aulas 6 a 10 Ética na Saúde

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Aula 6: Ética e eutanásia 
Introdução
Estudaremos agora o sentido de eutanásia e distanásia e veremos os principais argumentos em relação ao questionamento se estas ações podem ou não ser consideradas como éticas.
Utilizaremos um caso clássico de disputa judicial pelo direito à “boa morte” e analisaremos se este direito contradiz ou não os princípios básicos da atuação médica.
Conheceremos os tipos e as características da eutanásia quanto ao modo e quanto às responsabilidades e findaremos nossa aula com um breve comentário sobre a legislação a respeito do assunto, citando o Código de Ética Médica e a Declaração de Madri da Associação Médica Mundial.
Eutanásia 
A palavra “eutanásia” tem origem grega e representa, literalmente, “boa morte”. É comumente entendida como a prática pela qual o médico abrevia a vida de um paciente incurável. 
Esta tem sido uma das questões da bioética e do biodireito mais complexas e discutidas, na medida em que, se a proteção da vida é um princípio básico do Estado, também são direitos básicos da pessoa o respeito à autonomia e à vontade próprias. 
Assim, o fato de alguém desejar encerrar com sua dor, antecipando sua morte iminente, ou o desejo de um ente querido em por fim ao sofrimento de alguém sem chances de recuperação também não pode ser simplesmente ignorado. 
Para entendermos melhor as implicações, éticas, políticas, sociais, morais e religiosas envolvidas, precisamos considerar alguns aspetos básicos. A atuação médica está envolvida em dois pilares:
A preservação da vida e o Alívio do sofrimentos =>De modo geral, em condições normais, esses princípios se completam, no entanto, em determinadas situações específicas podem se tornar antagônicos, um deles precisará prevalecer sobre o outro. 
Se, nesses casos, considerarmos que a preservação da vida é o valor maior podemos incorrer na chamada “distanásia”. A manutenção artificial da vida possui implicações que vão desde os aspectos psicológicos conflitivos de familiares até a discussão política da utilização de recursos de saúde em pacientes incuráveis. 
A questão ética a ser considerada é: A distanásia é mais ética do que a eutanásia? É válido estender a vida mesmo que a cura não seja possível e o sofrimento excessivamente penoso?
Naturalmente que, enquanto houver a mais remota possibilidade de reversão do quadro de morte inevitável deve-se sustentar a manutenção da vida, mas, em caso contrário, o que a ética determina é a priorização do segundo pilar: o alívio do sofrimento. 
Poderíamos, então, considerar que aliviar o sofrimento, nesses casos compreendido como permitir ou antecipar a morte, no entanto, recai em uma outra grave questão: Quando desistir da vida? 
O americano Terry Wallis, após um acidente de carro, ficou 20 anos em estado de coma e retornou à consciência, voltando a falar e a recuperar movimentos do corpo. Certamente não é o tempo o padrão capaz de determinar esta resposta.
Bioética
Princípios da Bioética, como a beneficência, a não maleficência, a autonomia e a justiça, seguem uma sequência determinada por condições de saúde e tratamento. Ou seja, em uma condição de tratamento normal e possibilidade de recuperação plena, evidentemente, o princípio prioritário é o beneficência e o tratamento, mesmo que implique em algum sofrimento, objetiva a preservação da vida. 
Em condições, no entanto, em que a cura não é mais uma possibilidade, os objetivos precisam estar direcionados para a não maleficência, isto é, não causar dano ou dor desnecessários e sem justificativa. 
Assim, a autonomia em recusar tratamentos, por exemplo, também precisa ser avaliada dentro desta perspectiva hierarquizada das condições de recuperação. Da mesma forma, o princípio da Justiça, na medida em que a utilização de recursos de saúde, como sabemos muitas vezes escassos e caros, em pacientes sem chances de recuperação por um longo período, implica aspectos sociais e econômicos que, apesar de delicados, também precisam ser considerados.
Tipos de eutanásia 
A eutanásia pode ocorrer de algumas formas distintas e, para cada uma destas formas, considera-se uma tipologia com características específicas. 
“Eutanásia ativa”, onde é produzida uma ação que objetiva provocar deliberadamente a morte sem sofrimento. Com uma injeção letal, por exemplo.
Apenas três países no mundo (Uruguai, Holanda e Bélgica), atualmente admitem a prática legal da eutanásia ativa. 
Naturalmente que sem a anuência da Igreja.
“Eutanásia passiva” ou “ortotanásia”, se caracteriza pela interrupção de uma terapêutica que atuava na sustentação artificial da vida. A principal distinção entre com a eutanásia ativa é que nessa é cometida uma ação (injeção letal, por exemplo), enquanto que na eutanásia passiva há uma omissão como a não instalação de um procedimento terapêutico ou seu encerramento.
A eutanásia passiva e a de duplo efeito tem recebido maior condescendência tanto pela maioria das sociedades médicas quanto por correntes religiosas em função do princípio de “morte com dignidade”.
“Eutanásia de duplo efeito” é quando a morte é promovida indiretamente pelas ações médicas executadas com o objetivo de aliviar o sofrimento de um paciente terminal, como, por exemplo, a morfina que administrada para a dor pode provocar depressão respiratória e morte. 
Nestes casos, o objetivo da ação médica não é promover o óbito, mas assume-se seu risco em prol da amenização do sofrimento.
Cont...Tipos de eutanásia
Outro tipo de classificação da eutanásia, diz respeito ao consentimento ou não do paciente ou de seus responsáveis legais para o ato. Este tipo de classificação está diretamente associado à questão do estabelecimento de responsabilidades sobre o ato.
Eutanásia Voluntária: Chama-se eutanásia voluntária, quando a morte provocada ocorre em atendimento a 
uma vontade explícita do paciente. A eutanásia voluntária é muito assemelhada ao conceito chamado de “suicídio assistido”. A distinção está no fato de que na eutanásia a ação é sempre realizada por outra pessoa, enquanto que no suicídio assistido a própria pessoa (mesmo que com auxílio de terceiros) executa a ação que a leva ao óbito.
Eutanásia não voluntária: Chama-se eutanásia involuntária, quando é provocada sem o consentimento do 
paciente quando este se encontra consciente e em condições de escolher e eutanásia não voluntária, quando é provocada sem que o paciente tenha manifestado seu desejo pelo fato de se encontrar sem condições de se expressar, normalmente em condições de coma ou no caso de recém-nascidos.
