doenças autoimunes e lesões alérgicas da cavidade bucal

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DOENÇAS AUTO-IMUNES COM REPERCUSSÃO NA CAVIDADE ORAL
PÊNFIGO VULGAR
Mais comuns dos tipos de pênfigo
1 a 5 casos por milhão de pessoas diagnosticadas por ano na população geral
Se não tratado, muitas vezes resulta na morte do paciente
As lesões bucais são muitas vezes o primeiro sinal da doença, sendo as mais difíceis de resolver com o tratamento
“As primeiras a surgirem e as ultimas a desaparecerem”
As bolhas que caracterizam essa doença ocorrem devido a uma produção anormal, por razoes desconhecidas, de autoanticorpos que são dirigidos contra glicoproteínas de superfície da célula epidérmica, desmogleina 3 e desmogleina 1
Como resultado desse ataque imunológico aos desmossomos, uma fenda se desenvolve dentro do epitélio, causando a formacao de uma bolha intraepitelial
Podem exibir histopatologicamente uma fenda intraepitelial acima da camada basal, e clinicamente formam-se bolhas de pênfigo vulgar na mucosa bucal
Ocasionalmente, uma erupção bucal e cutânea semelhante ao pênfigo pode ocorrer em pacientes utilizando determinadas medicações (p. ex., penicilaminas, inibidores da enzima conversora de angiotensina [ECA], drogas anti-inflamatórias não esteroidais [AINEs]) ou em pacientes com neoplasias malignas, especialmente as neoplasias malignas linforreticulares (também denominado pênfigo paraneoplásico). Da mesma forma, uma variedade de outras condições crônicas pode produzir lesões vesículo-ulcerativas ou erosivas na mucosa bucal e estas frequentemente precisam ser consideradas no diagnóstico diferencial
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
As manifestações iniciais do pênfigo vulgar frequentemente envolvem a mucosa bucal, em geral em adultos. 
A idade média no diagnóstico é de 50 anos, 
Predileção por gênero não é observada
Condição mostra ser mais comum em pessoas do Mediterrâneo, sul da Ásia e em descendentes judeus.
Os pacientes normalmente queixam-se de dor na mucosa bucal
O exame clínico exibe erosões superficiais e irregulares e ulcerações distribuídas aleatoriamente na mucosa bucal. 
Essas lesões podem afetar quase qualquer local da mucosa bucal
Palato, a mucosa labial, a mucosa jugal, o ventre de língua e a gengiva sejam envolvidos com maior frequência. 
Os pacientes raramente relatam a formação intrabucal de vesículas ou bolhas e essas lesões podem raramente ser identificadas pelo exame clínico, provavelmente devido 
À ruptura precoce do teto fino e friável das bolhas.
50% dos pacientes desenvolvem lesões bucais antes do aparecimento das lesões cutâneas
Quase todos os pacientes têm envolvimento intrabucal. 
As lesões de pele surgem como vesículas e bolhas flácidas que se rompem rapidamente, normalmente dentro de algumas horas a poucos dias, deixando uma superfície desnuda e eritematosa. 
O envolvimento ocular é observado com menos frequência, normalmente apresentando-se como uma conjuntivite bilateral. 
Ao contrário do penfigoide cicatricial, as lesões oculares do pênfigo não tendem a produzir cicatrizes e formação de simbléfaro
Uma das características do pênfigo vulgar é que a bolha que pode ser induzida em pele de aparência normal se uma pressão lateral firme for exercida. Isto é chamado de sinal Nikolsky positivo.
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
Os espécimes de biópsia do tecido perilesional mostram uma separação intraepitelial característica, que ocorre logo acima da camada de células basais do epitélio
As células da camada espinhosa do epitélio de superfície apresentam-se tipicamente separadas, uma característica que tem sido denominada acantólise, e as células soltas tendem a assumir uma forma arredondada
Diagnóstico baseado na identificação dessas células arredondadas (células de Tzanck) no exame de citopatologia exfoliativa.
Um infiltrado leve a moderado de células inflamatórias crônicas normalmente é observado no tecido conjuntivo subjacente.
O diagnóstico do pênfigo vulgar deve ser confirmado pelo exame da imunofluorescência direta do tecido perilesional fresco ou do tecido acondicionado em solução de Michel.
A imunofluorescência indireta é também tipicamente positiva em 80% a 90% dos casos, demonstrando a presença de autoanticorpos circulantes no soro do paciente.
TRATAMENTO E PROGNOSTICO
Por ser uma doença sistêmica, o tratamento consiste basicamente em corticosteroides sistêmicos (geralmente prednisona), muitas vezes em combinação com outros medicamentos imunossupressores (denominados agentes poupadores de esteroides), como a azatioprina. 
Utilização de doses relativamente altas de corticosteroides sistêmicos inicialmente para eliminar as lesões, então, tentar manter o paciente com doses baixas de corticosteroides para controlar a condição.
O pênfigo pode sofrer completa resolução, embora remissões e exacerbações sejam comuns.
