Bioquímica na Odontologia (Dente e periodonto)

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Dente e periodonto
Zilda Figueirêdo
2014
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Dentes
Os dentes são estruturas duras, calcificadas, cuja principal função é a mastigação. 
Periodonto é o nome dado a todos os tecidos envolvidos na fixação e sustentação do dente aos ossos (maxilar e mandíbula).
Os dentes se fixam em cavidades ósseas (alvéolos), através do periodonto de inserção (ou sustentação) que consiste de: ligamento periodontal, cemento e osso alveolar). Na região do colo (ou junção cemento-esmalte (JCE), a linha onde o cemento que reveste a raiz de um dente e o esmalte que o recobre se encontram), protegendo o dente, a gengiva constitui o periodonto de proteção. 
Periodonto de inserção
Periodonto de proteção
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Cada dente tem um formato e uma função. 
Em conjunto, os dentes formam os arcos dentais e têm como função principal participar da mastigação dos alimentos. Além disso, auxiliam no desenvolvimento da face, na fala e na estética.
Dentes 
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Tecidos dos dentes 
Dente - apresenta regiões distintas com características morfológicas e composição diferentes.
Esmalte: camada externa mineralizada que cobre a coroa, de cor esbranquiçada.
Dentina: camada abaixo do esmalte. Além de menos dura que o esmalte a dentina apresenta no seu interior vário túbulos os quais são preenchidos por prolongamentos pulpares e líquidos. O que justifica a dor quando temos uma cárie ou outro problema.
Polpa (nervo): é a estrutura interna do dente é ricamente vascularizada e inervada. É responsável pela nutrição, sensibilidade e reparo do dente.
Cemento: serve para proteger a raiz e para unir a mesma ao osso, através do ligamento periodontal. 
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A odontogênese é o processo de formação de dente. Compreende diversas etapas de diferenciação celular, formação de matriz e mineralização, distintas para cada parte do dente. Esses processos podem ser divididos em:
Dentinogênese (formação da dentina)
Cementogênese (formação do cemento)
Amelogênese (formação do esmalte)
Rizogênese (formação da raiz)
Odontogênese 
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Esmalte
É a parte que reveste e protege a coroa do dente, e encontra-se em contato direto com o meio ambiente. Seu desenvolvimento é regulado pelos ameloloblastos.
É extremamente duro, é o tecido mais mineralizado encontrado no organismo.
Microscopia eletrônica de transmissão de onde se observam os prismas do esmalte. (Montoya M. Clases teóricas. Curso Cariología 2008, Fac. Odontología, U. Mayor.)
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O esmalte dentário é composto por unidades microscópicas denominadas prismas. 
Quando submetidos a uma secção transversal, os prismas de esmalte assemelham-se ao padrão chamado de “buraco de fechadura”.
Esmalte 
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Estágios de desenvolvimento do esmalte
Estágio secretório – deposição de matriz na superfície da dentina pré-formada. A matriz orgânica é composta pela amelogenina, enamelina e ameloblastina.
Estágio de transição – os ameloblastos se achatam e secretam proteinases que degradam a amelogenina.
Estágio de maturação – aumento da captação de minerais, até que as características do esmalte maduro sejam atingidas. A maturação envolve a remoção de água e de amelogeninas e da adição de íons cálcio e fosfato que aumentam o tamanho dos cristalitos de esmalte. 
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Estágio secretório
Durante o estágio de secreção os ameloblastos sintetizam e secretam proteínas da matriz do esmalte, tais como: amelogenina, ameloblastina, enamelina, e a enzima enamelisina, também conhecida como MMP-20.
Amelogenina – é a proteína mais abundante da matriz orgânica do esmalte e é a principal proteína implicada no processo de amelogênese.
Ameloblastina – também chamada amelina, favorece a adesão dos ameloblastos à matriz do esmalte, na sua ausência não há formação do esmalte.
Enamelina acredita-se que a medida que o esmalte mineraliza a enamelina localizada na face secretora do ameloblasto, seja degradada para produzir proteínas menores, desempenhando assim um papel na biomioneralização.
Proteases – duas proteases são descritas na matriz extracelular do esmalte: a enamelisina (MMP-20) e uma serina protease EMSP-1 (enamel matrix serine protease-1).
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Fase de maturação
Quando os ameloblastos param de secretar as proteínas, existe uma fase de maturação durante a qual todas as amelogeninas são degradadas enzimaticamente e seus subprodutos reabsorvidos pelos ameloblastos, permitindo uma expansão gradual dos cristais lateral e longitudinalmente.
Na fase de maturação são produzidas outras proteinas, a amelotina e a apina.
Amelotina e apina – fazem parte de um grupo de proteínas que secreta e estabiliza íons Ca e PO4 no corpo e/ou guiam a deposição de CaPO4 em matrizes extracelulares. 
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O esmalte é constituído quimicamente por uma matriz orgânica (1%), uma matriz inorgânica (97%) e água (2%) (Oswaldo Crivello Jr. Fundamentos de Bioquímica Oral). 
O componente orgânico mais importante é de natureza protéica, sendo elas: amelogeninas; enamelinas; ameloblastinas; tuftelinas (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 2004).
A matriz inorgânica é constituída de sais minerais cálcicos basicamente fosfato e carbonato formando cristais de hidroxiapatita. 
