RESUMO FISIOLOGIA DA DOR

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BARBARA MONTEIRO COSMO		5º PERÍODO – FISIOTERAPIA
ELETROTERMOFOTOTERAPIA – PROFº LUCAS MACIEL
Resumo – ELETROTERAPIA PRÁT. BASEADA EM EVIDÊNCIAS - Capítulo 5
FISIOLOGIA DA DOR
INTRODUÇÃO
	Não há uma definição específica para a “dor”, uma vez que um indivíduo pode descrevê-la de certo modo, o qual não seja a mesma sensação de um outro indivíduo. Essa se torna uma sensação muito subjetiva.
	A relação entre os eventos fisiológicos que ocorrem no corpo e o estado psicológico do indivíduo durante a experiência da dor é importante.
	Uma definição vaga de dor como a de sensações subjetivas que acompanham a ativação de nociceptores (receptores da dor) e que sinalizam a localização e força de estímulos reais ou potenciais que lesam o tecido.
ASPECTOS PERIFÉRICOS
	
	Os nociceptores são geralmente terminações nervosas livres embebidas nos tecidos, com variações na densidade desses receptores em diferentes tecidos. As terminações nervosas livres são simplesmente terminações nervosas sem qualquer estrutura acessória associada, diferente do que se encontra nas outras terminações nervosas sensitivas. Têm um limiar de ativação relativamente alto e são sensíveis a estímulos que potencialmente lesam os tecidos, como estímulos mecânicos, térmicos, elétricos e químicos.
	Dão origem a fibras nervosas aferentes de pequeno diâmetro que conduzem potenciais de ação para a medula espinhal e centros superiores no SNC.
	Dependendo do tipo de fibras aferentes, a dor pode ser classificada como “rápida” ou “lenta”. Essas duas modalidades de dor fornecem a base para os conceitos de sensação de dor transitória e prolongada. A dor transitória é a primeira sensação a acompanhar um estímulo nocivo e geralmente envolve apenas dano tissular mínimo. É de curta duração e não tem consequências reais a longo prazo para o indivíduo. A dor prolongada está associada com ativação de fibras nervosas aferentes do grupo C e geralmente acompanha um maior grau de dano tissular. Esse dano resulta na liberação de mediadores químicos, os quais podem ativar terminais nervosos nociceptivos diretamente e podem também sensibilizar a resposta dos nociceptores aos estímulos normais, alterando as propriedades de trasndução das terminações nervosas livres. Esses mediadores químicos são também responsáveis pelo início das respostas inflamatórias no tecido lesado.
	O envolvimento subjetivo da dor transitória assim como da dor prolongada pode ser mais bem ilustrado citando as sensações dolorosas que acompanham uma lesão tal como uma “topada” do dedão. Inicialmente, há uma dor aguda associada com o contato físico do dedo com um objeto duro – a dor transitória – seguida por uma dor mais surda, latejante, que dura por muito mais tempo. Essa é a dor prolongada causada pelo curso de liberação, no dedo, dos mediadores químicos do tecido lesado.
	A área lesada pode ficas muito mais sensível aos estímulos que eram previamente indiferentes, os quais agora podem produzir certo incomodo doloroso. Essa sensibilização pode ocorrer nas próprias terminações nervosas livres (sensibilização periférica) ou nos neurônios do corno dorsal da medula espinhal (sensibilização central). Esse aumento de sensibilidade é denominado hiperalgesia e está também associado com a alodinia (hipersensibilidade) atribuída ao tecido afetado.
ASPECTOS CENTRAIS
	A informação proveniente de nervos aferentes nociceptivos é transmitida para a medula espinhal onde subsequentemente influencia a atividade reflexa ou é transmitida adiante através de vias específicas para centros cerebrais superiores.
	Os principais reflexos que envolvem os aferentes nociceptivos são o de retirada flexora e o extensor cruzado. Esses são reflexos polissinápticos envolvendo vários grupos musculares e operam sobre diversos níveis segmentares da medula. Essas ações servem para afastar o membro do estímulo inicial, agindo de forma protetora retirando a área do dano potencial. Ao mesmo tempo, diferentes conexões polissinápticas dos mesmos aferentes nociceptivos excitam os motoneurônios extensores e inibem os motoneurônios flexores no membro contralateral. Essa ação serve para estabilizar o corpo durante a flexão do membro ipsolateral.
