ESTUDO DIRIGIDO ANATOMIA DO SISTEMA URINÁRIO: RINS E URETERES

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Estudo Dirigido: Anatomia do Sistema Urinário
1. Cite as localizações anatômicas dos rins e diferencie topograficamente o rim direito do rim esquerdo. 
Estão situados no retroperitônio sobre a parede abdominal posterior um de cada lado da coluna vertebral, no nível das vértebras T12-L3. 
O rim direito está aproximadamente 2,5 cm mais baixo do que o rim esquerdo, provavelmente em razão da presença do fígado. Este rim encontra-se separado do fígado pelo recesso hepatorrenal. O fígado, o duodeno e o colo ascendente são anteriores ao rim direito. O rim esquerdo está relacionado ao estômago, baço, pâncreas, jejuno e colo descendente. 
2. Como se dispõe os rins em relação aos respectivos eixos longitudinal e transversal? 
- Disposição no eixo longitudinal: O polo inferior é mais lateral e o polo superior é mais medial. 
- Disposição no eixo transversal: Os rins sofrem uma rotação de 30º embriológica no sentido anterior para a sua lateral e deixa o lábio posterior do hilo renal mais medial e o lábio anterior do hilo renal mais lateral.
3. Mencione a dimensão aproximada do rim, quando comparado com uma vértebra. 
- Extremidade cranial: ao nível da borda superior de T12. 
- Extremidade caudal: ao nível de L3. 
O comprimento renal corresponde a aproximadamente 3,5 vértebras.
4. Defina polo, seio e hilo renais. Cite os componentes do seio e do hilo renais. 
- Polo: Extremidades superior e inferior do rim. 
- Hilo: Fenda vertical, na margem medial côncava de cada rim. Componentes: Artéria renal, Veia renal e Pelve renal. 
- Seio: Espaço dentro do rim, por onde entra o hilo renal. Componentes: pelve renal, cálices maiores e menores, vasos e nervos, além de gordura.
5. Descreva os envoltórios renais. 
A cápsula adiposa (gordura perirrenal) circunda os rins e seus vasos enquanto se estende até suas cavidades centrais, os seios renais. Os rins, as glândulas suprarrenais e a gordura que os circunda estão encerrados (exceto inferiormente) por uma camada membranácea e condensada de fáscia renal. Que continua medialmente e envolve os vasos renais, fundindo-se com as bainhas vasculares desses últimos. Inferomedialmente uma extensão delicada da fáscia renal prolonga-se ao longo do ureter como a fáscia periureteral. Externamente a fáscia renal esta o corpo adiposo pararrenal (gordura pararrenal), a gordura extraperitoneal da região lombar, que é mais visível posteriormente ao rim. A fáscia renal envia feixes colágenos através do corpo adiposo pararrenal. 
Os envoltórios são: Gordura perirrenal, Fáscia renal (De Gerota) e gordura pararrenal.
6. Cite as relações anatômicos anteriores e posteriores dos rins. 
Anteriormente:
- Rim direito: Fígado 
Glândula Supra-renal 
Duodeno 
Intestino Grosso (cólon ascendente) 
Intestino Delgado (jejuno) 
- Rim esquerdo: Baço 
Glândula Supra-renal 
Pâncreas 
Estômago 
Intestino Grosso (cólon descendente) 
Intestino Delgado (jejuno) 
Posteriormente (só músculo): 
Diafragma (superiormente) 
Psoas Maior 
Quadrado Lombar (inferiormente – PQT) 
Transverso do abdome 
Única diferença na parte posterior: por ser mais baixo o rim direito faz uma relação posterior com a 12ª costela apenas e o rim esquerdo, mais alto, com a 11ª e 12ª.
7. Diferencie córtex de medula renal. Defina coluna, pirâmide e papila renais. 
- Córtex: região mais superficial e mais pálida. 
- Medula: região mais profunda, mais escura e se organiza em pirâmides renais e colunas renais. 
- Colunas renais: áreas entre as pirâmides que correspondem à projeções do córtex na medula. 
- Pirâmide: projeções da medula renal, cujo ápice está voltado para um cálice menor e a base está em contato com o córtex. 
- Papila renal: ápice da pirâmide renal, de onde a urina é excretada.
8. Uma das etapas cruciais da cirurgia de exérese renal consiste no isolamento e ligadura da artéria renal. Explique a vascularização arterial renal. 
- Artéria que vasculariza o rim: Artéria renal, ramo da aorta abdominal. Artéria renal chega ao rim e se divide em ramo posterior (origina 1 segmentar) e ramo anterior (origina 4 segmentares). 
Ramo anterior: segmentar superior, segmentar anterior superior, segmentar anterior inferior e segmentar inferior. 
Ramo posterior: segmentar posterior.
