Protocolo de LCA

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Rev. Bras. Fisiot. V oi. I, No. 2 (1996) 51-60 
©Associação Brasileira de Fisioterapia 
Reabilitação na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior: 
Uma Revisão da Literatura 
V C D. , . 1 G A p· -2 . . lOlllSlO e . . llll 
1 Fisioterapeuta, Professor e Supervisor de Estágio na área de Ortopedia e Traumatologia da Universidade 
de Ribeirão Preto - UNAERP 
Mestrando em Bioengenharia- EESC/FMRP-USP 
2 Fisioterapeuta, concluinte do curso de aprimoramento em Ortopedia e Traumatologia da Universidade de 
Ribeirão Preto - UNAERP 
Universidade de Ribeirão Preto- UNAERP, Av. Costábile Romano, 2201 
14.096-380 Ribeirânia, Ribeirão Preto- SP 
Recebimento: 1.4.96 
Resumo. Este trabalho apresenta uma revisão atualizada da literatura a respeito da lesão do Ligamento 
Cruzado Anterior e seu tratamento, abordando desde a fisiologia articular, mecanismo de lesão, diagnóstico, reconstrução 
ligamentar e tratamento fisioterápico, sendo estes últimos com ênfase a partir da técnica de Dejour, atualmente a mais 
utilizada pelos cirurgiões devido às características favoráveis de resistência e cicatrização do enxerto. A reabilitação é 
abordada com análise de vários protocolos de tratamento, seus resultados e diferenças, buscando um melhor entendimento 
com bases no conhecimento científico. 
Palavras-chave: reabilitação, ligamento cruzado anterior, lesão, reconstrução 
Abstract. This research presents an up-to-date review ofliterature regarding to the front cruciate ligament 
injury and its treatrnent, by approaching since joint physiology, injury mechanism, diagnosis, ligament reconstruction and 
physiotherapeutic treatrnent, and the last two ones focused on Dejour' s technique: the most used procedure among surgeons 
nowadays due to favorable features of graft resistance and healing. The rehabilition is presented by assessing severa! 
protocols oftreatment, their results and contrasts, expecting a better comprehension based on scientific knowledge. 
Keywords: rehabilitation, anterior cruciate ligament, injury, reconstruction 
51 
Introdução 
A lesão e o tratamento do ligamento cruzado anterior 
(LCA), estão sendo bastante discutidos atualmente e, sem 
dúvida, são o destaque entre as lesões de joelho. Tal fato deve-se 
ao importante papel biomecânico que este ligamento exerce no 
joelho e da grande incidência de lesões em atletas de alto nível, 
exigindo dos pesquisadores estudos mais aprofundados e pro-
postas de tratamento que sejam eficientes. 
Nossa intenção é mostrar uma revisão atualizada sobre o 
assunto, passando pela fisiologia articular, tipos de lesão, 
quadro clínico, evolução, complicações do tratamento conser-
vador e cirúrgico, até diversas propostas de reabilitação, atuali-
zando esses vários aspectos sem imposição de regras ou 
verdades absolutas. Desta forma acreditamos estar contribuindo 
para que cada fisioterapeuta elabore suas conclusões e que haja 
uma constante busca de bases científicas que forneçam subsí-
dios para a opção da melhor conduta no seu tratamento. 
Com a evolução das técnicas cirúrgicas houve um apri-
moramento das técnicas fisioterápicas, tomando possível uma 
reabilitação mais precoce, evitando-se desta forma compli-
cações relativamente comuns há alguns anos. Entretanto, o 
sucesso da fisioterapia neste tipo de lesão não é, ainda, total-
mente fundamentada cientificamente e tão pouco a conduta é a 
mesma em diferentes lugares. 
Endereço para correspondência: R. Heitor Chiarello, 436 - ap. 22, 14.020-520 
Jd. Irajá- Fone (016) 623.8902 
Fisiologia Articular 
O ligamento cruzado anterior (LCA) possui, dentro da 
biomecânica importante papel na estabilidade do joelho. Auxi-
liado pelo ligamento cruzado posterior (LCP), ele mantém o 
contato das superficies articulares do fêmur e da tíbia, nos 
movimentos de flexo-extensão. 
52 Dionísio & Pini Rev. Bras. Fisiot. 
Durante a flexão o LCA é responsável pelo deslizamento 
do côndilo femural para frente e seu rolamento para trás e 
corresponde ao fator passivo que explica este mecanismo entre 
côndilos e platôs tibiais. 
Assim, como.no caso das fibras musculares, as fibras do 
LCA não são todas-solicitadas ao mesmo tempo. Trata-se de um 
verdadeiro recrutamento no decorrer do movimento devido a 
desigualdade no comprimento de suas fibras que variam de 
acordo com a posiÇão e local de inserção. Durante a flexão do 
joelho entre 90° e 120°, por exemplo, as fibras ântero-inferiores 
do LCA estão afrouxadas e as póstero-superiores estão ten-
sionadas. Na extensão completa, o LCA como um todo está 
tenso, sendo, por isso, um dos "freios" da hiperextensão. Os 
movimentos de rotação, também tensionam o LCA. A rotação 
interna provoca um contato mútuo entre os ligamentos cruzados 
que se enrolam, tensionando-se mutuamente. A partir dos 15°-
20° de rotação externa o LCA começa a tensionar-se cada vez 
mais, enrolando-se sobre a face axial do côndilo femural ex-
temo, quando a rotação externa prossegue. 
O LCA, portanto, está sempre tenso em algumas de suas 
fibras, independentemente da angulação de movimento em que 
o joelho se encontre1•2•3. 
