AULA CEFALEIA

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Cefaléias
`Prof Vanessa Loyola de O. Marim, 2014
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Epidemiologia - Cefaléias
90% dos Homens e 95% das Mulheres apresentam cefaléia por ano.
90% dos casos são BENIGNOS.
Enxaquecas.
Cefaléia Tensional.
Cefaléia em Salvas.
9,3% das queixas médicas.
Importante impacto negativo na qualidade de vida = INCAPACITANTES!!!
 Cefaléia nos Postos de Saúde
 Porcentagem de pacientes que procuram Posto de Saúde com queixa de cefaléia 9,3%
 
 Causas : Migrânea 45,1
 Cefaléia tipo tensional episódica 7,7
 Febre 15,7
 Pico hipertensivo 11,0
 Sinusite 7,8
 Substancias 4,6
 Outros 8,1
Influência na Qualidade de Vida
Lancet Neurol 2008; 7: 354–61
ESTRUTURAS SENSÍVEIS À DOR
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ANAMNESE EM CEFALÉIA
	
“A anamnese, o procedimento mais sofisticado da Medicina, é uma técnica de investigação extraordinária, em pouquíssimas outras formas de pesquisa científica o objeto observado fala.”
						Alvan Feinstein
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Anamnese - Cefaléia
Identificação do paciente.
Caracterização do início da cefaléia.
Evolução/Mudança do padrão temporal da dor.
Semiologia da dor.
Comorbidades.
Características pessoais.
Cefaléias primárias
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CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
ENXAQUECA COM E SEM AURA
CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL
CEFALÉIA EM SALVAS E OUTRAS CTas
4. OUTRAS CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
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CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
	1. ENXAQUECA
		1.1 Enxaqueca sem aura
		1.2 Enxaqueca com aura
		1.3 Síndromes periódicas da criança
		1.4 Enxaqueca retiniana
		1.5 Complicações da enxaqueca
 		1.6 Provável enxaqueca	
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Lancet Neurol 2008; 7: 354–61
ENXAQUECA SEM AURA
Descrição: cefaléia recorrente manifestando-se em crises com duração de 4 a 72 horas ”.
 As características típicas da cefaléia são:
		- localização unilateral (60-70%)
		- caráter pulsátil
		- intensidade moderada ou forte
		- exacerbada por atividade física rotineira
		- associada a naúseas ou vômitos e/ou		
 - foto ou fonofobia
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Sintomas Premonitórios
Sintomas Psicológicos
Sintomas Neurológicos
Sintomas Gerais
Depressão
Fotofobia
Dor Cervical
Hiperatividade
Dificuldade em Concentração
Fissura por Alimentos
Euforia
Fonofobia
Frio
Irritabilidade
Disfasia
Anorexia
Sonolência
Hiperosmia
Fadiga
Cansaço
Bocejos
Diarréiaou Constipação
Retenção de Fluidos
ENXAQUECA COM AURA
Descrição
 transtorno recorrente que se manifesta na forma de crises de sintomas neurológicos focais reversíveis que geralmente se desenvolvem gradualmente em 5 a 20 minutos e que duram menos de 60 minutos. Uma cefaléia com características de “enxaqueca sem aura” geralmente sucede os sintomas da aura. Entretanto a cefaléia pode estar ausente.
Enxaqueca com aura são MENOS comuns!!!
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CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
1.2 Enxaqueca com aura
1.2.1 aura típica com cefaléia migranosa
1.2.2 aura típica aura típica com cefaléia não migranosa
1.2.3 aura típica sem cefaléia
1.2.4 enxaqueca hemiplégica familiar
1.2.5 enxaqueca hemiplégica esporádica
1.2.6 enxaqueca do tipo basilar
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Características Clínicas da Enxaqueca
Anorexia
 Fonofobia
Fonofobia
Fotofobia
Fotofobia
Osmofobia
Osmofobia
Cefaléia
 III	 IV	
Cefaléia resolução
Blau (1992)
	 I	 II 
Normal	 Pródromos Aura		 		
Normal		
Apetite
Vigília/Sono
Odor
Barulho
fome
Percepção
aumentada
 V		
Após a cefaléia Normal	 		
Tolerância à luz
Barulho	
Odor
Cansaço
Diurese
Apetite
Vigília/Sono
Normal	
Vômito
Náusea
Intolerância alimentar
Cansaço/Bocejos
Sono/Bocejos
Emoções
Alteradas
Balanço 
hídrico
Balanço hídrico
Retenção hídrica
Sono profundo
Tolerância à luz
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
1.5 Complicações da enxaqueca
1.5.1 Enxaqueca crônica (>15dias/mês + 3 meses)
1.5.2 Estado migranoso (>72h de crise)
1.5.3 Aura persistente sem infarto
1.5.4 Infarto migranoso
1.5.5 Crise epiléptica desencadeada por enxaqueca
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Fisiopatologia da enxaqueca 
Sinopse
A enxaqueca é uma doença hereditária do sistema nervoso central (SNC).
Vítimas de enxaqueca têm o cérebro hiperexcitável.
Vítimas de enxaqueca têm o cérebro com dificuldade de inibição.
A enxaqueca como doença dismodulatória.
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CBF=cerebral blood flow.
Laurizen M. Brain. 1994;118:199-210.
Fisiopatologia da enxaqueca
 	 Fluxo sangüíneo nas fases da aura e da cefaléia
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Key Point: Aura occurs before vasodilation, suggesting that vasodilation 
is not the sole cause of migraine.
