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TRANSCRIÇÃO - 2ª Avaliação

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Resumo - 2ª Avaliação de Gastro
# Lesões fundamentais hepáticas:
Lesões fundamentais hepáticas:
– São os processos patológicos básicos: Inflamação, morte celular (necrose e apoptose), processos degenerativos (esteatose e tumefação hidrópica), fibrose, neoplasia e metaplasia. Antes de ocorrer a fibrose, há morte celular. E como o tecido vai se recuperar? Ou vai regenerar ou vai fibrosar. 
A regeneração hepática como um processo patológico básico significa hiperplasia (proliferação- aumento do número de células).
Metaplasia – O epitélio do ducto biliar é o epitélio mais resistente e o menos resistente é o hepatócito, logo quando há alguma agressão, como a colestase (acúmulo de bile no fígado), o hepatócito sofre metaplasia ducto-biliar.
Revisão de Histologia:
 	Porque se faz uma biópsia hepática de 1cmX 1mm mesmo sabendo que o fígado é imenso e ela revela informações importantes do que acontece no fígado como um todo? Por causa da histologia do fígado. O fígado é constituído de milhares de unidades morfofuncionais, logo a circulação que é dupla é dividida a partir do espaço porta até a veia central. O sangue chega pelo espaço porta percorre os sinusóides até a veia central, esse espaço delimitado por essa irrigação e até a veia central, constitui-se 3 zonas: as Zonas de Rappaport:
 Zona I – fica próxima do espaço porta; 
Zona II, intermediária
Zona III, próximo da veia eferente. 
Essas Zonas de Rappaport, junto com a delimitação pelo espaço porta e pela veia eferente formam a unidade morfofuncional hepática. Então, essas unidades funcionais hepáticas são múltiplas. Por essa razão diz-se que uma biópsia que tem 1/50.000 do volume hepático corresponde sim, se tiver de 1-10 espaços porta, ao que há no fígado como um todo, desde que não seja uma neoplasia, mas uma hepatite por exemplo.
Constituintes do fígado (unidade):
 Veia portal, por onde seja o sangue arterializado com nutrientes; esse sangue percorre o espaço do sinusóide, até a veia eferente depois sai do fígado. 
Os sinusóides são especiais, eles não têm uma parede bem formada e fechada, são revestidos por células endoteliais que tem fenestrações, logo permitem a passagem de sangue muito facilmente e isso aumenta o contato do sangue do hepatócito com o sinusóide e depois de metabolizados os nutrientes, alguns dos metabólitos drenam para um canal linfático dentro do parênquima hepático - espaço de Disse.
Espaço de Disse: canal linfático, que fica entre a trabécula dos hepatócitos e o sinusóide. O que “não interessa” é levado pelo espaço de Disse até o primeiro vaso linfático.
	Há íntima relação do espaço porta com o parênquima, não existe uma parede os separando, há uma “placa limitante” que corresponde à primeira fileira de hepatócitos e há uma matriz extracelular que compõe o espaço porta (vaso linfático, veia porta, artéria e a primeira placa de hepatócitos). 
Qual a importância disso? Conhecer a histologia para entender os processos e onde ocorre os principais processos. Por exemplo, o paciente que tem hepatite B e C que cronifica, como o vírus vem pelo sangue, pela veia porta, quais os primeiros hepatócitos que vão estar doentes? Os hepatócitos da placa limitante, da zona I. Se o paciente tem insuficiência cardíaca, quais os hepatócitos que recebem menos oxigenação? Da zona III.
No espaço de Disse temos a célula estrelada hepática que será mais estudada na próxima aula, e entre os hepatócitos temos os sinusóides.
Mais de 90% do fígado é constituída de hepatócito, célula epitelial e parênquima hepático. 
É um órgão sólido, não tem uma lâmina própria. 
A única matriz extracelular que existe é a matriz extracelular delicada do espaço porta.
A bile é produzida pelo hepatócito e vai para o canalículo biliar e é conduzida até o espaço porta.
A matriz extracelular do espaço de Disse dificilmente é observada ela é delicada e não cora porque tem pouquíssimo colágeno, tem mais fibronectina, diferente da fibrose que tem muita fibra colágena.
Os principais processos degenerativos no fígado são: 
Tumefação turva ou Balonização ou a degeneração hidrópica, que resulta de alterações funcionais na bomba de sódio e potássio e o líquido fica dentro da célula, portanto a célula fica hidratada - acúmulo de líquido intracitoplasmático. Há uma perda da afinidade tintorial por alterações da conformação do citoesqueleto, das citoceratinas, e a imagem do líquido dentro do citoplasma é “negativa” (quando a imagem está bem clarinho!).
Imagem “negativa” limpa com núcleo rechaçado = esteatose
Outro processo degenerativo no fígado é a indução citoplasmática, que é uma alteração adaptativa caracterizada por proliferação do retículo endoplasmático liso. Pode ser encontrado em pacientes que tomam muito medicamento como fenobarbital, por álcool e em geral envolve a zona III, mas pode também ser encontrado na infecção do vírus da hepatite B.
Hialino de Mallory - São corpúsculos eosinofílicos hialinos que significam uma alteração fenotípica; a célula deixa de expressar citoceratina VIII e XVIII do epitélio do hepatócito e pode começar a expressar a VII e XIX, que são as citoceratinas do epitélio do ducto biliar. É como se tivesse uma modulação do hepatócito para metaplasia do ducto biliar, mas não morfológica e sim da conformação do citoesqueleto. Pode ocorrer por esteado hepatite por droga, colestase crônica, doença e Wilson, intoxicação por medicamento, etc.
Quais as principais causas de esteatose hepática? Álcool, obesidade, dislipidemia, DM e vírus C. 
Morte Celular - Os 2 tipos de morte celular são apoptose e necrose.
A apoptose (que é considerado um processo fisiológico, exceto no fígado que é considerado patológico), é altamente regulada envolvendo a expressão de programa genético específico; há clivagem de proteínas envolvendo ativação de caspases e fragmentação do DNA celular por aumento de endonucleases, seguida de reconhecimento fagocítico. 
No fígado a apoptose é sempre patológica e o principal exemplo de doenças que causam apoptose são as arboviroses (dengue e febre amarela), por isso as transaminases aumentam nessas doenças. A célula é induzida à morte, morte individual. E depois o macrófago faz a “limpeza”.
É diferente da necrose, que é uma morte celular coletiva, e enquanto na apoptose a célula é induzida à morte, na necrose tem um monte de linfócitos T CD4 CD8, e B e os hepatócitos necróticos; é como se fosse um “assassinado” dos hepatócitos. Mas na maioria das vezes não se vê mais os hepatócitos, só os restos celulares. 
Na necrose vê-se hepatócitos mortos e hepatócitos em sofrimento (com tumefação, esteatose ou outra lesão). Dependendo da extensão e da localização a clínica será mais branda ou mais grave. 
A necrose focal é de pequena extensão com clínica branda. 
A necrose confluente leva à hepatite fulminante (pan-acinar ou multiacinar), é grave, muitos hepatócitos morrem e sabe-se pela coloração(histoquímica) que revela a matriz extracelular delicada do espaço de Disse.
 Spillover significa extravasamento de linfócitos. Esse extravasamento é o primeiro passo. O vírus chega ao vaso, atrai os linfócitos, que se agregam no espaço porta e extravasam para o parênquima (spillover), ultrapassa a placa limitante, mas não causa a morte de hepatócitos. É o ponto zero, não é necrose. No segundo momento ocorre a necrose chamada de necrose em saca-bocado, a placa limitante fica roída, clássica de um paciente com hepatite B ou C crônica – chamada Necrose em saca-bocado clássica na placa I de Rappaport.
Regeneração - Proliferação de células epiteliais remanescentes numa tentativa de reestabelecer a integridade estrutural do hepatócito, do fígado; corresponde a uma hiperplasia compensatória. Ela se revela morfologicamente com 3 padrões:
Multinucleação: Existe nos recém-nascidos nos primeiros 3 meses de vida, é raro no adulto exceto se tiver doenças relacionadas a drogas ou autoimunes ou infecção por vírus, principalmente HIV. Cada um dos núcleos no futuro se transformará em um hepatócito.
Dupla placa: Duas placas de hepatócitosque ainda não se separaram.
Pseudoacinar: em forma de “pétalas” formando uma “flor” – uma glândula com um lúmen central. Conta ponto no score de doença autoimune (hepatite autoimune)
Fibrose Portal - Hepatite Crônica
Na fibrose, a matriz tem uma faixa de colágeno que substitui tecido que morreu. O colágeno cora em azul. Existem algumas cirroses hepáticas que cursam com muitos trombos biliares, cirrose biliar congênita, por exemplo. Algumas vezes há aumento do colágeno no espaço de Disse, com fibrose pericelular. Nas esteatohepatites por droga ou álcool, há fibrose periveiacentral ou veia eferente na zona III e pericelular, com bloqueio do efluxo. Na fibrose, então, dependendo da localização, há uma sugestão da etiologia.
Proliferação Ductular: Resposta frequente, inespecífica do tecido hepático as mais variadas formas de agressão, sendo muito comum nas doenças biliares, nas cirroses biliares, na atresia de via biliar, nas colangites.
Patologia das hepatites virais (a profa deu só um resumo)
Hepatite viral é uma doença necroinflamatória cujo alvo principal é o hepatócito.
Hepatite aguda- Pode ser:
- Multifocal-branda;
- Com necrose em ponte; 
- Com necrose maciça, que é fulminante.
As principais causas de hepatite aguda são: hepatite A, E, dengue e febre amarela.
Principal citocina: Interferon, que inibe a replicação viral e aumenta a atividade citotóxica da célula NK (induz o hepatócito à apoptose).
Na imunidade adquirida, há resposta predominantemente de CD 8
A morte dos hepatócitos libera enzimas hepáticas (ALT e AST) logo aumento das transaminases significa morte celular. 
A lesão hepática pode levar a uma inadequada excreção da bile apenas se houver muita morte celular que leva a acolia fecal, colúria, icterícia.
