Distúrbios Menstruais e Saúde da Mulher

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SAÚDE DA MULHER 
aula 3
Renata C. Velasque 
Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
OS DISTÚRBIOS MENSTRUAIS 
 O sangramento uterino anormal, ou excessivo, é uma de suas formas, que pode ocorrer por aumento da quantidade, frequência ou duração do ciclo menstrual. São várias as causas que podem levar ao sangramento uterino anormal, e essas devem ser diagnosticadas para a realização de um tratamento eficaz." 
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Saúde da Mulher
As irregularidades nos ciclos menstruais como a ausência de menstruação ou o sangramento uterino excessivo e fora de época são os distúrbios que mais afetam as mulheres na fase reprodutiva. O desequilíbrio na produção dos hormônios estrogênios e de progesterona, especialmente deste último, está em geral por trás dessas irregularidades nos ciclos, embora elas possam ser consequência, em alguns casos, de problemas psíquicos ou do estresse físico. O excesso de exercícios, por exemplo, leva geralmente à suspensão das menstruações. 
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Saúde da Mulher
O excesso de exercícios, por exemplo, leva geralmente à suspensão das menstruações. A ausência de menstruação por um ou mais ciclos menstruais sem a ocorrência de gravidez, também chamada de amenorreia, pode ser primária ou secundária e tem origens diversas como se veremos a seguir. O sangramento uterino excessivo, o segundo tipo mais comum de distúrbio menstrual, ocorre na maioria dos casos como resultado da anovulação (falta de ovulação) ou em função do desenvolvimento de pólipos e miomas.
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Padrões normais de sangramento 
Os padrões normais do ciclo menstrual quanto à quantidade, duração e frequência são:
 Quantidade: perda sanguínea em torno de 40 ml (25 a 70 ml). 
 Duração do fluxo: 2 a 7 dias. 
 Frequência dos fluxos: entre 21 a 35 dias.
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AMENORRÉIA PRIMÁRIA
É também considerada como atraso da menarca, que é a primeira menstruação. Ela é diagnostica em meninas magras demais ou que praticam esporte em excesso e chegam aos 16 anos sem menstruar por falta de gordura no corpo. Alguma gordura corporal é importante para ativar o processo de produção hormonal necessário ao estabelecimento do ciclo reprodutivo.
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AMENORRÉIA SECUNDÁRIA
Ocorre entre mulheres que já menstruam normalmente mas têm o ciclo interrompido por três meses ou mais. O distúrbio afeta de 2% a 5% da população feminina em idade reprodutiva, em particular as que apresentam baixo peso e praticam atividade física de modo intenso. As bailarinas e as ginastas estão mais sujeitas ao problema do que as praticantes de outros esportes. 
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AMENORRÉIA SECUNDÁRIA
. Entre outras causas da amenorreia secundária podem estar a menopausa prematura (antes dos 40 anos), o uso prolongado de contraceptivo à base de progesterona como o depoprovera, o estresse emocional, a perda de peso repentina, a obesidade, distúrbios endócrinos como o hipertireodismo ou doença crônica como fibrose cística, além da existência de tumores ovarianos.
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SINTOMAS
A ausência da menstruação já é um sintoma, mas pode ocorrer associada a outras manifestações como acne, crescimento de pelos no rosto e no corpo, ressecamento da pele, perda de cabelo e sensibilidade maior a baixas temperaturas.
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DIAGNÓSTICO
Diagnosticar a origem da amenorreia secundária não é uma tarefa simples, uma vez que o distúrbio pode ter várias causas. Os médicos costumam pedir exames de sangue para verificar o nível dos hormônios envolvidos no ciclo reprodutivo e verificar se a origem do problema está nos ovários ou no hipotálamo, onde começa o processo de produção hormonal. 
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DIAGNÓSTICO
Dosagem dos hormônios tireoideanos e da produção das glândulas adrenais podem ser necessários para verificar se os níveis estão normais. Além destes exames preliminares, seu médico ainda pode solicitar o ultrassom pélvico para observar possíveis anormalidades nos órgãos reprodutivos, especialmente no útero e ovários.
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TRATAMENTO
Nos casos de amenorreia primária o tratamento pode simplesmente incluir um programa de exercícios e alimentação que permita o ganho de peso adequado ao desenvolvimento e maturação dos órgãos reprodutivos. Na amenorreia secundária, a terapia mais indicada irá depender do diagnóstico. Pode envolver dieta para perda de peso, psicoterapia, no caso de estresse emocional ou o uso de suplemento hormonal para equilibrar o ciclo reprodutivo. Se a causa do distúrbio for a presença de cistos ou tumores no ovário, útero ou na hipófise o tratamento pode exigir cirurgia.