Estrutura geral da apatita: Ca10(PO4)6. X2 , onde X pode ser:
X= OH- – hidroxiapatita
X=F- – fluoroapatita
X= CO3- – carbonato de apatita
Ainda o cálcio pode ser trocado por Mg2+, Na+ ou K+. Entretanto a maior parte corresponde a hidroxiapatita
Esmalte - Composição 
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Dureza - extremamente duro, capaz de resistir a forças mecânicas que incidem sobre ele durante a mastigação.
Elasticidade - é muito escassa, por isso é um tecido frágil, com tendência a 
macro e micro fraturas, quando não tem um apoio dentinário elástico.
Cor e transparência - o esmalte é translúcido e a cor varia entre branco 
amarelado e branco acinzentado, porém esta cor não é própria do esmalte, sendo que depende das estruturas subjacentes, em especial da dentina.
Radiopacidade - é muito alta no esmalte, (qto mais mineralizado mais radiopaco)
Espessura variável entre 2,5 mm (cúspides) até muito fina na região cervical. 
Permeabilidade - é permeável a íons e água, participa ativamente nas trocas químicas com a saliva, essa propriedade possibilita a transformação dos cristais de hidroxiapatita em fluorapatita (mais resistentes) quando se faz aplicações tópicas de fluoretos. 
Esmalte - Propriedades Físicas 
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Modificação na cor - torna-se mais escuro
Diminuição na permeabilidade - menos permeável porque os poros diminuem a medida que os cristais incorporam mais íons e aumentam de tamanho. 
Aparente redução da incidência de cárie. 
Esmalte - alterações com a idade 
 
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Os distúrbios de desenvolvimento no esmalte podem afetar o esmalte em dentes isolados, grupos de dentes, ou mesmo em todos eles, nas dentições decídua e/ou permanente.
Clinicamente, a hipoplasia de esmalte manifesta-se com falta total ou parcial da superfície de esmalte, apresentando uma estética insatisfatória, dentes sensíveis, má-oclusão, bem como predisposição à cárie dental.
Diferentes fatores, são capazes de causar dano aos ameloblastos, tais como: deficiências nutricionais (vitaminas A, C e D), doenças como sarampo, varicela e escarlatina, sífilis congênita (envolve geralmente os incisivos permanentes superiores e inferiores e os primeiros molares), hipocalcemia, traumatismo por ocasião do nascimento, excesso de flúor (fluorose dental) e fatores idiopáticos (origem desconhecida).
Anomalias do esmalte dental 
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A hipolasia de esmalte só ocorre durante a fase de formação do esmalte.
Depois do esmalte estar mineralizado, não existe mais risco de ocorrer defeitos.
Hipoplasia do esmalte dental 
Fluorose
Sífilis congênita
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Dentina
A dentina é um tecido conjuntivo avascular, mineralizado, que forma o corpo do dente, suportando e compensando a fragilidade do esmalte. 
Odontolastos encontram-se na periferia da polpa e produzem a dentina. 
A principal função da dentina é fornecer suporte
para o esmalte dental. Para tal finalidade a dentina necessita ao mesmo tempo ser um tecido duro, porém com certa elasticidade, sendo que estas propriedades são fornecidas pelo equilíbrio entre os componentes mineral e orgânico que formam este tecido.
Composição
A dentina é composta por aprox 70% de material inorgânico (principalmente cristais de hidroxiapatita), 20% de material orgânico e o restante, 10% de água. 
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Durante a síntese da dentina os odontoblastos sintetizam inicialmente a matriz protéica, esta camada é denominada de pré-dentina.
Depois que várias camadas de pré-dentina são depositadas, começa a mineralização. Os odontoblastos elaboram fosfatase alcalina, dando ao meio condições ótimas de pH para que se processe a mineralização da matriz.
Íons minerais transportados pelos capilares sanguíneos da papila depositam-se na matriz orgânica como sais (cristais de hidroxiapatita) sobre as fibras colágenas e na substância fundamental. Posteriormente os cristais são depositados dentro das próprias fibrilas.
Dentina 
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Porção orgânica da dentina
O colágeno representa 90% da matriz e forma a base para a deposição dos cristais. Varias proteínas de natureza diferente do colágeno foram identificadas na matriz extracelular da dentina, que receberam o nome de proteínas de matriz dentinária (DMPs).
As proteínas não colágenas (fosfoproteínas e sialoproteínas dentinárias-DPP e DSP, osteocalcina e fatores de crescimento) estão relacionadas com o controle da Ca extracelular, regulação do crescimento e forma dos cristais e adesão celular à pré-dentina, DPP e DMP) – processo de mineralização
Metaloproteinases – degradam os componentes protéicos da matriz extracelular.
Dentina - componentes orgânicos 
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Cor - é uma estrutura branca amarelada. O tom do amarelo varia com a idade e de um indivíduo para outro. 
Dureza - a dentina é um tecido mais duro que o osso e o cemento.
Resiliência - (se refere a capacidade de um material sofrer tensão e recuperar seu estado normal) – a dentina apresenta considerável elasticidade, devido ao arranjo em rede das suas fibras colágenas, cedendo mediante pressões, e com isso, amortece as forças mastigatórias impostas sobre o esmalte, impedindo que o mesmo se frature. 
Permeabilidade - a estrutura contém canalículos que são responsáveis pela permeabilidade desta parte do dente. Substâncias podem penetrar através dos canalículos e atingir a polpa.
Radiopacidade - mais radiolúcida que o esmalte pelo menor conteúdo inorgânico.