Histopatologia das Hepatites Agudas: (a profa. fala que essas são questões de V ou F que podem estar na prova rsrsrs)
Ocorre:
-Acometimento global de todo o parênquima hepático;(V)
-Alteração dos hepatócitos com extensão variável;(V)
- De acordo com a gravidade e a fase a evolutiva da doença, encontra-se:
 Degeneração, Necrose ou Regeneração(V)
- Infiltrado inflamatório portal e lobular. (V)
Outras alterações Histológicas nas hepatites agudas:
- Hiperplasia e Hipertrofia das células de Kupffer
- Colestase
- Inflamação Portal
# Patologia da Hepatite Aguda e Crônica
Unidades funcionais hepáticas: espaço porta, hepatócitos e veia eferente. Os hepatócitos mais próximos ao espaço porta são mais oxigenados e os mais próximos a veia eferente são menos oxigenados.
Nos pacientes cardiopatas, alcoolistas ou usuários de drogas, os hepatócitos próximos a veia eferente são os primeiros a sofrer.
Espaço de Disse: onde se localizam as células estreladas. Um espaço localizado entre a fileira de hepatócitos e o sinusóide hepático.
Tumefação (balonização): isquemia. Altera bomba de Na; retém água -> modifica o citoesqueleto. Está cheio de liquido. O citoesqueleto não está arrumado. Ocorre perda da afinidade tintorial (modificação da conformação proteica) e o citoesqueleto está espremido.
Não existe nenhum processo patológico básico patognomônico de nenhuma doença, daí a importância da correlação anátomo-clínica.
Indução citoplasmática: proliferação do retículo endoplasmático liso (frequente na produção do antígeno-HBs). Muito frequente na infecção pelo vírus B. Mas pode ser produzida por administração prolongada de medicamentos - como fenobarbital, álcool, entre outras causas - e envolve mais a zona 3, mas nada é patognomônico.
Hialino de Mallory: lesão caracterizada por alteração na organização do filamento intermediário (citoceratina). Há uma modulação fenotípica do hepatócito em ducto biliar, acredita-se que seja o início de uma metaplasia. Pode acontecer na colestase crônica, doença de Wilson, intoxicação por medicamentos, etc. Nada patognomônico. Para saber etiologia, deve-se realizar pesquisa ampla.
Esteatose hepática: duas principais causas - álcool e obesidade. Uma terceira causa pode ser por drogas.
Característica: imagem negativa da gordura (dissolvida pelo xilol).
Patognomônico de nada. Vírus C também dá muita esteatose. É até considerada um marcador de vírus C.
Morte celular: apoptose - ativa (processo fisiológico, altamente regulado, envolvendo programação genética específica, onde há proteínas envolvendo ativação de caspase, fragmentação do DNA celular, aumento de endonucleases, seguido de reconhecimento pelos macrófagos). O que tem que saber: que não vai desencadear inflamação.
Necrose: processo passivo, resultado de lesão química ou física direta na membrana plasmática, afeta grupos celulares, levando a alteração na arquitetura tecidual. Na imagem se vê um monte de células inflamatórias e alguns hepatócitos ainda morrendo, mas ausência onde tem as células inflamatórias. A necrose pode ser focal (mais fácil de ver). Onde se vê posteriormente linfócitos e macrófagos, existiam antes hepatócitos. Depois os linfócitos desaparecem também (tempo de vida). Então há uma resposta inflamatória associada a morte celular.
Necrose confluente: quando morrem muitos hepatócitos, com uma área extensa de hepatócitos mortos. Na área permanece apenas a trama reticulínica (trama existente no espaço de Disse para sustentar o fígado e outras finalidades). Acontece nas hepatites fulminantes.
Panacinar/multiacinar: muitos hepatócitos morreram ao ponto de você não ver mais as trabéculas. Só vê espaço porta. Um espaço porta grudado ao outro. Hepatite aguda fulminante.
Necrose em sacabocado clássica: hepatite crônica - em torno do espaço porta, na zona 1. Aspecto de corroído. Há falhas na primeira fileira de hepatócitos. Alguns vivos, outros mortos.
Spillover: extravasamento de linfócitos sem haver necrose. Seria o primeiro passo (antes da necrose).
Regeneração: proliferação de células epiteliais remanescentes numa tentativa de reestabelecer a integridade estrutural do órgão (literatura: nomenclatura "hiperplasia compensatória" quando há lesão tecidual anterior).
3 padrões:
a) multinucleação: único hepatócito multinucleado. Esse hepatócito transformar-se-á em vários hepatócitos, dependendo do número de núcleos. Fisiológico nos 3 primeiros meses de vida do recém-nascido. Patológico: drogas, HIV, doença autoimune e outros.
b) dupla placa: trabéculas de hepatócitos que, com o tempo, se separarão (com o surgimento de matriz extracelular entre as trabéculas), dando origem a mais hepatócitos.
c) transformação pseudoacinar (pseudoroseta): uma "bolinha" ao centro, com os hepatócitos distribuídos ao redor em forma de pétalas de flores. Depois de feita a flor, se separa e forma-se a trabécula de hepatócitos.
d) Fibrose: dependendo da localização da fibrose, pode-se sugerir a etiopatogenia. A fibrose portal ocorre principalmente nas hepatites crônicas virais. A fibrose portal com muita colestase (padrão miliar) - cirrose miliar primaria. Fibrose prisinusoidal: aumento da matriz extracelular no espaço de Disse; ocorre na doença de Calasar e esteatohepatite (droga, álcool...). Fibrose na zona 3: em torno da veia eferente: esteatohepatite por álcool ou droga, IC. Fibrose na zona 3 por bloqueio do efluxo venoso (raro).
Proliferação ductular biliar - metaplasia ductal: resposta frequente inespecífica do tecido hepático as mais variadas formas de agressão. Ocorre na doença biliar (quando tem muita colestase o hepatócito tem que se transformar em ducto biliar, já que esse é mais resistente) e isso é a metaplasia ductular. 
Patologia das hepatites virais agudas: biliar. Colestase. Ex.: doença por obstrução.
Hepatites estudadas: A e E. Febre amarela e dengue mais na infecto. Morfologia mais de apoptose (nesse caso, apoptose patológica, ao contrário das fisiológicas, como na mama).
Conceito de hepatite viral: doença com necrose (inflamação), cujo alvo principal é o hepatócito.
Aguda: vírus A e E. Branda quando há necrose focal; um pouco mais grave com mais necrose; hepatite fulminante quando há necrose maciça e pode haver evolução para óbito. Grandemaioria dos casos cursa de forma branda, com resolução em pouco tempo.
Hepatite A: via sanguínea (fecal-oral) para chegar ao fígado. 
Primeira resposta: imune inata: célula dendrítica identificando o vírus, ativando linf. T, estes ativaram células NK (matarão as células infectadas), há liberação de citocinas (inibição da infecção pelo IFN-1)… processo em torno do espaço porta.
IFN-1: inibe replicação viral, induz a produção de enzimas, protege células vizinhas, aumenta a expressão das moléculas de MHC, aumenta a resposta TH1, promove a expressão do receptor pra interleucina 12 nos linfócitos T, aumenta atividade citotóxica das células NK.
Vem sido utilizado no tratamento de alguns casos de hepatites (crônicas). É produzido naturalmente pelas células NK e pelos linfócitos T. 
Células NK: lisam os alvos infectados por vírus, secretam mais IFN quando ativadas, que ativam mais macrófagos e recrutam mais linfócitos T.
Resposta posterior: imune adquirida (humoral e celular).
A humoral é a que possibilita a dosagem sérica dos anticorpos.
A Celular é mediada pelo linfócito T cd8 (citotóxico), responsável pela destruição das células infectadas.
Hepatócito morre: eleva ALT e AST (transaminases).
Elevação de transaminases ou aminotransferases: morte celular.
Paciente com hepatite aguda: diminui a excreção da bile no intestino, acolia fecal, coluria, icterícia.
Processos patológicos básicos nas hepatites agudas (como se ela estivesse resumindo)
Quais os principais processos patológicos básicos encontrados nas hepatites agudas:
Fibrose na aguda? Não.
Uma coisa importantíssima: o comprometimento global de todo o parênquima hepático. Pq há o comprometimento global? Pq cada unidade morfofuncional se reproduz como uma estrutura fractal, que forma um lobo tridimensional. Então se eu to vendo uma unidade morfofuncional, então posso fazer a interpretação de todo o fígado.
A alteração nos hepatócitos tem extensão variável de acordo com a gravidade da fase evolutiva da doença.
Biópsia: tempo clínico hepatite A ou E (60 dias. 30 a 60 dias para ter a integridade no lobo) -> então biópsia de 30 a 60 dias -> fase de regeneração (contando que a recuperação seja em 60 dias)
Degeneração: sinônimo de tumefação turva e esteatose (não presente na aguda).
Pode ter um infiltrado inflamatório portal (?)lá. 
Portanto, aguda: É mais tumefação hidrópica (tumefação turva) – hepatócito cheio de água - e acidófila (corpúsculo de Mallory).
Ela revisa os tipos de regeneração, os tipos de necrose e lembra: apoptose na febre amarela; não há na hepatite aguda.
Hipertrofia ou hiperplasia das células de Kupfer; colestase... tudo reversível.
Hepatite Crônica:
Nem toda doença hepática que cursa com fibrose e evolui para cirrose é hepatite crônica, há outra: alcoolismo ou droga (hepatite alcoólica, que não é mais considerada como hepatite crônica, fazendo parte das esteatohepatites).
Hepatite crônica: persistência da lesão hepática de natureza inflamatória, associada frequentemente ao nível sérico elevado de aminotransferases, geralmente por mais de 6 meses. Tem que ter morte celular. Viral: persistência de marcador sérico indicativo de replicação viral.
Hepatite crônica (conceito): conjunto de manifestações clínicas, bioquímicas, sorológicas e histopatológicas com inflamação hepática não resolvida no caso de 6 meses. Viral (B, C, delta), autoimune: relacionadas a ação de droga e criptogênio.
A droga pode fazer parte de: hepatite crônica, esteatohepatite, doença colestática... qualquer coisa. Não há uma única entidade. Morfologicamente como qualquer coisa. Drogas: medicamentos, sacaca (chá).
Vírus B: diferente do C, não apresente prevalência global igual, no Brasil a prevalência maior é no Acre e, no Pará, é alta em Tucuruí e moderada em Itaituba. Prevalência possui relação com presença de garimpos e promiscuidade sexual. Genótipos do B: sem importância para tratamento, porém com importância para conhecimento da causa de infecção. Ex: indígenas do norte do brasil, genótipo “f”. Maioria é genótipo “a” (centro-oeste e sudeste) e “b” na região sul.
Vírus delta: necessita obrigatoriamente do vírus B. Distribuição é alta no Acre, raro na Europa. No Pará não é alto. Maior número em Altamira... etc. (cidades com garimpo ou hidrelétrica).