One of the most powerful arguments against the vascular theory is that it is in absolute conflict with the blood flow data that should be its greatest support
It is clear from Olesen’s studies1, and reinforced by the more recent studies of Cutrer and colleagues2, that the headache phase of migraine with aura starts while blood flow is still reduced. Thus, the headache pain cannot be due simply to vasodilatation
Illustration adapted from Olesen et al1
1. Olesen J et al. Timing and topography of cerebral blood flow, aura and headache during 
migraine attacks. Ann Neurol. 1990;28:791-798. 2. Cutrer FM et al. Perfusion-weighted 
imaging defects during spontaneous migrainous aura. Ann Neurol. 1998;43:25-31.
Tópico principal: a aura ocorre antes da vasodilatação, o que sugere que
a vasodilatação não seja a única causa da enxaqueca.
Um dos argumentos mais fortes contra a teoria a vascular é o fato estar em conflito absoluto com os dados sobre fluxo sanguíneo, que deveriam ser a sua principal confirmação.
Conforme deixaram claro os estudos de Olesen1 e os estudos mais recentes de Cutrer e colegas2 reforçaram, a fase de cefaléia da enxaqueca com aura começa enquanto o fluxo sanguíneo ainda está reduzido. Portanto, a dor de cabeça não pode ser decorrência apenas da vasodilatação.
1	Olesen J et al. “Timing and topography of cerebral blood flow, aura and headache during migraine attacks”, Ann Neurol. 1990; 28:791-798
2	Cutrer FM et al. “Perfusion-weighted imaging defects during spontaneous migrainous aura”, Ann Neurol. 1998; 43:25-31.
Fisiopatologia da enxaqueca 
 	 O fundamento genético
Figura cortesia do AHS Ambassadors Program.
Obhoff et al. Cell. 1996;87:543-552. De Fusco M et al. Nat Genet. 2003;33:192-196
Canal de Cálcio++ do tipo P/Q.
Pré-sináptico.
Voltagem-dependente.
Córtex occipital.
Núcleo caudal trigeminal.
Vínculo com o cromossomo 19.
Bomba de sódio/potássio e ATP.
Vínculo com o cromossomo 1.
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Key Point: Migraine is linked to mutations in calcuim channels and sodium/potassium 
pump.
There seems to be an increasing body of evidence for the concept of central neuronal hyperexcitability as a pivotal physiological disturbance predisposing to migraine.1 The reasons for increased neuronal excitability may be multifactorial. Most recently, abnormality of calcium channels has been introduced as a potential mechanism of interictal neuronal excitability.2 Mutant voltage-gated P/Q type calcium channel genes likely influence presynaptic neurotransmitter release, possibly of excitatory amino-acid systems or inhibitory. It could therefore be hypothesized that genetic abnormalities result in a lowered threshold of response to trigger factors. Knight performed physiological studies on the trigeminal nucleus caudalis using  agaratoxin and found that the P/Q channel shows specificity on the nucleus
Recently, migraine has been linked to chromosome 1; the gene mutation is linked to Na/K ATPase. De Fusco and colleagues3 show that the gene ATP1A2, which encodes the alpha2 subunit of the Na+/K+ pump, is associated with familial hemiplegic migraine type 2 (FHM2) and is linked to chromosome
1q23. This mutation results in a loss of function of a single allele of ATP1A2. This is the first report that associates a mutation in the Na+/K+ pump to the genetics involved in migraine
This may lend support to the prediliction to CSD (cortical spreading depression) which is the putative mechanism of migraine with aura
1. Welch KMA et al. The concept of migraine as a state of central neuronal hyperexcitabiliy. 
Neurol Clinics. 1990;8:817-828. 2. Ophoff RA et al. Familial hemiplegic migraine and episodic 
ataxia type-2 are caused by mutations in the Ca+2 channel gene CACNL1A4. Cell. 
1996;87:543-552. 3. De Fusco M et al. Haploinsufficiency of ATP1A2 encoding the Na+/K+ 
pump alpha2 subunit associated with familial hemiplegic migraine type 2. Nat Genet. 
2003;33(2):192-196. 
Tópico principal: a enxaqueca está associada a mutações nos canais de cálcio e da
bomba de sódio/potássio.
Parece haver um corpo de evidências cada vez maiores em prol do conceito de hiperexcitabilidade neuronal central como a principal perturbação fisiológica que predispõe o indivíduo à enxaqueca1. Os motivos do aumento da hiperexcitabilidade neuronal podem se dever a vários fatores. Recentemente, anomalias nos canais de cálcio foram apontadas como um possível mecanismo de hiperexcitabilidade neuronal interictal [i.e., entre convulsões]2. É provável que genes mutantes do canal de cálcio voltagem-dependentes do tipo P/Q influenciem a liberação de neurotransmissores pré-sinápticos, possivelmente de sistemas excitatórios ou inibitórios de aminoácidos. Portanto, é possível a hipótese de que anomalias genéticas resultem num limiar mais baixo de reação a fatores provocadores. Knight realizou estudos fisiológicos no núcleo caudal trigeminal usando agaratoxina  e constatou uma especificidade no núcleo do canal P/Q .
Recentemente, a enxaqueca foi associada ao cromossomo 1. A mutação gênica está associada à ATPase sódio/potássio. DeFusco e colegas3 mostraram que o gene ATP1A2, que codifica a subunidade alfa2 da bomba de sódio/potássio, está associado à enxaqueca hemiplégica familiar do tipo 2 (EHF2) e ligado ao cromossomo 1q23. Essa mutação faz com que um único alelo do ATP1A2 perca sua função. Este é o primeiro estudo que vincula uma mutação na bomba de sódio/potássio a fatores genéticos da enxaqueca.
Isso pode contribuir para confirmar uma predisposição à depressão alastrante cortical, que é o suposto mecanismo da enxaqueca com aura.
1	Welch KMA et al. “The concept of migraine as a state of central neuronal hyperexcitabiliy”, Neurol Clinics. 1990; 8:817-828.