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SANGRAMENTO UTERINO IRREGULAR
Inclui desde fluxos intensos ou ralos à escapes ou sangramentos fora do ciclo menstrual. Entre as causas possíveis do sangramento uterino irregular se destacam: distúrbios hormonais, excesso de exercícios ou de peso, presença de miomas, estresse emocional, menarca recente ou aproximação da menopausa. A falha na ovulação (ou anovulação) está por trás da maioria dos sangramentos irregulares.
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SINTOMAS
Sangramentos imprevisíveis com características via de regra desiguais entre si quanto a duração, quantidade do fluxo, distância de tempo de um para outro.
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DIAGNÓSTICO
Investigação médica do histórico de doenças familiares e exames laboratoriais permitem identificar as causas do sangramento irregular. Entre os exames laboratoriais são obrigatórios o de dosagem dos hormônios sexuais, o exame da tireoide e o ultrassom pélvico para observação de eventual anormalidade nos órgãos reprodutivos. A dosagem de ferro no sangue também pode ser necessária para finalização do diagnóstico.
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TRATAMENTO
Se a causa for alguma doença, o seu tratamento acaba com o sangramento irregular. Se a origem do distúrbio for hormonal será necessário usar suplementos sob a forma de contraceptivos para resolver o problema. Em geral são recomendadas neste caso as pílulas anticoncepcionais de progesterona. Além da terapia hormonal também é comum o uso da curetagem para remover a camada do endométrio com problema e permitir o crescimento de uma nova camada de tecido, mais saudável.
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Saúde da Mulher
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
  Sangramento uterino anormal é aquele que apresenta uma alteração em um ou mais desses três parâmetros, ou seja, um sangramento excessivo em duração, frequência ou quantidade. Com relação a este último parâmetro, não existe uma maneira prática e objetiva capaz de medir a quantidade de sangue eliminado, porém, se o sangue menstrual forma coágulos, provavelmente a perda é maior que o normal e quanto mais coágulos maior a perda. 
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Saúde da Mulher
Os padrões anormais de sangramento são: • Polimenorréia: menstruação demasiado frequente com intervalo menor de 25 dias. • Oligomenorréia: menos de nove ciclos menstruais ao ano, apresenta as mesmas causas de amenorréia secundária e deve receber, portanto, avaliação idêntica.  • Hipomenorréia: fluxo escasso • 
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Saúde da Mulher
• Menorragia/hipermenorréia: volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias com intervalos regulares. • Metrorragia: sangramento com intervalos irregulares, mas freqüentes, com volume e duração variáveis. • Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos irregulares. • Sangramento intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares. 
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CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL  
O sangramento uterino anormal pode ocorrer por inúmeras causas. Em aproximadamente 25% dos casos, ele é causado por um distúrbio físico, chamado orgânico. Nos outros 75%, ele é causado por distúrbios hormonais que afetam o controle do sistema reprodutivo pelo hipotálamo e pela hipófise e que são particularmente comuns durante os anos reprodutivos. Este tipo de sangramento é conhecido como
sangramento uterino disfuncional.
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Saúde da Mulher
Dentre as diversas causas orgânicas podemos citar: • Hipo ou hipertireoidismo • Alterações de coagulação • Doenças dos rins e fígado • Problemas gestacionais: aborto, gravidez ectópica, placenta baixa. • Miomas. • Pólipos. 
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Saúde da Mulher
• Hiperplasia endometrial. • Doença inflamatória pélvica. • Tumores ovarianos produtores de hormônios • Neoplasias uterinas • Lesões na vagina e do colo do útero. • Uso de DIU. • Uso de hormônios orais ou injetáveis. • Uso de outros medicamentos, como por exemplo, anticoagulantes e tranquilizantes. 
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SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL 
 O sangramento uterino disfuncional é o sangramento anormal decorrente de alterações hormonais e não de uma lesão, uma inflamação, uma gravidez ou um tumor. O sangramento uterino disfuncional ocorre mais comumente no início e no final dos anos reprodutivos: 20% dos casos ocorrem em adolescentes e mais de 50% em mulheres com mais de 45 anos. A maioria dos sangramentos uterinos anormais é do tipo disfuncional, mas este diagnóstico somente é feito quando todas as outras possibilidades são descartadas. 
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Saúde da Mulher
O sangramento uterino disfuncional é representado por duas situações distintas. Aquele que ocorre em pacientes que estão ovulando e o que ocorre nas pacientes que não estão ovulando. O sangramento uterino disfuncional em pacientes que estão ovulando são variáveis biológicas do ciclo menstrual normal, sem maiores consequências clínicas. 