Legislação
Do ponto de vista legal, é importante frisar que no Brasil, o Conselho Federal de Medicina através do Código de Ética Médica (2009) em seu Artigo 41 explicita de modo claro a proibição de:
 “Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.”
Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.
 OBS: Entende-se por ações terapêuticas obstinadas a prática da distanásia.
O CFM já havia, em 2006, aprovado a Resolução 1.805 que regulamentava e autorizava aos médicos a prática da ortotanásia (interrupção de terapêuticas que já não surtem mais efeitos em pacientes terminais) como forma de desestimular a distanásia (sustentação artificial da vida por tratamentos desproporcionais à condição de recuperação). 
A Justiça Federal, no entanto, entendeu que o Conselho de Medicina não teria autoridade para legislar em relação a esta questão e apenas em 2009 o Senado Federal aprovou o Projeto de Lei 6.715 que exclui a ilicitude da ortotanásia do Código Penal desde que o médico possua o consentimento explícito do paciente ou de seu representante legal. 
Associação Médica Mundial
Esta postura em relação à eutanásia e à ortotanásia
também é a posição assumida pela Associação Médica Mundial. Em uma declaração publicada na 39ª Assembleia Médica Mundial em 1987 na Espanha (Declaração de Madri) e posteriormente reafirmada em 2005, na 107ª Seção do Conselho da Associação Médica Mundial na França, esta afirma que:
“Eutanásia, que é o ato de deliberadamente terminar com a vida de um paciente, mesmo com a solicitação do próprio paciente ou de seus familiares próximos, é eticamente inadequada. Isto não impede o médico de respeitar o desejo do paciente em permitir o curso natural do processo de morte na fase terminal de uma doença”. 
Declaração sobre Eutanásia
World Medical Association
Madrid/Espanha – 1987
Eutanásia, que é o ato de deliberadamente terminar com a vida de um paciente, mesmo com a solicitação do próprio paciente ou de seus familiares próximos, é eticamente inadequada. Isto não impede o médico de respeitar o desejo do paciente em permitir o curso natural do processo de morte na fase terminal de uma doença.
			Quando a Holanda, em fevereiro de 1993, instituiu a nova legislação, que permite que o médico realize eutanásia ativa, sob certas condições, a Associação Mundial de Medicina, no dia seguinte, chamou a atenção para o texto desta Declaração, que foi aprovada, por unanimidade, na 39a. Assembléia Mundial de Medicina.
Conclusão  
Assim, sustenta-se a posição de que a eutanásia ativa é um ato que contraria os princípios éticos e deturpa a principal função médica de preservar a vida. 
A aceitação desta como uma postura médica implicaria autorização legal para matar o que dificilmente será aceito pela comunidade médica mundial, dentre outras razões, pelo fato de alterar os objetivos dos profissionais de saúde e comprometer, severamente, as relações de confiança entre os médicos e seus pacientes. 
No entanto, garante a legitimidade da suspensão de terapêuticas quando estas se mostrarem inúteis e estiverem apenas prolongando o sofrimento (ortotanásia). 
Aula 7: Ética e epidemias 
Introdução 
A alocação de recursos de saúde escassos em situações epidêmicas jamais será uma tarefa fácil ou isenta de pressões e conflitos. Apesar disso, precisamos estar preparados tecnicamente para aplicar critérios éticos nestas difíceis condições. 
Inicialmente, veremos como e porque, nestas circunstâncias, os direitos coletivos precisam suplantar os direitos pessoais. Analisaremos também, a importância de uma comunicação objetiva e clara pelos profissionais de saúde em seus comunicados.
Conheceremos o Princípio da Precaução, originalmente concebido como base ética do Direito Ambiental, mas que pode muito facilmente se aplicar ao campo da saúde e como ele se integra perfeitamente a atuação preventiva em condições de risco à saúde pública.
Finalmente, analisaremos os critérios de categorização dos recursos quanto à sua tipologia e identificaremos os principais critérios utilizados na priorização de recursos escassos na área da saúde.
Sistemas éticos
Os sistemas éticos devem considerar um delicado equilíbrio entre os direitos pessoais e a 
justiça social. 
Marx dizia que privilegiar as condições situacionais sem considerar os sujeitos e suas manifestações de vontade pessoal no entendimento ou análise dos processos históricos era um equívoco tão grande quanto entender determinadas tomadas de decisões pessoais sem levar em conta as condições históricas e temporais inerentes aos sujeitos.
Ou seja, do mesmo modo como não podemos analisar os eventos sem compreendermos as 
pessoas que os produziram, também não podemos compreender as ações pessoais sem entendermos os contextos históricos e temporais nas quais estas pessoas estão inseridas.
Precisamos considerar que as possibilidades de atuação são sempre dependentes das condições do momento da ação. 
Esta correlação entre condições situacionais e condutas, valores e direitos, também 
se reflete em termos éticos. Diversos documentos internacionais como a Declaração Universal dos Direitos Humanos (adotada na Assembleia Geral das Nações Unidas – ONU – em 1948) e nossa própria Constituição de 1988, estão fundamentados nas garantias individuais, coletivas e transpessoais. 
Os direitos individuais incluem a vida, a privacidade, a liberdade e a não-discriminação, entre outros. Todos estes direitos devem ser preservados. Contudo, em situações excepcionais como de uma epidemia (doença disseminada em larga escala local) ou pandemia (doença disseminada em escala mundial), estes direitos individuais podem ser suplantados pelos direitos coletivos. 
Em condições normais, os atendimentos de saúde, por exemplo, devem refletir direitos pessoais e posturas que podem não ser consideradas viáveis e 
oportunas em condições especiais. Neste tipo de situação a alteridade precisa se sobrepor à neutralidade e a ética impõe a consciência de que toda a sociedade é corresponsável, todos devem estar engajados em um mesmo esforço solidário, não por dever ou obrigação legal, mas por reconhecer que é este conjunto de ações que nos torna humanos. Em função disto, alguns direitos pessoais, como a liberdade de ir e vir, por exemplo, podem ser suprimidos se a pessoa doente precisar ser posta em regime de quarentena ou isolamento para não contaminar outras pessoas. 