Durante o envelhecimento a luz dos canalículos dentinários vai lentamente diminuindo. Este processo ocorre devido à síntese progressiva da dentina intratubular. A síntese desta dentina pode levar a oclusão dos canalículos, num processo chamado de esclerose dentinária. 
Dentina - propriedades físicas
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Dentina observada em microscopia eletrônica de varredura. 
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A polpa dental é um tecido vivo formado por uma porção celular e uma porção extracelular (estroma). O estroma é formado principalmente pelos colágenos I e III que formam uma rede de fibras que apoiam os componentes celulares.
Apresenta quatro camadas:
1. Pré-dentina
2. Camada odontoblástica
3. Camada subodontoblástica (plexo e fibras nervosas)
4. Camada central (conjuntivo frouxo – substância fundamental amorfa e fibras)
Polpa 
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	 Tecido conjuntivo frouxo com muitas fibras colágenas
	 - 90% de água
	 - 1% de minerais (Cl-, Na+, K+, Ca+2, Mg+2, CO-23, PO4-3, SO-24, S-2)
 - 9% orgânicos - glicose, glicogênio,TAGs, colesterol, fosfolipídeos e 
 proteínas ( albuminas e Igs, glicoproteínas ácidas)
Composição química da polpa 
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Polpa – porção celular
Odontoblastos- responsável pela síntese da dentina
Fibroblastos – a função dos fibroblastos pulpares é formar, manter e remodelar a matriz pulpar, a qual consiste de colágeno e substância fundamental
Leucócitos - células de defesa
Células mesenquimais indiferenciadas - representam a reserva a partir da qual as células do tecido conjuntivo pulpar são formadas ou repostas. Dependendo do estímulo, essas células podem dar origem a fibroblastos ou odontoblastos.
 
Células endoteliais – forma a parede dos vasos – sanguíneos e linfáticos
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Polpa – porção extracelular
Substância intercelular amorfa: É constituída por: glicosaminoglicanas (GAGS), ácido hialurônico, sulfato de condroitina, glicoproteínas e água. Envolve as células, as fibras, vasos e nervos da polpa, de consistência viscosa oferece resistência à penetração de partículas estranhas para o interior da polpa e resistência à força de compressão.
 Substância intercelular fibrosa: As fibras encontradas no tecido pulpar são principalmente de colágeno tipos I e III, em uma proporção de 55%:45% aproximadamente.
 
Vasos sanguineos, linfáticos e inervação Os vasos sanguineos têm a função de nutrir e oxigenar estas células, que permanecem metabolicamente ativas durante toda a vida do dente. A polpa apresenta apenas axônios (não tem corpo celular), os estímulos nervosos da polpa dental são traduzidos principalmente como dor pelo sistema nervoso central.
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Formadora: tecido dentinário.
Sensorial: terminações nervosas.
Defesa: dentina terciária.
Nutricional: nutre o dente.
Funções da Polpa 
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Polpa – modificações com a idade 
A distribuição e a quantidade dos componentes da polpa variam segundo o período de desenvolvimento e do estado funcional da polpa. 
Polpa recém-formada: há equilíbrio entre as células e a substância intercelular. Nesta última a quantidade de fibras é menor. O tecido conjuntivo é do tipo mucoso. 
Polpas de dentes jovens: embora predomine a substância intercelular sobre as células, há um equilíbrio entre a quantidade de fibras colágenas e a substância amorfa caracterizando o tecido conjuntivo frouxo. 
Polpa senil: há um predomínio das fibras colágenas sobre os outros elementos - tecido conjuntivo denso. Isto tem implicações clínicas - uma polpa mais fibrosa é menos capaz de se defender contra as irritações quando comparada a uma polpa jovem, rica em células. 
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Periodonto
Periodonto de sustentação: são as estruturas que e fixam dos dentes no alvéolo
ligamento periodontal, 
cemento 
osso alveolar. 
Periodonto de proteção: reveste os espaços interdentais, protegendo os tecidos de sustentação contra a agressão do meio externo. 
Gengiva livre 
Gengiva inserida
Conjunto de estruturas responsáveis pela fixação e sustentação dos dentes.
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Composição bioquímica dos tecidos periodontais
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Osso alveolar ou lâmina dura: é uma camada delgada de osso que circunda a raiz ou raízes do dente e fornece inserção às fibras colágenas do ligamento periodontal. 
Cemento: é um tecido conjuntivo mineralizado, avascular muito semelhante ao osso, porém não possui a capacidade de remodelação, no entanto geralmente é mais resistente a reabsorção. É caracterizado por uma contínua deposição ao longo da vida. 
Ligamento periodontal: representa a estrutura de união entre a raiz (cemento) e o osso alveolar. 
Periodonto de sustentação
O periodonto de sustentação é dividido em cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. 
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É composto por fibras periodontais, células, vasos, nervos e substância fundamental. 
As células presentes no ligamento periodontal são: células mesenquimais indiferenciadas, fibroblastos, macrófagos, plasmócitos, mastócitos, cementoblastos, osteoblastos e osteoclastos. O fibroblasto é a principal célula do ligamento periodontal e está envolvido na síntese e degradação do colágeno, proporcionando um alto índice de renovação a este tecido. 
A matriz extracelular do tecido conjuntivo é o meio em que as células encontram-se embebidas e é essencial para a manutenção da função normal do tecido conjuntivo. Assim o transporte de água, eletrólitos, nutrientes metabólicos em direção às células do tecido conjuntivo e o seu retorno
ocorrem dentro da matriz.