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Saúde da Mulher
A anovulação crônica representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente não associado a sintomas de tensão pré-menstrual, retenção hídrica ou dismenorréia, embora algumas vezes a paciente relate cólicas devido à passagem de coágulos pelo canal cervical. È causa frequente de infertilidade
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Saúde da Mulher
TRATAMENTO 
 O tratamento irá variar com o tipo e a causa do sangramento uterino anormal. Nos casos em que uma doença orgânica é a causa do distúrbio menstrual, essa deverá ser tratada de modo específico. O objetivo principal, no sangramento uterino disfuncional, é restaurar o controle natural hormonal sobre o tecido endometrial. Na grande maioria dos casos o tratamento conservador hormonal é suficiente. O tratamento cirúrgico é a segunda opção, em caso de falha ou progressão do sangramento uterino disfuncional.
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Saúde da Mulher
No sangramento uterino disfuncional ovulatório a paciente necessita apenas de esclarecimento. Se, entretanto, os ciclos forem muito curtos, a ponto de incomodar a mulher, ou a perda sanguínea for abundante ou prolongada, justifica-se um tratamento hormonal. Nestas eventualidades, uma simples complementação com um progestogênio na segunda metade do ciclo, um esquema cíclico de estrogênio e progestogênio, ou um anticoncepcional oral resolverão o problema.
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DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
O diagnóstico da gravidez pode ser feito pelo médico ou pelo enfermeiro da unidade básica.
Registrar os aspectos importantes para o início do acompanhamento pré-natal.
A gestante deverá receber as orientações necessárias ao acompanhamento pré-natal – sequencia de consultas médicas e de enfermagem, visitas domiciliares e reuniões educativas.
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IDADE GESTACIONAL
A gestação dura 40 semanas (280 dias)
Gestação a termo: para fetos que nascem entre 38 e 42 semanas de gestação
Parto Imaturo: abaixo de 30 semanas
Parto Prematuro: entre 30 e 37 semanas
Parto Pós maduro (serotino): acima de 42 semanas. 
Prof. Claudio Alfredo Konrat
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CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL
Convenção: iniciar a contagem à partir do 1º dia (início) da última menstruação.
Contar 40 semanas (ou 280 dias) para fixar a data provável do parto.
Dica: somar 7 ao dia do início da última menstruação e 9 ao mês da última menstruação (ou descontar 3, se for o caso).
Contar a gestação em semanas completas. 
Prof. Claudio Alfredo Konrat
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OS TRIMESTRES
Primeiro Trimestre (até 13 semanas):
Desenvolvimento embrionário
Período gestacional crítico
Segundo Trimestre (entre 14 e 27 semanas):
Crescimento fetal
Ultra-sonografia e diagnóstico precoce de malformações e alterações do desenvolvimento
Terceiro Trimestre (acima de 28 semanas):
Preparação para o parto e Avaliação e controle da vitalidade fetal
Prof. Claudio Alfredo Konrat
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VULVA E VAGINA
Tumefação e hipertrofia da musculatura lisa;
 Consistência amolecida – Frouxidão do tecido conjuntivo;
Tonalidade arroxeada 0- aumento da vascularização;
Espessamento da mucosa vaginal
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COLO DE ÚTERO
Coloração arroxeada;
Consistência amolecida, Sinal de Goodell;
Hiperplasia e hipertrofia das glândulas cervicais – Sangramento a pequenos traumas 
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CORPO UTERINO
Diminuição da consistência –
Aumento assimétrico; 
Forma globosa
Torna-se abdominal – 12 semana
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Pele
Pigmentação:
Aumentada: mamilos, umbigo, axilas, períneo, linha nigra 
Estrogênios e P4
 estimulam o 
 hormônio 
 melanocítico
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Pele – Mamas
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 aumento de volume e peso
 aparecimento de colostro
 Sinal de Hunter: aréola menos pigmentada, limites imprecisos ao redor da aréola primária
 Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas hipertrofiadas na aréola primária	
 Rede venosa de Haller: dilatação da rede venosa superficial
Pele – Mamas
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PELE E PIGMENTAÇÃO
Hiperpegmentação - Linha Alba; vulva; aréolas mamárias;
Face e Pescoço - Cloasma gravidio, melanoma gravidarum;
Aumento de vascularização da pele – eritema palmar
 Estrias – abdome, coxas, mamas – alteração do colágeno e hiperdistenção da pele
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Cloasma ou “máscara gravídica”: manchas de tonalidade escura distribuídas nas áreas mais expostas da face 
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Pele
Vasculatura:
Eritema palmar
Telangiectasias
Aumento dos estrogênios