Vírus C: 350 milhões de hab. contaminados pelo B e 170-200 milhões pelo C (mundo), mas o C continua como a maior causa de fibrose, cirrose e transplante hepático? Não há vacina; contaminação muito fácil (encontrado até em cerdas de escova de dentes, esmalte, alicate de unha). Ao contrário do vírus B, prevalência global estimada em 2%. Mesma para o mundo inteiro, independente da região. Os genótipos têm importância não só para identificar a origem da contaminação, mas também para o tratamento. EUA, Europa e BRA, genótipos I, II, III. IV, V, VI e IX ainda não identificados no BRA. No Pará, 92% de genótipo I.
Fatores relacionados a patogênese do vírus C que procuram explicar porque este é o principal causador de fibrose hepática:
Fatores do vírus
Interação vírus x hospedeiro
Resposta do hospedeiro
A) Fatores do Vírus: escape e variabilidade genética (mutante). O vírus B não sofre essa variabilidade. Entra no indivíduo e permanece o mesmo (há vacina).
Há também hipóteses que dizem que o vírus B consegue escapar do sistema imune e hidrolisar: redução do reconhecimento do vírus B pelo sistema imune; diminuição da eficácia das citocinas antivirais; aumento da resistência dos hepatócitos infectados pelo vírus C ao linfócito T CD8; infecção em sítio corporal imunologicamente privilegiado (cérebro, testículos, olho); desenvolvimento de tolerância imunológica e evasão da resposta imune.
Pro vírus C: sofre muita mutação (já ao entrar no indivíduo), possui região hipervariável – não consegue-se fazer vacina contra esse vírus. Maior variabilidade genética. Genótipo I e IV: maior resistência ao IFN; II e III tem melhor resposta.
Interação entre vírus x hospedeiro: nunca é igual nos diferentes indivíduos.
Espaço porta... Sangue chega com vírus... passa pelo sinusoide, até a veia central. Ao chegar no hepatócito induz linfócito T CD8 (resp. imune adquirida), podendo ter morte celular e, consequentemente, fibrose.
Ex.: infecção dos vírus nos hepatócitos -> resposta imune inata -> produção de IFN pelo próprio hepatócito -> IFN atrai células NK que liberam mais IFN -> atração de linfócitos e células NK para destruir as células infectadas. 
Adquirida – citocinas
Não esquecer que acontece principalmente na zona 1
Outra coisa sobre a relação entre o vírus e hospedeiro: porque alguns pacientes têm hepatite aguda, porque outros evoluem para a cronicidade e porque outros pacientes ficam portadores? Não se sabe.
No vírus C 20% dos pacientes possui hepatite aguda e 80% evolui para hepatite crônica. Principais fatores determinantes: anticorpos neutralizantes do envelope do vírus, variabilidade genética do vírus c (impede reconhecimento pelo linfócito T citotóxico), resposta imune frágil... resumindo: falha do sistema imune aliada a mutação do vírus C.
Patogenia depende em parte da resposta imune do hospedeiro.
Resposta imune normal? Hepatite aguda, com cura em 2 meses. Como se fosse pelo vírus A ou E.
Resposta imune deficiente: cronifica. Resposta exacerbada: hepatite fulminante.
Principal explicação do vírus C ser o principal responsável pelos transplantes hepáticos, ocorrência de fibrose e evolução para a cirrose (aquele papo dos franceses): existem alguns pacientes que evoluem do F0 (sem fibrose) rapidamente para o F4 (cirrose hepática) em menos de 10 anos – no vírus B, pode ir para a cirrose em 20 ou 30 anos. Esse estudo mostrou então esse tipo de caso, onde há a ocorrência de cirrose hepática em menos de 10 anos depois de quadro assintomático que descobriu-se ser de hepatite-C por registros dos pacientes.
No Brasil: ministério dá medicação de graça quando paciente em F2 porque não tem dinheiro pra dar pra todo mundo (custo muito elevado) e porque a maioria dos pacientes não vai evoluirpara cirrose; pode continuar 40, 50 anos depois em F1.
 Os pacientes que nunca vão evoluir devem não tomar a medicação devido o interferon ser agressivo, o que seria desnecessário a estes pacientes.
Fibrose hepática que vai do 0 ao 4 e como acontece: processo de reparo associado a extensão e repetição da atividade necro-inflamatória resultante do desequilíbrio entre a síntese e a degradação da matriz extracelular.
Fibrose na pele: principal constituinte é colágeno. No fígado é colágeno I, III, IV (segundo Robbins), fibronectina, proteoglicanos.
Fibrose hepática é consequência do estimulo da liberação de citocinas fibrosantes. Sendo estas inúmeras e ativam as células estreladas ou as células de Ito que estão no espaço de Disse e elas é que vão proliferar e produzir matriz extracelular. Logo a célula estrelada é que provoca a fibrose hepática.
Hepatócito - Infecção pelo vírus -> morte do hepatócito -> atividade necro-inflamatória -> estresse oxidativo e ativação da célula estrelada.
Ativação da célula estrelada -> estimula a chegada de outras células estreladas + perca de retinoide (célula deixa de ser armazenadora de vitamina quando ativada e passa a ser contrátil, semelhante a um miofibroblasto, que produz matriz extracelular).
Se o processo parar por aí, a matriz degrada e volta a regeneração, voltando ao estado normal. Se houver mais morte celular (não tratar) haverá mais quimiotaxia para mais células estreladas, para mais linfócitos, para maior produção de matriz. Parou? Pode resolver o processo. Perpetuou? Mais matriz, mais célula estrelada, mais linfócito, mais matriz...
Normal: trabécula de hepatócitos com microvilos, que são responsáveis por aumentar o contato dos hepatócitos com o sangue; aumentar a absorção. Espaço de Disse com células estreladas e sinusoide fenestrado com as células endoteliais. Macrófago (Kupfer) deitado no capilar.
Morte celular: hepatócitos próximos perdem os vilos, aumento do número de células estreladas, deposição da matriz extracelular – dificultando o contato dos hepatócitos com o sangue, sinusóides perdem as fenestrações (chamado de capilarização do sinusoide hepático) que fica igual ao da pele, por exemplo. Se o processo acontece em todo o fígado, ocorre então uma fibrose importante.
A capilarização do sinusoide se dá pela deposição da laminina (também faz parte da matriz extracelular depositada). Essa molécula participa da parede dos vasos sanguíneos.
Na hepatite as células estreladas perdem um pouco a sua morfologia característica.
A fibrose não é obrigatoriamente progressiva. É considerado um fenômeno reversível. O que piora, então, a evolução da fibrose? A resposta imune do indivíduo, genes reguladores da fibrose, presença de comorbidades (alcoolismo e uso de medicamentos, por exemplo).
Cirrose: DESARRANJO DA ARQUITETURA HEPÁTICA, sendo o estágio final da fibrose, com formação de nódulos de regeneração de hepatócitos circundados por septo fibroso, que unem espaços porta entre si e espaços porta com veias eferentes, correspondendo verdadeiramente a uma lesão vascular.
Ela mostrou um artigo que mostrava: Hepatite C -> 80% cronifica, grande maioria dos pacientes fica em F0, F1 e F2; pequena parte evolui para F3 e F4 (cirrose) e uma parcela menor ainda terá hipertensão porta com hemorragias, insuficiência hepática e câncer. Não é necessariamente progressivo.
Como o sangue passa da veia porta, para o sinusóide, para a veia eferente?
A medicação não funciona para interromper a fibrose, porque junto com essa fibrose, também proliferam vários vasos (capilares) -> neoformação vascular.
O sangue sai do espaço porta e não vai apenas para o sinusoide, para posteriormente sair do fígado. Ele também fica circulando nos vasos neoformados dos septos fibrosos, o que acumula esse sangue no fígado. Por isso há hipertensão porta, o sangue acumula antes do fígado. Assim como em todos os vasos anteriores ao fígado: vasos da parede abdominal começam a ter telangiectasia, circulação colateral, varizes esofágicas e etc. Aí está o porquê da cirrose ser uma lesão vascular.
# Hepatites e Cirrose
Hepatites: As hepatites virais apresentam dois grupos, aquelas que são transmitidas pela via oral fecal (as fezes contaminaram água que contaminam outros reservatórios, alimentos que acabam tendo contato com o sistema digestivo) tem uma estreita relação com as condições de saneamento básico, quanto mais precário as condições de saneamento mais doenças, mais contaminação fecal oral nós vamos ter e aquelas transmitidas de maneira parenteral (aquelas de contato com o sangue em suas diversas modalidades).
No primeiro grupo nós vamos ter as hepatites A e E. No grupo parenteral nós vamos ter B, C, D.
Independente da causa, do tipo de hepatite, a clínica que o paciente desenvolve de uma hepatite viral aguda sintomática (existe um número não desprezível de pacientes assintomáticos, anictéricos esses pacientes só vão descobrir pela sorologia anos mais tarde. O problema das hepatites é que muitas delas são silenciosas e q quando vão desenvolver os sintomas já estão em um quadro avançado).
Quando existe o quadro clínico agudo, o paciente pode ter:
febre
queda do estado geral
dor abdominal (principalmente pela distensão da cápsula de glisson), a dor abdominal também pode ser pela uma pancreatite viral associada.
Anorexia (aversão a comida, ficam enjoados)
cefaleia (pode estar associado com uma encefalite viral)
Icterícia (coloração da pele, esclera, suor, muco)
colúria (aumento de bilirrubina direta)
Acolia fecal
Diarreia
Hepatites de transmissão Fecal-oral
Hepatite A
Como alguém pega hepatite A? Pega através da contaminação da água e dos alimentos com as fezes que contém o vírus. Existe uma outra possibilidade de pegar o vírus A, muito menos frequente, quando a viremia do sangue do paciente estiver muito elevado, por contato direto do sangue do paciente infectado com uma solução de continuidade de outro paciente (não é uma via habitual). Comer camarão, ostra, mexilhão com fezes contaminadas, ainda mais comer crus, pode pegar hepatite A. A transmissão sexual pela hepatite A é muito baixa, menor que 5%, ela não é basicamente uma doença de transmissão sexual.
Grande maioria dos pacientes com vírus A são sintomáticos, ou seja, o paciente apresenta os sinais e sintomas que nós conversamos.
Do ponto de vista laboratorial, como se comporta a forma viral aguda?