2	Ophoff RA et al. “Familial hemiplegic migraine and episodic ataxia type-2 are caused by mutations in the Ca+2 channel gene CACNL1A4”, Cell. 1996; 87:543-552.
3	De Fusco M et al. “Haploinsufficiency of ATP1A2 encoding the Na+/K+ pump alpha2 subunit associated with familial hemiplegic migraine type 2”, Nat Genet. 2003; 33(2):192-196. 
Vítimas de enxaqueca têm limiar mais baixo de excitação do córtex occipital do que controles.
Provavelmente devido a:
Hiperatividade da neurotransmissão excitatória.
- Canais de sódio+, cálcio++, glutamato.
Menor atividade da neurotransmissão inibitória.
- GABA.
Componente genético:
- Canal de cálcio do tipo P/Q, ATPase Sódio+/Potássio+.
- Defeitos mitocondriais.
GABA = ácido gama-aminobutírico.
Aurora SK et al. Neurology. 1998;50:1111-1114.
Fisiopatologia da enxaqueca 
 	 Córtex hiperexcitável
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Key Point: Na+ channels, Ca++ channels; glutamate, GABA, and other 
neurotransmitter systems may be involved in the hyperexcitability of the 
CNS in migraineurs.
Occipital cortex excitability in migraine has been evaluated by the generation of phosphenes by TMS of occipital cortex. The first study reported a low threshold for generation of phosphenes in subjects with Migraine with Aura, inferring hyperexcitability of the occipital cortex1 
1. Aurora SK et al. The threshold for magnetophosphenes is lower in migraine. Neurology 
52:(6) A472, 1999.
Tópico principal: canais de sódio, canais de cálcio; glutamato, GABA e
outros sistemas neurotransmissores podem estar envolvidos na
hiperexcitabilidade do sistema nervoso central em pacientes de
enxaqueca.
A excitabilidade do córtex occipital na enxaqueca foi estudada graças à geração de fosfenos por meio de estimulação magnética transcraniana do córtex occipital. O primeiro estudo indicou um baixo limiar de geração de fosfenos em pacientes de enxaqueca com aura, de onde se infere uma hiperexcitabilidade do córtex occipital1.
1	Aurora SK et al. “The threshold for magnetophosphenes is lower in migraine”, Neurology 52:(6) A472, 1999.
Hadjikhani N et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98:4687-4692.
Fisiopatologia da enxaqueca 
Imagem da depressão alastrante cortical (DAC)
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Key Point: Neuronal activity precedes vascular changes during aura.
Hadjikhani and colleagues1 were able to record induced and spontaneous migraine aura. They conclude that migraine aura is not evoked by ischemia. More likely, it is evoked by aberrant firing of neurons and related cellular elements characteristic of cortical spreading depression. Vascular changes follow changes in neuronal activity during the visual aura. Future studies using similar techniques should clarify the correlation of the onset of the headache pain to better understand the relationship between cortical spreading depression and pain
Shown is the entire hemisphere, from a posterior-medial view. The aura-related changes appeared first in extrastriate cortex. The spread of the aura began and was most systematic in the representation of the lower visual field, becoming less regular as it progressed into the representation of the upper visual field
1. Hadjikhani N et al. Mechanisms of migraine aura revealed by functional MRI in human 
visual cortex. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98(8):4687-4692.
Tópico principal: a atividade neuronal precede as alterações vasculares
durante a aura.
Hadjikhani e colegas1 conseguiram registrar tanto a aura induzida como a espontânea da enxaqueca. E concluíram que a aura da enxaqueca não decorre de uma isquemia. É mais provável que decorra do disparo aberrante de neurônios e outros elementos celulares, característico da depressão cortical alastrante. Alterações vasculares ocorrem após a atividade neuronal durante a aura visual. Estudos futuros que usem técnicas similares deverão esclarecer a correlação com o início da cefaléia, para melhor compreendermos a relação entre a depressão cortical alastrante e a dor.
Um hemisfério inteiro está mostrado acima, de uma perspectiva póstero-medial. As alterações associadas à aura aparecem primeiro no córtex extraestriado. A disseminação da aura começou e foi mais sistemática na representação do campo visual inferior, tornando-se menos regular à medida que progredia para a representação do campo visual superior.
1	Hadjikhani N et al. “Mechanisms of migraine aura revealed by functional MRI in human visual cortex”, Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98(8):4687-4692.
Uma onda de oligoemia se inicia no córtex occipital e alastra-se a uma velocidade de 2 a 3 mm/min.
Inicia-se com a aura e persiste durante horas após o início da cefaléia.
As alterações no FSC, não seguem distribuição de qualquer território arterial cerebral.
Compatível com evento neuronal primário que produz alterações vasculares secundárias.
James MF et al. J Physiol. 1999;519:415-425.
Fisiopatologia da enxaqueca 
 	 Depressão alastrante cortical: características
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Bold effect fMRI performed in the cat model after application of KCl demonstrates blood flow changes similar to those found in migraine with aura (previous slide). Experimental spreading cortical depression (SCD) thus has similar characteristics to migraine with aura. This adds further evidence that SCD is the putative mechanism of migraine aura
James MF et al. Cortical spreading depression in the gyrencephalic feline brain studied by 
magnetic resonance imaging. J Physiol. 1991;519:415-425.
Uma
ressonância magnética funcional (fMRI) com efeito BOLD [isto é, dependente do nível de oxigênio no sangue] realizada no modelo do gato após aplicação de cloreto de potássio constatou alterações no fluxo sanguíneo similares às encontradas na enxaqueca com aura (slide anterior). Portanto, a depressão cortical alastrante experimental possui características semelhantes às da enxaqueca com aura. Isso ajuda a confirmar que a depressão cortical alastrante é aparentemente o mecanismo da enxaqueca com aura.
