Antibioticoterapia profilática em cirurgia

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028 
Antibioticoprofilaxia Cirúrgica 
 
Última revisão: 19/08/2013 
Estabelecido em: 22/11/2008 
 
 
 
Responsáveis / Unidade 
Adriana Carla de Miranda Magalhães - Médica | DIRASS 
Alcino Lázaro da Silva - Médico | HCM 
Carlos Starling - Médico | HMAL 
 Jerusa Roesberg - Médica | HCM 
Johnny Hayck - Médico | HCM 
Rodney Martins Neto –Médico | HJK 
 
 
Colaboradores 
Ana Paula Ribeiro Silva - Médica | HMAL 
Arlete Magalhães – Médica | HJK 
Artur Bloom - Médico | HJXXIII 
Flávio de Souza Lima - Médico | DIRASS 
Hessem Miranda Neiva - Farmacêutica | DIRASS 
 
 
 
 
 
 
 
Disponível em www.fhemig.mg.gov.br 
e intranet 
Pág. 58 028 – Antibioticoprofilaxia Cirúrgica 
 
INTRODUÇÃO / RACIONAL 
 
A antibioticoprofilaxia é uma das estratégias fundamentais para prevenção das infecções 
cirúrgicas. Aliado à antissepsia da pele e técnica cirúrgica adequadas, o uso racional dos 
antibióticos reduz as taxas de infecções de forma significativa. 
 
 
OBJETIVOS 
 
 Reduzir a incidência de infecções em sítios cirúrgicos; 
 Promover o uso de antibióticos de efetividade comprovada; 
 Minimizar o efeito dos antibióticos na flora bacteriana; 
 Minimizar riscos de efeitos adversos aos antibióticos; 
 Minimizar custo com antibioticoprofilaxias desnecessárias. 
 
 
SIGLAS 
 
ASA: Classificação do risco anestésico da 
Sociedade Americana de Anestesiologia 
ATB: Antibiótico 
CCIH: Comissão de Controle de Infecção 
Hospitalar 
CTI: Centro de Tratamento Intensivo 
EV: Via Endovenosa 
FO: Ferida Operatória 
G: Grama 
H: Hora 
Intra-op: Período intra-operatório 
ISC: Infecção de Sítio Cirúrgico 
Kg: Quilograma 
Mg: Miligrama 
Min: Minutos 
Ml: Mililitro 
MRSA: Estafilococos Aureus Resistentes à 
Meticilina 
MRSE: Estafilococos Epidermidis Resistente à 
Meticilina 
Per-op: Período per-operatório 
Pós-op: Período pós-operatório 
SCIH: Serviço de Controle de Infecções 
Hospitalares 
SMZ: Sulfametoxazol 
UTI: Unidade de Tratamento Intensivo 
VO: Via Oral 
 
 
MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO 
 
 Disponibilidade do protocolo para consulta no bloco cirúrgico, enfermarias, CTIs, 
ambulatórios; 
 Disponibilidade das drogas indicadas em estoque na farmácia e no bloco cirúrgico; 
 Agentes operacionais: Cirurgiões, Anestesistas, Clínicos, Intensivistas, Residentes, Enfermeiros, 
Técnicos e Auxiliares de Enfermagem e Farmacêuticos. 
 
 
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
 
 Utilização do protocolo no atendimento ao paciente; 
 Treinamento de todo corpo clínico para interpretação e aplicação correta do protocolo. 
 028 – Antibioticoprofilaxia Cirúrgica Pág. 59 
 
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO - ISC 
 
Estima-se que a ISC ocorra após 11% das operações no Brasil, segundo estudo multicêntrico do 
Prof. Edmundo Ferraz. Os microorganismos atingem a ferida operatória (FO) na maioria das vezes 
durante o ato cirúrgico, quando há exposição de tecidos internos ao meio ambiente. Quando não 
há fechamento primário da ferida, deiscência, presença de dreno ou se ocorre manipulação 
excessiva da ferida, a contaminação pode se dar no período pós-operatório, quando também 
pode haver, ocasionalmente, implante secundário de patógenos por via hematogênica. 
 
Conceito 
 
Infecção de sítio cirúrgico é aquela que ocorre até 30 dias após a realização do procedimento 
cirúrgico e, em caso de implante de prótese, em até 01 ano após o procedimento. 
 
Epidemiologia 
 
As infecções de sítios cirúrgicos contribuem para cerca de 15% de todas as infecções 
relacionadas a assistência à saúde e 37% das infecções de pacientes cirúrgicos adquiridas em 
hospital. Dois terços são incisionais e um terço confinado ao espaço orgânico. Em paises 
ocidentais, a freqüência de tais infecções é de 15%–20% de todos os casos, com uma incidência 
de 2%-15% em cirurgia geral. Os custos da assistência à saúde aumentam substancialmente em 
pacientes com ISC (26). As ISC levam a um aumento médio da duração da internação hospitalar 
em 4 a 7 dias. Os pacientes infectados têm duas vezes mais chance de ir a óbito, duas vezes 
mais chance de passar algum tempo na UTI e cinco vezes mais chance de ser readmitido após a 
alta. 
 
