Aula 5 TNE Parte I

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TERAPIA NUTRICIONAL 
ENTERAL 
Profª Me Christielle Félix Barroso 
Nutricionista – Universidade Estadual do Ceará 
Mestre em Nutrição e Saúde – CMANS 
Pós-graduanda em Fitoterapia em Nutrição Clínica Funcional 
Centro Universitário Estácio do Ceará 
Unidade: Via Corpvs 
Disciplina: Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I 
O QUE É NUTRIÇÃO 
ENTERAL? 
O QUE É NUTRIÇÃO ENTERAL? 
É a ingestão controlada de nutrientes, na forma 
isolada ou combinada, de composição definida ou 
estimada, especialmente formulada e elaborada 
para uso por sondas ou via oral, industrializada ou 
não, utilizada exclusiva ou parcialmente para 
substituir ou completar a alimentação oral em 
pacientes desnutridos ou não, conforme suas 
necessidades nutricionais, em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou 
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas 
MINISTÉRIO DA SAÚDE - RDC Nº 63, 2000 
NUTRIÇÃO ENTERAL 
1- O QUE SERIA NUTRIÇÃO ENTERAL? 
6- QUAL O MELHOR ACESSO? 
7- QUAL DIETA DEVO SELECIONAR? 
2- QUAIS OS BENEFÍCIOS? 
8- QUAIS AS COMPLICAÇÕES MAIS 
FREQUENTES? 
3- QUANDO É INDICADA? 
5- QUANDO INICIAR? 
4- QUAIS AS CONTRA-INDICAÇÕES? 
O QUE É NUTRIÇÃO ENTERAL? 
É aquela fórmula nutricional completa, 
administrada através de sonda nasoentérica, 
sonda nasogástrica, jejunostomia ou 
gastrostomia. 
MINISTÉRIO DA SAÚDE - PORTARIA 135, 2005 
QUAIS OS BENEFÍCIOS? 
 Menor custo 
 Via fisiológica 
 Diminui a possibilidade de translocação bacteriana 
 Menor incidência de complicações 
 Previne a atrofia intestinal 
 Bom aproveitamento de nutrientes 
 Atenua a resposta inflamatória 
VASCONCELOS, 2014 
 Melhor resposta do sistema imune 
TNE 
QUANDO DEVE SER INDICADA? 
 Quando houver risco de desnutrição 
 Quando o trato digestivo estiver parcial ou 
totalmente funcionante 
TNE 
 Pacientes que não podem se alimentar 
 Pacientes com ingestão oral insuficientes 
 Pacientes nos quais a alimentação comum produz 
dor ou desconforto 
 Pacientes com disfunção do TGI 
 Transição da TNP 
WAITZBERG, 2000; CUPPARI, 2005; KNOBEL, 2005 
INDICAÇÃO 
 Indicação TNE precedida avaliação nutricional 
que deve ser repetida, no máximo, a cada 10 dias 
 
 
 Candidatos à TNE: pacientes que não satisfazem suas 
necessidades nutricionais com a alimentação 
convencional, mas que possuam a função do trato 
intestinal parcial ou totalmente íntegra 
 
 
 
RDC n°63/2000 
 
TNE 
INDICAÇÃO 
 Incapacidade de ingestão oral adequada de nutrientes pela 
via oral 
 
 TGI pode ser utilizado de maneira segura e efetiva 
 
 Desnutridos com ingestão oral inadequada de nutrientes 
nos últimos 5 dias 
 
 EN normal com ingestão oral inadequada de nutrientes 
(50% do estimado) nos últimos 7-10 dias 
Martins, 2000 
TNE 
INDICAÇÃO 
Risco de Desnutrição 
Ingestão oral inadequada para prover 2/3 a 
¾ das necessidades diárias nutricionais 
 