James MF et al. “Cortical spreading depression in the gyrencephalic feline brain studied by 
magnetic resonance imaging”, J Physiol. 1991; 519:415-425.
Núcleos aminérgicos do tronco encefálico podem modificar o processamento da dor trigeminal.
A PET comprova a ativação do tronco encefálico em ataques espontâneos de enxaqueca. 
A ativação do tronco encefálico
persiste após o tratamento
bem-sucedido da cefaléia.
Tronco encefálico: gerador
ou modulador?
PET = tomografia por emissão de pósitrons.
Weiller C et al. Nat Med. 1995;1:658-660.
Fisiopatologia da enxaqueca
 	 Envolvimento do tronco encefálico na enxaqueca
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Key Point: Brain stem is activated in migraine.
The first human study to show activation in the brain stem used positron emission tomography (PET) performed in subjects during spontaneous migraine. Because PET lacks sufficient resolution for exact anatomical localization, the activation was hypothesized to be in the regions of dorsal raphe nuclei (DRN), periaqueductal gray (PAG) and locus ceruleus (LC)1
1. Weiller C, May A, Limmroth V et al. Brainstem activation in spontaneous human migraine 
attacks. Nature Medicine. 1995;1:658-660.
Tópico principal: o tronco encefálico é ativado na enxaqueca.
O primeiro estudo com seres humanos a mostrar ativação do tronco encefálico usou a tomografia por emissão de pósitrons (PET) em pacientes com enxaqueca espontânea. Como a PET não possui resolução suficiente para uma localização anatômica precisa, elaborou-se a hipótese de que a ativação ocorre nas regiões do núcleo dorsal da rafe, na substância cinzenta periaquedutal e no locus ceruleus1. 
1	Weiller C, May A, Limmroth V et al. “Brainstem activation in spontaneous human migraine attacks. Nature Medicine”, 1995; 1:658-660.
ENXAQUECA
fisiopatologia
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Adaptado de Pietrobon D, Striessnig J. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386-398.
Vasodilatação
Inflamação
neurogênica
Cefaléia
Atividade cortical anormal
Cérebro hiperexcitável (Ca++, Glu, Mg++)
Depressão Alastrante no Córtex
Ativação/Sensibilização do sistema trigêmino-vascular
Funcionamento anormal do tronco encefálico
Excitação do tronco encefálico, SCP etc.
Sensibilização
Central
Fisiopatologia da enxaqueca 
 	 Mecanismos propostos para a enxaqueca
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Key Point: Central neuronal hyperexcitability predisposes individuals to 
migraine.
The exact pathogenesis of migraine remains to be determined. There is increasing evidence for the neural basis of migraine. There is now an increasing body of evidence for the concept of central neuronal hyperexcitability as a pivotal physiological disturbance predisposing to migraine. The reasons for increased neuronal excitability may be multifactorial. Most recently, abnormality of calcium channels has been introduced as a potential mechanism of interictal neuronal excitability. Mutant voltage-gated P/Q type calcium channel genes likely influence presynaptic neurotransmitter release, possibly of excitatory amino-acid systems or inhibitory. It could therefore be hypothesized that genetic abnormalities result in a lowered threshold of response to trigger factors. There is also evidence from spectroscopic studies that magnesium is low in migraine
We currently conceive of a migraine attack as originating in the brain. Triggers of an attack initiate a depolarizing neuroelectric and metabolic event likened to the spreading depression of Leao. This event activates the headache and associated features of the attack by mechanisms that remain to be determined, but appear to involve either peripheral trigeminovascular or brain stem pathways, or both. Excitability of cell membranes, perhaps in part genetically determined, is the brain’s route of susceptibility to attacks. Factors that increase or decrease neuronal excitability constitute the threshold for triggering attacks
Tópico principal: a hiperexcitabilidade neuronal central predispõe as pessoas à
enxaqueca
A patogênese precisa da enxaqueca ainda está por ser determinada. Existem cada vez mais indícios de que a enxaqueca possui uma base neural. Há um corpo crescente de evidências que apontam o conceito de hiperexcitabilidade neuronal central como a principal disfunção fisiológica que predispõe o indivíduo à enxaqueca. Vários podem ser os fatores que provocam o aumento da excitabilidade neuronal. Recentemente, propôs-se que anomalias nos canais de cálcio seriam um poderoso mecanismo da excitabilidade neuronal interictal. É provável que genes mutantes do canal de cálcio voltagem-dependentes do tipo P/Q influenciem a liberação de neurotransmissores pré-sinápticos, possivelmente de sistemas excitatórios ou inibitórios de aminoácidos. Portanto, é possível a hipótese de que anomalias genéticas resultem num limiar mais baixo de reação a fatores provocadores. Estudos espectroscópicos também parecem indicar um baixo nível de magnésio em pacientes de enxaqueca.
Nós hoje acreditamos que um ataque de enxaqueca origina-se no cérebro. Os agentes que provocam um ataque dão início a um evento neuroelétrico e metabólico despolarizador, que se assemelha à depressão alastrante de Leão. Este evento ativa a cefaléia e as demais características do ataque por meio de mecanismos que ainda estão por ser determinados, mas parecem envolver o percurso trigeminovascular periférico, o percurso do tronco encefálico ou ambos. A excitabilidade das membranas celulares, que talvez seja em parte determinada geneticamente, é a rota de um cérebro suscetível a ataques. Fatores que aumentam ou diminuem a excitabilidade neuronal constituem o limiar de desencadeamento dos ataques.
Normal Pathway
The adjacent animated image is depicting normal afferent neural conduction from meningeal vasculature.  These neurons of the first division of the trigeminal nerve are "reporting" the status of the vessels to the trigeminal sensory nucleus.  The status may be that there has been enlargement of the arteries due to the presence of nitric oxide (as described below), or of a degree of inflammation.  This is not a state of pathology and is the normal responsibility of the first order sensory neurons.