Taxa de mortalidade associada a pênfigo vulgar está na faixa de 5% a 10%, devido às complicações do uso de corticosteroides sistêmicos em longo prazo.
PENFIGO PARANEOPLASICO
O pênfigo paraneoplásico é uma doença vesiculobolhosa rara que afeta pacientes que têm uma neoplasia, geralmente linfoma ou leucemia linfocítica crônica.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Os pacientes geralmente apresentam um histórico de neoplasia maligna Iinforreticular, ou menos comumente, uma doença linfoproliferativa benigna, como a hiperplasia linfoide angiofolicular (doença de Castleman) ou timoma.
A neoplasia maligna pode estar ou não controlada no início da condição araneoplásica. 
Os sinais e sintomas do pênfigo paraneoplásico normalmente começam de repente e podem ser polimórficos
Em alguns casos, múltiplas lesões vesiculobolhosas afetam a pele e a mucosa bucal. 
Bolhas nas superfícies palmares ou plantares podem ser evidentes, uma característica incomum no pênfigo vulgar. 
Para os demais pacientes, as lesões cutâneas podem aparecer como pápulas pruriginosas, semelhantes ao líquen plano cutâneo.
Os lábios com frequência exibem crostas hemorrágicas semelhantes ao eritema multiforme.
A mucosa bucal exibe múltiplas áreas de eritema e ulcerações irregulares difusas, que afeta qualquer superfície da mucosa bucal. 
Caso as lesões não sejam tratadas, elas persistem e se agravam.
Alguns pacientes podem desenvolver somente lesões orofaríngeas, sem envolvimento cutâneo.
Outras superfícies mucosas também são comumente afetadas, com 70% dos pacientes apresentando envolvimento da mucosa conjuntival. 
Desenvolve uma conjuntivite cicatricial (cicatrizante), semelhante à que se observa no penfigoide cicatricial.
As mucosas da vagina e do trato respiratório podem ser acometidas.
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
Na maioria dos casos, observa-se uma mucosite liquenoide, normalmente com uma fenda subepitelial (semelhante ao penfigoide) ou fenda intraepitelial (semelhante ao pênfigo
Os estudos com imunofluorescência direta exibem uma deposição fracamente positiva de imunorreagentes (IgG e complemento) nas zonas intercelulares do epitélio e/ou uma deposição linear de imunorreagentes na zona da membrana basal.
Estudos de imunoprecipitação continuam sendo o padrão ouro para o diagnóstico de pênfigo paraneoplásico, pois os vários anticorpos que caracterizam esta condição podem ser identificados com considerável grau de especificidade.
TRATAMENTO E PROGNOSTICO
O pênfigo paraneoplásico é frequentemente uma condição muito grave com uma elevada taxa de morbidade e mortalidade. 
Para os casos menos frequentes associados a uma doença linfoproliferativa benigna, a remoção cirúrgica do tumor pode resultar na regressão do pênfigo paraneoplásico. 
Para aqueles casos associados às neoplasias malignas, o tratamento consiste essencialmente em prednisona sistêmica, usualmente combinada com outro agente imunossupressor, como a azatioprina, o metotrexato, ou a ciclofosfamida. 
Assim como no pênfigo vulgar, as lesões de pele usualmente respondem de forma mais rápida ao tratamento do que as lesões bucais. 
Embora a terapia imunossupressora possa controlar a doença autoimune, esta imunossupressão muitas vezes pode ocasionar uma reativação da neoplasia maligna. 
Alta taxa de mortalidade
PENFIGOIDEDAS MEMBRANAS MUCOSAS
Dobro da incidência do pênfigo vulgar
CARACTERISTICAS CLINICAS
Geralmente afeta adultos com média de 50 a 60 anos de idade no início da doença. 
As mulheres são afetadas com mais frequência do que os homens em uma razão de 2:1. 
As lesões bucais são observadas na maioria dos pacientes, mas outras localizações, como as mucosas conjuntival, nasal, esofágica, laríngea e a vaginal, bem como a pele , podem estar envolvidas.
As lesões bucais do penfigoide se iniciam como vesículas ou bolhas que ocasionalmente podem ser identificadas clinicamente. 
Os pacientes com pênfigo raramente exibirão essas bolhas.
A explicação mais provável para essa diferença é que as bolhas no penfigoide se formam em localização subepitelial, produzindo um teto mais espesso e resistente do que a bolha intraepitelial acantolítica do pênfigo. 
Posteriormente as bolhas bucais se rompem, deixando uma área extensa de ulceração superficial e áreas desnudas de mucosa.
As lesões ulceradas são geralmente dolorosas e podem persistir por semanas a meses, se não forem tratadas.
É observado de forma difusa na boca, mas pode estar limitado a certas localizações, em especial na gengiva. 