São vírus hepatotróficos, tem tropismo pelo fígado, quando chegam ao fígado fazem um processo inflamatório, causando rotura dos hepatócitos, liberando uma enzima intracelular chamada TGP (ALT). O nível de TGP normal no sangue é uns 40. Em uma hepatite viral aguda espera-se 1000(mil e pouco).
A grande maioria dos pacientes vão curar (90%), o fígado lesado, na grande maioria, vai se regenerar, promovendo a cura da hepatite. Alguns pacientes não terão essa regeneração ótima, podendo evoluir cronicamente por 6 meses ou mais com a síndrome colestática (minoria dos pacientes, caracterizada por colúria, acolia fecal, prurido e aumento de fosfatase alcalina e gama-GT ou pode evoluir cronicamente para uma necrose hepatocelular maciça levando a hepatite fulminante. Principal causa de hepatite fulminante em crianças é a hepatite pelo vírus A, algo que poderia ser prevenido pela vacina.
A maioria dos países endêmicos para hepatite A são caracterizados pela deficiência do saneamento básico.
No Pará, nas estatísticas está subnotificado.
Como evolui o paciente que adquiriu a infecção pelo vírus A?
 O vírus é um antígeno que induz a produção de anticorpos da classe IgM e IgG. Anticorpos da classe IgM serão marcadores da doença na fase aguda e da classe IgG da fase crônica.
Começa a aumentar a produção desses anticorpos, principalmente na fase sintomática, da icterícia. E depois ocorre o declínio do IgM e a persistência do IgG.
Então os pacientes que após 10 anos descobrem que tiveram em alguma fase da sua vida Hepatite A, descobriu-se então IgG do HAV.
Exame para ter certeza se o paciente tem hepatite A: Sorologia paraHAV IgM e para HAV IgG. Se tiver IgM é um quadro de hepatite A aguda.
Então se um paciente chegar ictérico, acolia fecal, colúria ele PODE TER hepatite e PODE SER hepatite A. Pois lembrando, que o quadro clínico é comum para todas as hepatites.
Via de regra, as hepatites A são tratadas no nível primário, porém, o paciente pode evoluir para colestase severa ou hepatite fulminante. Para descobrir se ele está piorando um dos sinais é o alargamento do INR (índice de coagulação- valor normal de 1,0 a 1,2), ficar de olho no INR alargado em pacientes com hepatite A, pacientes que desenvolvem encefalopatia hepática (a amônia é um gás que está dissolvido no sangue, este chega no fígado e transforma em ureia, quando ocorre insuficiência hepática, não ocorre essa conversão e a amônia vai para o cérebro, no qual compete com os neurotransmissores normais roubando o lugar deles, fazendo com o q o sistema nervoso central entre em colapso, assim o paciente apresenta tremores de extremidades, alteração na fala (lento), trocar o dia pela noite, irritado e se não fizer nada pode morrer. Então se o paciente estiver com o INR alargado e com algum sinal de encefalopatia é um sinal vermelho, problema grave, este paciente está desenvolvendo encefalopatia fulminante.
Então esse paciente tem que ser encaminhado para um centro de transplante pois ele tem 90% de chances de morrer.
Orientações para o paciente com hepatite A aguda: 
Precisa de cuidados para a transmissão, antes de puxar a descarga colocar detergente, passar álcool para esterilizar os utensílios que ele utilizar, separar os talheres e prato, quando passar o período de icterícia o período de contágio some. 
Outra coisa importante, em relação à atividade física, o paciente deve ter uma atividade física leve para produzir linfócitos e anticorpos, assim o paciente cura mais rápido.
Em relação ao alimento, o paciente pode comer o que quiser, isso se não tiver enjoos. O doente pode ter dificuldades de comer alimentos gordurosos. Não adianta comer muito doce. 
Se o paciente estiver com hepatite e ingerir bebida alcóolica, a virose vai se potencializar.
Algumas medicações tem o poder de ser hepatotóxicas como o paracetamol (pode dar hepatite fulminante -necrose confluente), não ingerir chás (não tem segurança científica).
Na hepatite A tem vacina. Todas as crianças até 12 meses devem ser vacinadas, faz parte do calendário vacinal. Por que tem que vacinar a população se a hepatite A, na maioria dos casos, apresenta uma evolução bem tranquila? Porque as populações mais vulneráveis, que apresentam uma forma desfavorável da doença (crianças, idosos, imunodeprimidos) podem desenvolver a doença através do contágio de grupos que serviram só como reservatório.
HEPATITE E
Vírus de transmissão oral-fecal, pega do mesmo jeito que pega o vírus A. 
A distribuição do vírus é igual a do vírus A.
O conhecimento desse vírus é relativamente recente.
O vírus pode acometer mulheres grávidas, no qual pode evoluir de uma maneira mal. Além disso, alguns pacientes com vírus E evoluíram com a doença hepática crônica, diferente do vírus A. E quando esses pacientes eram imunodeprimidos essa evolução era mais rápida.
Como eu faço o diagnóstico para o vírus E? Mesma coisa que o vírus A eu faço o anti-HVE que tem o componente IgM e IgG. Se tiver na fase aguda, IgM +, tardio IgG+.
Não tem vacina para o vírus E.
Evolução: Pode evoluir para síndrome colestática e insuficiência hepáticos crônica, principalmente em imunossuprimidos e transplantados. 
HEPATITE B
Há 50 anos foi descoberto o primeiro marcador para o vírus B conhecido como antígeno Austrália.
O vírus da Hepatite B tem em seu interior DNA vírus.
Transmissão: Parenteral (através do sangue, tatuagens - se o material não for descartado ou utilizar o mesmo material em várias pessoas, esse material contém sangue), através de compartilhamento de materiais de unha, contaminação por material cirúrgico, hepatite B é uma doença sexualmente transmissível, transmissão via vertical.
A maioria dos pacientes adultos que adquirem hepatite B vão curar.
A maioria das crianças que adquirem o vírus B não vai curar, vão evoluir para a cronicidade, principalmente as crianças que adquiriram por transmissão vertical.
Faz parte do pré-natal a pesquisa para a hepatite B? Sim, ou deveria fazer, mas tem alguns lugares que não fazem.
Quando eu descubro que a mãe tem o vírus B eu devo avisar a maternidade que a mãe tem o vírus? Devo avisar pois se não o bebê se contamina.
A via de parto não tem importância, as duas maneiras têm a mesma probabilidade de contaminação.
Assim que a criança nasce, se não fizer nada 90% de cronicidade. Eu vou dar gamaglobulina anti-hepatite B até 6 horas depois do parto fora isso eu devo vacinar a criança. A hepatite B não é transmitida através da amamentação exceto se a mãe tiver uma fissura no mamilo (para evitar fissura tomar banho de sol, hidratação com leite, esfoliação). 
Os pacientes que evoluem para a cronicidade têm uma grande chance de desenvolverem hepatocarcinoma (neoplasia maligna do fígado), independente do paciente ter cirrose. Mais frequente na cirrose, mas é independente. 
Os dados oficiais de hepatite B mostra que o Brasil apresenta incidência intermediária, e que são poucos aqui no Pará o que mostra que os dados são subnotificados. 
O mapa da hepatite mostra que quanto mais entra na floresta mais vírus B, quanto mais para fora, mais vírus C.
Importante ressaltar que o compartilhamento de instrumentos para usar drogas também pode transmitir hepatite B, lembrando que quando o usuário cheira cocaína ocorre lesão da mucosa.
Os pacientes alcóolatras também são um grupo de risco por não estarem conscientes dos seus atos.
Tatuagens e piercings. 
Marcadores: alguém que pegou hepatite B a primeira coisa que o vírus passou para ele é o HBsAg. Em uma infecção aguda começa a aumentar esse antígeno. Como eu falei para vocês, a maioria das hepatites B curam sozinhas, ai mais ou menos 24 dias de exposição em alguns pacientes começa a ter a cura, ai aparece o anticorpo contra o antígeno HBsAg, o anti-HBs. Quando aparece o anti-HBs quer dizer que o paciente zerou a carga viral. É difícil falar em cura pois esse vírus tem acesso a outros lugares como fígado, pâncreas, baço, medula óssea. 
Fica uma janela imunológica entre o desaparecimento do HbsAg e o aparecimento do anti-HBs, essa janela imunológica aparece outro marcador o anti-HBc. O anti-HBc ele não desaparece, existe dois componentes, o anti-HBc IgM e o anti-HBc IgG, no qual indica se é uma infecção recente ou antiga.
Para fazer o diagnóstico de hepatite B eu vou ter que lançar mão de alguns antígenos e alguns anticorpos. O cara infectado inicialmente vai ser liberado o HBsAg, antígeno de superfície da hepatite B. Ele aumenta depois desaparece, conforme ele vai desaparecendo aparece o anticorpo anti-HBc (antígeno core- do núcleo do vírus). Esses antígenos e anticorpos mapeiam partes diferentes do vírus mas eles traduzem clinicamente o que eu falei para vocês. O importante de dosar o HBC também é porque tem pacientes que ficam na janela imunológica, então ele serve para confirmar a infecção aguda.
Se eu quiser saber se no paciente está replicando vírus na corrente sanguínea eu vou dosar o HBeAg, e quando tem o anti-HBe quer dizer que parou a replicação viral.
Normalmente, quando ocorre a infecção por vírus B o paciente tem: HBsAg +, HBe+, anti-HBc IgM e depois com o passar da doença vai aparecendo depois o anti-HBs e o anti-HBe.
Se ocorrer a situação de o anti-HBe der positivo e não aparecer o anti-HBs deve- se fazer o PCR para saber se está tendo atividade viral.
Por que acontece de ter o anti-HBe e não o anti-Hbs? Pois o vírus pode ter uma mutação.
O vírus da hepatite B tem uma série de genótipos (padrão genético do vírus A-H). Os genótipos NÃO são importantes para o planejamento terapêutico.
Em linhas gerais, para o tratamento de infecção crônica pelo vírus B existem linhas de possibilidades. O primeiro tratamento instituído foio interferon, depois os análogos de nucleotídeos como por exemplo a anisidina, o tenovir (este tem uma eficácia terapêutica melhor que o interferon, saindo de 30 a 40% de cura para 80 a 90%). 
Tem vacina para a hepatite B, 3 doses, no qual existe uma boa chance de adquirir o anti-HBs. Todos os profissionais de saúde devem ser vacinados.
Para saber se já foi vacinado, deve o HBsAg é negativo, o anti-HBc IgG negativo (só é positivo quando foi exposto ao vírus em algum momento da vida e foi curado da doença) e o anti-HBs positivo. 
