Incontinência urinaria 6

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SAÚDE DA MULHER 
aula 6
Renata C. Velasque 
Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
CAUSAS DA INCONTINENCIA URINÁRIA
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Saúde da Mulher
CAUSAS DA INCONTINENCIA URINÁRIA
CISTOCELE
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Saúde da Mulher
CAUSAS DA INCONTINENCIA URINÁRIA
PROLAPSO UTERINO
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Saúde da Mulher
CAUSAS DA INCONTINENCIA URINÁRIA
IMPACTAÇÃO FECAL
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Saúde da Mulher
CAUSAS E TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA
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Saúde da Mulher
AVALIAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Anamnese
Diário Miccional
Exame físico
Urinálise
Avaliação do resíduo pós miccional (doenças neurológicas e diabetes)
Ultrassonografia das vias urinárias
Estudo Urodinâmico
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Saúde da Mulher
DIAGNOSTICO
Há quanto tempo? / Que quantidade (nº pensos/dia, fraldas, ...)?
Em que circunstâncias?
Esforço: tosse, riso, corrida...; frequentemente agravamento ao longo do tempo, sendo necessários cada vez menores esforços para que ocorram perdas; tipicamente não acompanhadas de vontade de urinar.
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Saúde da Mulher
DIAGNOSTICO
Por imperiosidade: perdas acompanhadas de vontade urgente de urinar; com alguma frequência “tudo ou nada” – esvazia completamente a bexiga após um episódio de urgência não controlada; por vezes em situações típicas – “síndroma da chave na porta”, água a correr, ...
Não esquecer, no entanto, que podem existir: Incontinências MISTAS (com ambos os componentes) Episódios de imperiosidade desencadeados pelo esforço
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Saúde da Mulher
O diagnóstico da IUE é fundamentalmente clínico. Além da anamnese detalhada, que inclui um diário miccional (registro da hora, volume urinado e dos episódios de perda), procura-se também demonstrar objetivamente a perda urinária através do teste de Bonney.
 O teste de Bonney consiste na elevação do colo vesical pelo examinador introduzindo os dedos indicador e médio na vagina da paciente. O teste é considerado positivo quando a elevação do colo vesical durante o esforço impede a perda urinária percebida anteriormente. Nos casos cuja história não é típica e naqueles em que houve insucesso cirúrgico, podemos lançar mão de métodos auxiliares
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Saúde da Mulher
Pacientes com imperiosidade miccional, urge-incontinência, enurese noturna ou que foram submetidas a tratamento cirúrgico prévio devem ter sua avaliação complementada com estudo urodinâmico.
A importância do estudo urodinâmico nestas pacientes está em orientar o diagnóstico, auxiliar na escolha da forma de tratamento e fornecer informações complementares para o seguimento pós-cirúrgico .
Existe ainda uma associação com métodos de imagem - A observação da abertura e mobilidade do colo vesical utilizando a fluoroscopia ou o ultra-som durante as medidas pressóricas constitui o estudo videourodinâmico, que permite a obtenção de informações adicionais e é de importância nos casos complexos, principalmente em serviços universitários de referência
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Saúde da Mulher
TRATAMENTOMEDICAMENTOSO O emprego da desmopressina, de diuréticos, de alfa-bloqueadores e a terapia de reposição hormonal nas mulheres são as opções farmacológicas mais utilizadas.
O uso de hormônios na terapêutica da incontinência urinária na pós-menopausa fundamenta-se em dados embriológicos e na fisiologia do trato genito – urinário. Como se sabe, a genitália feminina e o trato urinário desenvolvem-se a partir de um precursor embriológico comum, o seio urogenital. Portanto, pode-se pressupor que o trato urinário baixo, assim como o genital, sejam sensíveis à ação hormonal .