 Trato digestivo 
Total ou parcialmente funcionante 
 
 
Waitzberg, 2004. Cuppari, 2003 
TNE 
INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EM 
ADULTOS 
PACIENTES QUE NÃO 
PODEM SE ALIMENTAR 
• Inconsciência 
• Anorexia nervosa 
• Lesões orais 
• AVC 
• Neoplasias 
• Doenças desmielinizantes 
PACIENTES COM INGESTÃO 
ORAL INSUFICIENTE 
• Trauma 
• Septicemia 
• Alcoolismo crônico 
• Depressão grave 
• Queimaduras 
INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL 
ENTERAL EM ADULTOS 
PACIENTES NOS QUAIS A 
ALIMENTAÇÃO COMUM 
PRODUZ DOR E/OU 
DESCONFORTO 
• Doença de Crohn 
• Colite ulcerativa 
• Carcinoma do TGI 
• Pancreatite 
• Quimioterapia 
• Radioterapia 
PACIENTES COM 
DISFUNÇÃO DO TGI 
• Síndrome de má absorção 
• Fístula 
• Síndrome do intestino curto 
Quando não existe expectativa de 
ingestão oral das necessidades 
energéticas totais em 3 dias 
consecutivos. 
ESPEN, 2006 
QUANDO DEVE SER INDICADA? 
TNE 
CONTRA INDICAÇÕES 
 Em geral, relativas ou temporárias 
Disfunção TGI ou condições que requerem repouso 
 
Obstrução mecânica do TGI 
 
 Refluxo gastroesofágico intenso 
 
 Íleo paralítico 
 
Hemorragia GI severa 
 
 Vômitos e diarréia severa 
 
 Fístula no TGI de alto débito (>500ml/dia) 
 
 Enterocolite severa 
 Período de utilização inferior a 5 a 7 dias 
 
Cuppari, 2005; 2003 
TNE 
CONTRA INDICAÇÕES 
 Pancreatite aguda grave 
 
Doença terminal 
 
 TNE < 5-7 dias para pacientes desnutridos ou < 7-9 
dias para bem nutridos 
 
 Inviabilidade de acesso ao intestino: queimados graves, 
traumatismos 
 
 > probabilidade de infecções oportunistas: cirurgia 
bucomaxilo 
 
Cuppari, 2003. Martins, 2000 
TNE 
QUANDO NÃO FAZER A TNE? 
 Mal prognóstico 
 
 Terapia indesejada pelo paciente ou 
responsável legal 
 
 Choque 
 
Martins, 2000 
TNE 
 PRECOCE = < 24- 48H 
ESPEN, 2006 
QUANDO INICIAR? 
TNE 
 A TNE é definida como PRECOCE quando 
iniciada durante as primeiras 24 – 48h após 
admissão hospitalar, trauma ou doença. 
Hemodinamicamente Estável 
ESPEN, 2006 
TGI - Funcionante 
QUANDO INICIAR? 
TNE 
Atenção! 
ESPEN, 2006 
Quantidade 
QUANDO INICIAR? 
TNE 
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
PRECOCE 
Roberts et al., 2003 
IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO 
Dependência prolongada do ventilador 
Internamento prolongado na UTI 
Aumento da susceptibilidade às infecções 
Aumento da mortalidade com malnutrição 
ligeira/moderada ou grave 
TNE 
WAITZBERG, 2004 
Sim 
Sim 
Sim Não 
Sim Não 
Sim Não 
É provável que o progresso da doença cause deficiência nutricional? 
O paciente está desnutrido ou corre alto risco de desnutrição? 
A prevenção ou o tratamento da desnutrição melhoraria o prognóstico e a qualidade de vida? 
Os riscos e o desconforto do 
suporte nutricional superam 
os benefícios em potencial. 
Explicar as conseqüências ao 
paciente ou seu representante 
legal. Apoiar o paciente com 
medidas gerais de conforto. 
Quais são as necessidades hídricas, calóricas, de 
minerais e de vitaminas, e o TGI está funcionante? 
Nutrição Parenteral + Nutrição 
Enteral, ou Nutrição Parenteral Total. 
As necessidades podem 
ser alcançadas por meio 
de alimentos orais e 
suplementos líquidos? 
Manter sob 
vigilância, 
com avaliação 
clínica 
freqüente. 
Nutrição Enteral 
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
PRECOCE 
Meta- análise (15 estudos) 
Mirlk & Zarola, 2001 
A alimentação enteral precoce foi associada com 
uma significante redução nas infecções, 
complicações e tempo de permanência 
TNE 
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
PRECOCE 
MARIK & ZALOGA, 2001 
Benefícios Potenciais da Alimentação 
Enteral Precoce 
Preservação da mucosa intestinal 
Manutenção de uma “barreira intestinal” 
Imunidade mucosa 
Atenuação da resposta metabólica 
TNE 
BASES PARA USO DA TNE 
 Mantém a integridade funcional do tubo digestivo 
 