HEPATITE VIRAL D
O vírus delta é um vírus defectivo, ou seja, ele precisa de outro vírus para sobreviver, ele não consegue se proliferar sozinho, ele precisa emprestar alguém e de preferência que tenha DNA como, por exemplo, o vírus B (necessita do envelope deste para ter uma formação completa). Então o vírus delta entra no vírus B, aproveita a aparelhagem do vírus B para que possa se reproduzir. Assim NÃO dar pra ter vírus delta sem o vírus B(pode cair na prova isso, professor disse se a gente errar...).
Existem dois tipos de infecção pelo vírus delta:
1- Coinfecção: O cara quando se contaminou pegou ao mesmo tempo o vírus B e o delta (já tinha o delta dentro do B). A grande maioria da coinfecção evolui bem, os pacientes evoluem para a cura. Uma pequena parte desenvolve hepatite fulminante. 2 a 7% evoluem para a cronicidade.
2- Superinfecção: O cara já tinha o vírus B e pegou o vírus delta depois. A maioria dos pacientes evoluem para a cronicidade. 90 a 95% evoluem para a cronicidade. A superinfecção leva a uma necrose hepatocelular muito extensa. O lugar que tem mais vírus delta é uma região amazônica chamada Boca do Acre.
Diagnóstico: Sorologia anti-HDV IgG e IgM. E no Pará já existe o PCR cut house mas não é comercial.
Se o cara tem coinfecção, superinfecção, encaminhar para centros especializados.
O vírus delta não tem vacina.
HEPATITE C
RNA vírus, hoje é a maior pandemia de caráter viral. Na Amazônia, quanto mais perto das cidades maior a prevalência. Quanto mais para dentro da floresta B e Delta. Esse vírus tem vários genótipos e esses genótipos tem importância clínica na hora de planejar o tratamento. O Brasil tem uma prevalência intermediária de hepatite C.
A maioria dos pacientes não cura e evolui para a cronicidade. 
Como eu sei que a hepatite cronificou? 
Os níveis de transaminases maiores que 2X ou normal ou pelo menos 6X esse cara tem hepatite crônica, vou ter que biopsiar esse paciente para saber o padrão de hepatite crônica.
Os pacientes infectados cronicamente pelo vírus C podem evoluir para cirrose entre 10 a 20 anos e em qualquer momento desses pode evoluir para hepatocarcinoma. A probabilidade de adquirir hepatocarcinoma infectado com o vírus C é 200X maior que a população em geral.
Nos pacientes que tem insuficiência hepática descompensada eles terão que ser sempre transplantados. O principal motivo para transplantar um adulto com cirrose é a hepatite C. A principal perda de enxerto pós-operatório é o vírus C. No Pará, os casos são subnotificados. A sociedade brasileira de hepatologia está fazendo uma campanha para que todas as pessoas com mais de 50 anos devem fazer sorotestagem para vírus C. A transmissão é pelo sangue, e menor probabilidade pela via sexual que o vírus B. 
O vírus da hepatite C é diagnosticado pela sorologia, tipo ELISA IgG e IgM anti-HCV. Se o anti-HCV der positivo eu faço o PCR e se der positivo tem hepatite C.
Na hepatite C é importante um plano de fibrose pois isso vai dizer o tratamento mais adequado para cada genótipo e fibrose. 
Pode fazer por biópsia ou por métodos não invasivos.
Tratamento: 
O tratamento antigo era com interferon (chance de cura 30 a 40%, geração dos inibidores de proteases 50 a 60% (só que o cara tinha que sobreviver ao remédio) 
Nova geração de remédios: Não usa interferon, via oral e boa possibilidade de cura. Os países que utilizam tiveram uma queda drástica da incidência.
Cirrose: É um insulto ao fígado, que pode ser de várias origens (e.g., vírus, álcool, tóxicos), que causou necrose e degeneração repetidas vezes, até que chega uma hora que o fígado “desiste” de se regenerar e transforma aquelas células agredidas não em novos hepatócitos, mas sim em fibrose (cicatriz), que é uma célula não funcionante. 
Para que o paciente tenha início de sintomas relacionados à insuficiência hepática o órgão deve estar comprometido em pelo menos 75% da sua totalidade.
Tríade do espaço porta: ramo da veia porta, ramo da artéria hepática e o canalículo biliar - quando a fibrose se deposita no espaço porta provoca seu alargamento, que começa a mandar “traves de fibrose” para o parênquima, alterando a arquitetura histológica lobular normal desse parênquima, por isso o local que foi septado pela fibrose é chamado de pseudolóbulo.
Cirrose é 9ª causa de morte no mundo.
Quais são as causas mais frequentes de cirrose em adultos: 
vírus C (primeira causa)
álcool
doenças autoimunes
doenças metabólicas: dislipidemia (pois leva à esteatose, que pode levar à esteato-hepatite, e 20% desses pacientes evoluem para cirrose; essa causa tem sua incidência aumentada progressivamente no mundo pela queda do vírus C e do abuso de álcool), deficiência de alfa-1-antitripsina, tirosinemia, galactosemia
doenças vasculares: síndrome de Budd-Chiari (obstrução das veias hepáticas, o fígado fica distendido pela estase sanguínea, quanto mais ele distende mais processo inflamatório ocorre, e quanto mais processo inflamatório mais CIRROSE)
Quais são as causas mais frequentes de cirrose em crianças: 
malformações da via biliar (principalmente a atresia das vias biliares)
doenças autoimunes
Segundo o Iasi esse é o SLIDE MAIS IMPORTANTE DA AULA INTEIRA (pena que ele não enviou): 
Quando o fígado não consegue mais se regenerar é o momento que o paciente começa a ter sintomas.
Quais são esses sintomas da cirrose descompensada? (se o paciente tiver uma cirrose compensada não tem sintoma algum) 
icterícia: o pigmento biliar chega no hepatócito por um polo e lá dentro a bilirrubina será conjugada e depois excretado pelo canalículo biliar de maneira ativa, se tem insuficiência hepática esse mecanismo estará prejudicado, no começo da insuficiência o paciente ainda consegue excretar um pouco, inicia o aumento da bilirrubina direta, mas quando a doença piora começa a aumentar a bilirrubina indireta (ou seja, o paciente não consegue mais nem conjugar a bilirrubina)
ascite:
fígado produz menos albumina que deveria produzir, diminui a pressão oncótica dentro dos vasos resultando em extravasamento de líquido;
outro motivo é o aumento da pressão do sistema porta: quando o fluxo sanguíneo passa pelo fígado haverá mais resistência devido à fibrose, ou seja, o sangue ficará represado antes do fígado, resultando em aumento da pressão hidrostática dos vasos e consequente extravasamento de líquido para o meio extracelular
desnutrição: diminuição da massa muscular pela deficiência da produção de proteínas
circulação colateral: caminhos alternativos para o fluxo sanguíneo
coagulopatias: diminui a síntese dos fatores de coagulação
defesa comprometida perda do clearance hepático (maior ocorrência de infecções): diminui a síntese de imunoglobulinas e de proteínas do complemento, os germes passam mais fácil para a corrente sanguínea (translocação bacteriana, que leva a septicemia), o principal tipo de infecção que ocorre é dos pulmões porque o sangue infectado quando sai do fígado vai direto para o coração e depois pulmões 
ginecomastia, diminuição da libido, diminui a pilosidade: diminui a testosterona porque a síntese dos hormônios sexuais é feita no fígado e tem como precursor o colesterol 
encefalopatia
mais chance de ter câncer: hepatocarcinoma e colangiocarcinoma 
Suspeita clínica de paciente cirrótico: 
EF: fígado é firme na palpação, pode estar ou não aumentado de volume, superfície nodular, esplenomegalia 
Primeiro exame de imagem a ser feito: 
USG (verifica a textura do fígado, se está heterogêneo,se a superfície é serrilhada irregular, o que traduz os nódulos, hipertensão portal, aumento do baço) 
TC 
RNM de abdome com contraste 
Exames não invasivos: elastografia hepática (o aparelho transmite um som e mede se esse som é transmitido de maneira mais facilitada ou menos facilitada pelo parênquima hepática, quanto menos elástico e mais obstáculo tiver no fígado maior é a fibrose e o som é transmitido com menos facilidade) 
Como saber qual a reserva hepática funcional do paciente? 
(é importante para determinar o prognóstico e a conduta)
a reserva hepática funcional é determinada pelo índice de Child-Pugh (CP) que leva em consideração 5 variáveis  (bilirrubina total, albumina sérica, TP e INR, ascite, encefalopatia hepática)
Child-Pugh A: funciona bem (70 a 75% de sobrevida em 5 anos) 
Child-Pugh B: funciona mais ou menos 
Child-Pugh C: funciona mal (menos de 5% de sobrevida em 5 anos) 
Ascite é um fator que quando aparece no paciente determina prognóstico ruim (downhill) 
Complicações graves da cirrose: 
infecções espontâneas (e.g., peritonite bacteriana espontânea PBE);
hiponatremia (doença hepática terminal);
síndrome hépato-renal (insuficiência renal desencadeada por uma alteração funcional do fígado, quando melhora a função hepática melhora o rim);
hipertensão portal com hemorragia digestiva;
encefalopatia;
hepatocarcinoma
Transplante
35% dos pacientes morrem na fila do transplante de fígado 
20% dos que são transplantados morrem 
O transplante de fígado é oferecido primeiro para o paciente que tem mais risco de morrer.
Escore da clínica Mayo que leva em consideração 3 variáveis: bilirrubina total, creatinina e INR para os adultos (MELD - Mayo End Stage Liver Disease), já para as crianças um score parecido é usado, o qual leva em consideração albumina, bilirrubina e INR (PELD) 
Quanto maior o MELD maior a chance de morrer precocemente, e melhor a sua posição na fila de transplantes 
Caso empate o MELD entre dois pacientes, o que determina quem recebe o órgão é o tempo de fila (quem tem mais tempo leva vantagem) 
Acompanhamento dos pacientes com cirrose:
se for Child A acompanhar a cada 6 meses 
se for Child B ou C acompanhar de 3 em 3 meses ou até de mês em mês (caso MELD muito alto) 
O que checar nos pacientes cirróticos em cada consulta: 
MELD/PELD,
Child-Pugh (pacientes são dinâmicos, podem melhorar ou piorar em curto período),
marcadores tumorais: alfafetoproteína, CA 19-9, CEA (antígeno carcinoembrionário); qualquer suspeita: prosseguir com TC
*critérios de Milão para saber se o paciente com câncer pode ou não pode ser transplantado: se tiver dentro dos critérios sua posição na fila melhora devido à alta mortalidade, se não estiver dentro dos critérios de Milão sai da fila para fazer tratamentos paliativos
sorologias: a cada 12 meses 
EDA: a cada 6 meses se está na fila de transplantes, ou a cada 12 meses se for Child A fora da fila de transplantes; se tiver sinais eminentes de sangramentos fazer em intervalos menores
Importância de descobrir por que o paciente é cirrótico: a etiologia é importante para saber se há maior risco de remissão, tratar a causa (como o alcoolismo).