Sabe-se que os vasos periuretrais são responsáveis por 33% da pressão de fechamento uretral, e que a mucosa uretral desempenha importante papel na continência urinária, pela coaptação da uretra
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Saúde da Mulher
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
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Saúde da Mulher
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Bloqueadores muscarínicos
Eficácia - 60 a 70% urgeincontinência
	- 30 a 50% placebo
Efeitos:
Boca seca 20 a 25%
Olhos secos
Turvação visual
Constipação
Hipotensão postural
Taquicardia
Sonolência
Déficits cognitivos
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Saúde da Mulher
O tratamento cirúrgico da Incontinência urinária de esforço baseia-se na correção da hipermobilidade do colo vesical quando houver alteração anatômica do soalho pélvico, ou no aumento da resistência uretral quando houver lesão esfincteriana intrínseca da uretra. Pode haver também a associação de ambos, exigindo o uso de técnicas para a correção conjunta dos dois componentes da incontinência 
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Saúde da Mulher
Correção da hipermobilidade do colo vesical - O objetivo é manter o colo vesical em posição intra-abdominal, seja através de sua suspensão ou através do reforço do soalho pélvico . Podemos distinguir três abordagens diferentes:
• Via vaginal - A correção de distopias através da via vaginal pela cirurgia de Kelly-Kennedy é largamente difundida e baseia-se na plicatura do tecido parauretral, com índices de sucesso progressivamente menores durante o seguimento. Atualmente admite-se que o suporte do soalho pélvico torna-se novamente inadequado em médio prazo após a utilização desta técnica 
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Saúde da Mulher
• Via suprapúbica - Representada por duas técnicas.
 Na técnica de Marshall-Marchetti-Krantz - realiza-se a sutura do tecido periuretral e da bexiga ao periósteo do púbis. O sucesso referido é da ordem de 85% durante seguimento prolongado, admitindo-se como principais inconvenientes a possibilidade de angulação e a conseqüente obstrução uretral, e, mais raramente, o comprometimento do mecanismo esfincteriano pelas suturas periuretrais e a osteíte do púbis.
 A outra técnica é representado pela Colpossuspensão a Burch - que se baseia na realização de suturas envolvendo a fáscia perivaginal e a parede vaginal distante da uretra, as quais são ancoradas no ligamento de Cooper. Dessa forma, as complicações potenciais descritas com a técnica anterior seriam evitadas. De maneira geral, os índices de sucesso obtidos são semelhantes
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Saúde da Mulher
• Via combinada sob controle endoscópico - Baseia-se na confecção de suturas de apoio envolvendo seja a parede vaginal ou os tecidos periuretrais, seguidas de ancoragem em nível da aponeurose do músculo reto abdominal, utilizando-se agulhas especiais para a tração dos fios. Assim, obtêm-se o alongamento da uretra e a suspensão do colo vesical, que é mantido fixo durante o esforço abdominal. O controle endoscópico permite a identificação de perfurações vesicais inadvertidas, além da avaliação da tração ideal sobre o colo vesical 
Representantes dessa modalidade de correção são as técnicas de Stamey, Raz e Gittes. Todas têm em comum a ancoragem da suspensão na parede vaginal sujeita a lacerações na dependência de alterações tróficas hormônio-dependentes ou secundárias a cirurgias anteriores. Apesar de satisfatórios no início, os resultados se mostraram desapontadores no seguimento com prazos entre cinco e sete anos, com índices de cura por volta de 50%
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Saúde da Mulher
Correção da insuficiência esfincteriana - O objetivo é aumentar a resistência uretral, o que pode ser obtido através de injeções periuretrais ou de “slings” 
• Injeções periuretrais - Podem ser utilizadas no tratamento da incontinência urinária de esforço esfincteriana sem hipermobilidade do colo vesical associada. O objetivo do tratamento é a injeção de substâncias biocompatíveis entre a submucosa uretral e o envelope muscular da uretra a fim de produzir coaptação uretral. As substâncias mais utilizadas para esse fim são a pasta de teflon, o colágeno bovino purificado e estabilizado, a lipoinjeção autóloga e, mais recentemente, os balões periuretrais 
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Saúde da Mulher
• “Slings” -  Os “slings” pubovaginais foram descritos há muito tempo como alternativa para o aumento da resistência uretral. A tensão, propositadamente colocada ao nível da uretra, foi responsável pela alta incidência
de retenção urinária pós-operatória. Recentemente, a utilização de retalhos mais longos de aponeurose, bem como a utilização de materiais sintéticos ou absorvíveis, permitiu a abordagem combinada por via abdominal e vaginal, simplificando o procedimento e melhorando os resultados . 
