RESUMO - Adenocarcinoma Gástrico
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RESUMO - Adenocarcinoma Gástrico


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INTRODUÇÃO DA AULA
Processos patologicos basicos no estomago:
1 - NECROSE - na ulcera (perda de tecido -> processo inflamatorio - intensa atividade -> NECROSE LIQUEFATIVA).
OBS: necrose isquemica no GI: mais comumente no intestino (trombose mesenterica) e reto (ulcera isquemica solitaria - confunde morfologia com cancer pq o epitelio, qndo regenera em forma de glandula, fica proxima ao musculo, sendo que dependendo do corte, pode parecer uma glandula dentro do músculo, o que levaria a pensar-se em câncer). OU SEJA: NECROSE ISQUÊMICA É RARA NO ESTÔMAGO.
2 - INFLAMAÇÃO no estomago: 
Diagnóstico: biopsia + histopatologico.
OBS: na endoscopia da pra ver a manifestação macroscópica: hiperemia, edemaciado\u2026
gastrite cronica (micro): presença de plasmócitos e folículos linfóides.
OBS: a presença de polimorfonucleares (neutrófilos) representa atividade inflamatória corrente.
OBS 2: a presença de linfócitos, apenas, não pode ser indicador de cronicidade, devido a presença de tecido linfoide associado a mucosa.
3 \u2013 METAPLASIA INTESTINAL
4 \u2013 FIBROSE cicatricial pós lesão ulcerosa
5 - DISPLASIA - lesão pré-neoplásica
6 - NEOPLASIAS: adenocarcinoma, leiomioma, tumor estromal gastrointestinal, linfoma, tumor neuroendocrino ou carcinoide.
AULA: ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
1 - INTRODUÇÃO
Tumor gástrico mais frequente - 95%
Brasil: aumentando incidencia e mortalidade. Estadios avançados com baixa sobrevivência.
Mundo: diminuindo incidencia e mortalidade. Cada vez mais diagnosticados com estadios precoces.
Sobrevida baixa nos países ocidentais: 15% para 5 anos \u2013 devido ao diagnostico tardio nos países ocidentais, como o Brasil, onde apenas 15% é diagnosticado em estadios precoces.
Japão: 60% para 5 anos \u2013 com o diagnóstico precoce na mesma proporção.
OBS: Nossa região possui incidência característica de adenocarcinoma gástrico em pacientes jovens (abaixo de 50 anos).
2 - FATORES PROGNÓSTICOS: profundidade da invasão e tipo histológico.
\u201cAs lesões evoluem de lesões incipientes, por isso a importância do diagnóstico precoce\u201d
a) Profundidade da invasão:
estadiamento TNM:
T - tamanho do tumor.
Num órgão sólido: medido em centímetros.
Num órgão tubular é medido de acordo com a profundidade na parede (camadas - mucosa pra serosa), por ex: quando é apenas da camada mucosa ou submucosa - precoce*.
quando atinge camada muscular, subserosa ou serosa - adenocarcinoma gástrico avançado*.
*a nomenclatura "precoce"e "avançado" é utilizada especificamente pro câncer gástrico.
T1 - estadiamento precoce.
T1a - mucosa
T1b - submucosa
T2 - avançado na camada muscular
T3 - avançado na subserosa
T4 - avançado na serosa ou estruturas adjacentes.
b)Tipo Histológico:
Classificação de Lauren: 
b.1) Tipo Intestinal: faz glândulas.
b.2) Tipo Difuso: células crescem isoladamente. Sem glândulas.
Os tipos apresentam caminhos (carcinogênese) diferentes; quadros clínicos diferentes; prognóstico diferente; macro e micro diferentes.
Comentário: acredita-se que a carcinogênese da célula-tronco é mais importante para o adenocarcinoma difuso do que intestinal.
Hipótese do difuso: Inflamação -> atração de células tronco para o órgão que está sendo invadido ou agredido e a partir dessas células, originaria-se o câncer.
Hipótese do Intestinal \u2013 Evolução Clonal: câncer vem de uma célula madura (não tronco), e a partir de múltiplas mutações, cascatas de eventos, que transformam células normais da mucosa em células neoplasicas. seria o resultado final do acúmulo de sequência de mutações em genes supressores tumorais e oncogenes em células unicas e que, na progressao tumoral, ocorrem novas mutações com o aumento da capacidade proliferativa e do genótipo agressivo.
3 \u2013 GENÉTICA DO CÂNCER: Há genes relacionados com a iniciação, outros com a progressão e outros com a metastase.
