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06/03/2016 1 Hepatopatias Profa. Priscila Paiva Dias Fortaleza - 2016 Cirrose Cirrose • Conceito – Doença hepática crônica decorrente de necrose difusa e regeneração do tecido, levando a aumento na formação de tecido fibroso destruindo a estrutura hepática normal. Etiologia da Cirrose 1. Consumo crônico de álcool 2. Hepatite viral 3. Drogas 4. Substâncias tóxicas 5. Colestase prolongada 6. Cirurgia de derivação intestinal Fatores que aumentam a suscetibilidade • Ingestão alcoólica prolongada (15 a 20 anos) • Consumo esporádico de grande quantidade de álcool • Ingerir bebidas alcoólicas sem alimentação Fatores que aumentam a suscetibilidade • Ingestão de bebidas alcoólicas com alto conteúdo de etanol • Sexo feminino • Ingerir bebidas alcoólicas diferente 06/03/2016 2 Cirrose Ascite acúmulo de líquido na cavidade abdominal. Fase compensada: Paciente geralmente assintomático ou queixas inesperadas (perda de peso ou distúrbios digestivos) Fase descompensada: Paciente com ascite, aranhas vasculares (spiders), ginecomastia, icterícia, hemorragia digestiva, infecções bacterianas e encefalopatia hepática Sintomas da Cirrose PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA CIRROSE • Icterícia • Hipertensão Portal • Ascite • Esplenomegalia • Encefalopatia hepática ICTERÍCIA • Depósito de bilirrubina na pele e mucosas do corpo. • O fígado é o responsável pela metabolização e eliminação • O excesso significa deficiência hepática • No objetivo de se adaptar ao excesso de bilirrubina o organismo deposita na pele e mucosa dos órgãos, sendo um processo temporário. HIPERTENSÃO PORTAL Veia porta - 75% sangue chega ao fígado (grande pressão) Com formação de circulação colateral venosa - Varizes esofagianas As varizes do esôfago ocorrem devido ao aumento da pressão venosa pela dificuldade de passagem do sangue pelas veias intra hepáticas. Quando ocorre a ruptura destas varizes, os doentes podem sangrar, através de vômitos contendo sangue vivo e de fezes com melena (sangue digerido). VARIZES ESOFAGIANAS 06/03/2016 3 ASCITE Cirrose Aumento líquido cavidade peritoneal Exudação de líquidos Hipoalbuminemia Hipertensão portal ASCITE Depleção de fluidos Aumento da aldosterona Retenção de H2O e Na Ascite Paracentese • A paracentese é a inserção de uma agulha na cavidade abdominal para a extração de líquido ESPLENOMEGALIA Consiste no aumento do volume do baço decorrente do aumento na pressão venosa. Quando o baço aumenta de tamanho, a sua capacidade de reter e armazenar células sanguíneas aumenta. A esplenomegalia pode reduzir o número de eritrócitos, de leucócitos e de plaquetas circulantes (levando, respectivamente, a anemia, leucopenia e plaquetopenia. Carboidratos • Glicemia normal, aumentado ou diminuído • Glucagon, resistência a insulina, aumento de TNF e IL-1, redução de IGF- 1 e na capacidade de armazenamento de glicogênio Proteínas • Hipoalbuminemia, edema e ascite • Comprometimento das funções de transporte • Relação de BCCA – AAA anormal • Baixos níveis de ureia • Hiperamonemia Implicações nutricionais na Cirrose Lipídios • Má absorção de gordura • Colesterol aumentado (colestase), diminuído (desnutrição) e cirrose (normal) • Elevação dos níveis de triglicerídeos Detoxificação • Ação prolongada de medicamentos • Resposta inflamatória Implicações