Com essa técnica, obtêm-se uma alça pubovaginal ou “sling” que dará apoio posterior e coaptará a mucosa uretral quando da sua descida fisiológica durante o esforço. É importante não tracionar a alça para evitar retenção urinária no pós-operatório devido à compressão da junção uretrovesical, melhorando assim os resultados obtidos
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Saúde da Mulher
TRATAMENTO CIRURGICO - SLING
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TRATAMENTO CONSERVADOR COMPORTAMENTAL E FISIOTERÁPICO A reabilitação fisioterápica tem importante potencial no tratamento, objetivando, fortalecer os músculos do assoalho pélvico, prevenindo o surgimento de futura incontinência, ou mesmo, de prolapso uterino; cistocele (queda da bexiga); uretrocele (queda de uretra); retrocele (queda de reto) e enterocele (descida da vagina fazendo-a cair, inchar ou ficar saliente). A fisioterapia também como objetivo, reeducar a bexiga; intervir no pré e pós-operatório intensificando os resultados cirúrgicos obtidos e melhorar a qualidade psicológica, inclusive sua auto-estima, e a qualidade de vida desses pacientes. A fisioterapia atua através de: 
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Saúde da Mulher
TREINAMENTO VESICAL
 Funciona em diversos casos de urge-incontinência e de incontinência reflexa, ou seja, aquela que ocorre subitamente “sem sensação prévia ou aviso”. Por exemplo, vamos considerar o caso de uma paciente cujo diário miccional mostrava períodos de continência de até duas horas, após o que ocorria urgência miccional de forte intensidade. A paciente foi orientada a urinar a cada duas horas, independentemente do desejo miccional. Após uma semana sem perder urina, a paciente foi orientada a aumentar progressivamente o intervalo entre as micções em meia hora..
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Saúde da Mulher
- EXERCÍCIOS DA MUSCULATURA PÉLVICA: A cinesioterapia utiliza exercícios para fortalecimento dos músculos perineais e abdominais, baseada no preceito de que os movimentos voluntários repetidos do músculo estriado proporcionam aumento da força muscular, melhorando o tônus do esfíncter periuretral. Os exercícios perineais, também conhecidos como Exercícios de Kegel, são úteis tanto para o tratamento da Incontinência Urinária quanto para a urge-incontinência. 
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Saúde da Mulher
Trabalhando inicialmente com pacientes idosas, o Dr. Kegel observou que os exercícios melhoravam não só a continência mas também o prazer sexual. Tratando-se de uma opção simples e barata, os exercícios são muito atraentes, porém é preciso salientar a necessidade de motivação para a obtenção de bons resultados, uma vez que os exercícios devem ser realizados constantemente e por toda a vida . 
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Saúde da Mulher
PESSÁRIOS VAGINAIS: Os mais modernos são feitos de silicone na forma de uma pulseira com duas elevações. Como na maioria dos casos de incontinência urinária a bexiga se encontra prolapsada, a introdução do pessário na vagina eleva a bexiga e a uretra para a posição normal, simulando o efeito de uma cirurgia corretiva. Admite-se que após a adaptação a esse tratamento, 80% das pacientes permaneçam secas ou com melhora da incontinência.