O envolvimento gengival produz um padrão de reação clínica denominado gengvite descamativa 
A complicação mais significativa e o envolvimento ocular
As tentativas de cura levam à formação de uma cicatriz entre a conjuntiva bulbar (que reveste o globo ocular) e a conjuntiva palpebral (que reveste a superfície interna da pálpebra), resultando em aderências denominadas simbléfaros
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
A biópsia da mucosa perilesional exibe uma separação entre o epitélio de superfície e o tecido conjuntivo subjacente na região da membrana basal.
Um leve infiltrado inflamatório crônico está presente na submucosa superficial.
Estudos com imunofluorescência direta da mucosa perilesional exibem uma banda linear contínua de imunorreagentes na zona da membrana basal em cerca de 90% dos pacientes afetados
Para um diagnóstico preciso, deve ser obtido tecido perilesional em vez da lesão ulcerada. Com frequência, o epitélio na área da lesão está tão solto, que se destaca quando o clínico realiza a biópsia.
TRATAMENTO E PROGNOSTICO
Uma vez estabelecido o diagnóstico de penfigoide das membranas mucosas por microscopia de luz e por imunofluorescência direta, o paciente deve ser encaminhado para um oftalmologista que esteja familiarizado com as lesões oculares dessa condição para um exame detalhado da mucosa conjuntiva
O tratamento deve ser individualizado, dependendo da distribuição das lesões, da atividade da doença e da resposta terapêutica.
Agentes tópicos= Caso estejam presentes somente as lesões bucais, algumas vezes a doença pode ser controlada com a aplicação de um ou mais dos potentes corticosteroides tópicos disponíveis aplicados nas lesões várias vezes ao dia.
Agentes sistêmicos = Caso os corticosteroides tópicos sejam insatisfatórios, os corticosteroides sistêmicos associados a agentes imunossupressores (particularmente ciclofosfamida) podem ser utilizados se o paciente não tiver contraindicações médicas
Para os pacientes com envolvimento leve a moderada do penfigoide das membranas mucosas, uma terapêutica sistêmica alternativa que pode produzir efeitos colaterais menos graves é o uso de dapsona, um fármaco derivado da sulfa.
Outro tratamento sistêmico alternativo que pode ser utilizado para pacientes com doença menos grave é a tetraciclina ou minociclina e niacinamida (nicotinamida).
ERITEMA MULTIFORME
O eritema multiforme é uma condição mucocutânea bolhosa e ulcerativa de etiopatogenia incerta. 
Provavelmente é um processo mediado imunologicamente, embora a causa seja pouco compreendida. 
Em cerca de 50% dos casos, o clínico pode identificar uma infecção precedente, como o herpes simples ou Mycoplasma pneumoniae, ou a exposição a várias drogas e medicamentos, particularmente antibióticos ou analgésicos.
Os estudos de imunofluorescência direta e indireta são inespecíficos e não são muito úteis no diagnóstico, exceto para excluir outras doenças vesiculobolhosas
CARACTERISTICAS CLINICAS
Tem um início agudo e pode apresentar um amplo espectro clínico da doença.
Na forma leve da doença, desenvolvem-se ulcerações, que afetam primariamente a mucosa bucal. Na forma mais grave, podem ser observadas áreas de descamação difusas e ulceração em toda superfície da pele e mucosas (necrólise epidérmica tóxica ou da doença de Lyell)
Adultos jovens com 20 a 30 anos de idade.
Os homens são mais afetados do que as mulheres.
Os sintomas prodrômicos incluem febre, mal-estar, cefaleia, tosse e dor de garganta ocorrendo aproximadamente uma semana antes do início da condição. 
Embora a doença seja autolimitada, em geral com duração de 2 a 6 semanas, 
Cerca de 20% dos pacientes apresentam episódios de recidiva, em geral na primavera e no outono.
As lesões eritematosas de pele se desenvolvem em cerca de 50% dos casos.
Em geral, as lesões iniciais surgem nas extremidades e são planas, redondas e vermelho-escuras.
Estas se tornam discretamente elevadas e podem evoluir para bolhas com um centro necrótico.
Algumas lesões que ocorrem particularmente na pele são altamente características da doença. 
Tais lesões surgem como anéis eritematosos circulares e concêntricos semelhante a um alvo ou olho de boi (lesões em alvo)
As lesões bucais iniciam-se como placas eritematosas que sofrem necrose epitelial e evoluem para grandes erosões rasas e ulcerações com bordas irregulares
As crostas hemorrágicas na região do vermelhão labial são comuns
Com frequência, as ulcerações apresentam uma distribuição difusa. 
Os lábios, a mucosa labial, a mucosa jugal, a língua, o soalho bucal e o palato mole são os locais mais comuns de envolvimento. 
Normalmente, a gengiva e o palato duro são relativamente preservados
ERITEMA MULTIFORME MAIOR
É geralmente desencadeada mais por drogas, do que por uma infecção. 
Para o diagnóstico ser estabelecido as mucosas ocular ou genital deve estar afetadas, 
em conjunto com as lesões bucais e de pele. 