Periodonto de sustentação
Ligamento periodontal (LP) - composição
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As fibras colágenas estão arranjada em feixes definidos e distintos de fibras no ligamento periodontal. Este arranjo dá condições às fibras de se adaptarem as forças nelas aplicadas.  
Periodonto de sustentação
Ligamento periodontal (LP) – fibras colágenas
As fibras colágenas do ligamento periodontal podem ser divididas nos seguintes grupos principais:
1- Grupo da crista alveolar, unido ao cemento logo abaixo da junção amelocementária.
2- Grupo horizontal, situado logo apicalmente ao grupo da crista alveolar.
3- Grupo oblíquo, de longe o mais numeroso dos ligamentos.
4- Grupo apical, em torno do ápice da raiz.
5- Grupo inter-radicular, encontrado apenas entre as raizes dos dentes multiradiculares
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Suporte - toda a pressão exercida sobre a coroa do dente é transformada pelo ligamento periodontal em tração sobre o osso e cemento. 
Sensorial - o ligamento periodontal através do suprimento nervoso fornece um mecanismo proprioceptor muito eficiente, permitindo ao organismo detectar as aplicações das mais delicadas forças aos dentes e deslocamentos muito leves dos mesmos. 
Nutritiva - os vasos sangüíneos fornecem material nutritivo as células do ligamento, encarregando-se também da remoção dos catabolitos. 
Protetora - o ligamento periodontal limita os movimentos mastigatórios amortecendo os traumas da mastigação. 
Homeostática - as células do ligamento tem a capacidade de reabsorver e sintetizar a substância extracelular do tecido conjuntivo do ligamento, do osso alveolar e do cemento.
 
Periodonto de sustentação
Ligamento periodontal (LP) – funções
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O cemento é o menos duro e mineralizado dos 3 tecidos dentários mineralizados. O conteúdo mineral é de aprox 65% do peso, a matriz orgânica constitui 23% e 12% são representados por água.
Material orgânico e água : representado por fibras colágenas e substância fundamental. O colágeno do cemento assemelha-se com aqueles da dentina e do osso. 
Material inorgânico : a porção inorgânica consiste principalmente pelos sais de carbonato e fosfato de cálcio, depositados na forma de cristais de hidroxiapatita. Numerosos outros elementos químicos são encontrados no cemento, sendo o tecido mineralizado que apresenta o maior conteúdo em fluoretos. 
Periodonto de sustentação
Cemento 
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A função primordial do cemento é fornecer um meio de inserção das fibras colágenas que unem o dente ao osso alveolar. 
Compensar o desgaste oclusal através do seu crescimento contínuo. 
Capacitar através do seu crescimento contínuo, fenômeno tais como: erupção, mesialização (movimentação dos dentes no sentido das extremidades para o centro do arco) fisiológica e movimentos ortodônticos.
Possibilita o contínuo rearranjo das fibras do ligamento. Em condições normais o cemento não se reabsorve. Devido a contínua formação do cemento, as novas fibras do ligamento unem-se ao cemento recém-formado e as fibras de Sharpey antigas são continuamente reabsorvidas. 
Função de reparação: o cemento serve como maior tecido reparador para as superfícies das raízes. Danos aos dentes, como o caso de fraturas ou reabsorções que envolvem tanto cemento como dentina, podem ser reparadas pela aposição de novas camadas de cemento. 
Periodonto de sustentação 
cemento - funções
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A região da mandíbula e da maxila onde se localizam os dentes é denominada de processo alveolar. O processo alveolar é responsável pela formação e suporte dos alvéolos dentários, que representa a porção interna dos processos alveolares cujo revestimento é denominado osso alveolar. 
Os processos alveolares desenvolvem-se em conjunto com o desenvolvimento e erupção dos dentes e são gradativamente reabsorvidos com a perda dos dentes. Assim, os processos alveolares são estruturas dependentes dos dentes. 
Composição do osso alveolar – tecido conjuntivo mineralizado. O colágeno é o principal componente orgânico representado por mais de 90% de toda a composição orgânica, sendo o restante constituído pot substância fundamental. A hidroxiapatita representa o maior componente mineral, mas outros sais amorfos também estão presentes.
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Osso alveolar - Periodonto de sustentação 
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A gengiva é o tecido epitelial, ricamente vascularizado, que reveste o osso e serve de sustentação dos dentes. 
Gengiva - Periodonto de proteção
1. Gengiva livre
2. Gengiva inserida
3. Mucosa alveolar
4. Papila interdentária
Gengiva inserida: Esta é firme, resistente e fortemente inserida ao periósteo do osso alveolar, através de fibras colágenas. Também conhecida como mucosa mastigatória. 
 	
Gengiva livre: Rodeia os dentes como um colar, com cerca de 0,5 a 2mm de altura
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As doenças periodontais são divididas genericamente em gengivite e periodontite. 
Na gengivite a inflamação atinge só a gengiva, enquanto que na periodontite o processo inflamatório leva a reabsorção do osso que está ao redor das raízes dos dentes
Indivíduo sadio
Na doença periodontal, danos nos tecidos macios produzem perda da ligação e perda do ligamento das fibras periodontais afundando o sulco em um bolso periodontal. A reabsorção óssea diminui a altura da crista do osso alveolar (perda de osso horizontal) e move a superfície do osso para longe da raiz do dente (perda de osso vertical).
