Características dos Dermatófitos

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A classificação do fungo como mofo ou levedura se baseia na aparência microscópica verificada no tecido ou no meio de cultura de rotina (fase assexuada). Caso se observem hifas, o fungo é denominado mofo; caso se constate uma estrutura unicelular com brotamento, o fungo é denominado levedura. Em meio de cultura de rotina, o mofo tem aparência “de flocos” ou “de lã”, enquanto a morfologia e a uniformidade das colônias da levedura se assemelham às de bactérias. Alguns fungos patogênicos produzem estruturas semelhantes a hifas ou a leveduras, dependendo das condições nas quais se multiplicam. Esses fungos são denominados dimórficos (Capítulos 46 e 47).
Dermatófitos são mofos capazes de parasitar apenas estruturas epidérmicas queratinizadas: superfície da pele, pelos, penas, chifres, cascos, garras e unhas. Aqueles que têm uma fase reprodutiva sexuada pertencem aos ascomicetos. A infecção causada por dermatófito é denominada tinha ou dermatofitose. Ocasionalmente, leveduras e fungos saprófitos provocam infecções cutâneas que mimetizam as infecções provocadas por dermatófitos; consequentemente, utiliza-se o termo genérico dermatomicose para designar todas as infecções fúngicas da pele.
Características descritivas
Morfologia
Em sua condição não parasitária, inclusive em meio de cultura, os dermatófitos produzem hifas ramificadas septadas, coletivamente denominadas micélio. As unidades de reprodução assexuada (conídios) estão presentes no micélio aéreo e podem ser macroconídios: estruturas multicelulares semelhantes a vagem com até 100 µm de comprimento; ou microconídios: esferas ou bastonetes unicelulares menores que 10 µm de tamanho. Formato, tamanho, estrutura, organização e abundância de conídios são critérios para o diagnóstico. As particularidades das hifas – espirais, nódulos, em formas de raquete, de candelabro e clamidoconídios (clamidósporos) – são mais comuns em algumas espécies que em outras, mas raramente têm valor diagnóstico. Características das colônias e de pigmentação são úteis na diferenciação de dermatófitos.
Na condição de parasita, observam-se apenas hifas e artroconídios (artrósporos), outra unidade de reprodução assexuada. Exceto quanto às variações de tamanho, que se sobrepõem entre as espécies de dermatófitos, os artroconídios são indistinguíveis entre as espécies.
Esporos sexuados (ascósporos) estão ausentes na fase parasitária.
As características para diferenciação dos três gêneros de dermatófitos – Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton – estão reunidas no Quadro 45.1. Apenas Microsporum e Trichophyton infectam, consistentemente, os animais. Epidermophyton é constatado principalmente em seres humanos.
Características de crescimento
O meio tradicional para a multiplicação de dermatófitos (e outros fungos patogênicos) é o ágar Sabouraud-dextrose contendo 2% de ágar, 1% de peptona e 4% de dextrose. Sua acidez (pH 5,6) confere discreta atividade bacteriostática e seletiva. A seletividade é exacerbada pela adição de ciclo-heximida (500 µg/ml), que inibe fungos saprófitos, e de gentamicina e tetraciclina (100 µg/ml de cada um) ou cloranfenicol (50 µg/ml), que inibem bactérias. Dermatófitos são aeróbios não fermentadores. Alguns atuam em proteínas e causam desaminação de aminoácidos. A temperatura ideal para sua multiplicação é de 25°C a 30°C; são necessários dias a semanas de incubação.
Alguns dermatófitos de pele e pelos (mas não em meio de cultura) produzem fluorescência verde dado o metabólito triptofano, que se torna visível em luz ultravioleta (366 nm), às vezes denominada lâmpada de Wood. Entre os dermatófitos de animais, apenas Microsporum canis produz tal reação.
Resistência
Os dermatófitos são sensíveis aos desinfetantes comuns, especialmente os que contêm cresol, iodo ou cloro. Sobrevivem anos em ambientes inanimados.
Variabilidade
Há várias cepas de espécies de Microsporum e Trichophyton, tornando difícil a preparação de produtos de imunização efetivos.