Quando ocorre grave envolvimento ocular, podem ocorrer cicatrizes (formação de simbléfaro), semelhantes as que ocorrem no penfigoide cicatricial
NECROLISE EPIDERMICA TOXICA
Muitos dermatologistas consideram que a necrólise epidérmica tóxica representa a forma mais grave do eritema multiforme.
Quase sempre ela é desencadeada por exposição a uma droga, com mais de 200 diferentes medicamentos sendo relacionados ao aparecimento desta condicao
O padrão eritematoso concêntrico das lesões cutâneas nos dedos se assemelha a um alvo ou olho de boi.
Descamação difusa de extensas áreas da pele e mucosa faz parecer que o paciente foi gravemente escaldado
Ao contrário do eritema multiforme maior, a necrólise epidérmica tóxica ocorre em pessoas mais velhas. 
Observa-se uma predileção pelo gênero feminino
Caso os pacientes sobrevivam, as alterações se resolvem dentro de 2 a 4 semanas;
No entanto, as lesões bucais podem levar mais tempo para cicatrizar e um dano ocular residual significativo é evidente na metade dos pacientes.
5 casos por milhão por ano
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
O exame histopatológico da mucosa perilesional do eritema multiforme exibe um padrão que é característico, mas não patognomônico.
As vesículas subepiteliais ou intraepiteliais podem ser observadas em associação da necrose dos ceratinócitos basais 
Um infiltrado inflamatório misto está presente, constituído por linfócitos, neutrófilos e frequentemente eosinófilos 
Como as características imunopatólogicas também são inespecíficas, o diagnóstico é com freqüência fundamentado na apresenta;ao clinica e exclusão de outras doenças vesiculobolhosas
TRATAMENTO E PROGNOSTICO
No passado, o uso de corticosteroides sistêmicos ou tópicos foi frequentemente recomendado, especialmente nas fases iniciais da doença. 
Existe pouca boa evidência clínica de que esse tratamento altere o curso dessa doença.
Se uma droga é identificada ou suspeita como fatorcausal então ela deve ser descontinuada imediatamente.
Se o paciente está desidratado, como resultado da incapacidade de se alimentar por causa da dor bucal, então, a reidratação endovenosa associada a anestésicos tópicos pode ser necessária para diminuir o desconforto.
Quando episódios de recidiva de eritema multiforme constituem um problema, o fator iniciador, como a infecção recorrente do herpes vírus ou exposição a uma droga, deve ser investigado. 
Se a doença é desencadeada pelo herpes simples, então a terapia oral contínua com aciclovir ou valaciclovir poderá prevenir recidivas.
Geralmente, o eritema multiforme não apresenta risco de morte, exceto nas suas formas mais graves.
Os corticosteroides devem ser evitados no tratamento da necrólise epidérmica tóxica, já que alguns pesquisadores verificaram que essas drogas podem ser debilitantes.
Pelo fato de as lesões da necrólise epidérmica tóxica serem análogas àquelas sofridas por pacientes com queimadura, é recomendado o tratamento em unidade hospitalar para queimados
LIQUEN PLANO
O líquen plano é uma doença dermatológica crônica relativamente comum, que com frequência afeta a mucosa bucal.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Adultos de meia idade
As mulheres são mais afetadas, normalmente em uma razão de 3:2 em relação aos homens
São classicamente descritas como pápulas poligonais, púrpuras e pruriginosas 
Em geral, afetam as superfícies flexoras das extremidades.
Um exame cuidadoso da superfície das pápulas da pele revela linhas brancas finas semelhantes a um rendilhado (estrias de Wickham). 
Outros locais de envolvimento extrabucal incluem a glande do pênis, a mucosa vulvar e as unhas 
Basicamente, existem duas formas de lesões bucais: a reticular e a erosiva.
LIQUEN PLANO RETICULAR
Mais comum que a forma erosiva
A forma reticular normalmente não causa sintomas e envolve a região posterior da mucosa jugal bilateralmente 
Outras áreas da mucosa bucal também podem estar envolvidas concomitantemente, como a borda lateral e o dorso da língua, a gengiva, o palato, e o vermelhão labial 
O líquen plano reticular é assim chamado por causa de seu padrão característico de linhas brancas entrelaçadas (também conhecido como estrias de Wicham); no entanto, as lesões brancas podem, em alguns casos, apresentar-se como pápulas.
O padrão reticular pode não ser tão evidente em algumas localizações, como no dorso da língua, onde as lesões se apresentam como placas ceratóticas com atrofia das papilas 
Mucoceles superficiais podem se desenvolver no interior ou adjacente às áreas de mucosa que estão envolvidas pelo líquen plano.
LIQUEN PLANO EROSIVO
O líquen plano erosivo, apesar de não ser tão comum quanto a forma reticular, é mais significativo para o paciente porque as lesões geralmente são sintomáticas.
Clinicamente, observam-se áreas eritematosas, atróficas, com graus variáveis de ulceração central. 
A periferia das regiões atróficas geralmente é circundada por finas estrias brancas irradiadas.