No Brasil tem uma lei que diz que o paciente que é cirrótico por álcool só pode ser transplantado caso esteja pelo menos há 6 meses em abstinência e com laudo favorável do psiquiatra dizendo que ele não voltará a beber (caso volte a beber não será transplantado) 
*transplante intervivo é melhor em crianças que em adultos 
Se paciente não está complicado: acompanhar clinicamente  
Se paciente tem complicações: verificar se ele se encaixa no protocolo de transplantes (caso não se encaixe tratar clinicamente) 
É importante fazer a vigilância durante o acompanhamento do cirrótico (mesmo depois de tratar, para o resto da vida): saber se tem tumor ou não, se está nutrido ou desnutrido, se tem infecção, se tem encefalopatia de repetição.
# Tumores Hepáticos: 
- Tumores Benignos: Esteatohepatite (pode ser alcoólico ou não alcóolico)...
Qual o principal nódulo hepático? E quais são os mais frequentes? (Primários ou secundários?) Secundários são as metástases. Porém, o nódulo do fígado primário mais frequente é o hemangioma! Outra informação: qual é o nódulo maligno primário mais frequente em adultos? Hepatocarcinoma! Já, nas crianças, é o Hepatoblastoma. 
Dentre as lesões benignas, nós temos o Adenoma (ou seja, indica um componente glandular). Uma lesão constituída de células, hepatócitos, muito irrigado do ponto de vista arterial; que, na sua composição, pode-se visualizar gordura dentro da lesão (exame RSM). Esse adenoma é mais frequente em mulheres, em idade sexualmente ativa e em uso de anovulatórios orais. Os tumores tipo adenoma são tumores hipervasculares na fase arterial, mas que tende a se homogeneizar na fase portal “washout”. 
Esses tumores, com uma frequência, apresentam hemorragia no ? (não consegui entender). Por isso, um dos motivos do adenoma crescer: sangramento. Estende a cápsula de Glisson que resulta em dor. Tratamento: Cirurgia (até para evitar essa tendência de hemorragia, crescimento do adenoma...). 
Outra que também tem tais características (hipervascular na fase arterial, e que tende a se homogeneizar na fase portal) é a CIRROSE FOCAL. No centro da lesão, tem sempre uma área que tem mais contraste chamada de “Cicatriz Central”/”umbilicação central”. Isso é muito sugestivo de hiperplasia nodular focal. É um nódulo bem delimitado, parece que tem uma cápsula, hipervascular.... Todos esses nódulos benignos, quando eu faço a dosagem dos marcadores tumorais (Ca 19.9; Alfa-feto, CEA...), vão dar negativos; pois tais marcadores são para tumores malignos. 
Ainda sobre essa hiperplasia nodular focal: Eu só vou operar caso: tenha-se dúvida diagnóstica ou alguma complicação (se está comprimindo alguma estrutura, etc.). Caso se tenha certeza absoluta da benignidade, pode-se apenas observar. A hiperplasia nodular focal tem uma relação homens x mulheres quase 1x1. Diferente do Adenoma que é mais em mulher.
O tipo de tumor de múltiplos tecidos é o Angiomiolipoma (como o nome diz, tem um componente vascular, muscular e gorduroso). Esses tumores são neoplasias benignas que podem levar a compressão de estruturas importantes devido ao seu crescimento, como a veia cava, veia hepática.... Idealmente, a gente deve ressecar esses tumores, e, quando possível, deve tentar uma coisa paliativa. 
Um outro tipo de nódulo, considerado benigno, são os nódulos regeneração que podem acontecer dentro de um fígado cirrótico. 
Lesões não sólidas (Císticas): Nós temos dois tipos, o simples (falou de uma camada simples que envolve uma área hipodensa; NÃO PODE DRENAR PORQUE TEM REICIDIVA) e o complexo (que podem ser divididos em dois tipos de cisto cisto complexo de neoplasias (grande maioria maligna) e cistos parasitários). Exemplificou pela Equinococose e Hidatidose. Tratamento: sempre começa pelo Albendazol (não para matar o parasita, porque geralmente já está morto). Nas Equinococoses difusas do fígado, está indicado fazer transplante do fígado.
Lesões malignas: Qual é o tumor maligno primário do fígado mais frequente em adultos? Hepatocarcinoma! O hepatocarcinoma se desenvolve preponderantemente nos pacientes com Cirrose (algo em torno de 90%). Como é o comportamento vascular desse tumor? Na fase arterial, hipervascular. Na fase portal, desaparece o contraste (lava o contraste “washout”). Esse tumores se originam da base da glândula biliar (origem intra-hepática). Em termos de diagnóstico, preponderantemente nos pacientes com Cirrose, do gênero masculino, existe estreita relação com hepatite crônica B e C, marcadores tumorais presentes (principalmente Alfa-Feto). Alfa-Feto serve tanto para o diagnóstico quanto para o prognóstico: acima de 1000, são os piores tumores e que recidivam mais. 
Tratamentos curativos: Ressecções, Transplante (se estiver dentro do critério de Milão e não tiver um Performance Status ruim) e a Radiofrequência (para pacientescom tumores precoces; até 2cm).
Tratamentos paliativos para HCC: Que passaram do Critério de Milão. Se esse tumor está restrito ao fígado, fazer quimioembolização transarterial intra-hepático. Técnica de SelMiller??? Para casos avançados (grau C), já se utiliza uma terapêutica alvo; no caso, com uma droga anti-angiogênica (Sorafenil). Fase terminal da doença, paliativo/cuidados sintomáticos.
Colangiocarcinoma: É originado da glândula da via biliar, só que ele vai se diferenciar em biliócito. Eles não são tumores ricamente vascularizados, mas sim tumores heterogêneos. E, na fase venosa portal, eles não fazem “worshause”. NÃO SE FAZ TRANSPLANTE! 
Angiosarcomas: Podem ser associados ou não à tumores vasculares. Não devem ser transplantados. 
Quando eu tenho um emangioma grande no fígado, costuma ter fístulas arteovenosas dentre do tumor. Daí o paciente apresenta sopro, frêmito, consumo de plaquetas e fatores de coagulação. Evolução sistêmica: Síndrome Kassabach Merritt. 
 # Megaesôfago
Megaesôfago e câncer de esôfago = Manifestação disfágica (dificuldade de deglutição)
Câncer gástrico = Manifestação dispéptica (dificuldade de digestão)
Revisão das condições anatômicas:
Esôfago:
Órgão predominantemente muscular, com função única de condução do alimento da boca para o estômago.
Não tem epitélio secretor, tem um epitélio plano pavimentoso.
Tem duas túnicas musculares (circular e longitudinal) e é desprovido de serosa (órgão vulnerável à disseminação de doenças neoplásicas + dificuldade para sutura).
Órgão mal vascularizado.
Não existe uma artéria esofagiana.
Existem os ramos tireoidianos inferior – vascularização do esôfago superior –, as artérias esofágicas – de todo o trajeto intratorácico, curtas – e a artéria subfrênica – que determina a vascularização do esôfago distal).
Tem 3 segmentos: cervical, torácico e intrabdominal.
O segmento intrabdominal é o único provido de serosa. 
Inervado pelo sistema próprio – plexos mientéricos subproximais (?) e mioentérico de Auerbach, e pelo nervo vago que acompanha todo o trajeto do órgão.
Movimento peristáltico:
Inicia com a deglutição.
Epiglote se fecha sobre a glote, alimento desliza, cai no esôfago, e determina-se então uma onda primária (leva boa parte do bolo alimentar para o estômago).
Logo a seguir vem a onda de varredura (onda secundária), e, em tese, boa parte do bolo alimentar, ou o líquido, seja o que for, acaba ganhando o estômago.
Ondas terciárias não são fisiológicas, elas podem ser ondas senis ou patológicas, que podem aparecer e criar complicações.
Mede em média 25 cm. Tem uma dilatação em repouso de até 2 cm de diâmetro, mas sendo um órgão muscular, ele pode se dilatar.
Megaesôfago
É uma doença endêmica.
A doença de Chagas determina uma reação (ainda muito discutida se é inflamatória ou imunológica) que o organismo faz contra o protozoário, mas acaba determinando uma agressão à musculatura lisa.
Os plexos mioentéricos de Auerbach são violentamente comprometidos por essa reação.
Destruição dos plexos -> musculatura não consegue responder mais ao trabalho que deveria, e o esôfago entra numa certa atonia.
Esta atonia é agravada porque ele começa a ficar hipertônico na parte da cárdia (o plexo mioentérico nessa região determinaria o relaxamento do esfíncter inferior do esôfago, neste caso, ele fica hipertenso).
O esôfago perde a capacidade contrátil em sua maioria, mas a região da cárdia não relaxa, ela fica hipertônica.
Começa a haver um acúmulo de resíduos sólidos, líquidos e gasosos no esôfago.
Esse processo se instala de forma lenta e gradual. 
Então o paciente começa a apresentar determinadas manifestações:
Sialorreia
Halitose
cTosse
Dificuldade de deglutição
Emagrecimento
Pneumonias de repetição (refluxo noturno)
Sinal de Roger – Hipertrofia das glândulas salivares submandibulares
Comprometimento do estado geral – dificuldade de se alimentar
Repercussões nutricionais – queda de albumina, perda de peso
Vulnerabilidade a doenças – desnutrição = imunologicamente comprometido
Doenças pulmonares (broncoaspiração)
Normalmente o paciente já chega ao médico com uma doença avançada.
Costuma aparecer 10 a 15 anos depois da contaminação por Chagas (é uma doença de adultos jovens, 30 anos, já que a contaminação ocorre na infância/adolescência).