Ecologia
Reservatório
Relatam-se dermatófitos geofílicos, zoofílicos e antrofílicos quando se discutem os dermatófitos presentes em reservatórios de solo, de animais e de seres humanos, respectivamente. No Quadro 45.2, constam os importantes dermatófitos de animais. Os dermatófitos de animais podem infectar as pessoas por meio de contato direto; no entanto, os dermatófitos dos seres humanos raramente infectam os animais.
Transmissão
Os dermatófitos se disseminam por meio de contato direto e, em razão de sua persistência em fômites e nas instalações, por meio de contato indireto.
Patogênese
Mecanismos
As enzimas proteolíticas (elastase, colagenase, queratinase) podem determinar a virulência, especialmente no caso de doença inflamatória grave. A instalação na epiderme queratinizada tem sido atribuída à carência de ferro disponível em outras partes. Isso pode ser responsável pela frequente cessação de dermatofitose por ação de respostas inflamatórias (mediante o influxo de proteínas ligadoras de ferro) e por inibidores enzimáticos.
A unidade infectante, o conídio, penetra por meio de anormalidade no estrato córneo. A germinação do conídio é estimulada por causas desconhecidas. O tubo germinativo se desenvolve na ramificação da hifa em contato com o epitélio cornificado. Partes da hifa se diferenciam em artroconídios. Esse padrão de multiplicação na pele alopécica predomina em algumas infecções causadas por dermatófitos (Microsporum nanum e Trichophyton rubrum). A invasão de pelos, evidente na maioria das tinhas de animais, inicia-se com a germinação de um esporo próximo a um orifício folicular. Filamentos de hifas crescem nos folículos pilosos, ao longo das bainhas externas das raízes, e invadem os pelos em crescimento próximos às células vivas das raízes. As hifas crescem no córtex dos pelos, em cujas partes externas os artroconídios se formam e se acumulam na superfície dos pelos. O padrão de acúmulo de artroconídios na parte externa da bainha dos pelos é denominado ectotrix, enquanto o acúmulo de artroconídos na parte interna da bainha dos pelos é denominado endotrix.
Patologia
A enfermidade inicia-se com a colonização, durante a qual ocorrem os eventos mencionados, mas induz pequena resposta do hospedeiro. É possível observar hipertrofia do estrato córneo com rápida queratinização e esfoliação, conferindo uma aparência escamosa e perda de pelos. Nos cães infectados por M. canis, isso, com frequência, é o efeito principal. Gatos adultos podem não manifestar sintomas. Sabe-se que os gatos adultos albergam esporos de M. canis na pele, sem exibir quaisquer sinais clínicos ou lesões de tinha.
A segunda fase da doença se inicia, aproximadamente, na segunda semana da inflamação, na margem da área parasitada. Os sintomas variam de eritema a reações vesiculopustulares e supuração. Apresentações discretas são observadas na infecção causada por Trichophyton verrucosum, em bezerros. Reações graves são típicas de infecção por T. mentagrophytes, em cães, e por Microsporum gypseum, em equinos. Placas locais (“quérion”) podem se assemelhar a alguns tumores cutâneos, especialmente em cães. A reação inflamatória pode interromper a infecção fúngica e torna-se o principal problema em decorrência da infecção bacteriana supurativa secundária.
O padrão circular das lesões e suas margens inflamadas sugerem os termos ringworm (tinha, em português) e tinea (termo latino para parasita).
Padrões de doença
Em geral, a tinha regride espontaneamente dentro de algumas semanas ou meses, a menos que complicada por infecção bacteriana secundária ou por fatores constitucionais corporais. Os microrganismos podem persistir após a cura clínica.
Epidemiologia
Com frequência, as dermatofitoses acometem indivíduos jovens. A extensão e a gravidade da infecção são influenciadas por fatores ambientais. Superpopulação ou agregação de grande número de indivíduos frequentemente está associada a maior taxa de prevalência. Com frequência, o aumento da prevalência em bezerros ocorre após sua saída de abrigos úmidos, escuros e com superpopulação, no inverno,para o ambiente externo.