Algumas vezes, a atrofia e ulceração estão confinadas à mucosa gengival produzindo um padrão de reação denominado gengivite descamativa 
Nestes casos, um espécime de biópsia deve ser obtido para estudos de microscópica de luz e de imunofluorescência do tecido perilesional, pois o penfigoide das membranas mucosas e o pênfigo vulgar podem apresentar aspecto clínico semelhante.
Se o componente erosivo for grave, pode ocorrer separação entre o epitélio e o tecido conjuntivo subjacente, resultando na apresentação relativamente rara do líquen plano bolhoso.
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
As características histopatológicas do líquen plano são típicas, porém não específicas, porque outras condições, como a reação liquenoide a medicamentos, a reação liquenoide ao amálgama, a doença do enxerto-versus hospedeiro bucal (DECH), o lúpus eritematoso (LE), a estomatite ulcerativa crônica e a reação da mucosa bucal à canela, também podem exibir um padrão histopatológico semelhante. 
Graus variáveis de ortoceratose e paraceratose podem estar presentes na superfície do epitélio, dependendo de se o espécime da biópsia foi obtido de uma lesão erosiva ou reticular.
A espessura da camada espinhosa também pode variar. 
As cristas epiteliais podem estar ausentes ou hiperplásicas, mas classicamente são pontiagudas ou têm forma de “dentes de serra” 
A destruição da camada de células basais do epitélio (degeneração hidrópica) também é evidente, sendo acompanhada por um intenso infiltrado inflamatório semelhante a uma faixa, predominantemente de linfócitos T logo abaixo do epitélio subjacente 
Ocasionalmente, a resposta inflamatória crônica do hospedeiro a células atípicas da displasia epitelial pode ser quase indistinguível histopatologicamente do líquen plano, particularmente nos casos mais leves de displasia epitelial.
Potencial de transformação maligna do líquen plano.
As características imunopatológicas do líquen plano são inespecíficas. 
A maioria das lesões mostra a deposição de uma banda desalinhada de fibrinogênio na zona da membrana da basal.
DIAGNOSTICO
O diagnóstico do líquen plano reticular frequentemente pode ser realizado apenas com os achados clínicos. 
As estrias brancas entrelaçadas que aparecem bilateralmente na região posterior da mucosa jugal são praticamente patognomônicas.
O líquen plano erosivo é algumas vezes mais difícil de ser diagnosticado (com base apenas nas características clínicas) do que a forma reticular.
Contudo, a biópsia é muitas vezes necessária para afastar outras doenças erosivas ou ulcerativas, como o lúpus eritematoso ou a estomatite ulcerativa crônica.
As lesões liquenoides erosivas isoladas, particularmente as localizadas no palato mole, na borda e ventre da língua ou no assoalho bucal, devem ser submetidas à biópsia para afastar alterações pré-malignas ou malignas
TRATAMENTO E PROGNOSTICO
O líquen plano reticular normalmente não produz sintomas e nenhum tratamento é necessário. 
Ocasionalmente, os pacientes afetados podem ter uma candidíase sobreposta, neste caso podem se queixar de uma sensação de ardência na mucosa bucal. 
A terapia antifúngica é necessária nesses casos.
Alguns pesquisadores recomendam a reavaliação anual das lesões reticulares do líquen plano bucal.
O líquen plano erosivo com frequência é incômodo para o paciente, devido à dor na cavidade bucal. 
Por ser uma condição mediada imunologicamente, os corticosteroides são recomendados. As lesões respondem aos corticosteroides sistêmicos, mas essa terapia tão agressiva em geral não é necessária.
Um corticosteroide tópico potente (p. ex., fluocinonida, betametasona, cIobetasol em gel) aplicado várias vezes por dia nas áreas mais sintomáticas em geral é suficiente para induzir cicatrização dentro 1 ou 2 semanas.
Os pacientes com líquen plano erosivo devem ser reavaliados a cada 3 a 6 meses, especialmente se as lesões forem atípicas.
A questão do potencial de transformação maligna do líquen plano, particularmente na forma erosiva, ainda não está resolvida.
LESÕES ALÉRGICAS DA CAVIDADE BUCAL
PAPILITE LINGUAL TRANSITÓRIA
Os pacientes afetados sofrem alterações clínicas que envolvem um número variável das papilas fungiformes da língua.
Atualmente a patogênese é desconhecida, porém as lesões mais provavelmente resultam de várias influências. 
As causas sugeridas incluem irritação local, estresse, doença gastrointestinal, oscilação hormonal, infecção no aparelho respiratório superior, infecção viral e hipersensibilidade tópica a alimentos, bebidas ou produtos para higiene oral.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Três padrões de papilite lingual transitória foram documentados.
O primeiro padrão é localizado e envolve uma a várias papilas fungiformes que se tornam aumentadas e se apresentam como pápulas elevadas vermelhas, mas que podem demonstrar uma cobertura amarela, ulcerada.
As lesões aparecem com mais frequência na região anterior da superfície dorsal e associadas a dor leve a moderada e se resolvem espontaneamente dentro de algumas horas a vários dias.Predominância nas mulheres
Grande maioria relatou uma única papila afetada.