Entende-se que a saúde da população em larga escala é um bem maior do que a 
manutenção da liberdade de locomoção individual se esta implicar em risco aos demais. 
Da mesma forma, também não podemos considerar como quebra da privacidade 
individual, a comunicação compulsória das informações de pacientes acometidos por doença contagiosa às autoridades sanitárias, pois seu objetivo exclusivo é o controle epidemiológico. 
Ou seja, a regra básica em situações epidêmicas é a de que a manutenção dos 
direitos individuais fica sempre condicionada à preservação dos direitos coletivos.
Pânico
Um dos primeiros e mais imediatos efeitos sociais em situações epidêmicas é o pânico que acomete a população em geral. O desconhecimento sempre nos faz superdimensionar os riscos de uma situação. 
Este é um mecanismo de defesa psicológico normal e o profissional de saúde, principal agente de informação nestas situações, precisa compreender esta ansiedade coletiva e atuar de modo a contribuir para a restauração da calma e da ordem pública. 
A melhor forma de lidar com estas situações e tranquilizar as pessoas é através do esclarecimento das dúvidas mais frequentes e divulgação de informações claras, objetivas e em linguagem acessível ao público leigo. 
Se os riscos não forem corretamente dimensionados, certamente as ações de prevenção também não o serão.
Hans Jonas, filósofo alemão contemporâneo (falecido em 1993), fez importantes contribuições à Bioética em suas obras. Um de seus livros mais importantes foi “O Princípio da Responsabilidade” de 1979, onde expõe a necessidade de que os efeitos de nossas ações precisam ser sempre compatíveis com a permanência da vida humana.
Hans Jonas, filósofo alemão contemporâneo (falecido em 1993), fez importantes contribuições à Bioética em suas obras. Um de seus livros mais importantes foi “O Princípio da Responsabilidade” de 1979, onde expõe a necessidade de que os efeitos de nossas ações precisam ser sempre compatíveis com a permanência da vida humana.
Em 1992, ocorreu na cidade do Rio de Janeiro a Conferência das Nações Unidas para o Meio Ambiente e o Desenvolvimento, que ficou conhecida pelo nome de ECO 92. Nesta conferencia, foi formulado um importante documento, denominado de Agenda 21, no qual em seu anexo, consta o PRINCÍPIO 15:
 “Com o fim de proteger o meio ambiente, os Estados deverão aplicar amplamente o critério de precaução conforme suas capacidades. Quando houver perigo de dano grave ou irreversível, a falta de certeza científica absoluta não deverá ser utilizada como razão para se adiar a adoção de medidas eficazes em função dos custos para impedir a degradação do meio ambiente”. 
Se considerarmos o sentido geral deste
princípio (e não o analisarmos apenas pela perspectiva do direito ambiental), veremos que ele trata essencialmente da relação entre o risco existente em uma ação e as medidas necessárias para prevenir os efeitos negativos advindos desta ação. Ou seja, na ausência de absoluta certeza científica sobre os riscos ou danos envolvidos em uma ação, é necessário que tomemos medidas eficazes preventivas de evitação de todas as possibilidades possíveis de danos. Assim, nenhuma medida preventiva em situações epidêmicas pode ser descartada sem que esteja absolutamente comprovada a ausência de sua necessidade.
Outro importante aspecto ético a ser considerado é o da alocação de recursos de saúde, que sempre se tornam escassos em relação à demanda em condições epidêmicas. Instalações sanitárias, equipamentos, medicamentos, recursos humanos especializados, precisam ter seus critérios de distribuição e priorização claramente definidos. 
Torna-se indispensável a conjugação citada no início da aula, entre critérios individuais e coletivos, pois se o critério individual considera o benefício que o tratamento resultará no sujeito doente, o critério coletivo implica na prevenção ou imunização de sujeitos ainda não contaminados, para que estes não venham a desenvolver a doença. 
Os profissionais de saúde acostumados a tomar decisões em suas rotinas, sabem que os aspectos éticos são fundamentais no processo decisório. A ética, no entanto, não se baseia em regras estanques, mas na busca pelo bem, pelo correto, pelo que é adequado em uma dada circunstância. 
Estes aspectos se tornam evidentes em situações de alocação de recursos escassos e não se pode decidir exclusivamente em função de fatos objetivos. Valores são componentes determinantes destas decisões. 
Ainda assim, ou apesar disso, não podemos também abrir mão de critérios de justiça neste processo decisório. E critérios de justiça tendem a ser mais objetivos e imparciais. 
Critérios 
Dentre estes critérios, José R. Goldim indica a utilização de duas características básicas na classificação da tipologia dos recursos a serem utilizados:
*A primeira destas características se refere ao fato de os recursos serem divisíveis ou não. 
*A segunda se refere ao fato de serem homogêneos ou heterogêneos em relação à clientela que deles necessita. 
Estas categorias são normalmente analisadas em conjunto. Por exemplo: Medicamentos a serem distribuídos para um grupo de pacientes com a mesma patologia é um recurso homogêneo e divisível, na medida em que todos irão dividir o estoque do mesmo remédio. Já o estoque de sangue, é um exemplo de recurso que, apesar de ser divisível, pois muitos utilizarão o mesmo estoque, é heterogêneo, na medida em que nem todos terão necessidade dos mesmos componentes. 
Os leitos hospitalares são recursos indivisíveis homogêneos, pois apenas um paciente pode usufruir do mesmo recurso que todos necessitam por igual e um órgão a ser implantado em um paciente é um recurso indivisível e heterogêneo, na medida em que cada órgão atenderá a apenas um paciente e nem todos os pacientes podem se beneficiar do mesmo órgão. 
Critérios de priorização
Quanto aos critérios de priorização para utilização destes recursos, em geral, os mais comumente utilizados são:   
Igualdade de Acesso: Este critério, na forma como é proposto por Edmond Cahn, defende que do ponto de vista ético se um recurso não pode ser acessível a todos que dele necessitam, então não pode ser ofertado a ninguém. Esta perspectiva segue a lógica de que não seria ético salvar a vida de uns em detrimento das vidas de outras pessoas. Este critério é denominado como sendo a igualdade de acesso real. Já James Childress, em uma perspectiva diferente do mesmo critério, denominada de igualdade de acesso provável, considerar que a igualdade não estaria necessariamente na possibilidade de acesso do recurso a todos, mas na forma como as pessoas seriam escolhidas para se beneficiar destes recursos. Assim, defende a escolha através de sorteios, filas de espera e outras formas aleatórias de definição de beneficiados. (in J.R. Goldim - http://www.ufrgs.br/bioetica/acessoig.htm)
Benefício Provável: Fundamentado em dados estatísticos este critério considera a probabilidade que cada indivíduo em particular (microalocação) ou um grupo de indivíduos (macroalocação) tem em se beneficiar do recurso que está sendo disputado.