nutricionais na Cirrose Outras alterações • Icterícia • Alterações no metabolismo dos estrogênios e androgênios • Deficiência de vitamina K (hemorragias) • Deficiência de vitamina D • Baixas reservas de B12 e folato • retenção de água e sódio, com ascite e edema devido ao hiperaldosteronismo Implicações nutricionais na Cirrose 06/03/2016 4 • Má absorção • Má digestão • Naúseas/vômitos • Metabolismo Alterado • Saciedade precoce • Anorexia DESNUTRIÇÃO • Recordatório 24h • Inquérito dos hábitos alimentares (história etilismo) • ASG/ Exame físico • Avaliação do grau de disfunção hepática e estado nutricional (Child – Pugh) • Exames bioquímicos • Bioimpedância • Antropometria Avaliação nutricional nas Doenças Hepáticas • Método subjetivo utilizado para detectar sinais e sintomas associados à desnutrição e às deficiências de micronutrientes: Gordura corporal: supra-orbital, bola gordurosa de Bichart, tricipital, cintura Massa muscular: supra e infraclavi- cular, deltóide, quadríceps, panturrilha, adutor do polegar, músculos interósseos Ascite Edema periférico (MMSS e MMII) Observação: classificar quanto à perda e grau de comprometimento das reservas corporais EXAME FÍSICO • Risco relativo (RR) de óbito – Classificação de Child-Pugh > 10: RR = 11,33; – Bilirrubina > 2,5mg/dL: RR = 9,47; – Fibronectina > 165mg/L: RR = 6,59; – Atividade de Protrombina: RR = 6,19. EXAMES BIOQUÍMICOS Classificação de Child-Pugh Pontuação 1 2 3 Encefalopatia hepática Ausente Grau 1 - II Grau III e IV Ascite Ausente Leve Moderada, Grave ou refratária Albumina (g/dL) >3,5 2,8 a 3,5 <2,8 Bilirrubina (mg/dL) <2 2 a 3 >3 Tempo de Protrombina (seg) <4 4 a 6 >6 Resultado da classificação Child A: 5 a 6 pontos Child B: 7 a 9 pontos Child C: 10 a 15 pontos Estado nutricional Bom Regular Precário Peso seco para cálculos das Necessidades Energéticas Avaliação Antropométrica Estimativa de Peso com EDEMA Edema Excesso de peso hídrico + Tornozelo 1 kg ++ Joelho 3 a 4 kg +++ Raiz da coxa 5 a 6 kg ++++ Anasarca 10 a 12 kg Estimativa de Peso com ASCITE Ascite Excesso de peso hídrico Leve 3 a 5 kg Moderada 7 a 9 kg Grave 14 a 15 kg (BLACKBURN & BISTRIAN, 1977 apud KAMIMURA et al., 2003) 06/03/2016 5 Circunferência do Braço (CB) Esta medida representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso. Para sua determinação, o braço avaliado deve estar flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90o, mas na medição deverá estar estendido ao lado do corpo. (JELLIFFE, 1966; FRISANCHO, 1990) ADEQUAÇÃO DE CB Adequação de CB = CB obtida x 100 CB do P50 Classificação % adequação Desn. Grave < 70 Desn. Moderada 70 – 80 Desn. Leve 80 – 90 Eutrofia 90 – 100 Sobrepeso 100 – 120 Obesidade > 120 Circunferência Muscular do Braço (CMB) (FRISANCHO & JELLIFFE, 1973) CMB (cm) = CB (cm) – (0,314 x PCT (mm)) ADEQUAÇÃO DE CMB Adequação de CMB = CMB obtida x 100 CMB do P50 Classificação % adequação Desn. Grave < 70 Desn. Moderada 70 – 80 Desn. Leve 80 – 90 Eutrofia 90 – 100 Sobrepeso 100 – 120 Obesidade > 120 Indicadores de Risco de Desnutrição • Índice de Maastricht (IM): IM = 20,68 – (2,4 x albumina plasmática [g/dL]) – (0,1921 x pré-albumina [mg/dL]) – (0,00186 x linfócitos totais [células/mm3]) – (4 x [peso atual/peso ideal]) O Peso Ideal (PI) para cálculo do percentual de peso ideal foi obtido pela equação: PI = 22 x (altura [m]2). Pontos