Diagnóstico:
A primeira coisa que o médico deve fazer é um estudo epidemiológico (saber se o indivíduo veio de uma zona endêmica, se ele teve contato com o barbeiro).
Uma vez informado sobre isso, deve-se partir pros exames complementares (pesquisar a existência ou não de doenças de chagas – Elisa, reação de Chagas, imunoeletroforese)
Ou pesquisar da complicação esofagiana em si (EDA ou estudo contrastado de esôfago-estômago-duodeno).
O melhor exame para se ter o grau do megaesôfago é a imagem contrastada, mas eu devo começar pela endoscopia porque a doença de Chagas é uma doença pré-maligna (determina áreas de Metaplasia, displasia, e pode virar neoplasia). O endoscopista tem que olhar bem as paredes do esôfago para ver se existe ou não a presença de áreas com doença pré-maligna ou já maligna. A endoscopia nos dá as informações, mas não dá condições de classificar a doença, porque eu só posso classificar a doença dependendo do grau de dilatação.
Uma vez feita a endoscopia, eu parto para o raio X contrastado do esôfago-estômago-duodeno. Lembrar que o diâmetro aceitável pro esôfago é até 2 cm de dilatação. Classifica-se o megaesôfago em:
Grau I – até 4 cm de dilatação
Grau II – de 4.1 a 7 cm de dilatação
Grau III – 7.1 a 10 cm de dilatação
Grau IV – maior que 10 cm de dilatação
O tratamento é fundamentado no grau. Dependendo da dilatação, pode-se determinar o que fazer com esse paciente.
Conduta:
A primeira coisa a se fazer é nutrir o paciente (fundamental). Tentar alimentação hiperproteica e hipercalórica por via oral. Se não funcionar, solicita-se passagem de uma sonda por via endoscópica, nasoenteral, e alimenta esse paciente pra que ele adquira condições pra enfrentar o tratamento.
Tratamento:
GRAU I: o tratamento é puramente clínico com a ajuda do endoscopista.
1ª opção: O endoscopista passa o aparelho, com uma sonda própria tipo balão ele realiza dilatações no esfíncter inferior do esôfago, favorecendo a passagem do alimento. Não é um tratamento efetivo, mas permite melhorar o estado geral. A doença não é reversível.
2ª opção: Injeção de toxina botulínica no esfíncter inferior do esôfago, relaxa e permite a passagem do alimento para dentro do estômago. Não é definitivo, 6 meses depois volta a ter a mesma condição. E a segunda aplicação de toxina não é efetiva como a primeira. De qualquer forma, você tem um período para melhorar o estado geral do paciente.
GRAU II e III – tratados da mesma maneira.
Técnica combinada de esofagocardiogastromiotomia + técnica anti-refluxo.
Antes se fazia a esofagocardiogastromiotomia (Heller) - incisão pegando esôfago distal, cardia e parte do estômago, se resseca uma fita de musculatura longitudinal e circular, e o esfíncter hipertônico relaxa, permitindo a passagem do alimento. Porém, algum tempo depois, o refluxo começa a acontecer de forma intensa. Então essa técnica começou a ser complementada por uma técnica anti-refluxo (esofagocardiogastromiotomia associada a técnica anti-refluxo – técnicas de Heller-Lind, por exemplo).
GRAU IV – Não teremos nada a fazer a não ser ressecar o órgão por inteiro. Esofagectomia total.
O que a gente deve fazer com um esôfago com 9.6, 9.8 cm de diltação, por exemplo? Nesse momento, prevalece o bom senso do médico, podendo realizar a ressecção. Existem linhas que determinam que a partir de 9 já se faz a ressecção.
# Hipertensão Porta:
(Ele começou falando de fibrose...)... A fibrose depois do sinusoide é a fibrose pós-sinusoidal. Essas fibroses são as cirroses. Por exemplo, essa cirrose aqui (deve estar mostrando alguma figura no slide) é de um paciente de vírus C, que tem um alto índice de esteatose. Bom, dentre as fibroses pré-sinusoidais podehaver, por exemplo, uma fibrose hepática congênita, que é uma fibrose pré-sinusoidal, que ocorre geralmente em criança, ou adulto jovem, e pode estar associada à doença de Caroli, que vcs já sabem e pode até cair na prova. Pode estar associada também à nefrite, ou seja, pode estar associada à forma nefrítica e a forma colangítica. Lembrando que a fibrose hepática congênita ainda pode estar associada ao cisto de colédoco. Então nós temos no fígado essas hipertensões portais que podem ser antes do sinusoide e após o sinusoide. Outra fibrose pré-sinusoidal famosa é a esquistossomose. Eu classifico as hipertensões portais em pré-sinusoidal, pós-sinusoidal, pré-hepática e pós-hepática. Dentre as pré-hepáticas, eu vou ter as obstruções da veia porta, ou por malformação da porta ou trombose da porta. E as centrolobulares, ou pós-hepática, eu vou ter dois tipos. Uma dentro do fígado, que é uma doença causada nessa veia aqui, que é caracterizada por um espessamento por uma substância hialina. Essa doença é chamada doença vênulo-oclusiva. Determina uma resistência ao fluxo, mas já depois que passou pelos hepatócitos. Ou eu posso ter uma obstrução lá fora do fígado, trombose das veias hepáticas, da cava, perto do coração... Que vai determinar a estase do fígado. 
Na hora que eu tenho uma dificuldade do sangue passar pelo fígado, essa dificuldade pode ser anatômica e também funcional. Uma alteração funcional é quando uma cirrose, ou mesmo sem cirrose, pode dar origem a fístulas arteriovenosas. Essas fístulas roubam o sangue da artéria para dentro da veia. Isso faz com que a pressão dentro da veia aumente e leve à hipertensão portal. Isso pode acontecer, por exemplo, em alguns hemangiomas do fígado... Ou mesmo em algumas cirroses. Outra causa funcional de hipertensão portal é uma falha no metabolismo do óxido nítrico, em que ocorre uma vasoconstrição nos capilares hepáticos, no sistema sinusoidal, isso aumenta a resistência do fluxo sanguíneo e leva à hipertensão portal. Na 
1>verdade, isso acontece porque existe a não inibição do óxido nítrico. Como esse sangue não co^|nsegue passar pelo fígado, ele terá que encontrar uma via alternativa. O sangue começa a abrir uma rede capilar anteriormente à virtual e passa a utilizar aquilo. Os vasos são tortuosos, ou seja, é o sangue fazendo um caminho que não é o habitual dele. Imagina que isso pode acontecer no sistema cardiotuberositário, ou seja, na submucosa do estômago e do esôfago. Quando isso acontece, os vasos varicosos ficam muito perto da mucosa, isso provoca a ruptura desses vasos e a hemorragia digestiva importante. Vcs estão vendo essa imagem? (...) Isso é a foto de uma endoscopia em que se observa um jato de sangue saindo de uma varize. Gente, imaginem a pressão saindo de dentro dessas varizes, que provocou a ruptura da artéria. Lembrem-se que a circulação colateral pode ser feita pelas veias ázigo, sistema cardiotuberositário, sistema umbilical, etc. Então lembra que vc pode ter varize no esôfago, gastropatia hipertensiva, vc pode ter varizes no fundo gástrico e vc pode ter varizes hemorrodais, consequentes da hipertensão portal. É mais frequente do que imaginamos... E é, às vezes, o primeiro sintoma do paciente. Ele pode aparecer com uma hemorroida diferente, e quando vamos investigar, ele é cirrótico. 
Vamos falar das hipertensões portais pré-hepáticas. Então, essas hipertensões envolvem um grau de obstrução do sistema porta. Quais são os vasos que formam o sistema porta? Tem uma veia, que é aquela principal que drena o sangue do intestino: veia mesentérica superior. Tem uma colateral dela, relativamente grande, mas bem menor que ela, que se chama: veia mesentérica inferior. Essa última drena para a veia esplênica (outro vaso do sistema porta-hepático). As veias mesentérica e esplênica se unem e formam a veia porta-hepática. Esse é o sistema porta. O sangue todo do intestino drena para esses vasos, inclusive do baço, estômago, fígado, pâncreas. Todo esse sangue passa pelo fígado. Por que? Para fazer a metabolização de todos os nutrientes que nós adquirimos via intestinal. Há uma transformação cavernomatosa da veia porta, uma trombose na veia porta. Por que alguém teria uma trombose desse tipo? Lembra do Dr Virchow, os fatores de Virchow. Lesão endotelial, vcs concordam? Por que a lesão endotelial pode levar à trombose? Tudo isso é desencadeado porque, quando eu tenho uma microulceração no endotélio vascular, eu vou expor tecido atrás do endotélio, tecido conectivo. Esse tecido é carregado eletronicamente diferente do epitélio normal. O epitélio normal tem uma carga positiva. Essa ulceração tem uma carga elétrica negativa. As plaquetas passam por ali e ‘‘grudam’’ naquela ulceração. Se forem várias ulcerações, eu consumo várias plaquetas. Cada lugar que as plaquetas forem se agregando, pode gerar, pelo fator tecidual, mais agregação de plaquetas. Isso pode gerar a formação de um trombo. Esse é um trombo branco, pois é formado pelas plaquetas. É diferente do trombo que pode formar aterosclerose ou por alteração na coagulação, que é um outro fator que pode levar à trombose da porta. Além dos fatores endoteliais, o que pode dar uma lesão endotelial em um paciente? Tem 2 causas mais frequentes. Infecção é uma causa frequente de endotelite, por exemplo: flebite, processo inflamatório e infeccioso no vaso. Pode ocorrer por infecção, por um corpo estranho, como um cateter ou por hiperosmolaridade. Vcs já ouviram falar que no período neonatal, às vezes, é necessário fazer um acesso venoso? Nesse caso, temos que colocar um cateter na veia umbilical. A veia umbilical é ramo da veia porta. O cateterismo da veia umbilical pode levar à pileflebite, com alteração do endotélio, que leva a trombose da veia porta. Eu posso ter trombose também porque há alteração da composição do sangue. O que acontece com um paciente que teve uma gastroenterocolite, que fez 10 evacuações líquidas por dia? Ele perdeu líquido e ficou com hipovolemia. O sangue dele fica mais viscoso, fica ‘‘grosso’’ e circula mais devagar. Isso vai fazer com que o paciente tenha mais chance de ter trombose, ou seja, o sangue coagula com mais facilidade. Se há um fluxo muito lento, os elementos figurados começam a encostar na periferia. Começa a haver um turbilhonamento no sangue e acaba trombosando. Tem mais alguma coisa na composição do sangue que pode fazer ele trombosar? Quando a gente corta a mão, começa a sangrar. Geralmente, o organismo faz o corte parar de sangrar. Por que para de sangrar? Os fatores pró-coagulantes. Ele impedem que haja perda excessiva de sangue. O problema é que existem algumas doenças que hiperestimulam o estado pró-coagulante e causam um estado de hipercoagulabilidade: infecções, neoplasias, traumas. Algumas doenças do fígado, especificamente, podem gerar um estado de hipercoagulabilidade. Mas o cirrótico, normalmente, não tem deficiência dos fatores de coagulação? Sim, é verdade... Mas também o cirrótico, que tem deficiência de fatores K dependentes, pode ter um estado de hipercoagulabilidade. Exemplo: deficiência dos fatores de coagulação: proteína S, proteína C, antitrombina 3, podem ter alguma doença autoimune... Todas essas substâncias são pró-coagulantes e podem levar à trombose. Com ou sem neoplasias, infecção, trauma. 
