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Métodos de Diagnóstico por Imagem aplicados ao Tórax Carmem Lúcia Fujita Médica Assistente do Instituto de Radiologia do HCFMUSP Modalidades de Diagnóstico por Imagem em Tórax • Radiografia • Ultra-sonografia • Tomografia Computadorizada • Ressonância Magnética • Cintilografia pulmonar Tópicos importantes: • princípios físicos • indicações/ custo-efetividade de cada modalidade • anatomia • terminologia empregada nos laudos • interpretação dos achados OBJETIVOS DESTE MÓDULO: 1. Apresentar as diferentes modalidades em diagnóstico por imagem em tórax 2. Fornecer noções básicas em relação a: princípios físicos do método indicações / limitações e contraindicações custo-efetividade de cada modalidade anatomia básica terminologia empregada nos laudos interpretação das imagens Radiografia do Tórax Radiografia do Tórax • método de diagnóstico mais utilizado • geralmente é o 1º método de imagem • baixo custo • amplamente disponível • todo médico deve estar capacitado a interpretar uma radiografia simples do tórax Radiografia do Tórax • princípios de formação da imagem • indicações e limitações do método • anatomia e sistematização da análise • terminologia utilizada nos laudos • alterações radiográficas que devem ser reconhecidas pelo médico de qualquer especialidade Radiografia do Tórax Príncipios da formação da imagem: Incidência póstero-anterior Radiografia do Tórax Príncipios da formação da imagem: • utiliza radiação ionizante • a ampola emite os raios que são absorvidos (mais ou menos de acordo com a densidade das estruturas do corpo) antes de atingirem o filme • 4 densidades: ar, gordura, água (partes moles) e cálcio Radiografia do Tórax Indicações e limitações do método: • primeiro método de avaliação • baixo custo e ampla disponibilidade • diagnóstico de situações de urgência Radiografia do Tórax Anatomia básica e sistemática da análise: Radiografia do Tórax Sombras ou silhuetas mamárias Radiografia do Tórax Partes moles do arcabouço torácico Radiografia do Tórax Estruturas ósseas Radiografia do Tórax Recessos ou seios costofrênicos e cavidades pleurais Radiografia do Tórax Recessos ou seios costofrênicos e cavidades pleurais Obliteração do seio costofrênico direito Radiografia do Tórax Sombra ou silhueta cardíaca Índice cárdio-torácico Radiografia do Tórax Mediastino VEIA BRAQUIOCEFÁLICA DIREITA VEIA CAVA SUPERIOR ÁTRIO DIREITO Marcos highlights Radiografia do Tórax Mediastino ARTÉRIA SUBCLÁVIA ESQ BOTÃO AÓRTICO ARCO MÉDIO VENTRÍCULO ESQUERDO Marcos highlights Radiografia do Tórax Alargamento do mediastino por aorta alongada AORTA ASCENDENTE AORTA DESCENDENTE Marcos highlights Radiografia do Tórax Grosseiramente, os limites do mediastino acima da croça da aorta não ultrapassam a largura do corpo vertebral Mediastino superior Marcos highlights Radiografia do Tórax Hilos pulmonares Marcos highlights Radiografia do Tórax Hilos pulmonares: Artérias Veias Brônquios Linfonodos Radiografia do Tórax Hilos pulmonares o hilo direito é mais baixo que o esquerdo é mais fácil de ser visibilizado os dois tem a mesma densidade Radiografia do Tórax Hilos pulmonares Aumento hilar: brônquio: Carcinoma broncogênico Tumor carcinóide vasos: Dilatação da artéria pulmonar Insuficiência cardíaca linfonodomegalias: sarcoidose metástases linfonodais linfoma Radiografia do Tórax Hilos pulmonares Tumor pulmonar no hilo D Tumor pulmonar no hilo E Marcos highlights Marcos Balão Observar as opacidades dos hilos pulmonares. Radiografia do Tórax Hilos pulmonares Aumento hilar: Dilatação das artérias pulmonares na Hipertensão pulmonar Marcos highlights Radiografia do Tórax Hilos pulmonares Aumento hilar bilateral: Insuficiência cardíaca congestiva Marcos highlights Radiografia do Tórax Hilos pulmonares Aumento hilar bilateral: Linfonodomegalias (hilos “em batata”) Radiografia do Tórax Traquéia e Brônquios fonte Radiografia do Tórax Pulmões Radiografia do Tórax Incidência de perfil Radiografia do Tórax Incidência de perfil ESPAÇO RETROESTERNAL AORTA ARTÉRIA PULMONAR ESQUERDA COLUNA VEIA CAVA INFERIOR TRAQUÉIA Marcos highlights Radiografia do Tórax Incidência de perfil Sinal da coluna Radiografia do Tórax Fissuras Pulmão direito: - fissura horizontal - fissura oblíqua LSD LM LID Radiografia do Tórax Fissuras Pulmão esquerdo: - fissura oblíqua LSE LIE Radiografia do Tórax Outras incidências: Lordótica Radiografia do Tórax Lordótica Póstero-anterior Lordótica Nódulo pulmonar no ápice direito Radiografia do Tórax Decúbito lateral com raios horizontais Derrame pleural subpulmonar esquerdo Marcos highlights Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • opacidade: aumento da densidade Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • opacidade: aumento da densidade Opacidade mal definida Opacidade arredondada bem delimitada Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • hipertransparência: diminuição da densidade Cisto no pulmão E Enfisema