Efetividade: O critério orientado para o futuro, a efetividade prega que os recursos escassos devem ser alocados para aqueles pacientes que possam fazer o melhor uso para si (efetividade local) ou para os outros, especialmente a sociedade, como, por exemplo, a priorização a agentes de saúde e demais profissionais de serviços essenciais (efetividade global). 
Merecimento: O critério do merecimento é voltado para o passado, para a vida pregressa de cada pessoa que necessita o recurso. Segundo este critério, os recursos devem ser alocados prioritariamente para pessoas que já demonstraram efetiva contribuição para a sociedade, como uma forma de agradecimento ou demonstração de sua importância ao grupo social.
Necessidade: O critério da necessidade vincula a disponibilização de recursos escassos àqueles que deles mais necessitam em uma condição presente. Ou seja, estabelece a prioridade aos que estão em estado de saúde mais grave, independente de qualquer análise referente ao custo desta intervenção ou mesmo à efetividade da terapêutica.
Conclusão 
Estes e outros critérios visam dar alguma objetividade a um processo decisório de alocação de recursos de saúde em situações de escassez. Naturalmente que, apesar disso, esta jamais será uma tarefa fácil ou isenta de conflitos internos ou mesmo livre de pressões políticas ou econômicas. 
O objetivo principal destes procedimentos é evidenciar justamente a complexidade destas ações, na medida em que tentativas de simplificação deste processo decisório, invariavelmente, implicarão em injustiças ou favorecimentos ilícitos e antiéticos.
Aula 8: Relação de equipe multidisciplinar em saúde 
Introdução
Nesta aula, veremos como se constituem as equipes multiprofissionais em saúde e a conceituação de seus principais tipos de atuação. Entenderemos a diferença entre uma equipe multidisciplinar e uma equipe interdisciplinar e analisaremos de modo mais detalhado estas duas formas de atuação.
Discutiremos os preceitos que compõem uma atuação interdisciplinar ética e responsável. Entenderemos a importância do respeito à autonomia de cada especialidade para que não ocorram conflitos ou desestabilidades nas relações entre os membros da equipe.
Finalmente, conheceremos as habilidades cognitivas que precisam estar presentes em uma formação interdisciplinar através do relatório da UNESCO e como esta formação precisa estar centrada no princípio da integralidade, abarcado pelas ciências da saúde. 
Conceituação
Até a primeira metade do século XX, apenas quatro categorias profissionais estavam formalmente habilitadas para o exercício de atividades na área de saúde.
Hoje, o Conselho Nacional de Saúde, através da Resolução 287/98, reconhece 14 diferentes carreiras de nível superior neste setor: 
São elas:
Biomedicina, Biologia, Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Medicina Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia, Serviço Social e Terapia Ocupacional.
Além destas, há ainda diversas profissões formais de nível médio que participam ativamente desta área de atuação. Todos estes profissionais, oriundos das demandas provenientes do desenvolvimento científico e tecnológico do setor, necessitam estabelecer estratégias e procedimentos para efetivar um trabalho em equipe de qualidade e com respeito ético entre si. 
A equipe multiprofissional é, sem dúvida, uma realidade necessária em todos os espaços cuja atenção em saúde busque melhorar a qualidade do atendimento e otimizar resultados terapêuticos. 
Como administrar as relações entre os diversos profissionais que compõem
esta equipe de modo democrático, homogêneo e cooperativo?
Tipos de Equipe
A base e o principal fundamento de uma atuação em equipe estão na colaboração de diferentes especialidades que apresentam conhecimentos e qualificações distintas. Estas diferenças, no entanto, precisam encontrar convergências que possibilitem uma atuação uniforme entre estes profissionais. Identificar a possibilidade destas convergências é uma tarefa que se inicia pelo próprio conceito que caracteriza a tipologia da atuação da equipe. 
Existem equipes de diferentes nomenclaturas e que correspondem a diferentes modelos de relação também. As principais são as equipes:INTERDISCIPLINAR MULTIDISCIPLINAR INTRADISCIPLINAR TRANSDISCIPLICAR INTRAPROFISSIONAL INTERPROFISSIONAL.
Tipos de equipe:
INTERDISCIPLINAR
A definição mais comum de equipe interdisciplinar é encontrada no livro “Urgências Psicológicas do Hospital”, uma coletânea de artigos organizada por Valdemar Augusto Angerami-Camon, em que é definida como “um grupo de profissionais, com formações diversificadas que atuam de maneira interdependente, inter-relacionando em um mesmo ambiente de trabalho, através de comunicação formal e informal”.
MULTIDISCIPLINAR
A equipe multidisciplinar, por sua vez, caracteriza-se por um grupo de profissionais que atua de forma independente em um mesmo ambiente de trabalho, utilizando-se de comunicação informal. 
Portanto, o fato de haver diferentes profissionais de saúde atuando no mesmo ambiente, não necessariamente representa que estejam partilhando suas tarefas, constatações e responsabilidades com o objetivo de aprimorar o serviço.
 INTERDISCIPLINAR X MULTIDISCIPLINAR
Assim, a principal distinção está no fato de a equipe técnica compartilhar ou não objetivos e no modo como os seus componentes interagem ou não, de forma colaborativa, em suas atuações profissionais.  
Métodos para trabalho em equipe eficaz
Para que este trabalho em equipe funcione de modo ético e eficaz, três fatores devem ser abordados:
= Capacitação Profissional - Interface do trabalho dos profissionais - Autonomia dos profissionais =
Seguindo estes três preceitos, as equipes de assistência à saúde, em um enfoque interdisciplinar, definem de modo integrado suas noções de papéis, normas e valores para que possam funcionar de maneira uniforme e colaborativa, de modo que o resultado advindo dessa relação possa sempre implicar em benefícios para o paciente.  