de corte para o diagnóstico de desnutrição: • IM > 0 a 3 - Indica que o paciente é levemente desnutrido; • IM > 3 a 6 - Indica que o paciente é moderadamente desnutrido; • IM > 6 - Indica que o paciente é gravemente desnutrido. DITEN, 2011 Indicadores de Risco de Desnutrição Índice de Risco Nutricional (IRN): IRN = (1,519 x albumina plasmática [g/ dL]) + 41,7 x (peso atual/ peso usual). O peso usual foi definido como o peso mais estável do paciente em seis ou mais meses anterior à avaliação. Pontos de corte para o diagnóstico de desnutrição: • IRN > 100 - Indica ausência de desnutriçãoou seja, o paciente é bem nutrido; • IRN = 97,5 a 100 - Indica que o paciente é levemente desnutrido; • IRN = 83,5 a 97,4 - Indica que o paciente é moderadamente desnutrido; • IRN < 83,5 - Indica que o paciente é gravemente desnutrido. DITEN, 2011 TRATAMENTO NUTRICIONAL Reversão da desnutrição; Melhora do prognóstico (retardar complicações); Favorecer a aceitação da dieta e melhorar o aproveitamento dos nutrientes; Atender necessidades orgânicas – ganho de peso; Aporte de aa adequado para regeneração hepática – cuidar encefalopatia (AACR) Objetivos Dietoterápicos na Doença Hepática 06/03/2016 6 Objetivos Dietoterápicos na Doença Hepática • Melhorar a qualidade de vida por meio da melhora funcional hepática; • manter ou recuperar o peso adequado; • controlar o catabolismo proteico muscular e visceral; • manter o balanço nitrogenado, a síntese de proteínas de fase aguda e a regeneração hepática, sem aumentar o risco de encefalopatia hepática. DITEN, 2011 Ingestão oral inadequada; Anorexia: Saciedade precoce (ascite); Náusea; Vômito; Restrições dietéticas (sódio); Má digestão; Má absorção de gorduras (esteatorreia); Metabolismo anormal dos macro e micronutrientes; Causas da desnutrição nas hepatopatias • Refeições menores e frequentes, modificadas de acordo com o grau de disfagia e consciência do paciente • Encorajar suplementos líquidos orais • Sonda quando necessário (ingestão menor que 0,8g ptn/kg e menos de 25 Kcal/kg) • Restrição sódio (edema) – 2g de sal = 920mg de sódio • Não restringir proteína (pela desnutrição – exceto: encefalopatia hepática III e IV) • Restrição líquido Estratégias Nutricionais • Necessidades individualizadas • Método prático: 25-35Kcal/kg peso/dia peso atual - se edema ou ascite utilizar peso ideal • Ascite eleva o gasto energético de repouso em 10% - considerar Recomendações de calorias CUPPARI (2014) WAITZBERG (2009) Com COLESTASE Calorias 25-35 Kcal/kg 30-40 Kcal/Kg 30-40 Kcal/Kg 30 -50Kcal/kg se desnutrido Proteínas 1 ,2 – 1,8 g/kg 1 – 1,5 g/kg 1 – 1,5 g/kg Carboidratos 50 a 60% Ate 80% Ate 80% Lipídios < 30% 20-30% 20 a 27% Consistência Geral Geral Branda ou pastosa – Náuseas – 6 a 8 refeições Cirrose não complicada Cirrose complicada Edema,ascite e desnutrição – Usar peso ideal ou peso seco. **Na esteatorreia, usar TCM Lembrando: 1 g de sal de cozinha (NaCl) = 400 mg de Na CUPPARI (2014) WAITZBERG (2009) Calorias 40 -50 Kcal/Kg 40 -50 Kcal/Kg Proteínas 1 ,0–1,5 – 1,8 g/kg (desnutricao) 1 ,0– 1,8 g/kg Carboidratos ate 80% Ate 72% Lipídios 20 – 33% Ate 28% ** Na (Sódio) c/ uso de diuréticos: 120 mEq/dia (2760 mg) s/ uso de diuréticos: 40 mEq/dia (920 mg) Líquidos (RH) 500 a 1000 ml/dia 06/03/2016 7 Cirrose Dietas normo (30 kcal/kg de peso/dia) ou hiperproteicas (1,2 g de proteína/kg