No segundo padrão, o envolvimento é mais generalizado e afeta uma grande porcentagem das papilas fungiformes da ponta e margem lateral da língua na superfície dorsal.
As papilas individuais são muito sensíveis, aumentadas, eritematosas e ocasionalmente apresentam erosão focal da superfície.
A febre e a linfadenopatia cervical não são raras. 
Foi relatada a disseminação entre os membros da família, sugerindo a possível correlação com um vírus desconhecido. 
A resolução espontânea ocorre em cerca de 7 dias, com relatos ocasionais de recidivas.
O terceiro padrão de papilite lingual transitória também demonstra um envolvimento mais difuso. 
As papilas alteradas são assintomáticas, aparecem como pápulas elevadas brancas a amarelas e têm recebido o termo devido à espessa cobertura paraceratótica 
Podem ser o resultado de uma alergia tópica, 
Histopatologia demonstra características similares às mordeduras crônicas e sugere a possibilidade de um padrão incomum de hiperceratose friccional.
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
No exame histopatológico das duas primeiras variantes, as papilas afetadas demonstram epitélio superficial normal que pode revelar áreas focais de exocitose ou ulceração.
A lâmina própria subjacente exibe uma proliferação de numerosos pequenos canais vasculares e infiltrado celular inflamatório misto
A variante papuloceratótica demonstra notável hiperparaceratose na qual a superfície está irregular e revela colonização bacteriana.
Um infiltrado linfocítico crônico é notado na lâmina própria superficial com extensão para dentro da porção basilar do epitélio adjacente
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Apesar de a papilite lingual transitória se resolver sem terapia, os corticosteroides tópicos, anestésicos e agentes protetores têm sido usados para reduzir a dor ou o tempo de evolução.
A variante papuloceratótica é assintomática e não requer qualquer tratamento.
ESTOMATITE AFTOSA RECORRENTE
É uma das patologias mais comuns da mucosa oral. 
A prevalência relatada na população em geral varia de 5% a 66%, com uma média de 20%. 
As hipóteses de sua patogênese são numerosas.
Sugerem um processo patológico que pode ser desencadeado por uma variedade de agentes causais, cada um dos quais sendo capaz de produzir a doença em certos subgrupos de pacientes.
Apesar de nenhum agente desencadeante ser responsável, a destruição da mucosa parece representar uma reação imunológica mediada por células T.
A estomatite aftosa recorrente demonstra uma tendência definitiva para ocorrer entre familiares. 
Quando ambos os pais têm uma história de ulcerações aftosas, á uma chance de 90% de que seus filhos desenvolvam estas lesões.
Pacientes com neutropenia cíclica ocasionalmente têm ciclos de ulcerações semelhantes às aftas que correspondem aos períodos de imunodesregulação grave. 
Pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) têm uma frequência aumentada de estomatite aftosa grave
São reconhecidas três variantes clínicas da estomatite aftosa:1. Menor, 2. Maior, 3. Herpetiforme
As ulcerações aftosas menores (aftas de Mikulicz) são as mais comuns e representam o padrão presente em mais de 80% dos indivíduos afetados. 
As ulcerações aftosas maiores (doença de Sutton ou periadenite mucosa necrótica recorrente [PMNR]) ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes encaminhados para tratamento. 
Os pacientes restantes apresentam ulcerações aftosas herpetiformes
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As ulcerações aftosas são observadas mais frequentemente em crianças e adultos jovens, 
Indivíduos afetados antes dos 30 anos de idade.
ULCERAÇOES AFTOSAS MENORES
Os pacientes com ulcerações aftosas menores são os que sofrem menos recidivas e as lesões individuais exibem a duração mais curta das três variantes. 
As úlceras surgem quase exclusivamente na mucosa não-ceratinizada e podem ser precedidas por uma mácula eritematosa em associação a sintomas prodrômicos de queimação, prurido ou pontadas. 
Membrana fibrinopurulenta removível, branco-amarelada, que é circundada por um halo eritematoso 
Medem entre 3 e 10 mm em diâmetro e curam sem deixar cicatriz em 7 a 14 dias 
As mucosas jugal e labial são mais frequentemente afetadas, seguidas pela superfície ventral da língua, fundo de vestíbulo, soalho da boca e palato mole 
O envolvimento da mucosa ceratinizada (p. ex., palato duro, gengiva, superfície dorsal da língua e vermelhão do lábio) é raro e geralmente representa a extensão do epitélio não-ceratinizado adjacente.
A taxa de recidiva é altamente variável, oscilando de uma ulceração a cada 2 ou 3 anos a dois episódios por mês
ULCERAÇOES AFTOSAS MAIORES
Maiores que as aftas menores
Maior duração do episodio
Mais profundas que a variante menor
Medem de 1 a 3 cm em diâmetro
Levam de 2 a 6 semanas para curar e podem causar cicatriz 
O número de lesões varia de 1 a 10. 