The pathophysiology of migraine is a condition of abnormal responses to normal sensory inputs.  Current therapeutic modalities for migraine simply stipulate this fact, and embark on altering the nature of neurotransmitter activity, either preceding the event (preventive medications), or during the event (abortive or "rescue" drugs). 
What has been generally overlooked is the etiology* of the abnormality of the sensory modulation.  *(how it got that way and/or how it stays that way)
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Medical research has identified two consistent features present in chronic migraine patients: an elevated sympathetic tone, and, in those patients with "aura" preceding the attack, a wave of cortical depression (as pictured to the right).
The susceptibility to this depression is either a genetic property of the subject, or is an environmental adaptation/alteration of normal.  The depression is actually a "switching off" and then switching back on of the brain cells as the area of the wave passes. This wave of depression typically initiates in the occipital area of vision.  The visual aura (sometimes described as concentric areas of blindness) that is sometimes reported occurs simultaneously with the depression in that area.
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NO
As the brain cells "switch back on", nitric oxide (NO) is produced and finds its way to the surface of the brain.  There, the NO causes the surface arteries
to swell [left], which is physically sensed by trigeminal nerve fibers that wrap around these arteries.  
     It is not uncommon for a person to experience this wave of cortical depression without a migraine being triggered.  Sometimes, instead of an aura (a result of the depression having its greatest impact in the occipital region), some people experience other physical sensations, such as arm tingling/numbness, or feeling a bit "spacey" for short periods.
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As the swelling enlargement of the intracranial surface arteries  stimulates sensory fibers of V1 (ophthalmic branch of the trigeminal, V), "noxious" (meaning potentially harmful) information is relayed to (afferent) the sensory nucleus of the trigeminal.  
Then, either as a result of genetic properties of the host (as in a pre-existing elevated sympathetic tone), or as a result of a pre-sensitization of the sensory nucleus (addressed further below), or both, Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) is secreted by the nerve endings of V1 (as are other noxious chemicals), thereby producing a frank inflammation of the arteries, which is thought to be primarily responsible for the patient's pain, throbbing and aversion to movement.
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cervical tension and pain. Perhaps in an attempt to counter-act the elevated sympathetic tone that occurs in response to the rapidly inflamed arteries, acetylcholine (ACh) is secreted by the parasympathetic nerve endings from the sphenopalatine ganglion (SPG), thereby causing swelling, pressure and inflammation of the nasal mucosa and also causes a heightened tension of the intrafusal fibers of the spindles primarily within the temporalis muscle (the main muscle of jaw clenching, a result of chronic elevated sympathetic tone), creating the sensation of tension or squeezing.  The intense pain from spasming of these intrafusal fibers ("migraineous pain")  far exceeds that of the chronic spindle tension of tension-type headache.
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Enxaqueca :Tratamento Profilático
Quando ?
Enxaqueca - tratamento
Quando ?
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Enxaqueca: tratamento
“Todo mundo é capaz de suportar uma dor, com exceção de quem a sente ”.
					W. SHAKESPEARE
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Enxaqueca :Tratamento Profilático
MAIS DE 2 CRISES/MÊS
CONSIDERAR COMORBIDADES
MONOTERAPIA
ESCALONAMENTO DA DOSE
TEMPO MÍNIMO P/ EFICÁCIA
POR PELO MENOS 6 MESES
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Tratamento Não-Farmacológico
Exercícios físicos regulares.
Dieta adequada.
Manutenção adequada do sono.
Estresse.
Biofeedback, Ioga, Meditação e Relaxamento.
Psicoterapia e Fisioterapia.
Evitar álcool.
Evitar jejum prolongado / hipoglicemias.
Tratamento da Crise Fraca
Droga
Dose/Posologia
Dose Máxima/Dia
ÁcidoAcetilsalicílico
1000mg VO; repetir 2-4h s/n
3g
Paracetamol
1000mg VO; repetir 2-4h s/n
3g
NaproxenoSódico
750-1250mg VO; repetir 2-4h
1650mg
Ibuprofeno
800-1200mg VO; repetir 2-4h
1600mg
Diclofenacode Sódio
50-100mg VO; repetir 2-4h
200mg
ÁcidoTolfenâmico
200-400mg VO; repetir2-4h
600mg
Dipirona
500mg VO; repetir 2-4h
2g
Clonixinatode Lisina
250mg VO; repetir 2-4h
500mg
Todas podemosassociar com
Metoclopramida20mg VO ou
Domperidona20mg VO
Outra Opção:
Isometepteno65mg + Cafeína 100mg + Dipirona 300mg VO
Tratamento da Crise Moderada
Droga
Dose/Posologia
Dose Máxima/Dia
ÁcidoAcetilsalicílico
1000mg VO; repetir 2-4h s/n
3g
ÁcidoTolfenâmico
200-400mg VO; repetir2-4h
600mg
Clonixinatode Lisina
250mg VO; repetir 2-4h
500mg
Tartaratode Ergotamina
1-2mg VO; repetir 1-2h
4mg
MesilatodeDiidroergotamina
0,5mg em cada narina; repetir 15min após s/n
2mg
Sumatriptano
50-100mg VO; 20mg IN; repetir
200mg
Naratriptano
2,5mg VO; repetir s/n
5mg
Zolmitriptano
2,5-5mg VO; repetir s/n
7,5mg
Rizatriptano
5-10mg VO; 10mg discodispersívelsobre a língua
20mg
Triptanos
Em caso de recorrência: associarNaproxeno550mg VO
Ou ácidotolfenâmico200mg VO
Tratamento da Crise Forte
Droga
Dose/Posologia
Dose Máxima/Dia
Dipirona
1g IV diluído em SF 0,9%
2g
Clonixinatode Lisina
200mgIV diluído em 20mL SF 0,9%
500mg
Sumatriptano
6mg SC, 20mg IN ou 50-100mg VO
Rizatriptano
5-10mg VO; 10mg em discodispersívelsobre a língua
Zolmitriptano
2,5-5mg VO
Indometacina
100mg IR; repetir 1h após s/n
200mg
Clorpromazina
0,1-0,7mg/Kg IM ou IV diluído em SF 0,9%; repetir até 3x/24h
Dexametasona(????)