de peso/ dia) modificadas, com aumento da ingestão de proteínas lácteas (leite, iogurtes, queijos e requeijão cremoso) e proteínas vegetais, como soja, feijões e grão-de-bico; havendo também redução significativa da amônia plasmática. DITEN, 2011 Encefalopatia hepática Manifestação clínica da insuficiência hepática aguda ou crônica Ação de substâncias tóxicas do sangue para o cérebro ou deste para o sangue Conceito – Síndrome clínica que se desenvolve na hepatopatia avançada, caracterizada por atividade mental prejudicada, distúrbios neuromusculares e consciência alterada. Encefalopatia Hepática • Aumento da produção de amônia • Ingestão proteica alta • Constipação • Restrição hídrica • Sangramento GI • Infecção (aumento do catabolismo proteico) • Transfusão de sangue • Alcalose (produção aumentada de amônia) • Cirurgia Etiologia e Encefalopatia Hepática No cérebro o excesso de amônia, juntamente c/ α cetoglutarato (ciclo de Krebs) forma glutamina que aumenta a permeabilidade das membranas das células nervosas e promove a entrada dos aa aromáticos, que formam falsos neurotransmissores (octapanina e feniletanolamina) que irão causar inibição nervosa com distúrbio da função neuromuscular. Etiologia e Encefalopatia Hepática Classificação de Encefalopatia Hepática Estágios Níveis de Consciência Conteúdo de Consciência 0 Normal Normal I Leve perda da atenção Redução na atenção; adição e subtração prejudicadas II Letárgico Desorientado; comportamento inadequado III Sonolento, mas responsivo Desorientação completa; comportamento bizarro IV Coma Coma Critérios de West-Haven 06/03/2016 8 Evitar catabolismo proteico (evitar excesso de amônia) Diminuir substratos para falsos neurotransmissores, ou seja, diminuir AACA (Phe, Tirosina, Triptofano) Diminuir substratos proteicos no intestino DIETOTERAPIA NA ENCEFALOPATIA • Encefalopatia Estágio 1 e 2 – Energia • 25 – 35 kcal/ kg dia ou 1,3 x GER – Proteína • Transitoriamente: 0,5; a seguir 1 – 1,5g/ kg/dia • 0,25 – 0,5g/ kg/dia a cada 2 a 3 dias ou 10g/dia em 2 a 3 dias • BCAA: 0,25 g/kg (2:1 ou 3:1) • Aumentar a proteína em combinação com as fibras; Tratamento Dietoterápico Gibney, 2007 • Encefalopatia Estágio 3 e 4 – Energia • 25 – 35 kcal/ kg dia ou 1,3 x GER – Proteína • Transitoriamente: 0,5 – 1,2 enriquecida com BCAA • Aumentar como no grau 1 e 2 Tratamento Dietoterápico Gibney, 2007 • Encefalopatia Hepática – Álcool • Interromper o consumo – Gordura • 20 – 40% VCT • Dieta com baixo teor de gordura + TCM (15mL, 3 – 4 vezes ao dia) em caso de esteatorreia Tratamento Dietoterápico Gibney, 2007 • Encefalopatia Hepática – Carboidratos • 50 – 60% VCT • Hipoglicemia • Hiperglicemia – Sódio •Restringir para controlar a ascite (2 g/dia) – Água • 1 – 1,5 L se houver ascite Tratamento Dietoterápico Gibney, 2007 Encefalopatia Hepática – K, Mg, Ca, Zn e P • Se deficiência – Suplementos vitamínicos • DPE (vitaminas do complexo B, folato e Vit C) • Sangramento (Vit K) • Esteatorreia (vit. Lipossolúveis) – Refeições pequenas e frequentes Tratamento Dietoterápico Gibney, 2007 06/03/2016 9 Padrão alimentar • Fracionamento • Evitar jejum • Utilizar alimentos de fácil digestibilidade e alta densidade calórica • à noite administrar suplementos energéticos e usar dietas quimicamentes definidas Essas medidas servem p/ evitar hipoglicemia, reversão da oxidação de