Qualquer área de superfície oral pode ser afetada, mas a mucosa labial, o palato mole e as fauces amigdalianas são as mais comumente envolvidas 
O começo da afta maior ocorre após a puberdade e episódios recorrentes podem continuar a se desenvolver por 20 anos ou mais. 
Com o tempo, a formação de cicatrizes associadas pode se tornar significante e em raras circunstâncias pode levar à restrição na abertura da boca
ULCERAÇÕES AFTOSAS HEPERTIFORME
Maior numero de lesões
Maior recidivas
1 a 3 mm em diâmetro com até 100 úlceras presentes em uma única recidiva. 
Devido ao seu pequeno tamanho e grande número, as lesões apresentam uma semelhança superficial a uma infecção primária pelo HSV, levando à confusa designação, herpetiforme. 
É comum que as lesões individuais coalesçam em ulcerações irregulares maiores 
As ulcerações cicatrizam dentro de 7 a 10 dias, mas as recidivas tendem a ser pouco espaçadas. 
Muitos pacientes são afetados quase constantemente por períodos tão longos quanto 3 anos. 
Apesar de a mucosa móvel não-ceratinizada ser mais frequentemente afetada, qualquer superfície da mucosa oral pode ser envolvida. 
Predominância em mulheres 
O seu início ocorre tipicamente na fase adulta.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
As lesões ulceradas iniciais exibem uma zona central de ulceração, a qual é recoberta por uma membrana fibrinopurulenta. 
Profundamente à área de ulceração, o tecido conjuntivo exibe um aumento na vascularização e um infiltrado inflamatório celular misto, que consiste em linfócitos, histiócitos e leucócitos polimorfonucleares.
O epitélio na margem da lesão apresenta espongiose e numerosas células mononucleares no terço basilar.
Uma banda de linfócitos mesclados com histiócitos é observada no tecido conjuntivo superficial e ao redor dos vasos sanguíneos profundos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito pela apresentação clínica e pela exclusão de outras doenças que produzem ulcerações que se parecem com as aftas
Características histopatológicas não são específicas
Uma biópsia é útil apenas para a eliminação de outras possibilidades no diagnóstico diferencial e não é benéfica para se chegar a um diagnóstico definitivo.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Nos pacientes com doença leve, a base da terapia é o uso de corticosteroides tópicos e a lista de possíveis escolhas é longa.
As ulcerações aftosas maiores são mais resistentes à terapia e frequentemente justificam corticosteroides mais potentes
As recidivas frequentemente continuam, apesar de a quebra do ciclo poder induzir intervalos livres de doença mais longos entre os ataques
DERMATITE PERIORAL
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
Pápulas eritematosas persistentes e pústulas que envolvem a pele que circunda o vermelhão do lábio superior e inferior
O prurido é variável. 
Adultos, mulheres,
A prevalência de dermatite peroral parece estar aumentando e pode estar relacionada à grande porcentagem de mulheres que usam cosméticos.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLOGICAS
A biópsia da dermatite peroral mostra um padrão variável. 
Em muitos casos, há dermatite linfoistiocítica crônica que frequentementeexibe espongiose dos folículos pilosos. 
Em outros pacientes, observa-se um padrão semelhante à rosácea, no qual há inflamação granulomatosa perifolicular. 
Ocasionalmente, o padrão histopatológico tem sido confundido com a sarcoidose
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
O primeiro passo na conduta da doença é a interrupção do uso do corticosteroide tópico potente, se for o caso. 
Frequentemente, a isto segue-se um período de exacerbação o qual pode ser minimizado pela substituição por um corticosteroide menos potente antes da interrupção total. 
A tetraciclina oral tem se mostrado efetiva por muitos investigadores, sendo a eritromicina o substituto para crianças e grávidas.
O metronidazol ou a eritromicina tópicos também têm sido utilizados com sucesso em vários estudos. 
A patologia tipicamente demonstra melhora significativa em várias semanas e resolução total em poucos meses. 
A recidiva é incomum
DERMATITE DE CONTATO LIQUENOIDE POR MATERIAIS DENTÁRIOS RESTAURADORES
Indivíduos alérgicos ao mercúrio pode reagir ao mercúrio liberado pelos amálgamas dentários. 
A frequência de efeitos adversos ao amálgama dentário é estimada em um caso por milhão.
As reações de hipersensibilidade aguda aparecem tipicamente em 2 a 24 horas após a remoção e substituição do amálgama dentário e os sintomas desaparecem após 10 a 14 dias
Amálgamas que estiverem posicionados por muitos anos tipicamente são responsáveis pela grande maioria das lesões de estomatite de contato linquenoide
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Sítios mais comumente afetados pelas estomatites de contato liquenoide são a mucosa jugal posterior e a superfície ventral das margens laterais da língua.
O sulco gengival adjacente às restaurações metálicas subgengivais e às coroas de porcelana com colar metálico também pode ser afetado. 