Força de gaveta anterior 
É definida como um puxão aplicado sobre a extremidade 
proximal da tíbia, através da força do quadríceps durante a 
extensão do joelho. É a força que possui o maior efeito de 
estresse sobre o LCA, explicando o porquê deste músculo ser 
considerado o antagonista do LCA 1• Alguns achados clínicos 
revelam um aumento do deslocamento tibial durante os últimos 
30° de extensão após a lesão do LCA, portanto, o LCA é 
submetido a estresse de 30° a 0° de extensão4. 
O deslocamento anterior também aumenta quando se re-
quer maior força do quadríceps; par exemplo, um paciente 
submetido a uma série de exercícios-eom resistência progressiva 
para o quadríceps de 30 a 0° está expondo o LCA a níveis de 
estresse progressivo conforme a resistência é aumentada. Entre-
tanto, levantar o membro inferior com angulação de joelho 
maior que 30° de flexão não estressa o ligamento5. Dando 
suporte a este achado, Wilk e Andrews6 mediram o maior 
deslocamento tibial durante)este isocinético do quadríceps de 
30°-15° de flexão. 
Tais fatos justificam os critérios de reabilitação na França 
em que exercícios em cadeia cinética aberta, onde os pés estão 
sem apoio e facilitam a translação anterior da tíbia em relação 
ao fêmur pela contração do quadríceps e pela ausência de 
contração simultânea dos isquiotibiais. Portanto, a utilização do 
dinamômetro isocinético está contra indicado antes dos 6 meses 
de pós-operatório (P.O.). Até este período todos os exercícios 
são realizados em cadeia cinética fechada (pé fica apoiado), 
aumentando assim, a compressão articular e produzindo uma 
ação simultânea entre isquiotibiais e quadríceps (co-contração), 
reduzindo pela metade a translação anterior da tíbia sobre o 
fêmur7. 
A literatura8 aponta algumas solicitações do LCA, onde a 
maior encontrada é a corrida em descida, que tem solicitação 
igual a 125%. Porém, a bicicleta estacionária é uma das 
menores, sendo de 7% a solicitação do LCA. 
Conclui-se então que atividades de vida diária e exercícios 
que exponham o retalho de LCA a diferentes magnitudes de 
força de gaveta anterior podem resultar em graus diferentes de 
estresse tecidual5. 
Tensão do LCA e do retalho de LCA 
O comportamento biomecânico do LCA e do retalho do 
LCA foram estudados pela medida das mudanças no compri-
mento dos mesmos em diferentes condições experimentais5, e 
o autor chegou às seguintes conclusões: 
O LCA não sofre estresse em rotação externa e flexão 
passiva. 
Na rotação interna e flexão passiva ocorre distensão do 
LCA mesmo com 120% de flexão, e chega ao máximo de 
distensão em tomo dos 15°. 
Em contração isométrica simulada do quadríceps com 
flexão menor de 45%, temos distensão do LCA e chega ao 
máximo aos 15° de flexão. Isto podeser compreendido devido 
ao esforço necessário do quadríceps para manter a extensão e o 
LCA ser um fator restritivo à translação anterior da tíbia. Por-
tanto, o quadríceps pode mudar o comprimento do LCA e 
exercícios isométricos em extensão devem ser evitados quando 
se quer evitar estresse no ligamento. 
Com relação aos retalhos, observa-se que existe um 
pronunciado aumento do percentual nos primeiros 120° de 
flexão e a mudança do comprimento é menor que 1 ,O mm em 
condições experimentais, sendo insuficiente para ocorrer ruptu-
ra. Entretanto é necessário uma correta colocação cirúrgica do 
retalho, ou seja, a posição deve ser semelhante à posição do 
ligamento original, chamado de ponto isométrico. A localização 
cirúrgica resulta em uma aproximação do comprimento e tensão 
constantes em qualquer movimento do joelho. Isometria per-
feita, porém, é praticamente impossível de ser conseguida cirur-
gicamente. Então, alguns cirurgiões elegeram que uma 
distensão menor que 2 mm durante os primeiros 90 de flexão 
seria um bom critério para uma fixação isométrica aceitável. 
Mecanismos de Lesão do LCA 
Podemos dividir os mecanismos de lesão em lesões asso-
ciadas e isoladas. As lesões associadas são: 
Um traumatismo em valgo, mais flexão e rotação externa, 
acarretam, sucessivamente, seguindo uma força crescente: lesão 
do LCM, LCA e desinserção do menisco medial 1. Este meca-
nismo de lesão é muito comum em esquiadores e pode vir 
associado à lesão da musculatura da pata de ganso que tenta 
conter o valgo. 
Quando ocorre um deslocamento completo através de 
hiperextensão maior que 30°, há rotura primeiro do LCP (Li-
gamento Cruzado Posterior) e depois do LCA9. 
V oi. I. No. 2, 1996 Reabilitação na Reconstrução do LCA 53 
Uma força posterior direta contra a extremidade superior 
da tíbia provoca um deslocamento anterior enquanto o joelho é 
fletido, e produz a lesão do LCA geralmente associada com uma 
lesão oculta do LCP e cápsula articular9 . 
As lesões isoladas são: 
Durante o movimento forçado de flexão, varo, rotação 
interna, os ligamentos cruzados enrolam-se, o compartimento 
lateral se abre e o côndilo interno do fêmur pressiona o LCA, 
lesando-o 7. 
A rotação interna da tíbia quando o joelho é estendido 
pode produzir uma rotura isolada do LCA pois tanto a porção 
póstero-lateral quanto a ântero-medial deste ligamento estão 
tensas neste movimento9 . 