- USO DE CONES VAGINAIS: O fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico através da reeducação perineal tem-se revelado apropriada numa série de mulheres com incontinência urinária, constituindo a base da terapêutica conservadora. O uso de cones vaginais permite taxas de sucesso objetivas comparáveis aos exercícios de Kegel standart
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Saúde da Mulher
BIOFEEDBACK: Este método pode ser utilizado para tratar tanto a incontinência de esforço quanto a urgência miccional . A maioria dos equipamentos existentes possui um sensor eletrônico que é introduzido na vagina para registrar a atividade dos músculos pélvicos, e eletrodos colados na parede abdominal para monitorar sua atividade e informar se a musculatura está relaxada
Assim, quando a paciente contrair corretamente a musculatura perineal haverá uma representação auditiva ou visual (por exemplo, acender de luzes) informando se os músculos corretos estão se contraindo e também a intensidade das contrações . Os resultados aparecem depois de cinco semanas, com exercícios realizados uma ou duas vezes por semana . Em alguns países existem modelos mais simples e portáteis que podem completar o tratamento em nível domiciliar
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Saúde da Mulher
OBTURADORES URETRAIS: Têm por objetivo ocluir mecanicamente a uretra. Existem vários modelos no mercado e outros estão em fase de testes. Esse tipo de paliação está indicado para os casos de incontinência urinária mais grave, como nas pacientes que utilizam fraldas ou forros e que não desejam ou não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico. O dispositivo é descartável e não deve ser reutilizado, implicando a troca por um novo obturador a cada micção
- ADESIVOS URETRAIS: De maneira semelhante aos obturadores, os adesivos uretrais ocluem a uretra ao nível do meato. A oclusão pode ser obtida tanto por adesivos especiais que aderem à mucosa periuretral quanto por dispositivos plásticos que com o auxílio de um gel apropriado criam vácuo e selam a uretra distalmente
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Saúde da Mulher
ELETROESTIMULAÇÃO: A terapêutica conservadora é realizada através de técnicas que visam o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, pois a disfunção muscular representa importante fator etiopatogênico da incontinência urinária de esforço . 
O nervo pudendo é um nervo eferente tanto para o assoalho pélvico como para o esfíncter estriado peri-uretral. Sua lesão pode ocasionar insuficiência dos elementos de sustentação, bem como o relaxamento da musculatura peri-uretral, comprometendo a integridade do assoalho pélvico e determinando, assim, o desencadeamento da incontinência urinária. 
Considerando a etiologia neuromuscular da incontinência urinária de esforço, vários tratamentos foram propostos com o intuito de restabelecer a função muscular e nervosa, sendo a eletroestimulação uma dessas alternativas terapêuticas
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Saúde da Mulher
Descrita primeiramente por Caldwell em 1963, a eletroestimulação do assoalho pélvico para tratamento da incontinência urinária de esforço apresenta resultados conflitantes. Os índices de cura variam de 30% a 50%, ocorrendo melhora dos sintomas em 6% a 90% das pacientes. A utilização de distintos critérios na avaliação diagnóstica da incontinência urinária de esforço, nos parâmetros definidos para a eletroestimulação e nos métodos empregados para a análise dos resultados são responsáveis pela diversidade dos resultados obtidos na literatura
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Saúde da Mulher
Estudos que avaliam os efeitos da eletroestimulação do assoalho pélvico no tratamento da incontinência urinária de esforço caracterizam-se, muitas vezes, por análises subjetivas e que desconsideram as distintas etiologias da perda urinária. Mesmo com o avanço nos métodos propedêuticos e o surgimento de estudos clínicos controlados, permanece acentuada discrepância com relação à padronização do tempo de tratamento, dos parâmetros definidos para a eletroestimulação e dos métodos utilizados na análise dos resultados
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Saúde da Mulher
Os parâmetros da eletroestimulação ainda não estão completamente padronizados mas recomenda-se a utilização do máximo estímulo intermitente tolerado sem dor (mínimo de 15 mA), com razão temporal estímulo/descanso mínima de 1:2, uso de probes via vaginal/anal, em sessões de 15 a 30 minutos, de 1 a 3 vezes por semana. 
As freqüências de 50 a 100 Hz são sugeridas para a Incontinência de esforço e de 10 a 20 Hz, para os casos de instabilidade do detrusor e Urge-incontinência, e ainda de 20 a 50 Hz, para Incontinência Mista, 
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Saúde da Mulher
 Os efeitos colaterais descritos com a utilização da
eletroestimulação transvaginal do assoalho pélvico são raros, destacando-se: dor, irritação vaginal e infecção urinária. A utilização da eletroestimulação por curtos períodos diminui o surgimento de tais efeitos para níveis inferiores a 14%. As contra-indicações são: gravidez, infecções vaginais, diminuição da percepção sensorial da vagina, infecção urinária, arritmia cardíaca e menstruação
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Saúde da Mulher
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