Capacitação Profissional: A capacitação profissional se reporta a uma formação acadêmica de qualidade e de abordagem interdisciplinar.  
Os profissionais precisam aprender a trabalhar em equipe. Profissionais de saúde formados em modelos não interdisciplinares tendem a ter uma perspectiva isolacionista de sua própria atuação, ou seja, atuam sobre o foco de suas especialidades sem perceber as correlações de sintomas com outras especialidades. 
Caso percebam, simplesmente indicam ao paciente outro especialista para que este complemente o tratamento, mas sem qualquer tipo de interação entre as abordagens. A interface do trabalho dos profissionais implica no respeito às áreas de competências de cada profissional e na percepção da existência de áreas de atuação comuns. 
É preciso compreender que a interdisciplinaridade não é igual à transdisciplinaridade. 
Nesta segunda, como indica o prefixo “trans”, os saberes transcendem às especialidades e se integram em um único campo de conhecimento. 
Edgar Morin, em seu livro Ciência com Consciência (1996), defende o conceito de transdisciplinaridade e compara à interdisciplinaridade à ONU, que atua de modo a preservar as fronteiras entre os saberes enquanto que a transdiciplinaridade eliminaria estas fronteiras. Na interdisciplinaridade, a atuação em conjunto não elimina as áreas de domínio de cada especialidade. 
Ainda sob este mesmo aspecto, temos o terceiro preceito, a autonomia dos profissionais. 
Como há o respeito às áreas de atuação, este também se estende além das competências técnicas ao controle de suas ações. Isto é, em uma equipe de atuação interdisciplinar, não há o comando de um profissional sobre a atuação de outro de diferente especialidade. Cada profissional é o responsável por sua ação e não há subordinação hierárquica no campo técnico entre os especialistas. 
Aula 9: Atendimento a pacientes especiais  
Iniciaremos a aula conceituando “pacientes especiais” e analisando suas características e necessidades específicas. Veremos ainda porque o número de casos desta natureza vem caindo nas estatísticas oficiais.
Analisaremos as características das chamadas Crianças com Necessidades Especiais de Saúde, ou CRIANES, e os tipos de cuidados específicos e não específicos que são necessários nesses casos.
Em seguida, veremos os principais aspectos éticos que envolvem atendimentos a idosos e, finalmente, comentaremos temas como a internação involuntária em pacientes psiquiátricos e como a legislação vem sendo alterada para dar mais direitos e dignidade a estas pessoas em seus tratamentos.
Leia o texto abaixo: A História dos Manicômios
Asile, madhouse, asylum, hospizio, são alguns dos nomes que denominam as instituições cujo fim é abrigar, recolher ou dar algum tipo de assistência aos "loucos". As denominações variam de acordo com os diferentes contextos históricos em que foram criados. O termo manicômio surge a partir do século XIX e designa, mais especificamente, o hospital psiquiátrico já com a função de dar um atendimento médico sistemático e especializado.
A prática de retirar os doentes mentais do convívio social para colocá-los em um lugar específico surge em um determinado período histórico. Segundo Michel Foucault, em “a história da loucura na idade clássica”, ela tem origem na cultura árabe, datando o primeiro hospício conhecido do século VII.
 Os primeiros hospícios europeus são criados no século XV, a partir da ocupação árabe da Espanha. Datam do mesmo período na Itália e surgem em Florença, Pádua e Bérgamo. No século XVII, os hospícios proliferam e passam a abrigar juntamente os doentes mentais com marginalizados de outras espécies. O tratamento que essas pessoas recebiam nas instituições costumava ser desumano, sendo considerado pior do que o recebido nas prisões.
A marginalização de pacientes especiais é antiga e um tema recorrente na história das ciências da saúde. O texto acima nos dá uma boa pista dos motivos pelos quais a sociedade até hoje conserva a ideia da necessidade do afastamento destas pessoas do convívio sociofamiliar.
*O Bethlem Royal Hospital de Londres, hospital psiquiátrico mais antigo do mundo ainda em atividade, durante o século XVII cobrava para que visitantes pudessem olhar os “lunáticos” em suas celas e assistir “espetáculos” de natureza sexual ou agressiva protagonizado pelos doentes. Os visitantes podiam, inclusive, cutucar os internos com varas para irritá-los e induzir a reações “cômicas”. 
Conceituação
Armando Fourniol Filho (in Celeste, R. et al) define paciente especial, em seu livro “Pacientes Especiais e a Odontologia” (1998), como:
“Todo indivíduo que possui alteração física, intelectual, social ou emocional – alteração essa aguda ou crônica, simples ou complexa – e que necessita de educação especial e instruções suplementares temporárias ou definitivamente”.
Felizmente, tem sido constatada uma diminuição no número de casos definidos por “atendimentos especiais” ou registrados como PNEs (Portadores de Necessidades Especiais) em função de dois aspectos básicos:
1. O avanço tecnológico da medicina, que tem conseguido, através da descoberta de novos medicamentos e tipos de tratamento, reduzir significativamente muitas patologias.
Em caso da ausência de um tratamento precoce, essas patologias poderiam vir a tornar as pessoas acometidas e, posteriormente, caracterizá-las como portadoras de necessidades especiais. 
Felizmente, tem sido constatada uma diminuição no número de casos definidos por “atendimentos especiais” ou registrados como PNEs (Portadores
de Necessidades Especiais) em função de dois aspectos básicos:
2. A segunda diz respeito ao próprio estímulo da sociedade em ações de inclusão social, que têm alterado o perfil destas pessoas e de seus familiares, fazendo com que não se vejam como pessoas que precisem de atendimento diferenciado.
Grande parte destas pessoas pode, efetivamente, ser atendida em um ambiente ambulatorial e somente alguns distúrbios ou condições especiais podem exigir internações, equipamentos especiais ou ainda, em casos mais específicos, a utilização de medicamentos especiais ou mesmo sedação em certas deficiências mais profundas. Estas, no entanto, são condições mais raras e especiais. 
Naturalmente que, na área da saúde, tornam-se mais preocupantes alguns procedimentos e cuidados aplicados a pacientes PNEs. Equipes multidisciplinares de modo geral conhecem melhor as necessidades destas pessoas e contam com psicólogos que auxiliam na elaboração de procedimentos, dinâmicas, no entendimento dos sentimentos dos pacientes e familiares envolvidos e na compreensão dos aspectos psicodinâmicos. 