	As células de transmissão, ou células T, cruzam a linha média da medula espinhal para transmitir informações para os centros superiores através de vias espinotalâmicas laterais da medula espinhal.
Alguns desses axônios de segunda ordem ascenderão ipsolateralmente por alguns segmentos espinhais antes de cruzar a linha media, enquanto outros a cruzarão imediatamente. Quando esses neurônios ascendentes alcançam o núcleo ventrobasal do tálamo, terminam em neurônios de terceira ordem que então conduzem informações sobre os estímulos nocivos para o córtex cerebral.
	A informação é também passada para centros superiores através do trato espinorreticular multissináptico. Essa via manda projeções de várias terminações do tronco cerebral através dos núcleos intralaminares do tálamo para áreas tais como o hipotálamo, lobo frontal e sistema límbico do cérebro.
	Essas áreas coordenam as respostas autonômicas, psicológicas e emocionais à dor.
MODULAÇÃO DA TRANSMISSÃO DA DOR
	É na medula espinhal que existe a possibilidade de modulação da transmissão das informações nociceptivas para os centros superiores. Os aferentes nociceptivos primários terminam nos neurônios de segunda ordem, que então transmitem a informação nociceptiva para os centros superiores.
	A excitabilidade dessa via pode ser alterada por outros interneurônios presentes no corno dorsal. As células SG são inibidas quando os aferentes nociceptivos são ativados, reduzindo a inibição pré-sináptica no terminal aferente nociceptor e assim permitindo que a informação nociceptiva seja passada para os centros superiores.
	Os aferentes de diâmetro largo também mandam impulsos excitatórios para as células T, mas são também inibidos pela inibição pré-sináptica desses terminais. A ativação de células SG inibirá a transmissão de dor para os centros superiores.
	Alterando o equilíbrio em favor da inibição através dos interneurônios inibitórios SG, a transmissão de informações nociceptivas para os centros superiores pode ser reduzida ou abolida.
	Teoria da comporta é o mecanismo que pode ser considerado um sistema no qual a “comporta” é aberta, permitindo que a informação nociceptiva passe para os centros superiores, ou fechada, impedindo que essa informação seja transmitida. Em termos de produção de analgesia, é a meta do terapeuta assegurar que o equilíbrio dos impulsos seja sempre a favor do fechamento da comporta.
	Os aferentes mecanossensitivos de diâmetro largo podem ser ativados por inúmeros meios, incluindo a estimulação mecânica simples dos receptores na pele, músculos e articulações, assim como sendo ativados artificialmente por estimulação elétrica.
	Técnicas como massagem, manipulação articular, tração e compressão, estimulação térmica e eletroterapia têm a capacidade de produzir impulsos sensoriais a partir de aferentes de baixo limiar que podem por fim inibir a transmissão da dor na medula espinhal através do “fechamento da comporta”, inibindo a atividade das células T através das células SG. A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) pode ser usada para estimular os aferentes de diâmetro largo diretamente na pele e quando administrado em uma área apropriada e com uma voltagem apropriada, pode influenciar na transmissões da dor nos segmentos espinhais correspondentes. Desse modo, tanto o terapeuta como o paciente podem ter controle sobre a modulação da dor e podem ajustar esses níveis em qualquer momento.
	As influências descendentes sobre as células T são também importantes. Esses impulsos vêm principalmente da substância cinzenta periaquedutal (SCPA) e os núcleos da rafe. Ambos têm efeitos excitatórios sobre os interneurônios inibitórios da SG no corno dorsal da medula espinhal e desse modo têm a habilidade de reduzir a transmissão da dor no nível da medula espinhal. Em circunstâncias normais,essas vias ficam geralmente inativas devido a outras influências de interneurônios inibitórios provenientes de outras áreas do cérebro. Esses impulsos portanto desativam ou reduzem a atividade das células da SCPA ou núcleos da rafe.