Algumas malformações do sistema porta podem levar ao desequilíbrio dos fatores de Virchow e levar à trombose: estenose, hipoplasia do sistema porta. Essas tromboses, obstruções do sistema porta, podem ser localizadas ou podem ser difusas. A maior parte das hemorragias digestivas altas em pacientes pediátricos é causada pela trombose da veia porta, no fígado normal. A principal causa de hemorragia digestiva alta no adulto com hipertensão portal: cirrose. Em crianças, pode ter cirrose também. Eu posso ter também obstruções fora do fígado... Esse é o ligamento redondo, onde tem a veia umbilical, que vai passar no tronco Rex, que vai pros segmentos 2, 3 e 4. Esse segmento Rex é importante no tratamento da hipertensão portal. Eu posso ter obstruções da cava,da cava e das veias hepáticas, de algumas das veias hepáticas. 30% dos pacientes que têm hipertensão portal pós-hepática, têm também trombose da veia cava retrohepática. Isso é um fator complicador. Vcs estão vendo nessa tomografia esse fígado heterogêneo, enorme... Isso aqui é a cava. A cava está próxima das veias hepáticas. Aqui, eu não vejo veias hepáticas... Elas devem estar trombosadas. Para eu ter certeza, precisava fazer um fleborrafia. 
Agora que eu já sei por que eu tenho hipertensão portal, preciso saber que a principal complicação da hipertensão portal é a hemorragia digestiva alta. Isso é muito frequente. Pessoas vomitando sangue aparecem aos montes no plantão. O que vcs vão fazer quando se depararem com isso? Vão fazer o ABCDE do trauma. Primeira coisa que eu vou fazer na urgência é o quê? O paciente precisa ter uma via Aérea pérvia. Segunda coisa: Circulação sanguínea. Eu preciso que esse paciente, que está perdendo um grande volume, reponha o que perdeu. Preciso que ele consiga ter uma normalidade hemodinâmica. Quais são os parâmetros que eu vou usar para saber se a reposição hemodinâmica está dando certo? Frequência cardíaca! Vou conseguir avaliar o débito cardíaco pela frequência cardíaca. O paciente hipovolêmico está taquicárdico. Além da frequência cardíaca: pulso murcho, pulso cheio. O que mais? Pressão sanguínea. Se eu tenho um paciente que aproxima a pressão sistólica da diastólica, se persiste a hipovolemia, o paciente tem hipotensão. Se eu trago isso pra normalidade, eu sei que estou repondo volume de maneira adequada. Tem mais um parâmetro importante: diurese. 100% do nosso sangue é filtrado pelo rim. Se eu souber quanto tem na urina, eu tenho uma ideia de qual o débito cardíaco, de quanto está passando de sangue pelo rim. Quanto de volume eu dou para expandir o paciente que chegou sangrando no plantão? O que eu vou dar para esse paciente? Cristaloide! Por que eu não dou coloide? Isso foi uma discussão que tomou anos da comunidade científica, mas hoje, já é um consenso que se deve dar cristaloide, porque ele é menos viscoso, porque ele fornece uma velocidade para a circulação maior e porque ele chega na microcirculação. Eu nunca expando o paciente inicialmente com coloide. 
Quanto eu dou de cristaloide? Vcs devem decorara isso: 20 ml/Kg!!! Temos que dar 20 ml/Kg de cristaloide. Tem que dar rápido! Paciente melhorou? Não?! Dá de novo 20 ml/Kg. Se vc deu 2, 3 vezes e o paciente não melhorou, tem algo errado. Por exemplo, pode ser que esse paciente esteja precisando de sangue. Ou seja, pode ser que o cristaloide não esteja suprindo de forma eficiente o que esse paciente perdeu. Então vc precisa dar para esse doente o que ele perdeu de sangue. Quanto vc vai dar de sangue para esse doente? Vai depender do valor do hematócrito e da hemoglobina do doente. Qual o valor de hemoglobina normal? Em torno de 15, 14. Em relação à viscosidade e transporte de O2, leva-se em consideração, que a hemoglobina é ótima em torno de 10 e em torno de 30 de hematócrito. Se seu doente tem menos do que isso em uma situação de emergência, eu vou transfundir esse paciente para que ele entre na normalidade. Quanto eu dou de sangue? Se for adulto, cada unidade que eu transfundo, sobe mais ou menos 2 pontos de hemoglobina. Se for uma criança, eu faço 10 mL/Kg, o que equivale a uma bolsa de sangue, mais ou menos. Daí, eu vejo: melhorou? Quanto melhorou? Vc vai tirando. Bom, a partir do momento que eu fiz a expansão inicial, ou seja, que eu repus o sangue que ele perdeu, eu tenho que entrar com um remédio pra promover uma vasconstrição esplânquica, para o paciente parar de sangrar, e para o doente estabilizar. Esse remédio é um análogo sintético da somatostatina. É um droga considerada life saving, ou seja, que salva vidas. Esse remédio precisa estar presente na emergência. Quanto eu dou de octreotide? Para um adulto, eu pego 500 microgramas, que é uma ampola de 0,5, e diluo em 250 mL de soro glicosado. Primeiro eu pego 50 microgramas e faço em bolo. Então pego esse soro com 250 mL e uma ampola de octreotide e faço de 12/12 horas. Eu posso aumentar um pouco, dependendo da situação clínica do paciente. Mas, de maneira geral, é isso. E nas crianças, eu dou de 1 a 3, até 5 microgramas em bolos (...) até 24 horas. Eu posso aumentar essa dose até 10 microgramas, vai depender da situação clínica do paciente. Após administrar o remédio, eu vou colocando o paciente em uma situação mais confortável (hemodinamicamente) para que eu examine o tubo digestivo dele. Eu faço uma endoscopia digestiva alta. Idealmente, esse exame deve ser feito até 6 hrs do início do sangramento. Isso muda o prognóstico do doente. Por que é importante fazer logo esse exame? Porque ele pode ter um ponto arterial sangrando. Eu posso ir lá e parar esse sangramento. Se eu tiver varizes esofágicas sangrando, eu posso ir lá e fazer ligadura elástica. O tratamento clínico mais o endoscópico têm uma alta eficácia em controlar o sangramento. Só uma coisa, isolada da outra, tem uma baixa eficácia. Idealmente, eu preciso fazer a ressuscitação do paciente, fazer o tratamento clínico e o tratamento endoscópico. Nesse momento, eu preciso ter uma ideia de qual a chance desse paciente evoluir bem ou evoluir mal. 
Transcrevi até 40 minutos e 15 segundos. 
Ou seja, quanto posso conservador ou intervencionista. O que vai me dar essa informação? Idealmente preciso medir a pressão da veia porta. Como faço isso? Passo o cateter pela veia jugular (ele diz que depois explica melhor essa parte). 
Se eu conseguir normalização dinâmica, faço endoscopia. Se eu não conseguir, e só nesse caso, eu uso balão esofágico para promover tamponamento do esôfago e fundo gástrico. Esse é o balão que tem três vias, um balão para o esôfago, outro para o estômago, e uma ponta que fica na cavidade gástrica. Eu passo ele igual a uma sonda nasogástrica. Eu vou testar previamente para saber quantos mL para saber se tem volume adequado para meu paciente. Na dúvida uso 200 mL. Tem o balão pediátrico e o adulto. Eu passo como uma sonda: lubrifico bem a narina, passo o cateter, quando acho que está no estômago, eu jogo água e ausculto para ter certeza. Vou insuflando o balão, clampeio, conecto a seringa, abro, injeto, fecho, tiro, até conseguir volume que quero, Quando consigo o volume, traciono o balão, aí ele vai fazer uma herniação na parte inferior do esôfago e tamponar o fundo gástrico. Eu vou insuflar, fixar para não sair, com gaze e esparadrapo. Tenho que deixar o paciente em decúbito elevado e entrar com antibiótico. Esse paciente tem risco de broncoaspiração. 
Qual a pressão que tenho que ter dentro do balão para parar de sangrar? Qual a pressão normal do indivíduo? 12 por 8. Se eu puser 90, 80 mmHg nesse balão vou promover necrose do esôfago, vou entupir a circulação arterial. Quanto é a pressão venosa ou a pressão capilar que é a mesma coisa? Em torno de 30. Então se eu puser uma pressão em torno de 35 mmHg vou estar colapsando as estruturas venosas do esôfago, que é o que me interessa. Quanto tempo deixo o cateter no esôfago? 12h, com 12 h eu abro, puxo os balões. Se o paciente não voltar a sangrar, faço endoscopia; se voltar a sangrar volta a insuflar o balão. Na endocoscopia, eu posso achar varizes de esôfago, aí faço o tratamento endoscópico, com endoesclerose ou ligadura elástica. Eu posso achar varizes no fundo gástrico, e nesse caso posso fazer ligadura elástica ou fazer injeção de Clistocril. É semelhante ao Super-Bonder, mas muda o radical, pois o Super-Bonder é cancerígeno. Se eu mudar o radical, ele vira o cianoacrilato que pode ser usado em pessoas. 
Eu posso ter uma grande congestão submucosa gástrica, chamada de gastropatia hipertensiva. Quando começa a sangrar é muito difícil parar o sangramento. Pode usar o curativo, mas você sabe que se parar de usar pode voltar a sangrar. O problema é o seguinte: se eu tenho um paciente com sangramento do fundo gástrico, e gastropatia hipertensiva, eu não posso ficar só no tratamento endoscópico, porque o paciente vai voltar

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