substratos e prevenção da perda de peso. Encefalopatia hepática Lembrando: c/ ascite: PI (eleva GEB em 10% ) e s/ ascite: PA CUPPARI(2014) WAITZBERG (2009) Calorias 25 -40 Kcal/Kg Ate -40 Kcal/Kg Proteínas Grau 1 e 2: 0,5 a 1,2 g/kg Grau 3 e 4: 0,5 g/Kg Grau 1 e 2: 0,5 a 1 g/kg Grau 3 e 4: 0,5 a 0,7 g/Kg Carboidratos Ate 75% Ate 75% Lipídios Ate 25% Ate 20 a 25% Na (Sodio) 250 a 500 mg/dia –se retenção hídrica em pacientes hospitalizados Liquido (RH) 1000 a 1500 ml/dia Consistência de pastosa a branda e alimentos de fácil digestão e de alta densidade calórica. AACR : AAA Administração proteica – proporção de AA ramificados e aromáticos AACR: AACA =2:1 Proteína vegetal + leite e derivados Alimentos permitidos e não permitidos (pag 344, Cuppari 2005; ou 442 da versão de 2014) Utilização de aminoácidos de cadeia ramificada (Isoleucina, leucina, valina) reserva-se a pacientes com grau de encefalopatia mais avançado e com atrofia muscular mais acentuada pois o uso é limitado devido ao alto custo. Recomendações Encefalopatia (DITEN, 2011) Alimentos Permitidos: • azeite, óleo, margarina • leite de soja, tofu, leite de cabra, • peixe, miúdos de carneiro, proteína de soja • Cebola, pimentão,tomate, chuchu, abobrinha, cenoura, cogumelos, vagem, pepino, brócolis, espinafre, berinjela, batata, palmito • molho de tomate, ameixa, uva passa, abacate • açúcar, farinha de rosca e trigo, fubá, amido de milho Alimentos contra-indicados e permitidos p/ dieta rica em AACR Alimentos Permitidos: • leite de coco, baunilha • arroz, feijão, grão-de-bico, milho, lentilha, • condimentos: pimenta-do-reino, salsinha, alho, canela, cominho, louro, coentro, manjericão, gengibre. • maçã, mamão, banana, limão. Alimentos contra-indicados: • queijo, gema de ovo, carne de vaca e porco, frango e derivados. 06/03/2016 10 SUPLEMENTOS PARA HEPATOPATAS Nutri Liver é um alimento para situações metabólicas especiais para pacientes com função hepática comprometida. Densidade calórica de 1,4 kcal / ml, 45% de Aa de cadeia ramificada, excelente quantidade de cromo, ferro, vit. A, magnésio, ácido fólico e vit. B12 Dieta rica em aminoácidos de cadeia ramificada (AACR) e baixo teor de aminoácidos aromáticos, hipercalórica, permitindo um melhor manejo da encefalopatia hepática e favorecendo a síntese proteica. Isenta de sacarose, lactose e glúten • É uma alternativa viável para pacientes com insuficiência hepática em estágio terminal causada por cirrose decorrente de álcool ou outras causas. • Os pacientes são submetidos a cuidadosa triagem para avaliar condições de se submeterem ao transplante. • A nutrição no pré-operatório e pós-operatório imediato podem acelerar a recuperação, diminuir a permanência na UTI e causar menos infecção. Transplante Hepático Hepatopatia Proteína G/kg/dia Energia Kcal/kg/dia VET % HC VET % Lip Objetivos Hepatite aguda ou crônica 1,0 -1,5 30-40 67-80 20-33 Prevenir desnutrição Favorecer regeneração Cirrose descompensada ou descompesada Desnutrição 1,0 -1,5 (1,2 a 1,5) 30-40 67-80 20-33 Prevenir desnutrição Favorecer regeneração Encefalopatia 0,5 -1,2 25-40 75 25 Suprir necessidades nutricionais sem precipitar EH Pré – Transplante 1,2 -1,75 30-50 70-80 20-30 Restaurar ou manter estado nutricional Pós Transplante 1,0 30-35 70 30 Restaurar ou manter estado nutricional Fonte: Cuppari L. Nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole, 