Diagnóstico 
Uma rotura isolada do LCA é considerada incomum, e o 
aparecimento da mesma deve estar associado com roturas 
intersticiais de outras estruturas estabilizadoras. Uma rotura 
antiga complicada por outras lesões ligamentares ou de menis-
co, geralmente, representa o resíduo de algo que antes foi uma 
lesão única9. 
Os testes clínicos a seguir são os mais freqüentemente 
empregados para diagnosticar a insuficiência do LCA. 
• Sinal da Gaveta Anterior 
• Teste de Lachman 
• Pivot-Shift Test 
• Jerk Test 
Além desses exames clínicos, e na impossibilidade de 
realizar exames mais sofisticados como Tomografia, Ressonân-
cia Magnética, etc., dispõe-se atualmente do SAD (Subluxação 
Anterior Diferencial) que é uma medida radiológica 10. 
Conseqüências a Lesão do LCA sem 
Reconstrução 
O LCA exerce sobre o joelho um importante papel estabi-
lizador. Trabalhos têm sido feitos envolvendo indivíduos não 
submetidos a reconstrução após grave lesão do LCA e obser-
vando suas implicações 1 0• 11 . As observações principais desses 
estudos são: 
• Adaptações no modo de andar, correr, subir e descer 
escadas têm sido observadas em pacientes com lesão do LCA. 
Isto ocorre numa tentativa de evitar acúmulo de força na região 
anterior da tíbia. Ocorrem diversas alterações metabólicas a 
partir destas adaptações que ainda não estão completamente 
entendidas. No entanto, há um aumento do consumo de 02 na 
ordem de 8% para a corrida a 150 m/min nos pacientes com 
lesão do LCA. Isto representa um significante "gasto" da cor-
rida, porém, a caminhada não é afetada significativamente. A 
divergência entre o "gasto" normal e em pacientes com lesão 
do LCA é notada com o aumento da velocidade11 . 
• Verificou-se ainda, que, nos casos de lesão do LCA, a 
sub luxação anterior da tíbia podia ser provocada pelo músculo 
quadríceps. Num portador de lesão de LCA, este movimento 
anormal de sub luxação ocorreria na marcha diária, pois durante 
a fase de apoio a contração do músculo quadríceps é vigorosa e 
conseqüentemente as trações anteriores da tíbia são intensas. 
Esta agressão diária acaba por acarretar alteração cartilaginosa, 
inicialmente indolor, que com o passar dos anos progride ex-
pondo o osso subcondral rico em terminações nervosas e tor-
nando-se doloroso. Este efeito nocivo da marcha, portanto, 
provocará a artrose, ao passo que os episódios de falseio provo-
carão a lesão meniscal em tomo de seis meses a dois anos 
pós-lesão. Portanto, a cirurgia de reconstrução do LCA, quando 
bem sucedida, elimina a instabilidade articular do joelho, redu-
zindo os riscos de artrose e lesão meniscal justificando a maior 
indicação cirúrgica nestas lesões 10• 
Evolução do Tratamento Cirúrgico nas Lesões 
doLCA 
Inicialmente era realizada a sutura do ligamento, havendo 
grande perda de elasticidade e dificuldade em reinserir-se os 
feixes do LCA coto a coto devido às diferenças no seu compri-
mento. 
Há mais ou menos dez anos eram utilizados para a 
reconstrução do LCA ligamentos sintéticos, devido à sua maior 
resistência em relação ao LCA. Contudo foi observado que, com 
a solicitação contínua do ligamento sintético durante os 
movimentos, havia um processo de degeneração após dois 
anos de cirurgia. Fragmentos destes ligamentos artificiais sol-
tavam-se dentro da articulação irritando a membrana sinovial. 
Atualmente seu uso tem indicações restritas e precisas, não 
existindo até agora, substituto artificial para o LCA 7. 
Atualmente há várias técnicas para reconstrução do LCA 
lesado. A plastia extra-articular (Lemaire) utilizando o tensor 
da fáscia lata (TFL ), onde a fáscia é passada por baixo do LCL 
(Ligamento Colateral Lateral) inserindo-se na tuberosidade ti-
bial, recriando origem e inserção do LCA e impedindo o JERK. 
anterior13. Dentre as plastias intra-articulares podemos citar a 
técnica onde utiliza-se o tendão do músculo semitendinoso que 
reproduz a anatomia dos fascículos do LCA, realizando-se sua 
tenodese9•13 . Outra técnica intra-articular é a do tipo Kennett 
Jones, onde ocorre a utilização do 1/3 médio do tendão patelar, 
provocando a desinserção somente da região patelar, levando o 
novo ligamento através da falha da porção central do tendão, 
sendo inserido no côndilo lateral do fêmur descrita em 19639, 
que em 1984 foi modificada por Dejour, onde este retira todo o 
1/3 médio do tendão patelar com uma porção óssea da tuberosi-
dade tibial e outra da patela, que serão introduzidos através de 
túneis na tíbia e no fêmur tentando reproduzir a localização 
anatômica do LCA 10, sendo mais indicada atualmente. Pode ser 
realizada por via artroscópica, diminuindo a agressão cirúrgica 
e acelerando a recuperação. Domit et a!. 13, realizaram um 
estudo comparativo entre três técnicas para reconstrução do 
LCA: 
I. Dejour + Lemaire (com T.F.L.) 
2. Dejour + Tenodese do semitendinoso 
3. Dejour 
54 Dionísio & Pini Rev. Bras. Fisiot. 
O trabalho concluiu que os resultados foram equilibrados 
entre as três técnicas. As plastias extra-articulares, portanto, só 
se justificam para prevenir um acidente com rotura do enxerto 
intra-articular, situação na qual o paciente encontraria-se com 
uma plastia a mais para impedir o pivot-shift. 