 Menores complicações metabólicas que a TNP 
 
 Mais econômica que a TNP 
 
 Possibilita melhor resposta a doença 
 
 Melhores resultados ao tratamento clínico 
 Waitzberg, 2004 
 
 
TNE 
Benefícios da Nutrição Enteral 
 
 Efeitos digestão e absorção 
 Oferta nutrientes na forma íntegra 
 Estímulo a produção de enzimas e hormônios relacionados 
 Mantém estrutura e função da parede intestinal 
 
 Reforça a barreira da mucosa intestinal 
 
 Mantém flora e pH intestinal normais 
 
 Transporte nutrientes semelhante ao da dieta por via oral 
(sistema porta metabolismo hepático) 
 
 Waitzberg, 2004. Ratton,2005 
 
 
 
 
FISIOLÓGICOS 
TNE 
BENEFÍCIOS DA NUTRIÇÃO ENTERAL 
 
 
 Mais segura que a TNP 
 Menores complicações infecciosas 
 
 
 
 
 Matéria prima 
 Facilidade de administração 50% menor que 
 Armazenamento NPT 
 
 Waitzberg, 2004. Ratton, 2005 
SEGURANÇA 
CUSTO 
TNE 
VIAS DE ACESSO 
O QUE FAZER?? 
TNE 
VIAS DE ACESSO 
Escolha depende das características individuais do 
paciente 
 
 Interferem na disposição da sonda: 
 Facilidades técnicas 
 Rotinas de administração 
 Alterações orgânicas e/ ou funcionais 
 
 
TNE 
QUAL O MELHOR ACESSO? 
ASPEN, 2002 
Gástrica 
Sim Não 
Sim Não 
Sim 
Não Sim 
Não 
Duração < 4 semanas Duração > 4 semanas 
Risco de aspiração? 
Pós-pilórica 
Alto risco cirúrgico? Endoscopia é possível? 
Nutrição Enteral 
Risco de aspiração? 
Gástrica Pós-pilórica 
Jejunostomia 
local cirúrgica 
ou laparoscópica 
Gastrojejunostomia 
endoscópica 
Jejunostomia cirúrgica 
ou laparoscópica 
Gastrostomia 
endoscópica 
Gastrostomia 
cirúrgica ou 
laparoscópica 
TNE 
TIPOS DE VIAS DE ACESSO 
 Por sonda 
 Naso/orogástrica 
 Naso/oroenteral: duodeno ou jejuno 
 
 Ostomias 
 Esofagostomia cervical 
 Gastrostomia 
 Gastrostomia com avanço até o jejuno 
 Jejunostomia com cateter ou com sonda 
 
TNE 
NASOGÁSTRICA 
QUANDO O INTESTINO 
FUNCIONAR, USE-0! 
TNE 
Via gástrica preferencial 
Motilidade gástrica adequada 
Risco de aspiração mínimo 
Acesso Gástrico 
POSIÇÃO DA SONDA: 
 
GÁSTRICA 
NASOGÁSTRICA 
Localização Gástrica 
Vantagens Desvantagens 
• Maior Tolerância a fórmulas 
variadas 
• Boa aceitação de fórmulas 
hiperosmóticas 
• Progressão mais rápida para 
alcançar o valor calórico total 
ideal 
• Introdução de grandes 
volumes 
• Fácil posicionamento da 
sonda 
• Alto risco de aspiração 
• Saída acidental da sonda 
nasoenteral devido a tosse, 
náuseas ou vômitos 
NASOENTÉRICA 
NASOENTÉRICA 
Localização Duodeno e Jejunal 
Vantagens Desvantagens 
• Menor risco de aspiração 
• Maior dificuldade de saída 
acidental da sonda 
• Permite nutrição enteral 
quando a alimentação 
gástrica é inconveniente ou 
inoportuna 
• Risco de aspiração em 
pacientes que têm 
mobilidade alterada ou 
alimentação à noite 
• Desalojamento acidental, 
podendo causar refluxo 
gástrico 
• Requer dietas normo ou 
hipoosmolares 
POSIÇÃO DA SONDA: 
 
ENTÉRICA 
INCORRETO 
POSIÇÃO DA SONDA: 
 
ENTÉRICA 
CORRETO 
POSIÇÃO DA SONDA: 
 