Os indivíduos da mesma espécie infectados perpetuam as importantes dermatofitoses de animais. A ocorrência esporádica de infecções causadas por M. gypseum oriundo do solo contrasta com as infecções discretas, mas endêmicas a epidêmicas, de suínos, causadas pelo geofílico M. nanum.
Os principais agentes etiológicos de tinha em animais apresentam distribuição no mundo todo.
Características imunológicas
Mecanismos imunes da doença
Os principais antígenos associados a infecções por dermatófitos são as queratinases (induzem respostas mediadas por células) e as glicoproteínas (moléculas de carboidratos que estimulam anticorpos; moléculas de proteínas que estimulam respostas mediadas por células).
Durante a progressão da dermatofitose, observa-se a ocorrência de hipersensibilidade mediada por anticorpos e hipersensibilidade mediada por células. Em geral, seu início coincide com o da fase inflamatória da infecção e pode contribuir para sua manifestação. A produção de lesões cutâneas é facilitada pela liberação de gamainterferona pelo hospedeiro.
Em pessoas com tinha, notam-se lesões cutâneas inflamatórias estéreis (fítides), que são reações alérgicas aos antígenos fúngicos circulantes.
Recuperação e resistência
Os anticorpos, na melhor das hipóteses, têm participação limitada na resistência à infecção. As evidências indicam que os mecanismos mediados por células são decisivos na proteção e recuperação do paciente.
Os indivíduos recuperados se tornam resistentes a nova infecção, embora as reações locais possam ser mais agudas e intensas que as verificadas na primeira infecção. O grau e a duração da resistência adquirida variam de acordo com o hospedeiro, a espécie de dermatófito e, possivelmente, a região anatômica acometida.
Imunização artificial
Vacinas com micélios de T. verrucosum, inativadas e vivas avirulentas, são utilizadas em bovinos, na Europa. Acredita-se que reduzam o número de rebanhos infectados e a ocorrência de novas infecções. O uso de misturas de Microsporum e Trichophyton – como vacina viva atenuada ou vacina morta – tem sido frustrante na proteção de gatos contra dermatofitose, ainda que dê a impressão de minimizar a propagação do microrganismo entre os gatos. Embora pareça que as vacinas vivas estimulam melhor resposta imune (protetora), a presença de várias cepas de Microsporum e Trichophyton torna difícil a preparação dessas vacinas.
Diagnóstico laboratorial
Exame direto
Em 50 a 70% dos casos, escamas obtidas de pele e pelos infectados por M. canis e M. audouinii podem emitir fluorescência amarelo-esverdeada brilhante, sob luz ultravioleta como, por exemplo, a lâmpada de Wood (λ = 366 nm).
Exame microscópico
Os raspados de pele e pelos são examinados em microscópio, pesquisando a presença de hifa e artroconídio. O raspado deve incluir material das margens de qualquer lesão e toda a espessura da epiderme queratinizada. Arrancam-se os pelos, de modo que se inclua a parte intrafolicular. A amostra é colocada em uma lâmina, banhada com hidróxido de potássio a 10 a 20%, e recoberta com lamínula; em seguida, é cuidadosamente aquecida. Esse procedimento clareia a amostra (torna-a “transparente”), porém preserva estruturas fúngicas e suficiente quantidade de pelos e epiderme, intactos, para visualizar o microrganismo fixado às estruturas parasitadas.
O exame microscópico deve começar em pequeno aumento (100×) e com luminosidade reduzida. Em grande aumento (400×), identificam-se artroconídios esféricos individuais nesses pelos.
Corantes e substâncias penetrantes e umidificantes (nanquim, lactofenol azul algodão, dimetilsulfóxido) melhoram a visualização. O reagente calcoflúor branco concede fluorescência às estruturas fúngicas e facilita o diagnóstico, quando há disponibilidade de microscópio de fluorescência.
Cultura
Raspados são cultivados em/na superfície de meio seletivo (ágar Sabouraud com cloranfenicol e ciclo-heximida – Dermatophyte Test Medium [DTM], Rapid Sporulation Medium [RSM]), incubado em 25°C (temperatura ambiente) por até 4 semanas. Quando se suspeita que a amostra contenha T. verrucosum, essa é incubada em 37°C. Nos meios DTM e RSM, uma reação alcalina sugere a presença de dermatófito. (Os dermatófitos, na presença de glicose e proteína, geralmente digerem primeiramente a proteína, originando produtos alcalinos; os fungos saprófitas mais frequentemente utilizam glicose, originando subprodutos ácidos. Atenção: após a utilização do substrato preferido, o microrganismo faz o uso de outro, desviando o pH em outra direção.)