4mg IV; repetir 12-24h s/n
Triptanos
Recorrências:associarnaproxeno550mg VO ou
ÁcidoTolfenâmico200mg VO
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Locais de Ação dos Triptanos
Cefaléias Primárias
2. Cefaléia tipo tensional
2.1 CTT episódica infreqüente (<1/mês)
2.2 CTT episódica freqüente (>1 e <15/mês)
2.3 CTT crônica ( >15 dias/mês)
 2.4 provável cefaléia tipo tensional
Obs: associada ou não a dolorimento pericranianno 		
47
Cefaléia Tipo Tensional
	Descrição
	episódios de dor de freqüência variável,com duração de minutos a dias. A dor é tipicamente bilateral, descrita como“em pressão” ou “em aperto”, de intensidade leve a moderada, não piorando com a atividade física rotineira. Não há naúsea, mas fotofobia ou fonofobia podem estar presentes.
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Cefaléia tipo tensional- crônica
descrição	
Cefaléia que ocorre em número igual ou maior 15 dias ao mês, durante pelo menos 3 meses. Geralmente descrita com caráter em pressão ou aperto, de fraca a moderada intensidade, de localização bilateral e que não piora com atividade física.
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FISIOPATOLOGIA
 Enxaqueca CTT episódica CTT crônica 
Aura sim ou não não não 
Lateralidade uni ou bilateral bilateral bilateral 
Localização fronto-temporal holoraniana/occipital occipital
Intensidade moderada/severa aca/moderada idem
Caráter pulsátil pressão pressão
Atividade física piora pode melhorar indiferente
Náusea/vomito sim não não
Foto/fonofobia sim não não
Duração 4 a 72 horas 30min a 7 dias > 15 dias ao mês
Fator desencadeante sim sim (diferentes) idem
História familiar sim menos freqüente idem
Período menstrual agrava não agrava não agrava
CEFALÉIA CRÔNICA 
DIÁRIA
(CCD)
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Cefaléia em 15 dias ou mais por mês
Duração maior que 4 horas por dia (exclui-se Cefaléia em Salvas, Hemicrania Paroxística Crônica, Nevralgia do Trigêmeo )
Quadro perdurando mais de 3 meses
	ETIOLOGIA
ABUSO DE ANALGÉSICOS!!
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
MIGRANEA
CTT
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
FATORES DE RISCO PARA CRONIFICAÇÃO DA ENXAQUECA
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA 
SEXO FEMININO 
IDADE 
BAIXO NÍVEL EDUCACIONAL
 BAIXO STATUS SOCIOECONÔMICO 
HISTÓRIA DE TRAUMA DE CRÂNIO 
TRAUMAS PSICOLÓGICOS (ABUSOS E OU NEGLIGÊNCIA NA INFÂNCIA
TRATAMENTO
RETIRADA DE ANALGESICOS !!
OPTAR POR AINE MAS CUIDADO COM ABUSOS
TRIPTANOS
CORTICOTERAPIA??
PROFILAXIA ADEQUADA
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
3. Cefaléia em salvas e outras cefaléias trigeminoautônomicas
3.1 Cefaléia em salvas
3.1.1 CS episódica
3.1.2 CS crônica
3.2 Hemicrânia paroxística
3.2.1 HP episódica
3.2.2 HP crônica
3.3 SUNCT
3.4 Provável cefaléia trigeminoautônomica
57
Cefaléia em salvas
baixa prevalência - 0,4 a 1%
relação H/M – 6:1
primeiros surtos entre 20 e 40 anos
pico de dor entre 2 a 15 minutos
10 a 20 % referem pontadas no globo ocular
surtos podem trocar de lado em 15% dos pacientes e podem ter início sempre no mesmo horário
50% pacientes despertam pela dor ( primeira fase sono REM).
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Cefaléia em salvas
	
A – 5 crises + B a D
B – unilateral, facada, intensa, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, 15 a 180 minutos (noturnos)
C – 1 sintoma ipsilateral:
hiperemia conjuntival/ lacrimejamento, congestão nasal/rinorréia, sudorese fronte e face, miose/ptose, edema palpebral, inquietude/agitação
D – 1 crise a cada 2 dias a 8 crises/dia
E – não atribuída a outro transtorno
SINONÍMIA: NEURALGIA CILIAR, ERITROPROSAPALGIA DE BING, ERITRO-MELALGIA DA CABEÇA, CEFALÉIA HISTAMÍNICA, CEFALÉIA DE HORTON, ETC... 
59
Cefaléia em salvas
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Cefaléia em salvas
3.1.1 Cefaléia em salvas episódica
	crises que ocorrem de 7 dias a 1 ano,separadas por períodos assintomáticos superiores a 1 mês.
Critérios diagnósticos
Crises que preencham critérios A-E – 3.1
Pelo menos 2 períodos de salva durando de 7 a 365 dias e separados por períodos livres de dor superiores a 30 dias
	NOTA- os períodos de salva geralmente duram de 2 semanas a 3 meses
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Cefaléia em salvas
3.1.2 Cefaléia em salvas crônica
crises que ocorrem por mais de 1 ano sem remissão ou com remissão durando menos de 30 dias
Critérios diagnósticos
Crises que preencham critérios A-E
B. crises que ocorrem por mais de 1 ano sem remissão ou com remissão durando menos de 30 dias
COMENTÁRIOS: os surtos podem se iniciar primariamente crônicos ou evoluirem de uma forma episódica
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Cefaléia em salvas
10 A 15% FICAM SEM RESPOSTA AO TRATAMENTO.
5% APRESENTAM UMA HERANÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE.
