RESUMO - Megaesôfago, CA de Esôfago e Estômago

Prévia do material em texto

Megaesôfago, câncer de esôfago e câncer gástrico - Prof. Ohana
Megaesôfago e câncer de esôfago = Manifestação disfágica (dificuldade de deglutição)
Câncer gástrico = Manifestação dispéptica (dificuldade de digestão)
Revisão das condições anatômicas:
Esôfago:
Órgão predominantemente muscular, com função única de condução do alimento da boca para o estômago.
Não tem epitélio secretor, tem um epitélio plano pavimentoso.
Tem duas túnicas musculares (circular e longitudinal) e é desprovido de serosa (órgão vulnerável à disseminação de doenças neoplásicas + dificuldade para sutura).
Órgão mal vascularizado.
Não existe uma artéria esofagiana.
Existem os ramos tireoidianos inferior – vascularização do esôfago superior –, as artérias esofágicas – de todo o trajeto intratorácico, curtas – e a artéria subfrênica – que determina a vascularização do esôfago distal).
Tem 3 segmentos: cervical, torácico e intrabdominal.
O segmento intrabdominal é o único provido de serosa. 
Inervado pelo sistema próprio – plexos mientéricos subproximais (?) e mioentérico de Auerbach, e pelo nervo vago que acompanha todo o trajeto do órgão.
Movimento peristáltico:
Inicia com a deglutição.
Epiglote se fecha sobre a glote, alimento desliza, cai no esôfago, e determina-se então uma onda primária (leva boa parte do bolo alimentar para o estômago).
Logo a seguir vem a onda de varredura (onda secundária), e, em tese, boa parte do bolo alimentar, ou o líquido, seja o que for, acaba ganhando o estômago.
Ondas terciárias não são fisiológicas, elas podem ser ondas senis ou patológicas, que podem aparecer e criar complicações.
Mede em média 25 cm. Tem uma dilatação em repouso de até 2 cm de diâmetro, mas sendo um órgão muscular, ele pode se dilatar.
Megaesôfago
É uma doença endêmica.
A doença de Chagas determina uma reação (ainda muito discutida se é inflamatória ou imunológica) que o organismo faz contra o protozoário, mas acaba determinando uma agressão à musculatura lisa.
Os plexos mioentéricos de Auerbach são violentamente comprometidos por essa reação.
Destruição dos plexos -> musculatura não consegue responder mais ao trabalho que deveria, e o esôfago entra numa certa atonia.
Esta atonia é agravada porque ele começa a ficar hipertônico na parte da cárdia (o plexo mioentérico nessa região determinaria o relaxamento do esfíncter inferior do esôfago, neste caso, ele fica hipertenso).
O esôfago perde a capacidade contrátil em sua maioria, mas a região da cárdia não relaxa, ela fica hipertônica.
Começa a haver um acúmulo de resíduos sólidos, líquidos e gasosos no esôfago.
Esse processo se instala de forma lenta e gradual. 
Então o paciente começa a apresentar determinadas manifestações:
Sialorreia
Halitose
Tosse
Dificuldade de deglutição
Emagrecimento
Pneumonias de repetição (refluxo noturno)
Sinal de Roger – Hipertrofia das glândulas salivares submandibulares
Comprometimento do estado geral – dificuldade de se alimentar
Repercussões nutricionais – queda de albumina, perda de peso
Vulnerabilidade a doenças – desnutrição = imunologicamente comprometido
Doenças pulmonares (broncoaspiração)
Normalmente o paciente já chega ao médico com uma doença avançada.
Costuma aparecer 10 a 15 anos depois da contaminação por Chagas (é uma doença de adultos jovens, 30 anos, já que a contaminação ocorre na infância/adolescência).
Diagnóstico:
A primeira coisa que o médico deve fazer é um estudo epidemiológico (saber se o indivíduo veio de uma zona endêmica, se ele teve contato com o barbeiro).