O reforço intra-articular com o semitendinoso pode ser útil 
apenas para aumentar a base de inserção do neoligamento, 
reproduzindo-se a morfologia dos feixes do LCA; ou seja, a 
utilização de um monofascículo dotendão patelar (técnica de 
Dejour), pode, isoladamente, reproduzir os resultados das outras 
duas técnicas. Contudo, é necessário ressaltar que esta técnica, 
apesar de mais aceita e eficiente5,13, apresenta muitas compli-
cações e desvantagens 14, IS, 16 como veremos adiante. 
Considerações sobre Retalho do Tendão Patelar 
Utilizado na Técnica de Dejour 
Após sua implantação o retalho sofre uma sene de 
mudanças celulares resultando em um novo tecido ligamentar, 
não chegando contudo a adquirir a conformação micro-
geométrica do LCA normal. 
Uma vez que o retalho esteja cirurgicamente colocado, 
inicia-se o processo de cicatrização, que é caracterizado pela 
necrose avascular e por revascularização partindo da membrana 
sinovial. A revascularização dá suporte à proliferação de fibras 
colágenas que eventualmente tomam a aparência de um li-
gamento "normal" por volta de 12 a 18 meses de pós-ope-
ratório5. 
Resultados da Técnica de Dejour na 
Estabilidade Sagital 
A estabilidade sagital do joelho após a reconstrução com 
tendão patelar é considerada boa quando ao término de dois anos 
de pós-operatório, o deslocamento anterior da tíbia não ultra-
passa 2,3 mm em relação do joelho não lesado. Quando esta 
diferença é igual ou maior que 3 mm o procedimento cirúrgico 
é considerado um fracasso 14. 
Complicações da técnica de Dejour 
Coehn et al. 15 dividiram as principais complicações da 
técnica de Dejour da seguinte forma: 
I) Complicações intra-operatórias 
Fratura de pateta quando retira-se os blocos ósseos com 
martelo e formão. 
Fratura do platô tibial durante fresagem do túnel tibial 
com broca de 9 mm. 
Enxerto de tamanho inadequado devido à incompatibili-
dade entre blocos e túneis ósseos. 
Sulcoplastia insuficiente propiciando atrito entre enxerto 
e parede do sulco intercondiliano (este atrito é responsável por 
um estalido audível e que se resolve espontaneamente após 9 
meses de pós-operatório). 
2) Complicações pós-operatórias imediatas: 
Trombose venosa profunda 
Parestesia, que se resolve após 48 h de pós-operatório, 
devido ao uso prolongado do garrote(+ de 2 h). 
3) Complicações tardias: 
Tendinite da pata de ganso 
Tendinite do tendão patelar 
Crepitação patelar 
Afrouxamento do enxerto após mínimo de l ano de 
pós-operatório. 
AIM (Amplitude Incompleta de Movimento) para exten-
são causada por: 
• bloqueio meniscal 
• aderência do tendão patelar 
• retração de isquiotibiais 
• insuficiência dos vastos 
• posicionamento inadequado do enxerto 
• reabilitação retardada ou inadequada. 
• Ruptura tardia do tendão remanescente 
• Artrose 
Força muscular após técnica de Dejour 
É importante avaliar o prejuízo para o joelho da obtenção 
do retalho patelar que causa uma lesão no mecanismo extensor. 
O modo de calcular este prejuízo é medindo o grau de força do 
quadríceps antes e após a cirurgia16. 
Existem poucos trabalhos que abordam o assunto. O teste 
precoce de força do quadríceps nos seis primeiros meses de 
pós-operatório não era realizado devido à força anterior exer-
cida na tíbia durante a contração1' 7 ,!6. 
Após pesquisas, no entanto, provou-se que na contração 
isolada do quadríceps com angulação de 70° ou mais de flexão 
do joelho, ocorre uma força de gaveta posterior16. 
Isto deu aos pesquisadores segurança para medir a força 
do quadríceps no pós-operatório imediato e, através disso, con-
duzir um estudo de força do quadríceps nas várias fases após 
reconstrução por um período de três meses a sete anos. O estudo 
resultou nos seguintes achados: 
Após três meses de pós-operatório os pacientes apresen-
taram força do quadríceps menor que 50% em relação ao 
membro não lesado em homens e 33% nas mulheres. 
Em homens a força retomou a 78% ao término do 
primeiro ano e 85% ao final do seguimento (sete anos). 
Nas mulheres, ao final de cinco anos a força do quadríceps 
era de 70% em relação ao pré-operatório. 
Os outros músculos do membro inferior operado recupe-
raram totalmente a força anterior à cirurgia, tanto nos homens 
como nas mulheres. 
Conclui-se, portanto, que a técnica apresenta a desvan-
tagem de provocar déficit de força no quadríceps. Supõe-se que 
este prejuízo seja em decorrência da retirada do retalho 16. 
Reabilitação 
Devido à alta incidência de limitação da amplitude articu-
lar do joelho após reconstrução do LCA, alguns cirurgiões do 
Deaconess Hospital (Ohio, EUA) 17 começaram a movimentar 
V oi. I. No. 2, 1996 Reabilitação na Reconstrução do LCA 55 
precocemente os joelhos que, anteriormente eram comple-
tamente imobilizados a 20° de flexão até por volta do 21 o 
pós-operatório. O uso desta movimentação mostrou-se al-
tamente eficiente e efetiva na restauração dos movimentos do 
joelho. Estes mesmos cirurgiões observaram que joelhos colo-
cados em órtese após reconstrução tinham retorno mais rápido 
da mobilidade completa em relação aos joelhos completamente 
imobilizados. 