As lesões geralmente estão confinadas à área de contato, mas também podem se estender a até 1 cm além do ponto de associação com a mucosa. 
A mucosa afetada pode ser branca ou eritematosa, com ou sem estrias periféricas.
A maioria dos pacientes não possui sintomas, mas pode ser observada uma erosão periódica.
Em todas as probabilidades, muitas das lesões previamente relatadas como o chamado líquen plano em placa eram na realidade estomatites de contato liquenoide.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito em função do aspecto clínico das lesões, ausência de migração e correlação com metais dentários adjacentes 
Embora as características histopatológicas possam ser indistinguíveis das do líquen plano, a biópsia ocasionalmente é realizada para confirmar a impressão clínica e para eliminar outras patologias, como a displasia epitelial.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
A superfície do epitélio pode estar ulcerada, atrófica ou hipercerótica. 
Áreas de degeneração hidrópica da camada de células basais estão frequentemente presentes.
A lâmina própria superficial contém um denso infiltrado celular inflamatório em forma de banda, consistindo predominantemente em linfócitos, mas podem estar presentes plasmócitos dispersos. 
Ocasionalmente, agregados linfoides mais profundos podem ser observados, com frequência em uma orientação perivascular
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Melhora na higiene oral, alisamento, polimento e recontorno das restaurações, devem ser executadas antes das medidas mais agressivas, pois lesões clinicamente similares têm sido observadas como resultado do acúmulo de placa na superfície. 
Se não for obtido sucesso, o amálgama em questão deverá ser substituído por restauração não-metálica, se possível.
ANGIOEDEMA
É um aumento de volume edematoso difuso dos tecidos moles que mais comumente envolve os tecidos conjuntivos submucoso e subcutâneo, mas pode afetar o trato gastrointestinal e respiratório, ocasionalmente com resultados fatais.
A causa mais comum é a desgranulação dos mastócitos, que leva a uma liberação de histamina e a alterações clínicas características. 
As reações de hipersensibilidade mediada por IgE devido a drogas, alimentos, plantas, poeira e inalantes produzem a desgranulação dos mastócitos e são relativamente comuns
Angioedema é estimada entre 0,1% e 0,2% dentre os usuários de IECA. 
Na maioria dos pacientes afetados, o angioedema se inicia em horas após o início do uso do medicamento.
O angioedema também pode ser resultado da ativação da via do complemento. Isto pode ser hereditário ou adquirido.
O angioedema tem sido observado na presença de níveis elevados de complexos antígeno-anticorpo (p. ex., lúpus eritematoso, infecções virais e bacterianas) e em pacientes com contagens grosseiramente elevadas de eosinófilos no sangue periférico
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
O angioedema é caracterizado pelo início relativamente súbito de um aumento de volume tecidual macio, indolor, que pode ser único ou múltiplo 
Nas formas hereditárias, o ataque inicial tipicamente é notado na infância ou adolescência. 
Os episódios são imprevisíveis e mesclados com intervalos sem edema. 
O aumento de volume recorrente na pele e a dor abdominal são as apresentações mais frequentes. 
As extremidades são os sítios mais comuns de envolvimento cutâneo, apesar de a face, genitais, tronco e pescoço também poderem ser afetados. 
Embora não sejam individualmente frequentes, os edemas da laringe, faringe, úvula ou palato mole podem ser notados quando os pacientes são monitorados por períodos extensos
Voz grave, rouquidão, afonia e dispneia são importantes sinais de advertência. O edema recorrente do palato mole induzido por ronco tem sido relatado e associado a dispneia grave.
O prurido é comum e o eritema pode estar presente. 
O aumento de volume tipicamente regride em 24 a 72 horas. 
Em contraste com as variantes hereditárias, os angioedemas alérgico, adquirido e associado aos IECA demonstram envolvimento significativo da cabeça e do pescoço, como na face, lábios, língua, soalho da boca, faringe e laringe.
O risco de angioedema associado aos IECA é significativamente maior em negros (três a quatro vezes mais que em outras raças) e este padrão é o tipo mais frequentemente encontrado pelos profissionais de saúde oral.
DIAGNÓSTICO
Nos casos de origem alérgica, o diagnóstico de angioedema frequentemente é feito pela manifestação clínica em conjunto com o estímulo antigênico conhecido. 
Quando ocorrem múltiplas exposições antigênicas, o diagnóstico do agente agressor pode ser difícil e envolve relatos diários na dieta e testes antigênicos.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
O tratamento do angioedema alérgico consiste, usualmente, na terapia com anti-histamínicos orais. 
Se o ataque não for controlado ou estiver presente um envolvimento laríngeo, deverá ser administrada a epinefrina intramuscular. 
Na hipótese de a epinefrina não controlar o ataque, deverão ser administrados corticosteroides e anti-histamínicos intravenosos
A intubação e a traqueostomia podem ser necessárias no envolvimento laríngeo
Os pacientes devem evitar atividades físicas violentas e trauma. 
A profilaxia médica é recomendada antes dos procedimentos cirúrgicos e dentários.