O problema principal ainda tem sido a falta de informação e treinamento dos profissionais de saúde para lidar com estes pacientes. Há pouca informação técnica nos cursos de graduação e o número de profissionais que realiza tratamento especializado a pacientes com necessidades especiais é muito reduzido. 
A odontologia, no Brasil, tem sido uma honrosa exceção, com um incremento grande de cursos de especialização e uma série de congressos e trabalhos publicados sobre o atendimento a pacientes especiais.
De modo geral, os casos mais frequentes de atendimentos especiais se dividem em três grupos: 
Crianças com Necessidades Especiais de Saúde (CRIANES), idosos e pacientes psiquiátricos.
Crianças com necessidades especiais de saúde (Crianes)
O termo Crianças com Necessidades Especiais de Saúde (Children with Special Health Care Needs), ou CRIANES, surgiu pela primeira vez em 1998 nos EUA para caracterizar uma clientela específica de hospitais pediátricos que demandavam um tipo especial de cuidados, seja de forma temporária ou permanente, e que apresentavam múltiplos diagnósticos médicos, implicando em uma permanente dependência dos serviços de saúde em diversas especialidades. 
No Brasil, a população mais carente agrava as estatísticas relativas à CRIANES em função da pobreza que aumenta a exposição da criança e da gestante ao adoecimento e a cronicidade de problemas de saúde.
São considerados quatro padrões específicos de demandas especiais de saúde para esta clientela. São elas: 
Crianças com disfunção neuromuscular (requerem reabilitação psicomotora e social); 
Crianças dependentes de aparelhagem tecnológica (cateter semi-implantável, bolsas de colostomia, ureterostomia, cânula de traqueostomia etc.); 
Crianças fármaco-dependentes (antirretrovirais, cardiotônicos, neurolépticos, etc.); 
Crianças que dependem de modificações na forma habitual de cuidar, incluindo aquelas que necessitam de alterações específicas nas AVDs (Atividades da Vida Diária). 
De modo geral, são todas as crianças que dependem, ainda que em casa, de uma atenção complexa e contínua. Estes cuidados domiciliares especiais são divididos em duas categorias:
1. O cuidado natural, que se intensifica a níveis muito acima dos necessários às crianças em geral.
2. O cuidado singular, que se refere aos cuidados próprios, específicos e inerentes à condição particular de cada criança com necessidades especiais de saúde.
Idosos
A principal questão ética envolvida no trato com idosos diz respeito ao falso pressuposto de que, por estar velho, o indivíduo perde sua condição decisória ou seu direito à preservação da privacidade. 
A própria família, com o argumento de “poupar” o idoso de ansiedades ou aspectos negativos, se coloca como intermediária na relação do profissional de saúde com seu paciente. 
Esta intermediação só pode ser aceita mediante a comprovação da incapacidade do idoso em tomar suas próprias decisões e atitudes.
Existem meios adequados de transmitir diagnósticos ou necessidades que minimizam impactos e danos emocionais desnecessários. Os direitos à informação, privacidade e confidencialidade do paciente não podem ser quebrados em função de sua idade e sim em casos de incapacidade, que o fazem necessitar de terceiros que por ele se responsabilizem. 
Nestes casos, é preciso deixar claro que a fidelidade do profissional de saúde é com o paciente e cabe exclusivamente ao profissional decidir que informações são essenciais para que os representantes tomem as decisões necessárias e quais informações são desnecessárias e dizem respeito, exclusivamente, à pessoa do idoso.
O profissional que atende ao idoso deve preservar fundamentalmente o vínculo de confiança com seu paciente e este vínculo está baseado na integralidade da sua pessoa. 
A autonomia decisória e as convicções pessoais devem ser respeitadas ao máximo e, mesmo em situações de incapacidade temporária ou definitiva, o idoso tem direito a ver respeitadas as decisões tomadas antecipadamente. 
Pacientes psiquiátricos
Dentre os diversos aspectos éticos envolvidos no atendimento a pacientes psiquiátricos, um tema de especial complexidade diz respeito à internação e tratamentos involuntários e sua conflitante prática com os princípios do consentimento informado e da autonomia do paciente. 
Historicamente, a prática de aceitar a internação involuntária de doentes mentais tem relação a dois antigos pressupostos: 
1. Periculosidade destes pacientes. 
2. Cronicidade de seus quadros clínicos.
A possibilidade de levar outros ou a si mesmo a riscos iminentes de ações violentas e a ideia equivocada de que as patologias mentais são intratáveis ou permanentes, sendo apenas controladas temporariamente pelo uso de medicação, têm justificado este tipo de violência contra a pessoa em casos que seriam perfeitamente tratados ambulatorialmente. Ainda que viessem necessitar de internação, esta fosse realizada com o consentimento do paciente. 
Paralelamente à internação involuntária, vemos ainda o uso frequente de força física ou aplicação de medicamentos como expedientes utilizados na contenção de comportamentos de agressividade ou ansiedade extrema. Na maioria das vezes são pessoas que estão tendo seus direitos e dignidade sendo aviltados à sua revelia, o que por si só justificaria uma atitude de desespero, ou ainda pacientes internados que vivem em condições de ócio e negligência assistencial.
Seja qual for o caso, a repressão através de violência física ou química poderia ser muito facilmente substituída por profissionais preparados para lidar de modo apropriado com estas manifestações de medo e ansiedade. 
Aula 10: Maus tratos, abusos, e sanções legais
Introdução
Seja bem-vindo a nossa aula. 
Ela está dividida em dois segmentos distintos: 
No primeiro…
Humanização do ambiente hospitalar, veremos como o avanço nas tecnologias de saúde trouxe inicialmente o abandono de uma atitude mais humanista das relações com os pacientes.  Entenderemos como a humanização destes ambientes depende também da humanização das relações institucionais internas e analisaremos alguns aspectos da legislação brasileira que garante os direitos dos pacientes.
No segundo…
Maus-tratos, abusos e sanções legais -, analisaremos o conceito de violência e como os profissionais de saúde estão expostos diretamente às consequências das diversas formas de violências presentes na sociedade. Entenderemos porque idosos e crianças são as vítimas mais frequentes de abusos e de que maneira os profissionais de saúde têm responsabilidades na notificação destes casos.