Com base nos achados acima, foi instituído neste hospital 
o programa de mobilização precoce do joelho após reconstrução 
do LCA (Tabela I). O programa consistia no uso de "CPM" 
(Mobilização Passiva Contínua) no pós-operatório imediato 
com angulação de 30 a 90° durante 8-12 h diárias. Nas 30-52 
primeiras semanas de pós-operatório o trabalho de força e 
propriocepção objetivava habilidade para efetuar difíceis tare-
fas como correr, saltar, etc. Os exercícios resistidos eram in-
cluídos de modo a não estressar o retalho com angulação sempre 
maior que 30° de flexão do joelho. Pacientes eram seguidos por 
um ano, pois a imobilidade presente ao término deste período é 
considerada permanente. 
Em comparação a este protocolo, iniciou-se outro es-
tudo18 onde se verificou que aqueles pacientes desistentes ou 
aqueles que não seguiam corretamente o protocolo, ao mesmo 
tempo obtinham extensão completa mais cedo e retomavam as 
funções normais (sem desenvolver instabilidade); ao passo que 
o número de complicações foi maior nos que usaram o protocolo 
em vigência. Esses pacientes "desobedientes" foram, então, 
seguidos cuidadosamente através da escala de Noyes modifi-
cada, verificando informações subjetivas e, através de di-
namômetro isocinético da marca Cybex, teste de Lackman, 
pivot-shift e mensuração da amplitude de movimento, as infor-
mações objetivas, não sendo verificada qualquer seqüela. Daí 
em diante foi-se avançando gradualmente o início da reabili-
tação, mantendo-se as informações objetivas e subjetivas para 
fins de comparação com as informações já obtidas. 
Baseados nos resultados satisfatórios a longo prazo, a 
equipe acima, deixou de usar as órteses, acrescentando-se o uso 
de carga segundo tolerância individual, pennitindo-se retorno 
às atividades assim que o paciente se sentisse pronto, ou seja, 
com estabilidade e confiança em realizar suas atividades. Du-
rante os três anos seguintes a análise das observações objetivas 
e subjetivas confirmou a impressão clínica inicial de que ampli-
tude de movimento era obtida mais rapidamente e comple-
tamente. Atrofias musculares eram prevenidas ou precocemente 
revertidas. Desta forma, foi modificado o programa de reabili-
tação para pacientes com reconstrução LCA denominado: Pro-
tocolo de Reabilitação Acelerada (Tabela 2). 
Este protocolo 18 encoraja o paciente a caminhar com 
extensão total e apoio do membro inferior operado já na 
primeira semana de pós-operatório. Na segunda semana os 
pacientes com flexão maior ou igual a 100° participam de uma 
série de exercícios do programa de fortalecimento muscular. Na 
quarta semana permite-se todo tipo de atividades de vida diária. 
Na oitava semana se o escore do dinamômetro isocinético da 
marca Cybex: perfaz 70% do membro não lesado se permite o 
Tabela 1. Protocolo de reabilitação pelo Deaconess Hospital. 
Tempo após Reconstrução 
1 o dia 
1 a 2 meses2 a 3 meses 
3 a4 meses 
4 a 8 meses 
8 a 12 meses 
Programa de Reabilitação 
Crioterapia. CPM (30 a 90°) 
Mobilização da patela 
Exercícios para tornozelo 
Uso de órtese com flexo de 20° 
Marcha com 2 muletas sem 
descarga do peso 
Acrescenta exercícios 
isométricos para isquiotibiais 
Exercícios ativos para quadril 
Exercícios autopassivos de 
extensão e ativos de flexão do 
joelho. Co-contração de 
quadríceps e isquiotibiais 
Acrescenta exercícios 
isométricos para quadríceps 
Exercícios ativo-resistidos para 
o quadril 
Bicicleta estacionária com carga 
gradual e progressiva 
Acrescenta exercícios 
isométricos para quadríceps e 
isquiotibiais 
Ativo-resistido para os 
isquiotibiais 
Exercícios excêntricos para 
quadríceps (45°-90°) 
Exercícios proprioceptivos leves 
Reforço muscular global com 
ênfase para os isquiotibiais 3: 1 
em relação ao quadríceps 
Exercícios proprioceptivos 
moderados 
Corrida no plano sem mudança 
de direção 
Reforço muscular intensificado 
Alongamentos 
Exercícios proprioceptivos 
avançados (obstáculos 
Corrida com mudança de direção 
Fase de condicionamento 
retorno aos esportes leves, desde que o paciente tenha recu-
perado a necessária agilidade e funcionalidade do membro. 
Uma série de biópsias do retalho obtidas a vários estágios 
diferentes não revelou nenhuma reação histológica adver-
sa. 
Em 1992 foi publicado um trabalho sobre a experiência na 
Reabilitação do LCA no hospital de Belo Horizonte. O trabalho 
propõe um protocolo (Tabela 3) similar ao protocolo americano, 
porém, mais cauteloso em relação ao apoio sobre o membro 
operado nas primeiras quatro semanas19. 
56 Dionísio & Pini Rev. Bras. Fisiot. 
Tabela 2. Protocolo de reabilitação acelerada. 
Tempo após Reconstrução 
1 o dia de P.O. 