	Em certas situações essa inibição da SCPA e núcleos da rafe pode ser removida. Isso se consegue pela ação de neurônios que se projetam de outras áreas do SNC associadas com a modulação da dor. Esses neurônios se originam no sistema límbico – hipotálamo, hipocampo e amígdala – assim como de outras áreas da própria SCPA. As áreas límbicas estão envolvidas na emoção e humor e podem ter influências de longo alcance em outros aspectos do controle nervoso, incluindo o controle da dor.
	A atividade nessas áreas estimula a produção de opióides naturais do próprio organismo (endógenos). A ação dos opióides endógenos sobre os neurônios alvo são geralmente inibitórias.
	Esses efeitos dos opióides endógenos estão associados com a produção da analgesia relacionada apenas com aspectos prolongados da dor, ao invés das respostas iniciais de dor mais rápidas produzidas na hora em que ocorre a lesão.
	Medo, estresse, excitação e mesmo a própria dor podem reduzir, ou até abolir, as sensações de dor associadas com lesão. Essa supressão superior as sensação de dor é provavelmente mediada a partir do córtex cerebral do sistema límbico para os sistemas descendentes de controle da dor.
SENSIBILIZAÇÃO
	A sensibilidade alterada das células transmissoras implica que elas agora respondem de forma anormal aos impulsos que chegam dos aferentes mecanossensitivos de diâmetro largo, que podem então desencadear reflexos de retirada flexora assim como sensações de dor.
	A lesão e os efeitos sensibilizadores subsequentes nos neurônios da medula espinhal podem produzir mudanças mais duradouras nas conexões sinápticas dos neurônios no corno dorsal, resultando em uma circuitaria neural reorganizada nas vias que fazem a mediação da transmissão da dor. Nesses casos a reorganização pode ser tal que a sensibilização das vias transmissoras de dor torna-se permanente e irreversível, levando a respostas anormais persistentes após estímulos periféricos que são subjetivamente interpretados como dor.
ESTADOS DOLOROSOS
	Essas vias podem estar no estado normal, estado suprimido ou estado exacerbado, ou no estado sensibilizado. Esses três estados portanto equivalem aos conceitos de normalgesia, hipoalgesia e hiperalgesia. Em cada um desses três estados possíveis, a mesma intensidade de estímulo pode produzir diferentes sensações subjetivas de dor dependendo de como a informação nociceptiva é envida para o SNC e processada com ele.
DOR REFERIDA
	A dor que se origina das estruturas profundas do corpo – dor visceral – é geralmente sentida pelo indivíduo em locais que estão distantes do local de origem.
	A explicação para o padrão de dor referida está no padrão de convergência das fibras nervosas aferentes no corno dorsal da medula espinhal.
	A dor referida pode surgir devido a bifurcação nos neurônios periféricos que convergem nas células de transmissão do corno dorsal – ou seja, aferentes periféricos simples podem se dividir para suprir tanto áreas da pele quanto áreas viscerais mais profundas.
DOR NO MEMBRO FANTASMA
	A dor no membro fantasma é geralmente descrita como sensações de queimação, choque ou de cãibra e podem persistir por muitos anos após a perda do membro.
	A fonte dessa dor no membro fantasma podem ser as extremidades rompidas dos nervos periféricos que foram cortados durante a amputação ou lesão. Isso pode estabelecer padrões anormais de disparo nas fibras dos nervos periféricos, particularmente dos aferentes nociceptivos, que fazem contato estão com centros superiores e são percebidos como sensações de dor surgindo nas áreas que esses nervos antigamente supriam.
	As pesquisas mais recentes têm proposto um método novo de alívio da dor fantasma em alguns pacientes. Esse efetivamente envolve enganar o SNC do paciente permitindo que o mesmo “veja” o membro fantasma usando o reflexo do espelho de seu membro oposto intacto. Quando isso é feiro, a manipulação ou movimento do membro intacto é visto no espelho e transposto para o cérebro com respeito ao membro fantasma. Em certas circunstâncias essa simples técnica pode ser usada para remover sensações dolorosas que se originam do membro fantasma.