Alterações patológicos dos tecidos periodontais
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Gengivite x Periodontite
Gengivite
Periodontite inicial
Periodontite com grande perda de inserção
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Bacilos Gram (-) anaeróbios estritos
Porphyromonas gingivalis
Prevotella intermedia
Bacteroides forsythus
Fusobacterium spp.
Bacilos Gram (+) anaeróbios estritos
Eubacterium spp.
Cocos Gram (+) anaeróbios estritos
Peptostreptococcus micros 
Bacilos Gram (-) facultativos
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Wolinella recta
Eikenella corrodens
Enterobactérias
Cocos Gram (+) facultativos
Estreptococos hemolíticos
Estafilococos
Espiroquetas
Treponema denticola
Leveduras
•Candida albicans
Organismos periodontopatogênicos
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 Diagrama da associação entre espécies subgengivais
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A base da pirâmide é composta de espécies que colonizam a superfície dos dentes e que proliferam no estágio inicial.
O complexo laranja posteriormente se torna numericamente dominante e acredita-se que funciona como uma ponte entre os colonizadores iniciais e as espécies vermelhas que se tornam dominantes no estagio final de desenvolvimento da placa.
adaptado de Socransky et al. J Clin Periodontol1998: 25: 134–144)
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Fatores de virulência das bactérias periodontopatogênicas
Fatores de virulência são propriedades que permitem que uma espécie microbiana colonize o tecido-alvo, sobrepuje as defesas do hospedeiro e cause dano tecidual.
Invasão tecidual
Produção de moléculas com ação antibacteriana antibiose (ação bacteriostática exercida por certos micróbios sobre outros, que crescem em sua vizinhança. )
Produção de enzimas histolíticas: proteases, colagenases, aminopeptidases, fosfolipase A, fosfatase alcalina
Produtos metabólicos tóxicos: fator inibidor de proliferação de fibroblastos, endotoxinas (lipopolissacarídeos)
Fatores de evasão das defesas do hospedeiro: inibição de neutrófilos, redução da quimiotaxia.
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Fatores de virulência e seus efeitos no hospedeiro
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Esquema simplificado da patologia periodontal 
O propósito da reação inflamatória, seja aguda ou crônica, é conter ou eliminar o agente causador da agressão (ex. Lipopolissacarídeo bacteriano) e iniciar uma cascata de eventos que resulte no reparo do tecido danificado.
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Patogênese da doença periodontal
Papel das citocinas inflamatórias
Citocinas são glicoproteínas que se ligam a receptores específicos presentes nas células-alvo e regulam as respostas imunológicas e inflamatórias locais e sistêmicas do hospedeiro, como também a cicatrização de feridas e muitos outros processos biológicos.
Citocinas inflamatórias, em
especial TNF-α e IL-1, são as citocinas pró-inflamatórias com maior atuação sobre o tecido ósseo por estimularem a osteoclastogênese. 
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A formação dos OC requer a presença de osteoblastos ou células T ativadas que 
expressam o fator de diferenciação dos osteoclastos RANKL.
 
Os osteoblastos produzem diversas proteínas que regulam a formação dos osteoclastos.
O m-CSF e o RANKL que se ligam a seus receptores no pré-osteoclasto ativando a diferenciação de células precursoras dos OC. 
Os OB também produzem a, OPG uma proteína que se liga ao RANKL e impede sua interação com o RANK, bloqueando a ativação dos osteoclastos. 
Hormônios e fatores locais como PTH, Vit D, PGE2 e IL1 atuam nos OB aumentando a produção de RANKL e diminuindo a de OPG.
RANKL (ligante do receptor ativador do fator nuclear kappa ), 
RANK - (receptor ativador do fator nuclear kapa B) receptor de RANKL
m-CSF (fator estimulador de colônias dos macrófagos)
OPG - osteoprotegerina
Osteoclastogênese
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Na artrite reumatóide, monócitos/macrófagos (e fibroblastos sinoviais) produzem citocinas inflamatórias, tais TNFα, IL1β e IL18. Estas citocinas aumentam a produção de RANKL a partir das células T ativadas e induzem a diferenciação dos precursores dos OC em osteoclastos maduros.
A formação dos OC requer a presença de osteoblastos ou células T ativadas que expressam o fator de diferenciação dos osteoclastos RANKL.
Estimulação da osteoclastogênese na artrite reumatóide
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Após iniciada a doença, muitos fatores estão associados a sua progressão, fatores locais ou sistêmicos. 
Fatores locais - todos aqueles que possam possibilitar o acúmulo de placa ou que possam dificultar a sua remoção, tais como: restaurações defeituosas, aparelhos ortodônticos, arcos atrésicos (diminuídos transversalmente), presença de cálculo, hábito de fumar, pacientes respiradores bucais.
Fatores sistêmicos - doenças diabetes, SIDA, leucemia, alterações hormonais (gravidez, climatério e uso de contraceptivos), uso de medicamentos (fenitoína, nifedipina e ciclosporina associados com hiperplasia gengival), imunodepressão e estresse.
Fatores que contribuem para a doença periodontal
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Trends Immunol. 2014 Jan;35(1):3-11
Mecanismos inflamatórios que acarretam perda óssea na periodontite
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Doenças que afetam o periodonto
Diversas doenças ou efeitos colaterais de medicamentos se refletem no periodonto, tanto por manifestação direta como por reação inflamatória modificada em relação à placa.
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A hiperplasia gengival é o aumento macroscópico em volume e tamanho da gengiva. 