ENTÉRICA 
SONDA NASOGÁSTRICA E 
NASOENTÉRICA 
UTILIZAR SONDA DE SILICONE OU POLIURETANO TANTO PARA 
ALIMENTAÇÃO GÁSTRICA QUANTO ENTÉRICA 
NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE 
POSIÇÃO DA SONDA: 
•entérica + via gástrica p/ 
descompressão 
INDICAÇÃO: 
•nutrição enteral precoce 
•pancreatite grave 
 
DEFININDO A POSIÇÃO DA SONDA 
 Ao leito avaliar: 
 Ruído ao injetar ar 
 Aspecto do aspirado (cor) 
 pH do líquido aspirado (considerar medicamentos 
que inibam secreção ácida gástrica) 
 Dosagem de bilirrubina, tripsina... 
 
 Confirmação por raio-X simples de abdômen 
 
DEGLUTE SEM ASPIRAR? 
SIM NÃO 
ALIMENTAÇÃO 
ORAL 
ALIMENTAÇÃO 
POR SONDA 
RGE E RISCO 
DE ASPIRAÇÃO 
GASTROSTOMIA 
CIRÚRGICA + 
FUNDOPLICATURA 
C/ OU S/ RGE 
MAS SEM RISCO 
DE ASPIRAÇÃO 
GASTROSTOMIA 
ENDOSCÓPICA 
>2 MESES COM SNG 
GASTROSTOMIA 
Gastrostomia Endoscópica 
Percutânea (GEP):Três Técnicas 
Técnica Descrição Fonte 
 
 
Tração Com fio- guia pela boca Drs. Ponsky e 
 para dentro do estômago Gauderer 
 
Impulsão Através do fio-guia, pela 
 boca até o estômago Drs. Sachs e 
 Vine 
 
Punção Diretamente através da parede 
 abdominal para o estômago Dr. Russel 
Gauderer MWL et al, 1980 
Hogan RB et al, 1986 
Russell TR et al, 1984 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gauderer MWL et al, 1980 
Hkogan RB et al, 1986 
Russell TR et al, 1984 
35 
Gastrostomia Endoscópica Percutânea 
(GEP): 
kit 
36 
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 
PERCUTÂNEA Técnica “Pull” 
37 
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 
PERCUTÂNEA 
Técnica “Pull” 
38 
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 
PERCUTÂNEA 
39 
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 
PERCUTÂNEA 
Visão intragástrica 
40 
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 
PERCUTÂNEA 
41 
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 
PERCUTÂNEA 
Botão ao nível da pele 
43 
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 
PERCUTÂNEA 
44 
Estomias 
 Gástrica 
JEJUNOSTOMIA 
JEJUNOSTOMIA 
TNE 
 
 
Procedimentos rápidos 
Anestesia local 
Beira do leito 
Baixa morbidade 
Início rápido da TNE 
CONTRA-INDICAÇÕES 
 Doença infamatória intestinal 
 Radioterapia 
 Imunodepressão grave 
 Ascite volumosa 
 Peritonite 
 Neoplasia gástrica 
 DPAC 
TNE 
Sonda Entérica Via GEP 
Passagem de sonda enteral pela GT 
48 
SONDA PARA ALIMENTAÇÃO 
JEJUNAL VIA GASTROSTOMIA 
49 
CATEGORIZAÇÃO DAS 
DIETAS ENTERAIS 
 Quanto à forma de preparo 
 Quanto à indicação 
 Quanto ao suprimento de calorias 
 Quanto à complexidade dos nutrientes 
 Quanto à presença de elemento específico 
 Dietas modulares 
 
QUANTO À FORMA DE PREPARO 
 Dieta Artesanal 
 À base de alimentos in natura 
 Menor custo aparente 
 Instabilidade bromatológica, microbiológica e 
organoléptica 
 Sem composição definda 
 Fornecimento de micronutrientes 
QUANTO À FORMA DE PREPARO 
Dieta Industrializada 
Em pó para reconstituição 
Individualização com menor manipulação 
Estabilidade bromatológica e microbiológica 
Fornecimento de micronutrientes 
Especialização 
QUANTO À FORMA DE PREPARO 
Dieta Industrializada 
Líquidas semi-prontas 
Mínima manipulação 
Alta estabilidade do produto final 
Não favorece individualização 
QUANTO À FORMA DE PREPARO 
Dieta Industrializada 
 Líquidas prontas 
Sistema Fechado 
Não há manipulação 
 Alta estabilidade do produto final 
Não favorece individualização 
 