27% DOS PACIENTES PODEM APRESENTAR APENAS UM SURTO NA VIDA.
DESENCADEANTES DE CRISES: INGESTÃO DE ÁLCOOL , HISTAMINA E NITROGLICERINA.
PACIENTES SÃO GERALMENTE TABAGISTAS E ETILISTAS PESADOS. (FACIES LEONINO)
DEMORA NO DIAGNÓSTICO:
1.960 CERCA DE 22 ANOS
1.990 CERCA DE 2,2 ANOS
63
64
Cefaléia em salvas - fisiopatologia
As crises envolvem ativação da subst. Cinzenta do hipotálamo posterior
Ativação do sistema trigeminovascular com aumento de CGRP
Aumento da atividade parassimpática reflexa craniana com aumento do VIP
Neuropeptídeo Y e Subst. P – não se alteram
Arco reflexo (tronco cerebral):
aferência : V nervo
eferência: VII nervo
O2 e sumatriptano SC – normalizam CGRP
Opióide – melhora a dor e não bloqueia atividade Sist. trigeminovascular
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Cefaléia em salvas
TRATAMENTO DA CRISE
SUMATRIPTANO INJETÁVEL – 6 MG SC
SUMATRIPTANO SPRAY NASAL – 20MG
DIHIDROERGOTAMINA SPRAY NASAL 
TARTARATO DE ERGOTAMINA SUB LINGUAL – 2 MG
LIDOCAÍNA 4% GOTAS NASAIS.
INALAÇÃO DE OXIGÊNIO PURO.
METILPREDINISOLONA EV – 250 MG POR 3 DIAS?
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Cefaléia em salvas
TRATAMENTO PROFILÁTICO
VERAPAMIL 120 A 480 MG AO DIA ( ATÉ 900 MG).
PREDNISONA 40 A 80 MG/DIA.
MALEATO DE METISERGIDA - 3 A 8 MG /DIA.
TARTARATO DE ERGOTAMINA ?
TRIPTANO COM MEIA VIDA LONGA?
VALPROATO DE SÓDIO – 500 A 2000 MG/DIA
CARBONATO DE LÍTIO – 300 A 900 MG/DIA
TOPIRAMATO – 25 A 200 MG/DIA
MELATONINA – 3 A 9 MG/DIA??
BLOQUEIO DO NERVO OCCIPITAL MAIOR?
RIZOTOMIA TRIGEMINAL POR RADIOFREQUENCIA.
GAMMA KINIFE ?
ESTIMULAÇÃO ESTEREOTÁTICA HIPOTALÂMICA?
67
História familiar	Sim	
Sexo	Mais em mulheres	
Início	Variável 	
Localização	Geralmente 	unilateral (adultos)	
Qualidade 	Pulsátil ,intensidade	moderada a forte
freqüência e	 4–72 hs / crise, duração			
Sintomas	
 Aura visual	
associados	Fonofobia	
	Fotofobia	
	Palidez		 Náusea / vômito 	Afasia	
Diagnóstico diferencial das cefaléias primárias
Dubose et al (1995); Goadsby (1999); Marks e Rapoport (1997)
Não?	
mais em homens	
sono	
atrás do olho ou 
periorbitária	
Excruciante / aguda /
constante 
forte
15–180 min/ crise	
1–8 crises / dia 
3–16 semanas 	
1–2 episódios / ano	
Sudorese	
Rubor facial	
Congestão nasal
Ptose
Lacrimejamento	
Mudanças pupilares
Cefaléia em salvas
Sim
Mais em mulheres
Sob stress
Bilateral (80-90%), faixa em volta da cabeça
Incômoda / persistente
pressão / aperto
fraca a moderada
30 min a 7 dias 
3–4 crises / semana
a 1–2 crises / ano
	
Fotofobia leve
Fonofobia leve
Anorexia
Cefaléia tipo tensional
Característica Clínica 
Enxaqueca
Cefaléias Trigêmino-Autonômicas
Hemicrânia Paroxística
Dor unilateral intensa, supra-orbital ou temporal.
Duração: 2-30min.
Hiperemia conjuntival, congestão nasal, edema palpebral, miose e ptose, rinorréia, sudorese ipsilateral.
Mínimo: 5 crises/dia.
Critério diagnóstico = TTO: Indometacina 150mg/dia VO ou Retal ou 100mg/dia IV.
Cefaléias Trigêmino-Autonômicas
Hemicrânia Contínua
Cefaléia estritamente unilateral, diária e contínua, sem intervalos de dor por mais de 3 meses.
Intensidade variada com períodos de piora.
Hiperemia conjuntival com ou sem lacrimejamento.
Congestão nasal com ou sem rinorréia.
Ptose ou miose.
Cefaléias Trigêmino-Autonômicas
SUNCT (Short-Lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Conjunctival Injection and Tearing).
Doença rara.
Múltiplas crises diárias com duração 5-240 segundos.
Frequência 3-200 crises/dia.
Dor unilateral orbital, supra-orbital e ou temporal, em facada ou pulsátil com intenso lacrimejamento com injeção conjuntival.
Envolvimento do SN Vegetativo.
