2. Exame da Cabeça e do Pescoço

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Exame da Cabeça e do Pescoço
Monitor: Vicktor Bruno
Exame da Cabeça
O exame da cabeça compreende a observação de: tamanho e forma do crânio, posição e movimentos, superfície e couro cabeludo, exame geral da face, exame dos olhos e supercílios, exame do nariz, exame dos lábios e cavidade bucal e exame otorrinolaringológico.
 Tamanho e forma do crânio
As variações mais frequentes quanto ao tamanho do crânio são:
Macrocefalia: crânio anormalmente grande. Causas: hidrocefalia, acromegalia e raquitismo.
Microcefalia: crânio anormalmente pequeno. Pode ser congênita, hereditária, idiopática ou decorrente de doença cerebral (p.ex. toxoplasmose).
As variações mais frequentes quanto à forma do crânio são:
Acrocefalia (crânio em torre ou turricefalia): cabeça alongada para cima. Pode estar isolada ou associada a outras alterações esqueléticas.
Escafocefalia (crânio em casco de navio): levantamento da parte mediana.
Dolicocefalia: diâmetro AP muito maior que o diâmetro transverso.
Braquicefalia: diâmetro transverso aumentado.
Plagiocefalia: crânio de forma assimétrica.
Posição e movimentos
A posição normal é a mediana. O torcicolo (implantação lateral da cabeça) é a alteração mais frequente.
Os movimentos importantes são os involuntários (tiques, mioclonias, tremores, movimentos coreicos).
Obs: SINAL DE MUSSET – movimentos involuntários da cabeça, provocados pelos batimentos cardíacos; ocorre na insuficiência aórtica grave.
 
Superfície e couro cabeludo
Deve-se pesquisar a consistência/rigidez e continuidade da tábua óssea, tumores, tumefações, bossas, hematomas, depressões e pontos dolorosos. Amolecimentos da tábua óssea devem ser especialmente pesquisados atrás e acima do pavilhão auricular e podem indicar raquitismo, osteomalacia e sífilis.
Exame da fontanela: deve ser realizado com a criança a 45º. Se abaulada, indica hipertensão intracraniana (meningite, hidrocefalia); se deprimida, sugere desidratação.
Exame geral da face
Analisa-se a simetria, fisionomia, mímica facial, pele e pelos.
Na paralisia facial, pode haver assimetria de toda uma hemiface (paralisia facial periférica) ou somente do andar inferior (paralisia facial central). Ela pode ser melhor pesquisada solicitando ao paciente que movimente a face ou “franza” a testa.
Exame dos Olhos
Antes do exame do globo ocular propriamente dito, é conveniente examinar seus anexos: pálpebras, cílios e supercílios.
Região periocular: observar se os cílios estão virados para dentro (triquíase), se houve queda (madarose) ou se se tornaram brancos (poliose).
Palpebras: devem ser observadas quanto à sua simetria, presença de edema, retração palpebral, epicanto, ectrópio (pálpebra evertida), entrópio (pálpebra invertida), equimose, xantelasma (placas amareladas em alto relevo). A pálpebra superior pode ser evertida, pedindo-se ao paciente que olhe para baixo, enquanto o examinador segura os cílios com uma das mãos e os puxa para fora e para baixo, enquanto exerce pressão com um cotonete, 1cm acima da borda palpebral.
Ptose palpebral indica paralisia do III NC (n. oculomotor), paralisia do simpático cervical (p.ex. na síndrome de Claude-Bernard-Horner) ou fraqueza muscular (p.ex. na miastenia gravis). Equimose palpebral (sinal do guaxinim) é bastante sugestiva de fratura de base do crânio. A paralisia do músculo orbicular do olho é conhecida como lagoftalmo ou sinal de Bell e ocorre na paralisia facial periférica.
Globo ocular: Quanto aos globos oculares, convém, primeiramente, considerar sua posição com relação à órbita: exoftalmia (se unilateral: tumores oculares e retro-oculares; se bilateral: hipertireoidismo) ou enoftalmia (unilateral: síndrome de Claude-Bernard-Horner; bilateral: desidratação). Deve-se investigar, ainda, a presença de desvios (estrabismo) e movimentos involuntários (p.ex. nistagmo – rápidos abalos do globo ocular; pode ter causa ocular, labiríntica, cerebelar, do tronco cerebral ou de intoxicação alcoólica). Hipertelorismo é o nome dado a um grande afastamento entre as duas cavidades orbitárias e ocorre me várias anomalias genéticas.
Conjuntivas, esclera, córnea e cristalino: deve-se observar a coloração, hidratação e presença de secreções. Palidez pode indicar anemia; está amarelada na icterícia e avermelhada nas conjuntivites, traumatismos, alergias e glaucoma.