2 a 4 dias 
7 a 10 dias 
2 a 3 semanas 
5 a 6 semanas 
10 semanas 
16 semanas 
4-6 meses 
Programa de Reabilitação 
Mobilização passiva 0-90° 
Órtese em extensão completa 
Apoio na marcha tanto quanto 
tolerado (sem muletas) 
Pré-requisitos para alta 
hospitalar: mínimo de 
dor, extensão total, apoio total 
do peso sem muletas 
Acrescenta alongamento de 
isquiotibiais com faixa, flexão 
ativa-assistida, retirada gradual 
da órtese para 
caminhar, subir, descer escadas 
Mobilização passiva de 0-110° 
Fortalecimento da panturrilha 
Atividades com carga 
Mobilização passiva de 0-130° 
Avaliação isocinética 
Início corridas leves, pular 
corda, exercícios de agilidade 
Uso de órtese somente durante 
esportes 
Mobilização passiva total 
Exercícios de agilidade 
Atividades esportivas específicas 
Dinamômetro isocinético da 
marca Cybex 
Retomo a todos os esportes se o 
paciente estiver bem e se 
completou programa de corridas 
Controvérsias sobre o protocolo de reabilitação 
acelerada 
"Embora os resultados do programa acelerado sejam ex-
pressivos, não é completamente consistente com as bases cien-
tíficas da cicatrização do retalho e com a biomecânica"5. Isto se 
justifica com base em: 
Estudos em macacos, realizados por Clancy et al. (apud 
Parker\ que demonstraram uma fraqueza do enxerto de LCA 
por volta da oitava semana de pós-operatório. O programa 
acelerado propõe o início das corridas, deslocamentos laterais 
e pular corda em um tempo em que as pesquisas científicas 
básicas indicam que o retalho está no ponto mais fraco durante 
a cicatrização. Mesmo assim, a estabilidade da articulação do 
joelho parece não ser afetada, havendo uma incongruência entre 
ciência básica da cicatrização do retalho e os achados clínicos 
do programa de reabilitação acelerada. 
Noyes et al. (apud Parker5) levantaram a hipótese de que 
atividades diárias submetem o LCA a forças não maiores que 
454 N (100 lbs). Como a força máxima suportável pelo retalho 
do LCA é de 2.734 N (615 lbs), há uma margem de segurança 
de 80% em que o LCA suporta forças mais extenuantes. Tal fato 
pode explicar a capacidade do retalho em tolerar atividades 
aceleradas como pular corda, exercícios de agilidade, correr e 
retomar a qualquer atividade esportiva após quatro a seis meses 
de pós-operatório. Essas observações, no entanto, foram 
efetuadas em joelhos de cadáveres e se necessita muita cautela 
para aplicar estas observações na clínica. 
Acnoczky et a/. 20, observaram que o retalho de tendão 
patelar em cães, após 20 semanas de pós operatório, possuía um 
diâmetro três vezes maior que o original. Atribui-se este 
aumento à deposição intensa de colágeno. Interessante notar que 
esses cachorros não eram imobilizados e iniciavam-se exer-
cícios graduais com peso já na segunda semana de pós ope-
ratório. Foram medidos altos níveis de colágeno no Ligamento 
Colateral Mediai de cães treinados com exercícios. 
O aumento do metabolismo durante os exercícios pode, 
portanto, aumentar a síntese total do colágeno e, como de um 
modo geral os tendões e ligamentos são formados por 75-80% 
desta substância, ocorre conseqüentemente um aumento da 
força e cicatrização do retalho. São necessárias, no entanto, 
maiores pesquisas para se entender claramente a relação exis-
tente entre exercícios e cicatrização do retalho cirúrgico. 
Achados preliminares indicam que um retalho fixado corre-
tamente pode ser fortalecido em pacientes que apoiem o peso 
sobre o membro e executam exercícios para quadríceps em 
cadeia cinética fechada5. 
A ausência de efeitos adversos na cicatrização do enxerto 
com a aplicação do programa acelerado pode ser, portanto, 
entendida em termos de isometria do retalho e dos efeitos 
benéficos de exercícios controlados no metabolismo do 
colágeno e no fortalecimento do retalho, como mostra o 
Esquema 1. 
Shelboume et al. 18 supõem, ainda, que a introdução pre-
coce de atividades de vida diária normal pode causar um retomo 
mais rápido da celularidade funcional do retalho, ou seja, o 
Menor força 
de Retalho 
Maior força 
de Retalho 
Esquema 1. Situação metabólica em um tempo definido após a cirurgia. 
Fonte: Parker5 
V oi. I. No. 2, 1996 Reabilitação na Reconstrução do LCA 57 
Tabela 3. Protocolo em vigor no Hospital Belo Horizonte. 
Tempo após Reconstrução 
2 a 4 semanas 
Programa de Reabilitação 
Crioterapia 
CPM 0-90° 
Estimulação elétrica em co-
contração do quadríceps e 
isquiotibiais 
Mobilização passiva de patela 
Exercícios para o tornozelo 
Uso de órtese em extensão 
Marcha com duas muletas e 
apoio (20, 30 peso corporal) 
Acrescenta exercícios 
isométricos para quadríceps e 
isquiotibiais 
Exercícios ativo resistidos para o 
quadril 
Exercícios auto-passivos de 
extensão e ativos de flexão do 
joelho 
Co-contração de quadríceps e 
isquiotibiais 
Bicicleta estacionária 
Marcha com órtese e apoio 
parcial 
ADM em tomo de 0-90° 
Acrescenta: Exercícios ativo-
resistidos para o quadril e 
isquiotibiais 
fibroblasto atinge o seu tamanho máximo procedendo sua ma-
turação de forma acelerada, tornando o retalho viável precoce-
mente. 
Tais explicações, entretanto, não passam de especulações 
e pesquisas ainda são necessárias para que se examine o com-
portamento do retalho durante a força de gaveta anterior que 
simula as condições extenuantes sofridas pelo ligamento du-
rante atividades esportivas. 