Alguns fármacos podem afetar os tecidos
periodontais, modificando a resposta inflamatória e imunológica dos
mesmos, principalmente da gengiva. 
Hiperplasia gengival medicamentosa 
Dentre os efeitos adversos mais comuns provocados por fármacos na gengiva, está a hiperplasia gengival.
Existem três grupos de drogas que provocam esta alteração: as
anticonvulsivantes, representadas pela fenitoína, as imunossupressoras,
representadas pela ciclosporina A e finalmente, as drogas bloqueadoras
do canal de cálcio.
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Tabagismo e a doença periodontal 
Tem sido documentado que os componentes do fumo podem induzir ou exacerbar várias formas de doenças periodontais .
O tabagismo interfere na patogênese da DP pelos seguintes mecanismos:
Através da ação vasoconstrictora da nicotina na microcirculação do tecido gengival (dificulta a chegada das células inflamatórias no tecido e sulco gengival, comprometendo o sistema de defesa local).
Por alterações no sistema imunológico, devido ao efeito nocivo em células e mediadores imunológicos, reduzindo o potencial de reparo desses tecidos , aumentando a susceptibilidade a doença e ocasionando maior destruição nos tecidos periodontais.
Existe uma relação dose-resposta positiva entre a quantidade de cigarros consumidos diariamente e a prevalência e gravidade da periodontite. Fumantes de mais de 20 cigarros por dia têm piores condições periodontais do que indivíduos que fumam menos.
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Fisiopatologia da periodontopatia associada ao diabetes mellitus
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Trabalhos epidemiológicos indicam que as bactérias da boca podem ser importantes não apenas na endocardite, mas em várias outras doenças, como diabetes, ateroesclerose, infarto e partos prematuros. Embora as evidências ainda não sejam conclusivas, uma perspectiva nova e ampla está se abrindo para a odontologia e medicina, ou seja de que a saúde bucal é importante na prevenção de doenças sistêmicas graves e freqüentes.
Trabalho publicado no Clin Lipidol. 2010 Jun;5(3):397-411 sugere que a periodontite altera o metabolismo das lipoproteinas (LDL, HDL) favorecendo o desenvolvimento de aterosclerose e doença cardiovascular
Conseqüências Sistêmicas da Doença Periodontal
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A formação do esmalte dentário, denominada amelogênese, é dividida basicamente em dois estágios. Primariamente, uma matriz de esmalte é secretada por células epiteliais altamente especializadas denominadas ameloblastos, que estão localizados na camada mais interna do órgão do esmalte. Esta matriz é altamente hidratada, parcialmente mineralizada (contendo cristais de hidroxiapatita, que crescem em comprimento, neste estágio) e contém grande quantidade de proteínas. Dentre estas proteínas, as proteínas mais abundantes são as amelogeninas que constituem 90% do conteúdo orgânico do esmalte no estágio secretório (1).
Após toda a espessura do esmalte ter sido secretada, inicia-se um outro estágio da amelogênese denominado maturação, no qual os cristais de hidroxiapatita crescem em
espessura às custas de um intenso influxo de sais de fosfato de cálcio e da perda de água e
proteínas. A proteólise ocorre como conseqüência da ação de enzimas proteolíticas
presentes na matriz do esmalte
Mineralização do esmalte
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A varicela (catapora) é uma doença infecciosa, altamente contagiosa, causada por um vírus chamado Varicela-Zoster.
Escarlatina – doença infecto-contagiosa cuasada pela bactéria Streptococcus pyogenes
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Generalidades
Constitui a principal massa do dente e lhe da a forma geral. Determina a forma da coroa, cuspides e bordas incisais, 
A formação e calcificação da dentina começa na ponta das cúspides ou bordas incisais, e avança para dentro por uma aposição rítmica de camadas cônicas uma dentro da outra. Com a conclusão da dentina radicular, a formação da dentina primária chega ao seu final. No início do desenvolvimento da matriz aparecem feixes de fibrilas entre os odontoblastos, que divergem num arranjo em forma de leque. São as fibras de Korff e sua origem e função na dentinogênese tem sido objeto de discussão. São constituintes importantes na matriz formada inicialmente, devido ao arranjo em leque de suas fibras, mas que mais tarde tornam-se compactos feixes de fibrilas paralelas. Os odontoblastos formam fibras colágenas e substância amorfa, e estas fibras se dispõem em espirais ao redor das fibrilas de Tomes e entre as mesmas, que foram deixadas pelos odontoblastos que se afastaram para o interior da papila. As fibras são unidas entre si pela matriz amorfa.Depois que várias camadas de pré-dentina foram depositadas, começa a mineralização das camadas mais próximas a junção dentina-esmalte. Forma-se então uma faixa de matriz dentinária e os odontoblastos elaboram fosfatase alcalina, dando ao meio condições ótimas de pH para que se processe a mineralização da matriz. Nesse ínterim, íons minerais transportados pelos capilares sangüíneos da papila depositam-se na matriz orgânica como sais, sob a forma de cristais de hidroxiapatita, sobre as superfícies das fibrilas colágenas e na substância fundamental. Posteriormente os cristais são depositados dentro das próprias fibrilas. O processo geral de calcificação e gradual, mas a região peritubular torna-se muito mineralizada em pouco tempo. Embora haja crescimento dos cristais enquanto a dentina amadurece, o tamanho final dos cristais permanece muito pequeno (até
0,1).O crescimento aposicional da dentina é uma deposição de matriz em forma de camadas. O crescimento aposicional é caracterizado pela deposição regular e rítmica de material extracelular, incapaz de crescer mais por si próprio. Períodos de atividade e repouso se alternam em intervalos definidos. A matriz é depositada pelas células ao longo do local delineado pelas células formadoras. As junções dentina-esmalte e dentina-cemento são diferentes entre si e em cada tipo de dente. As linhas incrementares do Owen são linhas de implicação que refletem variações na estrutura e mineralização durante a formação de dentina. Correspondem as linhas incrementais de Von Ebner que estão acentuadas devido a distúrbios no processo de mineralização. As linhas de contorno de Owen representam, radiograficamente, faixas hipocalcificadas.