Etiologia 
 
Os agentes etiológicos são constituídos pela flora bacteriana do paciente no local da cirurgia: 
 Cirurgias limpas: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo, estreptococo 
ß hemolítico; 
 Cirurgia de cabeça e pescoço: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo, 
estreptococo ß hemolítico, anaeróbios de boca; 
 Cirurgias abaixo do diafragma: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo, 
estreptococo ß hemolítico, anaeróbios, enterobactérias; 
 Inserção de próteses, enxertos, “shunt”: estafilococo coagulase negativo, 
Staphylococcus aureus; 
 Bactérias multirresistentes em ambientes e situações específicas: MRSA, MRSE. 
 
Critérios para indicação da profilaxia cirúrgica 
 
Tradicionalmente, a profilaxia cirúrgica é indicada de acordo com a classificação da ferida 
operatória. No entanto, devemos avaliar também o tipo de cirurgia, as condições do paciente, o 
risco de ISC e, se esta ocorrer, qual a sua gravidade. 
 
 
 
 
Pág. 60 028 – Antibioticoprofilaxia Cirúrgica 
 
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA 
 
Grau de contaminação 
Percentual de 
infecção 
Indicação de 
antibiótico 
profilático 
 
Cirurgias Limpas 
 
São aquelas realizadas geralmente de forma eletiva, na 
ausência de processo infeccioso local, em tecidos estéreis ou 
de fácil descontaminação. Cirurgias realizadas na pele, tela 
subcutânea, coração e vasos, baço, fígado, pâncreas, 
estômago (exceto em casos de acloridria, obstrução e 
hemorragia), ossos, articulações, glândulas endócrinas, 
sistema nervoso, aparelho renal, ovário, trompas e glândulas 
mamárias. 
 
 
 
 
< 5% 
 
 
 
Não 
Exceção: 
cirurgias 
cardíacas, 
neurocirurgias e 
implante de 
próteses. 
Cirurgias Potencialmente Contaminadas 
 
São aquelas realizadas na ausência de supuração, em 
tecidos que albergam uma microbiota própria, pouco 
numerosa, de difícil descontaminação. Incluem cirurgias 
realizadas na conjuntiva ocular, ouvido externo, esôfago, 
estômago e duodeno (nos casos de acloridria, sangramento 
ou obstrução), vesícula biliar, uretra, útero e próstata. 
 
 
 
8% a 15% 
 
 
Sim 
Cirurgias Contaminadas 
 
Englobam as cirurgias realizadas em tecidos inflamados ou 
com microbiota própria, abundante, de difícil 
descontaminação. Incluem cirurgias realizadas no trato 
respiratório alto e cavidade bucal; no íleo, cólon, reto e ânus; 
na vulva e vagina. Compreendem também feridas 
traumáticas ocorridas 4 a 6 h antes da cirurgia. 
 
 
 
15% a 20% 
 
 
Sim 
Cirurgias Infectadas 
 
São as realizadas em qualquer tecido que apresente 
supuração local, bem como as feridas traumáticas ocorridas 
há mais de 6 horas do atendimento; as feridas traumáticas 
grosseiramente contaminadas com sujeira ambiental ou 
fezes, as fraturas expostas e as perfurações de vísceras ocas 
no abdome. 
 
 
 
> 50% 
 
 
Uso 
Terapêutico 
 
 
 
 
 028 – Antibioticoprofilaxia Cirúrgica Pág. 61 
 
Fatores de Risco de ISC 
 
Relacionados ao 
paciente 
Relacionados ao pré-
op 
Relacionados ao intra-op 
Extremos de idade 
Permanência hospitalar 
prolongada 
Quebrada técnica asséptica 
Desnutrição Tricotomia inadequada 
Grau de contaminação da ferida 
cirúrgica 
Obesidade 
Tratamento prévio com 
antimicrobianos 
Tempo prolongado de cirurgia 
Diabetes Aplicação de vasoconstritores locais 
Hipoxemia Uso abusivo de eletrocautério 
Múltiplas comorbidades 
Hematomas não drenados, espaço 
vazio ou tecidos desvitalizados 
Infecção concomitante Corpos estranhos e drenos 
Uso de terapia 
imunossupressora 
 Próteses 
Doenças 
imunossupressoras 
 Hipotermia 
Cirurgia recente (<30 dias) Hiperglicemia 
ASA classe 3, 4 ou 5 Hipotensão arterial 
 Transfusão sanguínea 
 
Fatores protetores de ISC 
 Uso apropriado de antibiótico profilático; 
 Técnica cirúrgica asséptica; 
 Normoglicemia; 
 Hiperoxigenação; 
 Normotermia; 
 Remoção apropriada dos pelos. 
 