O isolado suspeito é examinado em microscópio. O lado aderente de uma fita adesiva de celofane claro é pressionado delicadamente sobre a colônia suspeita (obtida em RSM ou ágar Sabouraud com cloranfenicol e ciclo-heximida – os dermatófitos não esporulam bem em DTM) e sobre a lâmina deposita-se uma gota de lactofenol azul algodão e faz-se o exame microscópico (ver Quadro 45.1; Figuras 45.1, 45.2 e 45.3). A coloração da colônia (na superfície e no fundo da placa), a textura e a taxa de crescimento são importantes para a identificação dos dermatófitos, assim como o tamanho e o formato de macroconídios e microconídios dos dermatófitos. No caso de Trichophyton spp., na ausência de conídios para o diagnóstico, são utilizados testes auxotróficos para a determinação de novas espécies.
O conhecimento da origem (espécie hospedeira e tipo de lesão) auxilia muito na identificação provisória dos dermatófitos de animais.
Técnicas moleculares
Há várias técnicas de exame de DNA disponíveis para o exame direto de amostras clínicas ou para o uso na identificação de um dermatófito isolado. Essas técnicas incluem a determinação da sequência de DNA que codifica produtos específicos (p. ex., gene da quitina sintase 1), a determinação da sequência da região espaçadora transcrita interna, a determinação da sequência de DNA que codifica a subunidade ribossômica grande (28S) e a produção de fragmentos de DNA únicos, após reação em cadeia de polimerase, arbitrária ou aleatória. Esses dois testes não são utilizados rotineiramente nos laboratórios de diagnóstico.
Tratamento e controle
Com frequência, prefere-se a combinação de tratamento sistêmico e aplicação tópica. Os medicamentos antifúngicos tópicos incluem, mas não se restringem a, produtos que contêm miconazol, econozol, cetoconazol, itraconazol e tiobendazol. Terbinafina (um antifúngico alilamina que inibe a biossíntese de ergosterol e se concentra na pele e nas unhas), fluconazol e itraconazol (eficaz especialmente em gatos) são fármacos de escolha e podem ser uma alternativa valiosa.
Spray antifúngico de uso em pomar é efetivo no tratamento de tinha em grandes e pequenos animais (Captan® 45%, em pó: 2 colheres de sopa/3,8 l). Inicialmente, faz-se tricotomia das regiões acometidas. Em animais de grande porte, recomendam-se duas aplicações, com intervalo de 15 dias. Em cães, pode-se repetir o banho de imersão semanalmente, até se obter o efeito desejado. Deve-se evitar o contato com pele humana. Tiabendazol é utilizado em animais de pequeno e grande portes. Imersões em cal sulfurada, associadas ao uso sistêmico de miconazol ou outros azóis, são efetivas.
Iodo-povidona (Betadine®) e clorexidina (Nolvasan®), disponíveis nas apresentações de loção e unguento, são antissépticos de uso geral com ação antifúngica.
É fundamental a limpeza completa das instalações com desinfetante que contenha iodo, cloro ou fenol. Os utensílios e equipamentos são desinfetados com spray de uso em pomar, Captan® ou Bordeaux®.
Em canis e gatis, a identificação de indivíduos portadores pode ser feita por meio de cultura de escovas. A lâmpada de Wood é útil como teste de triagem em população de colônias de gatos em que M. canis é a única preocupação. Os indivíduos infectados devem ser isolados e tratados. Os animais expostos ao microrganismo devem ser submetidos a tratamento profilático.
Vacinação efetiva é amplamente empregada em bovinos europeus. Uma cepa viva atenuada (T. verrucosum) parece ser mais imunogênica. Vacinas vivasatenuadas e vacinas mortas não têm sido efetivas na prevenção de dermatofitose em gatos.