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 Estrias: abdome, mamas e quadril
Estiramento das 
 fibras colágenas
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Melasma Gravidarum – máscara gravídica
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MAMAS
Aumento dos volumes a partir da 5 – 6 semanas (hiperplasia dos elementos glandulares);
 Dolorosas e túrgidas;
Surgimento de delicadas veias embaixo da pele - Rede Haller;
Aumento da pigmentação dos mamilos e aréolas - Sinal de Hunter;
Hipertrofia das glândulas sebáceas periareolares – Tuberculos de Montgomery
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Sinal de Hunter – hiperpigmentação dos mamilos e aréolas Tubérculos de Montgomery – hipertrofia de glândulas sebáceas
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POSTURA E MARCHA
Deslocamento anterior do centro gravitacional do corpo (peso adicional útero, feto, anexos e mamas
Alteração da postura de forma compensatória: Hiperlordose lombar, marcha anserina: ampliação da base de sustentação, andar oscilante, passos curtos e lentos
Flexão mantida do pescoço – cervicalgia
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Desvio do centro de gravidade e
 polígono de sustentação
Postura e deambulação
Marcha anserina
Dores cervicas e lombares
Lordose lombar
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Postura e deambulação
Lordose lombar
Mudança do centro de gravidade e aumento da base de sustentação
Marcha anserina
Compensar o peso do útero gravídico
Dores
cervicais e
lombares
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SISTEMA ENDÓCRINO
Tireoide
Aumento de volume
Tendência à hiperfunção
 globulina carreadora (TBG)
Avaliar sempre níveis de T4 livre e TSH
T3 e T4 livre:
níveis normais
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Hipertrofia da glândula tireóide
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Sistema endócrino
Pâncreas
Hiperplasia células beta: > produção insulina
Maior utilização periférica da insulina
Tendência à hipoglicemia e cetonúria, na gravidez inicial
2a metade da gravidez  hormônio contra-insulínicos (lactogênio placentário, cortisol, progesterona e estrogênios)  resistência periférica à ação da insulina, compensada por aumento dos níveis de insulina
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Sistema endócrino
Supra-renais
Aumento progressivo
do cortisol total e livre
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METABOLISMO DOS CARBOHIDRATOS
Hipoglicemia de jejum –
Hiperinsulemia – hipertrofia das células pancreáticas
Aumento da resistência sérica a insulina e diminui o consumo celular de glicose;
Gestação estado potencial diabetogênico;
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METABOLISMO HIDROELETROLÍTICO
Retenção de sódio e água, mediada pelo sistema renina angiotensina aldosterona;
Aumento da volemia materna;
O volume sanguíneo materno necessita de um constante ajuste com o leito vascular para garantir que a corrente sanguínea adequada consiga alcançar o ventrículo esquerdo. 
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Sistema hematológico
Massa eritrocitária
Aumenta cerca de 40 a 50% (lentamente)
Mecanismos de controle diferentes dos que regulam o aumento do volume sanguíneo
Redução do hematócrito Hb 11, ferro sérico 30mcg% 
Maior necessidade de ferro (anemia)
Mobilização das reservas maternas
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SISTEMA HEMATOLÓGICO
Leucócitos
Elevados na gestação, parto e pós-parto
Hemostasia
Modificações nos sistemas de coagulação e fibrinólise
Aumento de fatores da coagulação (fibrinogênio)
Fibrinólise  até o parto (normal após dequitação)
Plaquetas diminuem em número e sobrevida
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ALTERAÇÕES HEMATOLÒGICAS
Aumento da necessidade de ferro e ácido fólico;
Aumento do volume das hemácias – 33%;
Aumento do volume plasmático – 45%;
Aumento da hemodiluição - diminuição da concentração de Ht e Hg;
Aumento do VHS;
Diminuição da resposta auto imune;
Aumento do fibrinogênio e dos fatores de coagulação
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ESTADO HIPERDINÂMICO
Aumento da frequência cardíaca em repouso – 10 – 15 bpm;
Aumento do débito cardíaco em 30% - 40%;
Elevação do diafragma com desvio do coração à esquerda;
Aumento do Átrio ,Ventrículo esquerdo e massa cardíaca;
Diminuição da PA - 2º trimestre – PAD>PAS;
Síndrome da Hipotensão DD e DLD;
Edema e varizes nos MMII
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ALTERAÇÕES CIRCULATÓRIAS
Modificações hemodinâmicas
Aumento do débito cardíaco (30 a 50%, máximo entre 20 e 24 semanas)
-FC , pré-carga , pós-carga 
Diminuição da pressão arterial: PAD > PAS
-RVP , baixa resistência na placenta, fatores hormonais
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ALTERAÇÕES GATROINTESTINAIS
Naúseas e vômitos no 1° trimestre
 Gengivas hiperemiadas e friáveis
 Aumento do apetite e sede
 Diminuição do peristaltismo:	 - Esvaziamento gástrico lento e constipação .