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Os alvéolos somente estão presentes em indivíduos com dentes, pois a condição de sua existência é a presença da raiz dentária. 
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Produzido pelos cementoblastos
O cemento representa um tecido conjuntivo mineralizado, avascular, que tem como principal função a inserção de fibras do ligamento periodontal a raiz do dente. 
Tecido rígido de estrutura semelhante ao osso, porém, mais compacto e menos permeável e não possui a capacidade de remodelação, sendo geralmente é mais resistente a reabsorção.
Cresce por aposição ao longo da vida
Contíguo com o ligamento periodontal do qual obtém nutrição
Não vascularizado
Maior permeabilidade que o esmalte e a dentina
Dividido em 3 regiões:
Externa – acelular , contato com o ligamento periodontal, muito permeável, calcificação incompleta 
Média – mais espessa, presença de cementoblastos e fibras
Interna – delgada, maior calcificação, contato com a dentina 
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A gengiva, por sua vez recobre a crista do processo alveolar e estabelece continuidade do epitélio da mucosa oral com o colo do dente através do epitélio juncional, sendo chamada, por isso, periodonto marginal ou de proteção
Periodonto de proteção: É a parte da mucosa bucal que recobre os arcos alveolares, nos quais estão implantados os dentes. Reveste os espaços interdentais, protegendo os tecidos de sustentação contra a agressão do meio externo. 
Didaticamente denomina-se periodonto de sustentação, as estruturas vinculadas à articulação dento-alveolar; e de periodonto de proteção à mucosa gengival. 
 
Gengiva: É a associação de tecidos (epitelial e conjuntivo) que circunda os dentes; encontra-se aderida ao osso alveolar. A gengiva é limitada na sua superfície vestibular (externa) de ambos maxilares pela junção mucogengival que a separa da mucosa alveolar. No palato a distinção entre a gengiva e a mucosa palatina não é possível. 
 	É de cor rosa pálida, firme, resistente e fortemente aderida ao periósteo subjacente, através de feixes de fibras colágenas. A mucosa gengival consta de um epitélio pavimentoso estratificado, com ou sem queratina (adulta). A queratinização da gengiva, no adulto, é considerada uma adaptação funcional, tanto que não é encontrada no resto da mucosa bucal exceto o palato duro. 
 	No entanto, em condições normais, é nítida a transição mucogengival, onde a gengiva apresenta-se em cor rosa pálida e corrugada (aspecto de casca de laranja = "stipling"), a mucosa alveolar adjacente é vermelha, lisa e brilhante. 
 	A gengiva pode ser dividida topograficamente em: a) gengiva marginal ou livre, b) gengiva aderida ou inserida. 
Gengiva inserida: Esta é firme, resistente e fortemente inserida ao periósteo do osso alveolar, através de fibras colágenas. Também conhecida como mucosa mastigatória. 
 	Vai da gengiva marginal até a mucosa do soalho da boca (pelo lado lingual) e da gengiva marginal até a união muco-gengival, pelo vestíbulo. 
 	A gengiva aderida mais larga é encontrada na região dos dentes anteriores e decresce desde a área do canino em direção aos dentes posteriores. 
Gengiva livre: Rodeia os dentes como um colar, com cerca de 0,5 a 2mm de altura; em corte vestíbulo lingual tem a forma triangular. Apresenta-se duas vertentes: vertente marginal, voltada para a cavidade bucal e vertente dentária voltada para o dente. 
 	 Podemos na vertente dentária considerar duas regiões: uma que forma a parede do sulco gengival e outra ligada ao dente, que forma o epitélio juncional. 
 	A gengiva livre também é responsável pela formação da papila interdentária, a qual preenche o espaço entre dois dentes adjacentes. Na região anterior tem a forma piramidal enquanto, entre os dentes posteriores, possui em corte vestíbulo lingual a forma de uma tenda ou barraca, onde os cantos lingual e vestibular são altos, enquanto que a porção central é côncava. Esta depressão central encontra-se subjacente às superfícies de contato, é denominada"col". 