2014. Cuppari, DCNT, 2009 Quadro resumo Hepatopatia Proteína G/kg/dia Energia Kcal/kg/dia VET % HC VET % Lip CIRROSE COMPENSADA 1,2 a 1,5 35 a 40 50 a 60 Até 30 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 1 a 1,2 (suplementação com AACR, se houver intolerância) 35 a 40 TRANSPLANTE 1,2 a 1,5 35 a 40 ASCITE 2000mg/dia de sódio; 2 a 3g de sal, 1000ml líquidos (se o sódio plasmático for inferior a 125mEq/L) Cuppari, DCNT, 2009 Quadro resumo – DCNT; Cuppari, 2009 EXERCÍCIOS Paciente, masculino, 52 anos, portador de cirrose hepática e etilista há 22 anos. Foi internado com quadro de desorientação, perda ponderal e suspeita de hemorragia. Após avaliação clínica, foi classificado com encefalopatia grau 1, albumina de 3,2g/dL, bilirrubina de 2,3 mg/dL e ascite moderada controlada. Peso atual de 62kg peso habitual de 68kg há 6 meses altura de 1,70m, CB de 28cm PCT de 10mm. Determine o estado nutricional e as necessidades nutricionais dos pacientes. CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB) -Fazer a adequação através do valor encontrado no P50: -Adequação da CB (%)= CB obtida (mm) X 100/ CB percentil 50 Valor encontrado Classificação <70% Desnutrido grave 71-80% Desnutrição moderado 81-90% Desnutrição leve 91-110% Eutrofia 111-120% Sobrepeso >120% Obeso Fonte: Blackburn, 1979 06/03/2016 11 PERCENTIS DA CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB) PERCENTIS DA CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB) -Fazer a adequação através do valor encontrado no P50: -Adequação da PCT (%)= PCT obtida (mm) X 100/ PCT percentil 50 Valor encontrado Classificação <70% Desnutrido grave 71-80% Desnutrição moderado 81-90% Desnutrição leve 91-110% Eutrofia 111-120% Sobrepeso >120% Obeso Fonte: Blackburn, 1979 PREGA CUTÂNEA TRICIPTAL (PCT) PERCENTIS DA PREGA CUTÂNEA TRICIPITAL (PCT) PERCENTIS DA PREGA CUTÂNEA TRICIPITAL (PCT) CMB = CB cm - (PCT cm X 3,14) CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB) Este parâmetro avalia a reserva de tecido muscular (não existe classificação de sobrepeso e obesidade) -Fazer a adequação através do valor encontrado no P50: -Adequação da CMB (%)= CMB obtida (cm) X 100/ CMB percentil 50 Valor encontrado Classificação <70% Desnutrido grave 71-80% Desnutrição moderado 81-90% Desnutrição leve > 91% Eutrofia 06/03/2016 12 PERCENTIS DA CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB) PERCENTIS DA CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB) Paciente LMN, sexo feminino, 52 anos, desenvolveu hepatite imunomediada há 8 anos, tendo progredido nesse período para cirrose hepática, com quadro de encefalopatia estágio 2. Foi admitida no hospital com ascite grave, icterícia importante e confusão mental e hipoglicemia. Os exames bioquímicos revelaram albumina = 2,3 mg/dL, bilirrubina = 7,6 mg/dL, Avaliação antropométrica: Peso = 64kg (há 6 meses), Peso usual = 55kg, Altura = 1, 58 cm, CB = 23cm, PCT = 10mm. • Determine o estado nutricional, utilizando a classificação de Child-Pugh e medidas antropométricas • Calcule as necessidades energéticas, macro (HC, proteínas, incluindo o perfil adequado de AACR/AAA, lipídios) e micronutrientes para a paciente. • Elabore dieta com orientações nutricionais ESTUDO DE CASO PARA A DIETA OBRIGADA PELA ATENÇÃO !
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