Métodos para limitar o risco de infecção 
 Avaliação completa de todos os pacientes cirúrgicos no pré-operatório; 
 Redução da hospitalização pré-operatória; 
 Avaliação e tratamento de infecções metastáticas; 
 Redução de peso (para pacientes obesos); 
 Interrupção do uso de tabaco; 
 Controle da hiperglicemia; 
 Restauração das defesas do hospedeiro; 
 Diminuição da contaminação bacteriana endógena; 
 Uso de métodos apropriados para remoção de pelos; 
Pág. 62 028 – Antibioticoprofilaxia Cirúrgica 
 
 Administração apropriada e oportuna de antimicrobianos profiláticos; 
 Confirmação de assepsia de instrumentais e antissepsia correta da pele; 
 Manutenção de técnica cirúrgica correta e de minimização do trauma tecidual; 
 Manutenção de normotermia durante a cirurgia. 
 Diminuição do tempo operatório; 
 Vigilância efetiva da ferida. 
 
Antibioticoprofilaxia Cirúrgica 
 
Benefícios 
 Prevenção de infecções cirúrgicas; 
 Diminuição de mortalidade pós-operatória; 
 Diminuição de morbidade pós-operatória; 
 Redução do tempo de hospitalização; 
 Retorno mais rápido às atividades usuais após a alta hospitalar. 
 
Riscos 
 Reações alérgicas ao antibiótico; 
 Diarréia associada a uso de antibiótico e diarréia por Clostridium difficile; 
 Indução de resistência bacteriana; 
 Interação com outros medicamentos; 
 Seleção de microorganismos resistentes; 
 Custos elevados. 
 
Indicação de uso 
 Cirurgias com taxas elevadas de infecção ou com morbi-mortalidade elevada (uso de 
próteses, cirurgias cardíacas, cirurgias ortopédicas com uso de fios ou próteses, 
neurocirurgias); 
 Em cirurgias limpas, quando não existir evidência científica que comprove benefício, não 
são indicadas, com exceção das condições acima descritas; 
 Não há indicação de antibioticoprofilaxia se o paciente estiver em uso de tratamento 
eficaz. 
 
Força da indicação 
 
 Fortemente recomendada 
O uso de profilaxia antimicrobiana inequivocadamente reduz a mortalidade, o custo 
hospitalar e o consumo total de antibióticos; 
 
 Recomendada 
O uso de profilaxia reduz a morbidade precoce, o custo hospitalar e pode diminuir o 
consumo total de antibióticos; 
 
 Deve ser considerada 
Em procedimentos cirúrgicos em que não existem evidências científicas definitivas com a 
qualidade desejada, por exemplo: cirurgias potencialmente contaminadas ou 
procedimentos com inserção de prótese; 
 
 
 Não recomendada 
Em que não há comprovação de efetividade clínica e, como as consequências de infecção 
estão relacionadas à morbidade precoce, é provável que haja aumento do consumo de 
antibióticos com pouco benefício clínico. 
 028 – Antibioticoprofilaxia Cirúrgica Pág. 63 
 
Escolha do antibiótico 
 
 Os antibióticos escolhidos devem ser efetivos contra os patógenos esperados para aquele sítio; 
 Devem-se utilizar antibióticos de espectro de ação reduzido; 
 Pacientes colonizados com bactérias multirresistentes (MRSA, MRSE) ou ambientes com alta 
prevalência de bactérias multirresistentes e em procedimentos de alto risco (cardíacos, 
neurocirurgia, prótese vascular: 
- Em caso de pacientes portadores de bactérias multirresistentes deverá ser solicitada 
avaliação prévia do SCIH quanto à necessidade de antibioticoprofilaxia cirúrgica especial; 
- Antibioticoprofilaxia com DROGAS APROPRIADAS (ex: vancomicina); 
- Descolonização prévia (mupirocina nasal). 
 Pacientes alérgicos a beta-lactâmicos: 
- Desenvolveram urticária, angioedema, broncoespasmo, hipotensão, arritmia, edema 
laríngeo, necrólise epidérmica tóxica ou febre por droga após uso de medicamentos 
dessa classe; 
- Clindamicina é a substituta usual; 
- Vancomicina deve ser usada em situações específicas. 
 Pacientes alérgicos a sulfametoxazol/trimetoprim devem usar ciprofloxacim; 
 Em cirurgias abdominais, a clindamicina pode ser substituída por metronidazol se houver 
impedimento do uso do primeiro antibiótico. 
 