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O acúmulo de placa microbiana na superfície dentária adjacente aos tecidos gengivais promove o contato das células do epitélio do sulco e epitélio juncional com produtos residuais, enzimas e componentes da superfície das bactérias em colonização. Com o crescimento da massa bacteriana, tais substâncias causam uma irritação maior nos tecidos do hospedeiro. As células epiteliais, ativadas pelas substâncias microbianas, produzem citocinas pró-inflamatórias e outros mediadores químicos da inflamação. Estes mediadores iniciam uma resposta inflamatória no interior dos tecidos, que acompanha a resposta inflamatória clássica. Ocorre edema nos tecidos à medida que há acúmulo de fluido, se inicia a infiltração celular e se desenvolve a gengivite clínica. Nos estágios iniciais, há predominância de neutrófilos (PMN) devido à mobilidade e à flexibilidade destas células, e aos efeitos das moléculas de adesão sobre os vasos sangüíneos, que aderem preferencialmente aos PMNs nos primeiros estágios da inflamação. Além disso, um gradiente quimiotático se desenvolve a partir do sulco para o tecido conjuntivo, atraindo os PMNs na direção do sulco gengival. Os fatores quimiotáticos incluem proteínas e peptídeos microbianos, como por exemplo, a extremamente potente fMet-Leu-Phe (FMLP) e fatores quimiotáticos do hospedeiro, moléculas produzidas por neutrófilos (como o leucotrieno 134) e moléculas derivadas da ativação do sistema do complemento (C5 a). Assim, os PMNs são atraídos para a área juntamente com outros leucócitos, tais como monócitos, macrófagos e linfócitos. Os macrófagos são, provavelmente, o único tipo de célula, além dos neutrófilos, que desempenha um papel de utilidade no sulco; eles fagocitam os PMNs
mortos ou que estão morrendo, removendo-os da área. Isto é de grande utilidade para o hospedeiro, uma vez que os PMNs que estão morrendo ou os superativados são capazes de realizar a degranulação, que é a liberação de suas enzimas de maneira incontrolada, causando danos maiores aos tecidos do hospedeiro e posterior exacerbação da inflamação. A outra função importante desta célula, ou seja, o papel de apresentadora de antígenos, não pode realizar-se no sulco devido à impossibilidade de retomar para os tecidos e vasos linfáticos do hospedeiro, onde completaria esta função. Moléculas de adesão, como a CD44, são capazes de fixar estas células no interior dos tecidos, de modo que possam desempenhar a sua função e não sejam perdidas para o sulco. Essas moléculas são reguladas (aumentam em número) durante a inflamação por ação de diversas citocinas pró-inflamatórias, produzidas por uma variedade de células. 
A doença periodontal pode ser altamente mutilante em virtude de seus aspectos de morbidade e poder destrutivo, causando inflamação, perda óssea e dos elementos dentários, principalmente na idade adulta.
O fator etiológico dessa doença é o acúmulo do biofilme dental, o qual pode iniciar o processo de destruição do tecido gengival e do periodonto de inserção.
Deve ser vista como um processo de desequilíbrio entre as ações de agressão e defesa sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente, a partir das diferentes respostas dadas pelo hospedeiro.
Principais fatores
de risco
• Deficiência de controle de biofilme dental
• Idade
• Fumo
• Raça
• Diabetes Mellitus
• Imunodepressão congênita ou adquirida
• Estresse
• Medicações
• Fatores genéticos/hereditários
• Alterações hormonais
• Síndromes (Down, Papilon-Lefèvre, Ehlers-Danlos, etc.)
• Deficiências nutricionais
As metaloproteinases da matrix (MMPs) são consideradas as proteinases primárias envolvidas na destruição dos tecidos periodontais, através da degradação de moléculas da matriz extracelular. 
Após iniciada a doença, muitos fatores estão associados a sua progressão, fatores locais ou sistêmicos. Dentre os fatores locais destacam-se todos aqueles que possam possibilitar o acúmulo de placa ou que possam dificultar a sua remoção, tais como: restaurações defeituosas, aparelhos ortodônticos, arcos atrésicos, presença de cálculo, hábito de fumar, pacientes respiradores bucais.
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Inflammatory mechanisms leading to bone loss in periodontitis. Recruited neutrophils to the gingival crevice fail to control a dysbiotic microbiota, which can thus invade the connective tissue and interact with additional immune cell types, such as macrophages (Mφ), dendritic cells (DCs), and γδ T cells; a subset of innate-like lymphocytes. These cells produce proinflammatory mediators [such as the bone-resorptive cytokines tumor necrosis factor (TNF), interleukin (IL)-1β, and IL-17] and also regulate the development of T helper (Th) cell types, which also contribute to and exacerbate the inflammatory response. IL-17, a signature cytokine of Th17 (although also produced by innate cell sources), acts on innate immune and connective tissue cell types, such as neutrophils, fibroblasts, and osteoblasts. Through these interactions, IL-17 induces the production of CXC chemokines [which recruit neutrophils in a developmental endothelial locus 1 (Del-1)-dependent manner], matrix metalloproteinases (MMPs), and other tissue-destructive molecules [e.g., reactive oxygen species (ROS)], as well as osteoblast expression of receptor activator of nuclear factor κB ligand (RANKL), which drives the maturation of osteoclast precursors (OCPs). Activated lymphocytes (B and T cells, specifically Th1 and Th17) play a major role in pathological bone resorption through the same RANKL-dependent mechanism, whereas osteoprotegerin (OPG) is a soluble decoy receptor that inhibits the interaction of RANKL with its functional receptor (RANK) on OCP. The RANKL/OPG ratio increases with increasing inflammatory activity. Activated neutrophils express membrane-bound RANKL and can directly stimulate osteoclastogenesis if they are within sufficient proximity to the bone. The anti-inflammatory cytokine IL-10 [produced by T regulatory cells (Tregs)], as well as interferon (IFN)γ (produced by Th1 cells) and IL-4 plus IL-13 (produced by Th2 cells) can suppress osteoclastogenesis. The innate–adaptive cell interplay is considerably more complex than depicted here but serves to illustrate major destructive mechanisms operating in the context of unresolved periodontal infection and inflammation.
 
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