Para finalizar esta nossa última aula, faremos uma análise do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e veremos como ele tipifica e qualifica os diferentes tipos de violência contra a infância.
Humanização do ambiente hospitalar
A valorização da ciência, a partir essencialmente do século XVIII,
produziu muitas mudanças na vida e na rotina das pessoas,
independente destas serem ou não diretamente interessadas em ciência. 
Antes do apogeu positivista da ciência, os hospitais eram locais de exclusão social onde apenas os pobres recorriam (uma vez que os mais abastados traziam os médicos e demais cuidados de saúde para o interior de suas residências) e, na maioria das vezes, a atenção assistencialista do hospital se direcionava para os cuidados materiais e espirituais, uma vez que a cura das doenças não aparecia como alternativa prioritária aos ali internados.
A partir do desenvolvimento da ciência, esta situação se altera em função do grande interesse experimental na análise de patologias e medicamentos. O hospital passa a ser um local de estudo, de aprimoramento de meios de diagnóstico e tratamento. Assim, o foco passa a ser a abordagem técnica e científica das doenças.
Se por um lado esta nova perspectiva faz com que o hospital deixe de ser um local de morte e passe a ser visto como uma instituição de recuperação…
Por outro, condutas associadas ao conforto espiritual ou ao assistencialismo ficaram esquecidas em detrimento da nova abordagem científica. 
Nomes passam a ser substituídos por diagnósticos e a maioria dos profissionais de saúde passa a ignorar cuidados básicos de atenção à pessoa do paciente, em detrimento de um profundo rigor na percepção do traçado eletrocardiográfico e da pressão venosa. Assim, houve aparentemente uma inversão de valores associados aos cuidados em saúde. 
Como em uma gangorra, se até o século XVIII a atenção pessoal parecia compensar a carência de possibilidades que a ciência tinha a oferecer, a partir daquele momento os conhecimentos técnicos referentes aos problemas de saúde pareciam tornar desnecessários qualquer atenção pessoal mais cuidadosa com a pessoa do doente.
A abordagem contemporânea de saúde, impregnada de uma perspectiva mais holística, entende que as patologias não podem ser interpretadas exclusivamente através dos órgãos nos quais os distúrbios se exibem, mas precisam ser analisadas sob uma concepção mais global do ser humano, deixando de lado a percepção dualista e compreendendo a pessoa como uma unidade. 
Assim, por definição, esta nova abordagem assume um caráter mais humanístico e a atenção aos componentes subjetivos da doença, seus aspectos emocionais, componentes mórbidos, além da fisiopatologia e demais aspectos das dimensões sociais e psíquicas passam a ser valorizados. Busca-se hoje dosar novas tecnologias e medicamentos de última geração com o relacionamento entre as pessoas, procurando equilibrar ciência e ética através da noção de valores humanos.
A dificuldade na instalação desta humanização do ambiente hospitalar, no entanto, começa pela própria incongruência das circunstâncias. Como em qualquer outra instituição, o hospital convive com objetivos financeiros, políticos, pessoais e uma série de situações de vida que frequentemente se conflitam e transformam ações em instrumentos de anseios nem sempre éticos ou coletivos.
Assim, a humanização do atendimento de saúde passa, primordialmente, pela humanização das próprias relações institucionais. 
Os profissionais de saúde submetem-se em sua atividade a tensões psicológicas provenientes do contato permanente com a dor alheia, tensões relativas ao seu desempenho que pode representar a diferença entre a vida e a morte de pessoas, além das pressões que muitos trabalhadores vivenciam, independente de suas áreas de atuação, como as condições salariais e de trabalho. 
Cuidar destes profissionais e humanizar suas relações de trabalho é o passo inicial de qualquer processo de atenção.
Outro importante aspecto diz respeito à consciência de que um trabalho bem sucedido depende:
Tanto da qualidade técnica do profissional.Quanto da qualidade interacional entre profissional e paciente. 
Há uma profunda melhora no desempenho dos profissionais de saúde quando estes são capazes de interpretar aspectos emocionais de seus pacientes.
Com isso, conseguem também  minimizar resistências, otimizar relatos e adesões aos tratamentos.
É fundamental que o profissional de saúde aprimore seus conhecimentos dos aspectos interpessoais da tarefa assistencial e conheça estratégias profissionais de lidar com estas situações.
Violência
Uma das características mais marcantes das sociedades é a violência. 
Em todas as camadas sociais das mais diversas culturas, vemos historicamente este grave problema social atingindo indiscriminadamente a todos. 
Reconhecer e repudiar um comportamento violento está diretamente associado à existência de valores éticos.
Apenas o cultivo destes valores nos indivíduos é capaz de fazer frente
a este tipo de prática que se dissemina como um vírus nas sociedades. 
Os profissionais de saúde, no exercício de suas funções, também estão expostos a presenciar situações de violência e precisam pautar suas condutas e respostas a estas situações em padrões éticos que os impeçam de compactuar com qualquer espécie de covardia ou injustiça contra o outro.
Se o profissional estiver atento a estas situações e imbuído da convicção de não compactuação, certamente também estará isento da prática de negligência, abusos e desrespeitos que, infelizmente, ainda estão presentes no exercício profissional de alguns.
OMS( Organização Mundial de Saúde)
Em seu Relatório Mundial sobre Violência e Saúde, um extenso documento publicado em Outubro de 2002, define violência como sendo “o uso intencional de força física ou poder, real ou em forma de ameaça, contra si próprio, contra o outro, ou contra um grupo ou comunidade, que resulte ou tenha probabilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação”.
Assim, um ato violento é um comportamento que se opõe à ética, na medida em que nega os valores e direitos básicos da pessoa, a “coisifica” e a suprime de sua dignidade e condição de igualdade. Desta forma, tendo o profissional de saúde o reconhecimento da dignidade das pessoas, o respeito pelo outro e a consciência dos valores e direitos humanos, estará moralmente preparado para o enfrentamento destas situações. 
Em 1982, a ONU (Organização das Nações Unidas) em assembleia geral instituiu a Resolução 37/194 que trata de princípios de ética médica aplicáveis à função do pessoal de saúde, especialmente aos médicos, na proteção de prisioneiros ou detidos, contra tortura e outros tratamentos cruéis. 