4.Outras cefaléias primárias
Cefaléia primária em facada
Cefaléia primária da tosse
Cefaléia primária do esforço físico
Cefaléia primária associada à atividade sexual
Cefaléia hípnica
Cefaléia trovoada primária
Hemicrania contínua
Cefaléia persistente e diária desde o início
Classificação Internacional das Cefaléias 2a edição, 2004
72
Cefaléia e Sono
Cefaléia Hípnica
	cefaléia que aparece durante o sono e desperta o paciente. Ocorre mais de 15 vezes no mês,com duração média entre 15 e 30 minutos após o despertar. A intensidade é fraca ou moderada e de localização bilateral. Geralmente se inicia após os 50 anos de idade.Há ausência de sinais autonômicos. Pode ser acompanhada de naúsea ou fotofobia ou fonofobia.Boa resposta ao carbonato de lítio e cafeína.
73
13.Neuralgias cranianas e causas centrais de dor facial
13.1 Neuralgia clássica do trigêmeo
13.2 Neuralgia sintomática do trigêmeo
13.18.4 Dor facial persistente idiopática
74
75
NEURALGIA TRIGEMINAL
“ Transtorno unilateral, paroxístico, caracterizado por dores de curta duração, referidas como em choque ou descarga elétrica,com duração de segundos, que se repetem incontáveis vezes durante um mesmo dia e se restringem a uma ou mais divisões do nervo trigêmeo.”
início após 40 anos de idade
sexo feminino
Zonas de gatilho
Causas ?
Tratamento : Clínico/ Cirúrgico
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13.18.4 dor facial persistente idiopática
Descrição: dor facial persistente sem as características das neuralgias cranianas descritas e não atribuída a outro transtorno
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Dor facial persistente idiopática
Critérios diagnósticos
Dor na face, presente diariamente e persistindo a maior parte do dia, preenchendo os critérios B e C
A dor é restrita, no início, a uma área limitada de uma hemiface e é profunda e mal localizada
A dor não está associada a perda sensitiva ou a outros sinais físicos
Investigação complementar, sem anormalidade relevante
78
Cefaléias secundárias
79
Cefaléias Secundárias
Conceito:
 cefaléia à qual consegue-se atribuir causa orgânica com alteração do exame neurológico e/ou exames complementares. O alívio dos sintomas depende diretamente da compensação do fator causal.
80
Grandes Grupos
Anormalidades Vasculares Cranianas
Distúrbios Intracranianos não Vasculares
Anormalidades sistêmicas
Distúrbios de nervos cranianos
Distúrbios de outras estruturas cranianas
81
Anormalidades Vasculares Cranianas
Hipertensão arterial
AVE
Malformação vascular
82
Distúrbios Intra-cranianos não Vasculares
Infecções intracranianas
Meningite aguda
Neurotuberculose
Abscessos 
83
Distúrbios Intra-cranianos não Vasculares
Infecções peculiares aos pacientes imunodeprimidos, em especial HIV positivos
Neurotoxoplasmose
Neurocriptococose (criptococoma)
Neurotuberculose
84
Anormalidades sistêmicas
Infecção sistêmica
Distúrbio metabólico
Hipóxia / Apnéia do sono
Hipercapnia
Hipoglicemia
Diálise
85
Anormalidades sistêmicas
Induzidas por substâncias, exposição e abstinência
Álcool
Anfotericina/ Fluconazol
Cimetidina/ Ranitidina
Diclofenaco
Opiáceos/ Barbitúricos
Nifedipina
Verapamil
Ergotamina
Estrogênio
86
Distúrbios de nervos cranianos
Neuralgia do trigêmio
Herpes-Zoster 
87
Distúrbios de outras estruturas cranianas
Sinusite
Glaucoma
Dor dentária
88
Investigação
 
89
Investigação
 - Sinais de alerta presentes?
 1. Início súbito ou durante esforço
 2. Anormalidade ao exame neurológico ou estado mental
 3. Idade maior que 50 anos
 4. Piora durante o período de observação
 5. Alteração dos sinais vitais - febre
 6. Cefaléia inicial em portadores de câncer ou HIV
 7. Primeira e pior cefaléia da vida 
90
Sinais de Alerta e Diagnóstico Diferencial
Achado Clínico
Diagnóstico Diferencial
Conduta Diagnóstica
Cefaléiade início >50a
ArteriteTemporal, Lesão expansiva
VHS,Neuroimagem
Cefaléiade iníciosúbito
AVEh, lesão expansiva
Neuroimageme LCR
Cefaléiacom Aumento da frequência e intensidade
Lesão expansiva, hematomasubdural, medicamentos em excesso
Neuroimagemescreeningfarmacológico
Iníciodecefaléiaem pacientes HIV/Imunodepe neoplásicos
Meningite, Abscessos, Toxoplasmose,Metástases
Neuroimageme LCR
Cefaléiacom sinais de doenças sistêmicas
Meningites, encefalites, infecções sistêmicas ecolagenoses
Neuroimagem, LCR e Sorologia
Sinais neurológicos focais ou sinais de doença neurológica
Lesão expansiva, MAV,AVE, Vasculite, Aneurismas
Neuroimagem,LCR
Papiledema
Lesão expansiva,Pseudotumorcerebrie Meningite
Neuroimagem, LCR
CefaléiapósTCE
Hemorragia, Hematoma,Cefaléiapós-traumática
Neuroimagem
Investigação – Cefaléia Primária
92
ENXAQUECA NO PS
A MULHER QUE CHORA
PABLO PICASSO
Crise de enxaqueca
Repouso
Náuseas e/ou vômitos proeminentes
Não
Sim
Metroclopramida
Sem melhora
Crise curta
Não
Sim
Intensidade da crise
Fraca
Moderada
Forte
Analgésicos
Aines
Não específicos
Específicos
Sem melhora
Específicos
Sem melhora
Clorpromazina
Dexametasona
Cefaléias Primárias: Aspectos Clínicos e Trapêuticos
94
						Juízo Final
						Capela Sistina