pulmonar Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • cavidade: Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • cavidade: Marcos highlights Marcos Balão Opacidade com nível hidroaéreo Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • consolidação do parênquima: aumento da densidade sem perda significativa do volume e eventualmente com broncogramas aéreos Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • consolidação: Pneumonia Edema agudo de pulmão Hemorragia pulmonar Contusão pulmonar Carcinoma bronquíolo-alveolar Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • atelectasia: colapso, perda de volume Sinais diretos: Opacidade Deslocamento da fissura Aproximação dos vasos Sinais indiretos: Hiperinsuflação compensatória Elevação da cúpula Aproximação dos arcos costais Desvio do mediastino Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • atelectasia: Colapso do pulmão E - velamento completo do HTE - desvio do mediastino para a esquerda Marcos highlights Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • atelectasia: Atelectasia do LSD - opacificação do campo pulmonar superior direito delimitado pela fissura horizontal - elevação da fissura horizontal Marcos highlights Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • atelectasia: - atelectasia do lobo médio: opacificação do campo pulmonar inferior direito delimitado pelas fissuras horizontal e oblíqua Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • hiperinsuflação: Hipertransparência (Hiperluscência) Pobreza de silhuetas vasculares Cúpulas rebaixadas e retificadas Aumento do diâmetro antero-posterior Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • hiperinsuflação: Hipertransparência difusa dos campos pulmonares Aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • hiperinsuflação: Marcos highlights Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos:• sombra (ou silhueta): imagem de uma estrutura anatômica Sombras mamárias Silhueta cardíaca Silhuetas vasculares Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • sinal da silhueta: Sombra cardíaca direita – lobo médio Sombra cardíaca esquerda – língula Cúpulas – lobos inferiores Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • sinal da silhueta: Opacidade mal definida no campo médio esquerdo, com borramento da silhueta cardíaca indica comprometimento da língula Perfil mostrando consolidação na língula, delimitada pela fissura maior Marcos highlights Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • sinal da silhueta: Síndrome do lobo médio: atelectasia obstrutiva do lobo médio Marcos highlights Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • sinal da silhueta: Opacidade mal definida no campo inferior esquerdo. Não borra o contorno cardíaco mas faz silhueta com o diafragma: comprometimento do lobo inferior. Opacificação do lobo inferior, delimitado pela fissura maior Marcos highlights Radiografia do Tórax Terminologia empregada nos laudos: • sinal da silhueta: Massa pulmonar no lobo inferior esquerdo – não faz sinal da silhueta Marcos highlights Radiografia do Tórax Principais alterações: • consolidação do parênquima: aumento da densidade sem perda significativa do volume e eventualmente com broncogramas aéreos Marcos highlights Radiografia do Tórax Principais alterações: • pneumotórax Marcos highlights Radiografia do Tórax Principais alterações: • derrame pleural Sinal do menisco Marcos highlights Radiografia do Tórax Principais alterações: • derrame pleural Marcos highlights Radiografia do Tórax Principais alterações: • nódulo pulmonar: opacidade razoavelmente circunscrita menor que 3,0 cm Radiografia do Tórax Principais alterações: • massa pulmonar: opacidade razoavelmente circunscrita maior que 3,0 cm Radiografia do Tórax Principais alterações: • alterações parenquimatosas difusas: reticulado,micronódulos, faveolamento Marcos highlights Radiografia do Tórax Principais alterações: • alargamento do mediastino Tomografia computadorizada Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada • princípios de formação da imagem • indicações, contraindicações e limitações do método • anatomia • terminologia utilizada nos laudos • principais alterações Tomografia Computadorizada Princípios de formação da imagem http://www.sprawls.org/resources/CTIMG/classroom.htm#1 http://www.sprawls.org/resources/CTIMG/classroom.htm#1 http://thayer.dartmouth.edu/~bpogue/ENGG167/14%20Computed%20Tomography.pdf#search=%2 2computed%20tomography%20physics%22 http://thayer.dartmouth.edu/~bpogue/ENGG167/14%20Computed%20Tomography.pdf# search=%22computed%20tomography%20physics%22 Tomografia Computadorizada Indicações da tomografia computadorizada: método de escolha para a avaliação do mediastino (permite distinguir diferentes densidades e a localização anatômica da lesão) estadiamento do carcinoma broncogênico avaliação do nódulo pulmonar permeabilidade dos brônquios lobares, pesquisa de bronquiectasias pesquisa de metástases melhor caracterização de lesões pulmonares, mediastinais e pleurais que a radiografia não conseguiu definir