Uma vez informado sobre isso, deve-se partir pros exames complementares (pesquisar a existência ou não de doenças de chagas – Elisa, reação de Chagas, imunoeletroforese)
Ou pesquisar da complicação esofagiana em si (EDA ou estudo contrastado de esôfago-estômago-duodeno).
O melhor exame para se ter o grau do megaesôfago é a imagem contrastada, mas eu devo começar pela endoscopia porque a doença de Chagas é uma doença pré-maligna (determina áreas de Metaplasia, displasia, e pode virar neoplasia). O endoscopista tem que olhar bem as paredes do esôfago para ver se existe ou não a presença de áreas com doença pré-maligna ou já maligna. A endoscopia nos dá as informações, mas não dá condições de classificar a doença, porque eu só posso classificar a doença dependendo do grau de dilatação.
Uma vez feita a endoscopia, eu parto para o raio X contrastado do esôfago-estômago-duodeno. Lembrar que o diâmetro aceitável pro esôfago é até 2 cm de dilatação. Classifica-se o megaesôfago em:
Grau I – até 4 cm de dilatação
Grau II – de 4.1 a 7 cm de dilatação
Grau III – 7.1 a 10 cm de dilatação
Grau IV – maior que 10 cm de dilatação
O tratamento é fundamentado no grau. Dependendo da dilatação, pode-se determinar o que fazer com esse paciente.
Conduta:
A primeira coisa a se fazer é nutrir o paciente (fundamental). Tentar alimentação hiperproteica e hipercalórica por via oral. Se não funcionar, solicita-se passagem de uma sonda por via endoscópica, nasoenteral, e alimenta esse paciente pra que ele adquira condições pra enfrentar o tratamento.
Tratamento:
GRAU I: o tratamento é puramente clínico com a ajuda do endoscopista.
1ª opção: O endoscopista passa o aparelho, com uma sonda própria tipo balão ele realiza dilatações no esfíncter inferior do esôfago, favorecendo a passagem do alimento. Não é um tratamento efetivo, mas permite melhorar o estado geral. A doença não é reversível.
2ª opção: Injeção de toxina botulínica no esfíncter inferior do esôfago, relaxa e permite a passagem do alimento para dentro do estômago. Não é definitivo, 6 meses depois volta a ter a mesma condição. E a segunda aplicação de toxina não é efetiva como a primeira. De qualquer forma, você tem um período para melhorar o estado geral do paciente.
GRAU II e III – tratados da mesma maneira.
Técnica combinada de esofagocardiogastromiotomia + técnica anti-refluxo.
Antes se fazia a esofagocardiogastromiotomia (Heller) - incisão pegando esôfago distal, cardia e parte do estômago, se resseca uma fita de musculatura longitudinal e circular, e o esfíncter hipertônico relaxa, permitindo a passagem do alimento. Porém, algum tempo depois, o refluxo começa a acontecer de forma intensa. Então essa técnica começou a ser complementada por uma técnica anti-refluxo (esofagocardiogastromiotomia associada a técnica anti-refluxo – técnicas de Heller-Lind, por exemplo).
GRAU IV – Não teremos nada a fazer a não ser ressecar o órgão por inteiro. Esofagectomia total.
O que a gente deve fazer com um esôfago com 9.6, 9.8 cm de diltação, por exemplo? Nesse momento, prevalece o bom senso do médico, podendo realizar a ressecção. Existem linhas que determinam que a partir de 9 já se faz a ressecção.
Câncer de esôfago
Doença que por sorte não é a mais comum no aparelho digestivo.
Precisa ser identificada de forma precoce - esôfago é desprovido de serosa -> potencial de disseminação muito rápido.
É geralmente do tipo Adenocarcinoma – o que é estranho, porque o epitélio do esôfago é plano, mas a grande maioria ocorre no esôfago distal por DRGE, Metaplasia, displasia, e epitélio de Barrett (Metaplasia intestinal que complica alguns pacientes com DRGER erosiva).
Adenocarcinoma é a causa mais frequente de tumor NO esôfago. Tumor DO esôfago mais frequente é o carcinoma epidermoide/carcinoma escamoso.