Estas interrogações justificam a maior cautela em relação 
ao protocolo que as equipes de Shelbourne e de Hauteville, na 
França, têm tem no seu programa de reabilitação do LCA 8. A 
órtese é utilizada no pós-operatório imediato e um flexo protetor 
de 5° no joelho é mantido até o 45° dia de pós-operatório. O 
apoio é iniciado com 50% peso corporal até o 10° dia, como 
mostra o protocolo na Tabela 4. 
A agressividade do protocolo acelerado poderá trazer 
prejuízos futuros, tais como: instabilidade do joelho devido à 
rotura ou frouxidão do enxerto com conseqüentes processos 
articulares degenerativos 7.Propriocepção 
Propriocepção é como chamamos a capacidade de receber 
informações sobre o estado fisico do corpo, desde o compri-
Tempo após Reconstrução 
1 a 2 meses 
2 a 3 meses 
3 a4 meses 
4-6 meses 
Programa de Reabilitação 
Exercícios ativos de extensão e 
flexão do joelho 
Exercícios proprioceptivos !Sem 
carga 
Marcha com apoio total 
ADM de 0-110° 
Acrescenta: exercícios ativo-
resistidos para isquiotibiais 
Exercícios excêntricos para 
quadríceps (30-90°) 
Exercícios proprioceptivos leves 
Alongamentos 
Reforço muscular global com 
ênfase para os isquiotibiais 
Exercícios proprioceptivos 
moderados 
Corrida no plano sem mudança 
de direção 
Reforço muscular intensificado 
Exercícios proprioceptivos 
avançados 
Corrida com mudança de direção 
Fase de condicionamento e 
treinamento específicos ao tipo e 
nível esportivo 
mento dos músculos, posição e angulação das articulações até 
pressão profunda dos pés. Estas informações são captadas 
através de vários receptores denominados proprioceptores, lo-
calizados profundamente em músculos tendões, ligamentos, 
fáscias e cápsulas articulares, originando impulsos propriocep-
tivos conscientes ou inconscientes. Estes últimos não despertam 
sensações, são usados para regulação muscular, através de 
reflexo miotático, enquanto que os impulsos chamados cons-
cientes atingem o córtex cerebral permitindo a consciência da 
sensação da posição do corpo e da atividade muscula~l, 22. 
Receptores tipo Golgi, Ruffini e Pacinni foram identifi-
cados nas inserções do LCA e mais especificamente na super-
ficie desse ligamento, ocupando 1% de sua área12. 
A demonstração dessas terminações nervosas no li-
gamento sugerem que o LCA tem uma neurofisiologia e uma 
mecânica próprias e na deficiência deste ligamento há um 
decréscimo da propriocepção articular do joelho. Este de-
créscimo proprioceptivo agrava ainda mais a instabilidade, pois 
diminui a sensação de posição do joelho e conseqüentemente o 
estímulo para a contração muscular protetora. Exemplo: quando 
a tíbia subluxa anteriormente, os músculos isquiotibiais se con-
traem (simulam biomecanicamente a função do LCA). Na de-
ficiência do LCA, com conseqüente prejuízo proprioceptivo, há 
58 Dionísio & Pini Rev. Bras. Fisiot. 
Tabela 4. Protocolo em vigor no hospital de Hauteville, França ( 1995). 
Tempo após Reconstrução 
P.O. imediato 
8 primeiros dias 
8° ao 21° dia 
21° dia 
21 o ao 45° dia 
após 120 dia 
Após 6 meses 
Após 8 meses 
Programa de Reabilitação 
Órtese com flexo 5° 
Crioterapia periódica 
CPM de 5° a 90° 
Mobilização de patela 
Flexão ativa do joelho 
Extensão passiva do joelho 
Marcha com apoio de 50% do 
peso corporal e auxílio de 
muletas 
ADM 5 a90 
Trabalho muscular sem 
resistência 
Co-contração: skate em plano 
inclinado 
Fortalecimento de isquiotibiais 
(60-80°) 
Conserva flexo protetor de 5° 
Apoio total 
Extensão total 
Alongamentos 
ADM 140° 
Exercícios proprioceptivos 
moderados 
Exercícios de fortalecimento e 
propriocepção intensificados 
Natação 
Corrida sem mudança de direção 
Saltos laterais 
Retoma a atividade esportiva 
progressivamente 
Inicia fortalecimento de 
quadríceps em cadeia cinética 
aberta (Dinamômetro isocinético 
- Cybex) 
Pode iniciar preparo para 
competições no esporte 
redução desta facilitação muscular protetora e aumento da ins-
tabilidade como resultado 12. 
O controle muscular dinâmico diminui o tempo de resposta 
da reação muscular e, conseqüentemente, o estresse sobre estru-
turas ósseas, musculares, ligamentares e meniscais do joelho. 
Existe, portanto, forte indicação para reeducação proprioceptiva na 
reabilitação do joelho deficiente da ação do LCA com ou sem 
reconstrução ligamentar, com o objetivo de devolver a proteção 
articular através de treinamento reflexivo 12• 23 . 
Programa de Reeducação Proprioceptiva 
Cinco critérios de dificuldade são almejados ao curso 
desta reeducação8. Dentro de cada critério é gerado uma pro-
gressão crescente de dificuldade. 
Critério 1: Passagem da posição bipodal para a monopo-
dal. É uma fase importante que necessita de um apoio total e 
condiciona a ausência de gavetas durante a marcha. 
Critério 11: Passagem do equilíbrio sobre solo estável 
para solo instável. 