 Hipotonia e hipoatividade vesícula biliar – presdisposição à litíase
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SISTEMA DIGESTIVO
Náuseas e vômitos
Mais freqüentes pela manhã
Etiologia: fatores hormonais, psicogênicos, atonia gástrica, refluxo GE
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SISTEMA DIGESTIVO
Intestinos
Com o aumento de volume do útero, as alças intestinais são deslocadas para cima e para os lados
Apêndice: deslocado superiormente para o flanco direito
Motilidade intestinal diminuída
Tônus gastrintestinal diminuído
Agravamento de patologias
 hemorroidárias
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SISTEMA DIGESTIVO
Vesícula biliar
Função alterada, pela hipotonia da parede muscular lisa
Esvaziamento é diminuído e, às vezes, incompleto
Vesícula fica dilatada e sem tônus
Bile pode tornar-se espessa 
Maior predisposição a cálculos
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SISTEMA DIGESTIVO
Fígado
Não sofre alterações morfológicas
Alterações funcionais:
-Fosfatase alcalina aumenta (isoforma placentária)
-Albumina diminui (dilucional?)
-Globulinas tendem a aumentar
-Relação albumina/globulinas diminui
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SISTEMA RESPIRATÓRIO
Consumo de oxigênio aumentado: 20 a 30%
PaO2 e PaCO2 mantidas ( ventilação)
pH mantido (secreção de bicarbonato aumenta)
Tendência à alcalose respiratória*
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SISTEMA RESPIRATÓRIO
Trato respiratório superior
Hiperemia e congestão
Tendência à epistaxe
Predisposição para infecções (sinusite)
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ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
Aumento da ventilação sem alterar o número de incursões por minuto- Dispnéia Fisiológica;
Aumento do volume corrente de 300 para 700 ml/minuto
Redução do volume residual funcional;
Hiperventilação – Aumento do PO2 e diminuição do PCO2
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Trato respiratório inferior
Diminuição da expansão torácica ( PIA)
Capacidade residual funcional
Volume de reserva expiratório
Capacidade vital mantida: Vol. inspiratório e FR
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SISTEMA URINÁRIO
Função renal
Alterações provavelmente devidas ao aumento dos níveis hormonais: ACTH, ADH, aldosterona, cortisol, hormônio tireoidiano
Aumento do volume plasmático
Aumento da taxa de filtração glomerular (50%)
Aumento do fluxo plasmático renal (25-50%)
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FATORES DE RISCO REPRODUTIVO
Individuais e Sociais:
Idade menor que 17 e maior que 35 anos
Ocupação: carga horária, rotatividade, exposição a agentes físicos, químicos, etc.
Situação conjugal insegura
Baixa escolaridade
Condições ambientais desfavoráveis
Altura menor que 145 cm
Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg
Dependência de drogas lícitas e ilícitas
Prof. Claudio Alfredo Konrat
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FATORES DE RISCO REPRODUTIVO
História Reprodutiva Anterior:
Morte perinatal explicada ou inexplicada
Recém-nascido com CIUR, pré termo ou malformado
Abortamento habitual
Esterilidade/infertilidade
Intervalo menor que dois anos ou maior que cinco anos
Nuliparidade e multiparidade
Síndrome hemorrágica ou hipertensiva
Cirurgia uterina anterior
Prof. Claudio Alfredo Konrat
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FATORES DE RISCO REPRODUTIVO
Doença Obstétrica na Gravidez Atual:
Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada
Ganho ponderal inadequado
Pré-eclâmpsia – eclâmpsia
Amniorrexe prematura
Hemorragias da gestação
Isoimunização
Óbito fetal
Prof. Claudio Alfredo Konrat
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FATORES DE RISCO REPRODUTIVO
Intercorrências Clínicas
Cardiopatias
Pneumopatias
Nefropatias
Endocrinopatias
Hemopatias
Hipertensão arterial
Epilepsia
Doenças infecciosas
Ginecopatias
Doenças auto-imunes
Prof. Claudio Alfredo Konrat
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AQUELE QUE SABE TUDO É PORQUE ESTÁ MUITO MAL INFORMADO!
Millô Fernandes
Saúde da Mulher
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