Anéis de Keyser-Fleisher são círculos escuros (marrons ou verdes) que aparecem na circunferência da íris do olho humano e são patognomônicos da Doença de Wilson (acúmulo de cobre no fígado).
Pupilas: Deve-se observar a forma, localização, tamanho e reflexos. A pupila deve ser examinada por meio de um feixe luminoso (lanterna de bolso) e pela convergência ocular.
Em geral, as pupilas são arredondadas ou levemente ovaladas, de localização central e tamanho variável. Em uma parcela da população normal, o tamanho das pupilas não é exatamente igual. Com a idade, as pupilas se tornam progressivamente menores e são menos reativas à luz e à acomodação.
Irregularidade no contorno pupilar é conhecida como discoria; assimetria entre as pupilas é chamada anisocoria.
Os reflexos pupilares compreendem o exame dos músculos intrínsecos do olho e são:
Fotomotor direto: o estímulo luminoso provoca miose. Se esse reflexo estiver presente, tem-se “pupilas fotorreagentes” ou “pupilas dinâmicas”. Caso apenas uma das pupilas não esteja reagente (pupila paralítica), pode indicar uma lesão unilateral do nervo oculomotor.
Fotomotor indireto ou fotoconsensual: o estímulo de um olho provoca miose consensual no outro olho. 
Acomodação-convergência: contração das pupilas e convergência à medida que se aproxima do nariz um foco luminoso.
Na lesão unilateral do n. óptico, o reflexo fotomotor direto está abolido, mas o reflexo consensual está presente. Na lesão bilateral do n. óptico, os reflexos fotomotor direto e consensual estão abolidos, enquanto o reflexo de acomodação-convergência está preservado.
Na pupila de Marcus-Gunn há um defeito relativo do n. óptico, o que faz com que a pupila dilate, em vez de contrair. É causada por lesão incompleta do nervo óptico ou doença retiniana grave.
Na pupila de Adie (pupila tônica), nota-se uma dilatação e irregularidade, sem reação ou com reação mínima à luz e apresentando contração lenta à convergência. Pode ser secundária a trauma, diabetes, síndrome de Guillain-Barré ou de natureza idiopática.
Campo visual e movimentação ocular: usando um objeto, estima-se até que ponto o paciente consegue manter a visão periférica. Para testar os músculos oculares, solicita-se ao paciente que olhe para cima/baixo, direita/esquerda e nos cantos superior e inferior externos.
Exame do Nariz
Compreende inspeção e palpação.
Deve-se pesquisar a presença de lesões traumáticas, nariz em sela (sífilis congênita), nariz em focinho de anta (leishmaniose e paracoccidioidomicose), aspecto leonino (hanseníase), batimento de asa de nariz (dificuldade respiratória), nariz aberto (hipertrofia das adenoides), rinofima (hipertrofia das glândulas sebáceas nasais) e rubicundez (vermelhidão – alcoolismo, acne, lúpus).
Na palpação, buscam-se crepitações e desnivelamentos. Além disso, deve-se pesquisar a permeabilidade das narinas, obstruindo uma abertura por vez e pedindo ao paciente que inspire.
Por último, faz-se uma palpação sobre os seios paranasais frontais e maxilares; a presença de dor é sugestiva de sinusite.
Exame da Boca
Lábios: deve-se analisar a coloração, forma, textura, flexibilidade e presença de lesões. Rachaduras labiais são comuns em pacientes que respiram pela boca (p.ex. na hipertrofia das adenoides) e idosos.
Mucosa oral: nesta parte do exame, emprega-se luz artificial e abaixador de língua. Caso o paciente esteja usando prótese dentária, ela deve ser retirada antes do exame.
Manchas de Koplik: minúsculas manchas esbranquiçadas circundadas por uma aréola vermelha e situadas quase sempre na bochecha, em frente aos molares; são patognomônicas do sarampo.
Língua: deve ser examinada em três posições – repouso, fora da bocae tocando o céu da boca. Deve-se analisar a posição, tamanho, cor, umidade, superfície, textura, movimentos e presença de lesões. Normalmente, está situada na posição mediana, com coloração rosa-avermelhada. As principais alterações encontradas são:
Língua saburrosa: higiene precária, estados febris, tabagistas, pacientes desidratados.
Língua seca: desidratação, respiração pela boca, ingestão de certos medicamentos (atropina, antidepressivos).
Língua lisa (atrofia das papilas): estado carencial.
Língua pilosa: antibioticoterapia, infecções e tabaco.
Língua de framboesa: escarlatina e outras doenças exantemáticas.
Língua geográfica: com áreas irregulares, delimitadas por bordas esbranquiçadas e circinadas; tem pouco interesse clínico.