Existem diferentes tipos de solos instáveis que podemos 
recriar facilmente a fim de complicar os exercícios de equilíbrio 
a dificuldade reside na mobilidade oferecida pelos solos: 
- mobilidades unidirecionais 
- mobilidades bidirecionais 
- mobilidades multidirecionais 
Critério 111: Os desequilíbrios provocados. 
A estimulação proprioceptiva por desequilíbrios provo-
cados deve se ajustar sistematicamente aos auto-desequilíbrios 
do paciente. 
Nesta etapa deve-se suceder estímulos desestabilizantes 
imprevisíveis provocados por outro paciente, no mesmo estágio 
da reeducação, pelo fisioterapeuta, etc. 
Critério IV: Pé fixo e pé móvel 
A progressão do pé fixo para o pé móvel indo do deslo-
camento por pequenos saltos, associada geralmente quase ao 
final da reeducação. 
O pé no solo permite o trabalho de estabilização estática 
dos rotadores externos e internos do joelho. 
Critério V: A redução da informação periférica. 
Este último critério de dificuldade proposto consiste em 
atrapalhar as informações oferecidas pela visão ou ainda pertur-
bar a concentração do paciente. 
Durante toda a reeducação proprioceptiva é necessário 
saber renovar os exercícios, evitando que com a automatização 
dos mesmos, o paciente fique desatento e perca o interesse no 
tratamento. 
É importante organizar o tratamento proprioceptivo de 
forma crescente, do mais fácil para o mais dificil, do mais 
simples para o mais complexo, sem jamais pular fases, correndo 
riscos desnecessários. A precipitação sem uma avaliação correta 
das condições musculares e do enxerto, podem levar a instabili-
dades agravando a lesão e regredindo todo o tratamento. 
Abaixo segue uma ordem crescente de dificuldade para 
exercícios proprioceptivos 12: 
1. Exercícios no plano com apoio bipodal 
2. Exercícios no plano com apoio unipodal 
3. Exercícios no plano inclinado com apoio bipodal 
4. Exercícios no plano inclinado com apoio unipodal 
5. Exercícios na tábua de equilíbrio com apoio bipodal 
6. Exercícios na tábua de equilíbrio com apoio unipodal 
7. Exercícios na prancha oscilante 
8. Exercícios no balancinho com apoio bipodal 
9. Exercícios no balancinho com apoio unipodal 
10. Corrida no plano sem mudança de direção 
• 
Vol. I. No. 2, 1996 Reabilitação na Reconstrução do LCA 59 
11. Exercício na cama elástica com apoio bipodal 
12. Exercício na cama elástica com apoio unipodal 
13. Exercício no skate 
14. Exercício com alternância de planos, saltos e obstácu-
los 
15. Corrida em circuitos. 
Os exercícios usados na reeducação proprioceptiva são 
predominantemente feitos em cadeia cinética fechada, pois a 
translação anterior da tíbia é reduzida pela metade, sendo a 
melhor forma de exercícios para o joelho após reconstrução do 
L C A. 
Discussão 
As incongruências entre a ciência básica do processo de 
cicatrização e os achados clínicos após uma reabilitação acele-
rada mostram claramente que o assunto não está esgotado e 
muito ainda há que se pesquisar5. 
Persiste a controvérsia sobre um protocolo mais agressivo 
como preconizam os americanos do Deaconess Hospital e pela 
equipe de Shelboume ou um mais cauteloso como recomendam 
os franceses do Hospital Hauteville. 
Sabe-se que, na prática, o protocolo acelerado não é no-
civo a isometria do retalho e não aumenta a instabilidade da 
articulação do joelho5• 18. A explicação reside provavelmente 
na fixação do retalho em uma posição isométrica similar à 
localização do LCA original, o que resulta emuma aproximação 
do comprimento e tensão constantes do retalho em qualquer 
movimentação do joelho5. Além disso, supomos que o reforço 
da fixação do retalho com parafuso, aumenta ainda mais a 
segurança na aplicabilidade de um protocolo mais precoce. 
Isometria absoluta, porém, é difícil de ser obtida cirurgi-
camente e um protocolo que propõe apoio total e saltos tão 
precocemente como é o caso do protocolo acelerado poderá 
trazer frouxidão do retalho que mesmo pequena ocasionará 
prejuízos futuros 7. 
Conclusão 
É importante uma análise específica de cada caso e, 
quando a opção for por um protocolo mais agressivo, se faz 
necessária a confiança no sucesso da técnica cirúrgica, além do 
conhecimento dos possíveis riscos de tal opção. O trabalho em 
conjunto entre a equipe cirúrgica e fisioterapeutas, é, mais uma 
vez, de suma importância para a qualidade da reabilitação. 
Há consenso geral, como observamos neste trabalho, a 
respeito da necessidade dos exercícios serem aplicados em 
cadeia cinética fechada, até os primeiros seis meses de P.O., 
pelo menos. Deste modo, às forças de gaveta anterior sobre o 
retalho cirúrgico são minimizadas. 
Não há dúvida também, entre os pesquisadores, da im-
portância da mobilização precoce nos casos de reconstrução do 
LCA. A cinesioterapia destaca-se cada vez mais, sobrepondo-se 
à imobilização que, se antes reinava absoluta, atualmente vai 
ocupando espaço cada vez mais restrito. 
Diante desses fatos, é fundamental que o tratamento a ser 
administrado seja baseado nos conhecimentos científicos 
aliados ao bom senso e ao entendimento de que não há um 
protocolo absoluto, até porque cada indivíduo é um ser único, 
dotado de particularidades físicas e psicológicas que, sem 
dúvida, influenciam no resultado e evolução de qualquer 
terapia. 
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