9. Defina linha avascular do rim ou linha de Brodel e comente a sua importância anatomocirurgica. 
Ela é hipovascular (área de transição entre a vascularização anterior e posterior do rim. Poucos vasos, e mesmo os que existem são de pequeno calibre; infusão nesse local tem menor chance de sangramento. É o local de incisão preferível para retirada de cálculo renal.
10. Como é realizado o exame de Pielografia Retrógrada? 
A Urografia Retrógrada (Pielografia) é um exame não funcional do sistema urinário, durante o qual o meio de contraste é introduzido diretamente no sistema pielocalicial através de cateterização, por um urologista. A Urografia Retrógrada é não funcional, pois os processos fisiológicos normais do paciente não estão envolvidos no procedimento. É feita após introdução cistoscópica retrógrada de cateteres ureterais e a injeção de material de contraste. Este procedimento é indicado em pacientes com obstrução ou disfunção renal, nos quais o sistema coletor da pelve renal e os ureteres têm de ser examinados. Proporciona melhor visualização de pequenas falhas de enchimento pelo material de contraste da pelve renal e dos ureteres. É possível visualizar diretamente as estruturas internas de um ou ambos os rins e ureteres.
11. Onde geralmente é implantado o rim transplantado e em quais vasos são feitas as anastomoses desse rim?
Para o primeiro transplante geralmente implanta-se o enxerto renal na fossa ilíaca direita independente do rim doado ser direito ou esquerdo. O segundo transplante será implantado na fossa ilíaca esquerda. Os vasos de anastomose mais utilizados são os ilíacos externos. É realizada a anastomose da veia renal transplantada com a veia ilíaca externa do doador. É feita a anastomose terminoterminal da artéria renal principal com artéria ilíaca interna e anastomose terminolateral de outras duas artérias renais com a artéria ilíaca externa. É realizada também a anastomose terminoterminal da artéria polar superior com a artéria epigástrica inferior. 
12. Conceitue ureter e mencione suas relações anatômicas 
Os ureteres são ductos musculares com luzes estreitas que conduzem urina dos rins para a bexiga. Seguem inferiormente, dos ápices das pelves renais nos hilos renais, passando sobre a margem da pelve na bifurcação das artérias ilíacas comuns. A seguir, passam ao longo da parede lateral da pelve e entram na bexiga urinária. As partes abdominais dos ureteres aderem intimamente ao peritônio parietal e têm trajeto retroperitoneal. Nas costas, a impressão superficial do ureter é uma linha que une um ponto 5cm lateral ao processo espinhoso L1 e a espinha ilíaca posterossuperior. Os ureteres ocupam um plano sagital que cruza as extremidades dos processos transversos das vértebras lombares. 
13. Defina e localize os estreitamentos fisiológicos do ureter. 
São constrições presentes no ureter: 
1. Na junção dos ureteres e pelves renais (pieloureteral) 
2. Onde o ureter cruza os vasos ilíacos 
3. Durante a passagem através da bexiga urinária (vesicoureteral) 
14. Compare a distribuição anatômica dos vasos sanguíneos ureterais do segmento lombar com o segmento pélvico. 
No segmento lombar os vasos chegam ao ureter medialmente. No segmento pélvico os vasos chegam ao ureter lateralmente.
15. Explique as inervações renal e ureteral correlacionando-as a cólica nefrética e a cólica ureteral. 
Inervação: os nervos para os rins originam do plexo nervoso renal e são formados por fibras simpáticas e parassimpáticas. Os nervos da parte abdominal dos ureteres provem dos plexos renal, aórtico, abdominal e hipogástrico superior. 
Como é gerado o mecanismo da cólica renal ou da cólica ureteral: as terminações nervosas dos rins estão dispostas na cápsula renal, logo o rim só é sensívelà distensão aguda, no caso do ureter a excessos de peristalse (o rim não tem peristalse). Então a cólica renal só é gerada se houver uma obstrução aguda ao fluxo urinário. Um cálculo renal, independente de seu tamanho, se for suficiente para obstruir o ureter ou obstruir um cálice renal, evitando a passagem do fluxo de urina, ocorrerá à dilatação do sistema coletor de urina, dilatação do rim e com isso tem a cólica renal ou no ureter a cólica ureteral. Assim a cólica é gerada pela distensão aguda do rim e do ureter e pelo excesso de peristalse do ureter tentando expulsar o cálculo, se este cálculo estiver no ureter. Um cálculo parado dentro do rim não dói, porque não tem terminações nervosas dentro do rim.
16. Explique a formação do ureter retrocaval.
É uma anomalia congênita rara em que há um desenvolvimento anormal da veia cava inferior, de modo que o ureter está posteriormente à VCI. Os sintomas resultam, normalmente, dos efeitos compressivos da VCI sobre o ureter e de outras anomalias congênitas associadas.