Língua escrotal: contém sulcos irregulares; ocorre na deficiência de vitaminas do complexo B.
Macroglossia: hipotireoidismo, acromegalia e amiloidose são as causas mais frequentes.
Desvio da linha mediana: hemiplegia e lesões do nervo hipoglosso.
Língua trêmula: hipertireoidismo, alcoolismo, parkinsonismo.
Orofaringoscopia: a língua deve ser rebaixada nos seus dois terços anteriores. Visualizam-se, então, os pilares amigdalianos, o palato mole, a loja amigdaliana e as amígdalas (tonsilas palatinas). Deve-se analisar o tamanho das tonsilas palatinas; um aumento exacerbado ocorre na hipertrofia adenotonsilar. Coloração avermelhada da orofaringe e das amígdalas ocorre nas amigdalites; pode-se observar, ainda, formações purulentas, indicativas de amigdalites bacterianas.
Gengivas: devem ser examinadas pela inspeção e palpação, quanto à cor, consistência, forma, desenvolvimento e presença de lesões localizadas. Hipertrofia gengival é observada nas leucemias e após o uso prolongado de hidantoína (um anticonvulsivante)
Palatos duro e mole: devem ser inspecionados em busca de ulcerações, massas e outras lesões.
Dentes: observar a presença de cáries, alterações do esmalte, desalinhamento da arcada, período de erupção etc.
Exame do Ouvido
Deve-se pesquisar ulcerações, abaulamentos, nódulos, coloração etc. Tofos (nódulos na cartilagem) podem estar presentes, indicando hiperuricemia (e, portanto, gota). Caso haja secreções, é conveniente atentar às suas características. Otorragia (perda de líquido pelo ouvido) é sugestiva de fratura de base de crânio.
O exame dos ouvidos pode ser realizado de modo mais minucioso com o uso do otoscópio.
Exame do Pescoço
O exame físico do pescoço é realizado através da inspeção, palpação e ausculta. Deve-se analisar a pele, forma e volume, posição, mobilidade, tireoide, turgência jugular, batimentos arteriais e venosos, linfonodos.
Na pele, deve-se pesquisar a presença de sinais flogísticos, presença de cicatrizes etc. Para testar a mobilidade, deve-se pedir ao paciente que faça flexão, extensão, rotação e lateralidade, anotando a existência de contratura, resistência e dor.
Turgência ou ingurgitamento jugular
Ao se examinar o pescoço, deve-se avaliar o estado de turgência das jugulares externas e a presença de frêmito ou sopro nos vasos do pescoço.
O exame das jugulares deve ser feito com o paciente sentado a 45º; caso as jugulares continuem ingurgitadas nessa posição, diz-se que o paciente tem turgência jugular. Esse achado traduz hipertensão venosa no sistema da v. cava superior e pode indicar insuficiência do ventrículo esquerdo, pericardite constritiva, tamponamento cardíaco etc.
Exame da Tireoide
A tireoide pode ser examinada pela abordagem anterior ou posterior. Na abordagem posterior, os polegares do examinador 
se ficam na nuca, enquanto as pontas dos dedos indicadores e médios palpamos lobos tireoidianos. Na abordagem anterior, a tireoide é palpada pelos dedos indicadores e médios, enquanto os polegares se apoiam sobre o tórax.
Algumas manobras que podem facilitar a palpação da tireoide são: solicitar ao paciente que faça algumas deglutições enquanto se palpa a glândula firmemente ou solicitar que ele flexione o pescoço ou rode-o discretamente ara um lado ou outro.
As características semiológicas a serem pesquisadas são:
Volume: normal ou aumentado, difuso ou segmentar.
Consistência: normal, firme, endurecida ou pétrea.
Mobilidade: normal ou imóvel.
Superfície: lisa, nodular ou irregular.
Temperatura da pele: normal ou quente.
Presença de frêmito e sopro
Sensibilidade: dolorosa ou indolor.
Nem sempre a tireoide é palpável; quando palpável, normalmente é lisa, elástica, móvel, indolor, com a pele de temperatura normal e ausência de frêmito. Se a tireoide estiver aumentada, deve ser auscultada.
Exame dos vasos
Frêmito no trajeto das carótidas indica estenose da valva aórtica ou da própria carótida.
Exame dos linfonodos
Os linfonodos a serem examinados são: 
Linfonodos occipitais
Linfonodos auriculares anteriores e posteriores
Linfonodos amigdalianos
Linfonods submandibulares
Linfonodos submentonianos
Linfonodos cervicais (anteriores superficiais e profundos, posteriores)
Linfonodos supraclaviculares
As características a serem descritas são: localização, tamanho/volume, coalescência, mobilidade, sensibilidade, alterações da pele sobrejacente.