Administração 
 Administração por via venosa (exceto em recomendações para procedimentos específicos); 
 A administração do antibiótico deve estar completa no período preferencial de até 30 
min antes da incisão cirúrgica. 
 
Observação: 
- Observar o tempo recomendado de infusão de cada antibiótico; 
- Vancomicina, quando indicada, deve ser infundida 60 a 120 min antes da incisão da 
pele em infusão de aproximadamente 1 hora (risco de síndrome do homem vermelho). 
 
 A dose utilizada deve ser a mesma empregada para o tratamento de infecção; 
 Se houver necessidade de utilizar torniquete na cirurgia, a dose do antibiótico deve estar 
completamente infundida antes da insuflação do mesmo. 
 
Duração da antibioticoprofilaxia 
 Dose única 
Exceções: 
- Artroplastia – até 24 h 
- Cirurgia cardíaca aberta – até 48 h 
- Trauma abdominal com perfuração de víscera oca – até 24h. Em caso de sinais de 
infecção administrar antibioticoterapia. 
 Necessidade de doses adicionais durante a cirurgia: 
- Quando a cirurgia se prolongar por mais de 4h e caso o antibiótico em uso seja a 
cefazolina; 
- Se houver perda significativa de sangue durante a cirurgia (≥ 1.500 ml no adulto e ≥ 25 
ml/Kg em criança). 
Pág. 64 028 – Antibioticoprofilaxia Cirúrgica 
 
 A folha de solicitação de antimicrobiano deve conter a justificativa de antibioticoprofilaxia 
cirúrgica no pós-operatório. 
 As solicitações de antibióticos profiláticos por período maior que 12h de pós-op nos 
casos não previstos neste protocolo deverão ser justificadas e aprovadas pelo SCIH. 
 
Dose e Tempo de Infusão 
 
As doses consideradas na tabela abaixo são para pacientes adultos eutróficos. Consultar doses 
específicas por kg/peso para desnutridos e portadores de insuficiência renal. 
 
ANTIBIÓTICO DOSE 
RE-DOSE 
(se indicado 
durante cirurgia) 
TEMPO DE 
INFUSÃO 
CEFAZOLINA 
Criança: 20-30 mg/Kg 
Adulto: < 70 Kg – 1 g 
≥ 70 Kg – 2 g 
1 g a cada 4h 3 a 5 min 
CLINDAMICINA 
Criança: < 10 Kg – máx 37,5 
mg 
≥ 10 Kg – 3-6 mg/Kg 
Adulto: 600 mg 
600 mg a cada 6h 10 a 60 min 
GENTAMICINA 1,5 mg/Kg 
1,5 mg/Kg a cada 
4 a 6 h 
30 a 60 min 
AMICACINA 15 mg/Kg – máx 1 g 500 mg a cada 6 h 30 a 60 min 
METRONIDAZOL 
15 mg/Kg – máx 1 g 
Oral: 2 g 
500 mg a cada 8 h 30 a 60 min 
VANCOMICINA 10-15 mg/Kg – máx 1 g 1 g a cada 12 h ≥ 60 min 
CIPROFLOXACIM 
400 mg 
Oral: 500 mg 
400 mg a cada 6 h 60 min 
SULFAMETOXAZOL/ 
TRIMETOPRIM 
Criança: 30 mg/Kg/d (SMZ) 
Adulto: 800/160 mg 
 30 a 60 min 
NEOMICINA Oral: 2 g 
ERITROMICINA Oral: 1 g 
 
 
 
 
 
 
 
 
 028 – Antibioticoprofilaxia Cirúrgica Pág. 65 
 
TABELAS 
Recomendações de Antibioticoprofilaxia Cirúrgica para Prevenção de Infecções de Sítio CirúrgicoPág. 66 028 – Antibioticoprofilaxia Cirúrgica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ITENS DE CONTROLE 
 
1. Número absoluto de procedimentos cirúrgicos em que o antibiótico profilático recomendado 
foi administrado 30 minutos antes da incisão cirúrgica / Número absoluto de procedimentos 
cirúrgicos passíveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre. Meta: 100%. 
2. Número absoluto de casos de infecção de sítio cirúrgico em cirurgias limpas / Número 
absoluto de procedimentos cirúrgicos considerados como cirurgias limpas no trimestre. 
3. Número absoluto de mortes nas primeiras 24h após cirurgia / Número absoluto de 
procedimentos cirúrgicos passíveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre. 
4. Número absoluto de mortes em pacientes internados após cirurgia / Número absoluto de 
procedimentos cirúrgicos passíveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre. 
 
REFERÊNCIAS 
 
 
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