QUANTO À FORMA DE PREPARO 
 Custo/benefício do Sistema Fechado vs 
Aberto em NE 
Etapas SA SF 
Tempo-movimento (min/sem) 679 189 
Pessoal envolvido (nº/dia) 10 4 
Procedimentos (nº/sem) 108 34 
Equipos 40 10 
Custo (R$/1.000ml) 
Frasco/fórmula/equipo/mão-de-obra 
35,7 30,18 
(NOMURA e col., 1997) 
ELABORAÇÃO DE PLANO 
DIETOTERÁPICO 
Avaliação da alimentação via oral 
Consegue atingir 70% das necessidades nutricionais? 
Dieta via oral 
Consciência normal? 
Dieta geral 
Dieta leve ou líquida com 
suplementos 
Dieta enteral 
sim não 
sim 
não 
QUAIS AS COMPLICAÇÕES 
MAIS FREQUENTES? 
Classificação das complicações da TNE 
Gastrintestinais • Náuseas 
• Vômitos 
• Estase gástrica 
• RGE 
• Distensão abdominal, cólicas empachamento, flatulência 
• Diarréia/Obstipação 
Metabólicas • Hiperidratação/Desidratação 
• Hiperglicemia/Hipoglicemia 
• Anormalidades de eletrólitos 
• Alterações da função hepática 
Mecânicas • Erosão nasal e necrose 
• Abscesso septonasal 
• Sinusite aguda, rouquidão, otite 
• Faringite 
• Esofagite, ulceração esofágica, estenose 
• Fístula traqueoesofágica 
• Ruptura de varizes esofágicas 
• Obstruçãoda sonda 
• Saída ou migração acidental da sonda 
Classificação das complicações da TNE 
Infecciosas • Gastroenterites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na 
administração da fórmula 
Respiratórias • Aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson (pneumonia química) ou 
pneumonia infecciosa 
Psicológicas • Ansiedade 
• Depressão 
• Falta de estímulo ao paladar 
• Monotonia alimentar 
• Insociabilidade 
• Inatividade 
Cuidados no Preparo da NE 
 Resolução RCD nº 63, ANVS, MS, 6/7/00: 
normas para a indicação, preparo e 
administração de NE. 
 
 Preparo e administração da NE seguindo as 
normas de biossegurança e com os 
procedimentos de Boas Práticas de Fabricação: 
 contaminação de 53%2% (Menéndez e 
cols., 1996). 
Avaliação da Prescrição 
 Antes da manipulação, deve-se avaliar a 
viabilidade e a compatibilidade dos componentes 
e as concentrações máximas dos nutrientes 
Preparo das Dietas Enterais 
 Deve seguir técnica asséptica, com 
procedimentos escritos e validados 
 
 Todas as embalagens de insumos, as fórmulas 
enterais industrializadas e os recipientes devem 
estar limpos antes de serem introduzidos na sala 
de manipulação 
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO 
 Intermitente 
 
 
 Contínua: Bombas de infusão ou 
gravitacional 
 
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO 
INTERMITENTE 
 Bolos 
 100 – 300 ml 
 Seringa ou gravitacional 
 Bombas de infusão 
 Intervalos de 3-4h 
 Estímulo secreção gástrica 
 Similar a via oral 
 Permite deambulação 
 Maior volume/ resíduo 
gástrico 
 
CONTÍNUA 
 Período noturno 
 Intervalos de 6-8h 
 25 – 125 ml/ h 
 Menor risco de aspiração 
 Reduz distensão abdominal 
 Pacientes mais sensíveis 
 Aumento gradual 
 Bombas de infusão 
 Diarréia 
 Aspiração 
INFUSÃO 
 Início gradual 
 Respeito aos objetivos da TNE e tolerância 
- intermitente: 60 a 250ml 
- Contínua: 10 a 40 ml 
 
 Verificação do resíduo gástrico 
- Associação com sintomas gastrointestinais 
- Volumes grandes 
INFUSÃO 
 Posição da sonda x gotejamento: 
- Refluxo gastroesofágico 
- Diarréia e cólicas 
- Aspiração 
- Motilidade gástrica alterada 
- Osmolaridade da dieta 
 Posicionamento da cabeceira