Tanto o Adenocarcinoma quanto o carcinoma epidermoide vão dar a mesma manifestação, que é a dificuldade de deglutição. 
A história natural geralmente acomete pacientes acima de 50 anos de idade – Disfagia acima de 45, 50 anos, não se pensa muito em Chagas, e sim em câncer de esôfago.
Essa disfagia é rápida e mata rapidamente (vai ter invasão, metástase, competir nutricionalmente com o organismo e mata o paciente rapidamente).
As manifestações da doença neoplásica do esôfago são:
Disfagia para sólido (pastoso e líquido em 6 meses)
Broncoaspiração
Fístula brônquica
Emagrecimento brutal (perda de peso muito acentuada)
Comprometimento severo do estado geral
Infelizmente, essespacientes quando chegam ao médico, já chegam com invasão da musculatura e da adventícia (lembrete: não tem serosa), então já está invadindo brônquio, pleura, traqueia alta...
Diagnóstico deve ser feito o mais rápido possível.
Fatores de risco:
Fumo
Bebida
Alimentos quentes
Drogas
Prevalência muito maior na região Sul – hábitos de vida.
Interna o paciente (precisa melhorar o estado geral) e inicia o processo de suporte nutricional (sempre que possível oral, se não puder nasoenteral, apenas se não puder nenhuma das duas, faz parenteral – mais complexa, mais cara). 
Diagnóstico:
O diagnóstico de câncer de esôfago só pode ser feito através de endoscopia, com biópsia e histopatológico. Se faz um Estadiamento, que vai definir a conduta.
Raio X de tórax – fundamental para ver se tem comprometimento pulmonar.
TC toracoabdominal – determinar presença de metástases à distância
Marcadores tumorais – CA19-9, CA14...
Uma vez feito o estadiamento, decide entre tratamento com intenção curativa x paliativa.
Paliativa – prótese transtumoral (stent) – permite a reconstituição do trânsito alimentar.
Ressecção cirúrgica paliativa não vale a pena. Tem risco de fístula, infecção, complicações pós operatórias.
Curativa – Esofagectomia radical com linfadenectomia (qualquer que seja o segmento).
Portador de Adenocarcinoma: Pode ser um tratamento combinado (Quimioterapia pré-operatória – neoadjuvância, cirurgia, quimioterapia pós-operatória - adjuvância)
Portador de carcinoma epidermoide: tem resposta à radioterapia. Pode fazer radioterapia e quimioterapia pré-operatória, diminui o tamanho do tumor, cirurgia, e radioterapia e quimioterapia pós-operatória.
Tira o esôfago e faz-se um tubo gástrico. Tem refluxo, mas o refluxo é pro próprio estômago.
Existe uma situação muito grave que e o paciente que tem uma fístula esôfago-brônquica (broncoaspiração – cospe o alimento na tosse). Nesse caso, escolhe-se passagem da prótese (permite a passagem do alimento e impede passagem pela fístula).
Câncer gástrico
Estômago é um órgão extremamente sujeito ao aparecimento de um câncer.
Tem mucosa, submucosa, muscular e serosa. A mucosa é totalmente glandular. Portanto, o câncer que vem a aparecer, 95% é Adenocarcinoma. Poderá aparecer Linfoma ou GIST.
O GIST não cresce para dentro da luz, ele cresce da submucosa pra fora. Ele deixa a mucosa abaulada, mas não invade a mucosa, e dificilmente dá metástase linfonodal. É um tumor tratado muito focalmente.
Linfoma é tratado só por quimioterapia.
O estômago tem o comportamento de aparecimento de tumores acima de 45 anos de idade. Nós temos observado uma queda considerável da presença de tumores em adultos mais jovens.
O câncer de estômago nos dá uma chance. Quando o indivíduo apresenta algum grau de desconforto abdominal e é submetido a endoscopia, é possível que o endoscopista detecte este tumor numa fase precoce. 