pesquisa de tromboembolismo pulmonar Tomografia Computadorizada Indicações do contraste endovenoso: • avaliação do mediastino (vascular, linfonodomegalias, massas mediastinais) • avaliação dos hilos pulmonares • lesões da parede torácica SEM CONTRASTE COM CONTRASTE Tomografia Computadorizada Contra-indicações : • gestação • insuficiência renal, alergia ao contraste iodado • relativas: asma, miastenia gravis, feocromocitoma Tomografia Computadorizada Anatomia Tomografia Computadorizada Anatomia Tomografia Computadorizada Anatomia Tomografia Computadorizada Anatomia Tomografia Computadorizada Anatomia Tomografia Computadorizada Anatomia Tomografia Computadorizada Vias aéreas e pulmões Tomografia Computadorizada Vias aéreas e pulmões Tomografia Computadorizada Vias aéreas e pulmões Tomografia Computadorizada Fissuras ou cissuras Pulmão direito Pulmão esquerdo Tomografia Computadorizada Terminologia utilizada nos laudos: •opacidade: aumento da atenuação do parênquima •consolidação: opacidade que obscurece as silhuetas vasculares, sem perda de volume e eventualmente com broncogramas aéreos de permeio •vidro fosco: opacidade que não obscurece as silhuetas vasculares •nódulo: opacidade circunscrita menor que 3,0 cm • massa: opacidade razoavelmente circunscrita maior que 3,0 cm • micronódulo: nódulo menor que 0,7 cm • bronquiectasias: dilatação irreversível dos brônquios • bolhas (enfisema): aumento do espaço aéreo por destruição das paredes alveolares opacidade: aumento da atenuação do parênquima consolidação: opacidade que obscurece as silhuetas vasculares, sem perda de volume e eventualmente com broncogramas aéreos de permeio vidro fosco: opacidade que não obscurece as silhuetas vasculares Marcos highlights nódulo: opacidade razoavelmente circunscrita menor que 3,0 cm massa: opacidade razoavelmente circunscrita maior que 3,0 cm bolhas (enfisema): aumento do espaço aéreo por destruição das paredes alveolares cisto: hipodensidade focal com paredes finas cavidade: hipodensidade focal com paredes espessas bronquiectasias: dilatação irreversível dos brônquios Tomografia Computadorizada Principais alterações: pleura e parede pulmões mediastino Tomografia Computadorizada Pleura Pneumotórax Marcos highlights Derrame pleural Tomografia Computadorizada Princípios diagnósticos das lesões mediastinais localização da lesão (origem e relação com as estruturas adjacentes) atenuação (cística ou sólida, realce ao contraste) caráter invasivo ou não invasivo Lesões Mediastinais: Tomografia Computadorizada Princípios diagnósticos das lesões mediastinais Ant Med Post mediastino anterior mediastino médio mediastino posterior Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Anterior • linfoma • timoma • tu células germinativas • tireóide 4 “T” s: Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Anterior Linfoma de Hodgkin Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Anterior Timoma Cístico Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Anterior Bócio Mergulhante Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Médio • vasos: aneurisma, dissecção • coração: cardiomegalia, alterações pericárdicas • traquéia: estenose, tumores • esôfago: megaesôfago, tumores • linfonodos: linfoma, metástases linfonodais, sarcoidose, tuberculose primária • outras alterações: mediastinite, pneumomediastino Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Médio Aneurisma da aorta Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Médio Dissecção da aorta Marcos highlights Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Médio TEP agudo Marcos highlights Marcos Balão Observar o exame de angiotomografia: falha de enchimento na artéria pulmonar esquerda. Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Médio Ca Adenóide Cístico da traquéia Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Médio Ca de esôfago Tomografia ComputadorizadaLesões do Mediastino Médio linfoma Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Médio pneumomediastino Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Médio pneumomediastino Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Médio hematoma de mediastino Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Médio pseudoaneurisma da aorta Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Médio mediastinite Pericardite Tuberculosa Calcificações pericárdicas Marcos highlights Tomografia Computadorizada Lesões do Mediastino Posterior • tumores neurogênicos • hematopoiese extramedular tu neurogênico hematopoiese extramedular Ultra-sonografia Indicações: • Derrame pleural • Movimentação da cúpula frênica Limitações: • avaliação do parênquima pulmonar e mediastino Ressonância Magnética Indicações: • não tem acurácia para avaliação de lesões pulmonares (focais ou difusas) • na avaliação do mediastino e parede torácica • nos pacientes que não podem receber contraste iodado Limitações: • pacientes dispnéicos e não colaborativos • disponibilidade e custo
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