1 - Iniciação: gene supressor tumoral (p53) para ambos os tipos.
2 - Progressão: KRAS, DCC (deletado no cancer do intestino tambem).
3 - Metastase: oncogene HER2 (sua superexpressão é fator importante pra ocorrência da variante intestinal; quase não tem relação com o tipo difuso).
Outros (não consegui identificar pra qual fase pertencem):
Caderina-E: tipo difuso porque há perda da coesão. Células ficam isoladas.
SEMIC (???): tipo intestinal
BRCA2: tipo difuso
4 \u2013 MODELO TELAIO CORRÊA (???) \u2013 mostra a sequência lesional do tipo intesinal: 
Mucosa normal -> Infecção por H. pylori + dieta inadequada (alimentos gordurosos, ácidos, industrializados) -> Gastrite superficial.
Se nao tratar essa gastrite + alimentação rica em sal -> gastrite atrófica (leva um tempo).
OBS: atrofia em jovens é perigoso. Geralmente em maiores de 50 anos.
Se o paciente continua com a infecção por H. pylori e tem a predisposição gênica:
Atrofia (gastrite atrófica): diminui o número de glândulas -> diminui a produção de ácido -> alcaliniza o meio -> aumento o crescimento de bactérias anaeróbias -> produção de compostos inibitroses (???) -> epitelio sofre metaplasia intestinal. 
A partir dai é mais fácil ter displasia, mas não ocorre em todos os casos (Durante todo o processo ocorrem mutações. Ex: p53).
Displasia -> neoplasia intraepitelial -> câncer gástrico intestinal (participação do gene DCC, deletado no câncer colônico) -> metástase (participação do CRB2).
Sequência de lesões
Mucosa normal: epitelio basal, abundante citoplasma apical.
Metaplasia intestinal: presença de várias células caliciformes no epitélio (não existentes num epitélio gástrico normal). É a substituição de um epitélio menos resistente para um mais resistente. Processo heterogêneo (diferenciação celular, secreção de enzimas e muco, expressão antigênica, mesmo morfologicamente). Completa: tipo 1, so expressa mucina intestinal. Epitélio gastrico se transformou completamente em intestinal. Incompleta: tipo 2 e 3, expressa mucinas gástrica e intestinal. Pode acontecer de a mesma glândula expressar as duas mucinas. É a metaplasia que tem relação com displasias.
Displasia: pseudoestratificação, hipercromasia, perda da polaridade
Neoplasia intraepitelial de alto grau: presença de aberrações, como numerosos núcleos de tamanhos diferentes; perda do limite celular. Lesão plana ou elevada
Adenocarcinomal gástrico (intestinal): formação de glândulas neoplásicas.
5 \u2013 ALGUNS DADOS:
O tipo intestinal atinge mais a população de alto risco (má alimentação, H. pylori, má condição sócio econômica), homens e mulheres numa proporção 2:1 e idade por volta dos 55 anos. Sua incidência nos países desenvolvidos vem diminuindo.
O tipo difuso ocorre na mesma proporção em qualquer populacão, seja de alto ou baixo risco, homem ou mulher e sua incidência não vem diminuindo nos países desenvolvidos.
Sobre o Intestinal:
Maior parte ocorre na regiao antral, estômago distal; 
Associação com atrofia, metaplasia e displasia;
Macroscopicamente: crescimento expansivo
Prognóstico: mais favorável que o tipo difuso.
Fatores ambientais principais: H. pylori; DRGE; atrofia; metaplasia; displasia; anemia perniciosa (metaplasia); borda de gastrectomia parcial (área de anastomose é mais sensível).
Dieta (risco): excesso de pimenta; consumo excessivo de sal; alimentos com aditivos; alimentos mal conservados e contaminados com bactérias e fungos; alimentos ricos em nitratos, nitritos e aminas secundárias; hábito de fumar; alimentos ricos em gorduras\u2026..
H. pylori (micro): formato helicoidal, sinuoso (parece vírgula).
Presença de flagelo que carrega muco (não visível).
Não penetra no epitélio, mas fica circulando. Fica no muco e faz contato com o epitélio. Justamente esse contato é que provoca a inflamação.
Não há 100% de relação entre o H. pylori e o câncer gástrico. O câncer é multifatorial.
Cepas com patogenicidade maior (CAGA) têm maior probabilidade de desenvolver o câncer gástrico.
Resposta imune (intestinal): estímulo celulas T -> apresentação pros linfocitos B; produção de citocinas para atrair (mais Ts, macrofagos, neutrofilos)
linfocitos B: diferenciam em plasmocitos;