Nesta Resolução, composta por uma série de princípios que não se limitam às pessoas em condição de presos formais, mas se estendem a qualquer indivíduo em condição de privação de sua autonomia de liberdade consta, dentre outros de:
 
“uma grave violação da ética médica, bem como uma ofensa aos instrumentos internacionais aplicáveis na área da saúde, participar ativa ou passivamente nos atos que constituem participação, , cumplicidade, incitamento ou tentativa para cometer tortura ou outros tratamentos cruéis, desumanos ou degradantes”.
 
Deixa claro, assim, a concepção de que presenciar maus-tratos, abusos ou comportamentos degradantes, não os denunciar ou evitar, transforma o profissional de saúde em cúmplice de crime contra o outro.
Vítimas frequentes de abusos e maus tratos: crianças e idosos 
As vítimas mais frequentes de abusos e maus-tratos são, por sua própria natureza de fragilidade, o idoso e a criança.
Estas características promovem exclusão social e familiar, favorecendo as mais diversas formas de violência.
O estudo mais sistemático da violência contra o idoso começa a surgir em meados da década de 70 e, inicialmente, foi caracterizado apenas em situações de danos físicos intencionais (lesões corporais) produzidos por outros em pessoas com mais de 65 anos. 
Posteriormente, o tema “abuso” foi estendido também a ações que viessem a provocar danos psicológicos, sociais, financeiros ou que demonstrassem situações de negligência, omissão e abandono. 
A legislação brasileira já possui
uma série de dispositivos de amparo ao idoso. 
A Constituição Federal assegura o impedimento de qualquer forma de descriminação por idade e garante ao idoso o amparo obrigatório pela família e pelo Estado.
O Estatuto do Idoso, Lei nº 10.741/2003, dentre muitas garantias constitucionais, estabelece em seu artigo 19 que é obrigatória a comunicação, por parte dos profissionais de saúde, nos casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra o idoso à autoridade policial e ao Ministério Público, assim como aos conselhos municipal, estadual e nacional do idoso.
Condição semelhante à do idoso vivenciam as crianças, em particular as com menos de quatro anos, casos mais frequentes de abuso.
Apesar de a violência atingir de modo indiscriminado crianças de todas as idades, sexos, cor da pele ou renda familiar, as estatísticas demonstram que crianças pequenas de famílias de baixa renda, em situação de desagregação ou crise, são as mais atingidas. 
Além de episódios de agressão física, é frequente evidências de negligência e abandono. 
Dentre as crianças de rua, as estatísticas apontam adolescentes do sexo masculino como os mais atendidos por traumas e efeitos relacionados a drogas, sempre com elevados índices de evasão hospitalar. 
De modo geral, há a ideia de que a violência urbana é maior do que a doméstica. Estudos recentes, no entanto, demonstram que no que se refere à violência infantil este dado não procede.
Segundo alguns autores, a violência urbana vem aumentando inclusive como consequência da violência vivenciada em casa pelas novas gerações, que incorporam procedimentos violentos à sua forma de relação social. 
Esta situação, de fato, não é nova. A criança sempre foi percebida como uma propriedade dos pais mais do que como uma pessoa de fato e de direito. 
ECA
artigos 3º e 5º, define a prática de maus-tratos como sendo toda ação ou omissão que prejudique o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de dignidade e de liberdade. 
A violência doméstica, por sua vez, é concebida como aquela praticada por ato ou omissão dos pais, parentes ou responsáveis, contra a criança ou adolescente que possa vir a promover dano físico, sexual ou psicológico à vítima.
Físicos: Produzidos por uso de força física, de modo intencional ou acidental, com o objetivo de ferir independente da motivação. Este tipo de dano é configurado como delito de lesão corporal, artigo 129 do Código Penal ou homicídio, artigo 121.
 Psicológicos: Produzidos por influência ou interferência negativa, capaz de formar no menor sentimentos autodestrutivos, deformações de caráter ou morais. Este tipo de dano se configura através de condutas de rejeição, hostilidade, frieza, agressões verbais, depreciação, discriminação, exigências incompatíveis com a idade ou condições da criança ou adolescente, dentre outros.
Sexuais: Produzidos por ação de cunho sexual ou erótico, utilizadas para gratificação sexual de adulto ou pessoa de mais idade que o menor. Esta prática envolve qualquer tipo de contato em área erógena, abusos verbais, indução à prostituição, exibição de material pornográfico e quaisquer outras formas de exploração sexual, independente do uso ou não de violência física ou coerção. O Código Penal tipifica esse tipo de conduta no capítulo que trata dos crimes contra a liberdade sexual (artigos 213 a 216-A) e o Estatuto da Criança e do Adolescente, em seu artigo 244-A, como crime de exploração sexual.
Por negligência: Produzidos por ação de cunho sexual ou erótico, utilizadas para gratificação sexual de adulto ou pessoa de mais idade que o menor. Esta prática envolve qualquer tipo de contato em área erógena, abusos verbais, indução à prostituição, exibição de material pornográfico e quaisquer outras formas de exploração sexual, independente do uso ou não de violência física ou coerção. O Código Penal tipifica esse tipo de conduta no capítulo que trata dos crimes contra a liberdade sexual (artigos 213 a 216-A) e o Estatuto da Criança e do Adolescente, em seu artigo 244-A, como crime de exploração sexual.
É importante frisar que, apesar da denúncia de maus-tratos ser antes de tudo um dever cívico de qualquer cidadão na defesa dos direitos de seu semelhante, por força de lei alguns profissionais em função de sua atuação social são considerados responsáveis específicos por este tipo de notificação. 
O Artigo 56 do ECA aponta os dirigentes de estabelecimentos de ensino fundamental como tendo o dever de informar ao Conselho Tutelar os casos de maus-tratos envolvendo seus alunos. 
O artigo 245 do ECA especifica o médico, o professor de ensino fundamental, pré-escola ou creche e o responsável por estabelecimento de atenção à saúde como responsáveis pela denúncia.
Vale ressaltar que estes profissionais, apesar da incumbência legal em notificar, não precisam investigar os responsáveis pelos maus-tratos ou descobrir qualquer motivação, cabendo a eles exclusivamente o ato de comunicar o fato à autoridade legal e desenvolver as ações de sua especialidade para o tratamento e recuperação da vítima.