O câncer gástrico precoce é classificado em:
Tipo I: Polipoide
Tipo II:
IIa: Elevado em menos de 5 mm
IIb: Superficial sem elevação
IIc: Depressão inferior a 1,5 cm
Tipo III: Ulcerado
Uma vez classificado em forma precoce, você pode tranquilamente operar o paciente para o tratamento curativo. Às vezes o tipo I e IIa nem precisa operar, o endoscopista pode fazer uma ressecção endoscópica.
O problema é quando ele se torna avançado. O precoce respeita a lâmina própria da mucosa. O avançado invade submucosa, muscular própria e chega até a serosa.
O Adenocarcinoma avançado foi classificado por Bormann:
Bormann I – elevado
Bormann II – elevado ulcerado
Bormann III – elevado ulcerado expansivo
Bormann IV – totalmente Infiltrativo
(Essa classificação acima ele falou na aula, mas preferi complementar com o que o medcurso fala) Classificação segundo o MedCurso:
Bormann I – Carcinoma polipoide (ou Fungoide). Lesão bem demarcada com áreas de tecido normal em toda a sua volta. Sobrevida média em 5 anos de 40%
Bormann II – Carcinoma Ulcerado com margens bem demarcadas e nenhuma infiltração. Esta lesão é impossível de ser diferenciada, somente pelo aspecto endoscópico, da úlcera gástrica benigna. Sobrevida média em 5 anos de 35%.
Bormann III – Carcinoma Ulcerado e Infiltrante com margens rasas e pouco definidas; geralmente há infiltração da submucosa, muscular própria e serosa. É A APRESENTAÇÃO MAIS COMUM DO CÂNCER GÁSTRICO. Sobrevida média em 5 anos de 20%.
Bormann IV – Carcinoma Infiltrativo difuso. Lesão difícil de ser definida. Se estende por todas as camadas do estômago e em todas as direções. A extensão é bem mais significativa do que a apreciada apenas pela inspeção e palpação. Quando há infiltração de todo o estômago, este tipo é chamado de linite plástica.
Bormann V – Câncer gástrico cuja definição não se encaixa em nenhuma das descritas acima. 
À medida que vai aumentando o número da classificação, aumenta o grau de invasão, aumenta a gravidade do problema.
O câncer gástrico não dá sintoma e sinal. Os sintomas e sinais vão ser da complicação da doença.
Localização:
Geralmente é de antro e pequena curvatura: dificuldade de esvaziamento do estômago (dispepsia), se come carne vermelha piora (câncer gástrico aparece numa condição chamada de acloridria, relacionada com gastrite atrófica, e se você tem acloridria, você não digere bem a proteína da carne).
Fundo, invadindo cárdia: manifestação vai ser disfagia (igual de um câncer de esôfago).
Corpo, transcurvatura: não vai ter manifestação, só na metástase.
Endoscopista encontra alguma coisa -> faz biópsia da área suspeita e uma biópsia de área de antro sadia para pesquisar a presença ou não de H. pylori.
O Pará está numa região de ser o estado com a maior prevalência de câncer gástrico no Brasil.
Região do Salgado – sal é cancerígeno, porque tem nitrosamina, e ela é precursora do câncer gástrico, determina o aparecimento de gastrite atrófica.
O H. pylori também determina, e nós temos na nossa região uma cepa chamada cagA+, que é a cepa mais agressiva para câncer gástrico.
Dependendo da situação, se pede PET-Scan, ele não é indispensável, mas vem esclarecer alguns pontos de dúvida na TC.
Hoje existe a chamada terapia-alvo, a gente começa com boas respostas de quimioterapia em Adenocarcinoma de estômago, tanto pré-op quanto pós-op. E as vantagens da terapia alvo, os mínimos efeitos colaterais. Ainda não está disponível para muitas pessoas.
Possibilidade de operar: gastrectomia
Subtotal resseca 3/5 (?) do estômago.
Total: todo o estômago
Hoje a linfadenectomia (todos os linfonodos possíveis em torno do estômago) faz parte do planejamento terapêutico. 
Na gastrectomia total você faz a reconstrução geralmente usando o ID, fazendo uma alça em Y-de-Roux.