urinario e renal

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UROLITÍASES E DOENÇA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DOS FELINOS
Profa. Arianne Pontes Oriá
Urolitíase em cães
Definição
Concreções em vias urinárias, formadas a partir de cristalóides e pequena quantidade de matriz orgânica, em decorrência de múltiplos processos (fisiológicos ou patológicos, congênitos ou adquiridos)
Etiologia
Concentração alta de sais na urina
Período de tempo adequado no interior do trato urinário – retenção urinária de sais e cristais
 pH urinário cristalização
Núcleo (matriz orgânica)
 consumo dietético – minerais e proteínas + urina concentrada supersaturação da urina
Cristalúria 
aumento da ingestão de precursores minerais
redução da solubilidade dos cristais (pH)
urina concentrada
anormalidades congênitas
redução do fluxo dos cristais pelo trato urinário
aderência dos cristais a mucosa
corpos estranhos (sutura)
atonia vesical
divertículo uracal
Urólitos: composição
Estruvita (fosfato amoníaco magnesiano) 55.4%
oxalato de cálcio 27.5%
uratos (ácido úrico e urato de amônia) 6.6%
cistina 1.4%
fosfato de cálcio
sílica
mistos
Urolitíases: predisposição
Sexual:
estruvita > freqüência em fêmeas
uratos > freqüência em machos
cistina é quase exclusivo de machos
Racial:
estruvita: schnauzer, pug, poodle, beagle, teckel 
oxalato: schnauzer, yorkshire, bichon frise
ácido úrico: dálmata
cistina: teckel, basset, bulldog, yorkshire 
Etária: 3 a 7 anos (média 5 anos)
Apresentação clínica
Cálculo Renal ou Ureteral 
Dor abdominal
 Hematúria 
 Nefromegalia (hidronefrose)
 Anorexia, depressão
 Febre (ITU)
 Nem sempre há obstrução
Cálculo vesical (sem obstrução uretral) 
Disúria/estrangúria 
Hematúria 
Polaquiúria 
Bexiga urinária vazia
Sinais sistêmicos geralmente ausentes
Cálculo uretral 
Polaquiúria/estragúria/disúria 
Iscúria (obstrução completa – retenção urinária)
Incontinência urinária
Hematúria 
Repleção vesical
Ruptura vesical
Uremia (pós-renal)
Urolitíase: abordagem diagnóstica
Histórico + exame físico
urinálise + cultura
US e Rx (contraste?)
Densidade radiográfica
urinálise: pH, cristais, ITU
predisposição racial
urolitíase em parentes
análise de cálculos expelidos
Avaliação radiográfica
Objetivo: 
Verificar presença de urólitos 
Localizar/ número
Tamanho/ densidade
forma
Características de radiodensidade dos urólitos 
Estruvita 
Oxalato 
Sílica 
Cistina 
Urato
Urólitos de estruvita
Urina alcalina
cristais de magnésio, fosfato de amônio
lisos ou espiculados 
radiopacos
Schnauzers mini
passível de dissolução:
dieta calculolítica + ATB
ITU – infecção do trato urinário
Bactérias – UREASE lise da uréia
Dióxido de carbono 
Amônia hidrólise íons hidroxila amônio
Lise de glicosaminoglicanos 
 Dim. hidrog. na urina
Oxalato de cálcio
Urina ácida (4,5-5,5)
cristais de oxalato de cálcio?
hipercalcemia/hipercalciúria?
lisos e arredondados
radiopacos
Schnauzers mini, York, Poodle, Lhasa, Shi tzu 
remoção cirúrgica
Obstrução uretral
Fluidoterapia 
cateterização e hidropropulsão 
introdução e manutenção da sonda
uretrostomia 
DOENÇA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DOS FELINOS
DITUF definição
grupo heterogêneo de doenças que acometem o trato urinário inferior dos felinos, causando disúria, hematúria, polaquiúria e, em machos, obstrução uretral. 
incidência: < 1%
Fatores predisponentes
idade: animais jovens (2 a 5 anos) 
sexo: fêmeas & machos 
sedentarismo/obesidade
estresse & confinamento
hereditariedade (gatos de pêlo longo)
dieta
Conc. urinária de magnésio
Proteína de origem vegetal
pH urinário
concentração urinária – padrão alimentar 
Diagnóstico
anamnese + exame físico
palpação abdominal: bexiga distendida, espessada, repleta e firme
expressão manual: improdutiva ou gotas
Exames complementares: urinálise, urocultura, US ou Rx, uréia, creatinina e potássio.
Achados clínicos
hematúria 
disúria / estrangúria / polaquiúria 
urinar em locais não usuais 
lambedura do prepúcio (dor) 
obstrução uretral (machos)
	desidratação, emese, anorexia
arritmias cardíacas (hipercalemia)
Obstrução uretral
1.sedação/anestesia
2. acesso vascular, fluidoterapia 
	 cistocentese & cateterização vesical 
3. introdução parcial da sonda &
	 hidropropulsão - solução fisiológica ŧ lubrificação aquosa (proporção 1:1)
4. introdução e manutenção da sonda 
Tratamento
Manter animal sondado – circuito fechado
Corrigir: azotemia, distúrbios 					hidro-eletrolíticos 
Dieta/ acidificantes urinários (?)
Antibióticos
Manejo DTUIF
Freqüência alimentação
 Exercícios 
 Dieta
 Água
 Dim. estresse
Tratamento cirúrgico
DTUIF: manejo do gato não obstruído
tratamento da causa de base
alteração da dieta
alteração dos hábitos alimentares e ingestão de água
reduzir o estresse e sedentarismo
Propostas para DTUIF idiopática
Glicosaminoglicanos
Amitriptilina 
Ansiolítico
Propriedades:
Anticolinérgica
Anti-histamínica
Antiinflamatória
Analgésica
Doses: 5-10mg/gato PO, SID, noite
“Eu faço em meu paciente o que eu faria para mim e para minha família” (John M. Kruger, 1996). 
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Insuficiência Renal Aguda e Insuficiência Renal Crônica
Profa. Arianne Pontes Oriá
Terminologias:
Doença renal
Insuficiência renal
Azotemia 
Uremia 
Insuficiência Renal Aguda (IRA)
Deterioração da função renal num período de horas a dias, com perda da habilidade dos rins em excretar toxinas e manter o equilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-básico, resultando em crise urêmica. 
Princípios gerais:
Tempo de evolução (lesão sintomas) – menor que uma semana
Ocorre azotemia causada por lesão de parênquima renal
Lesões renais potencialmente reversíveis ainda estão presentes
Não houve tempo para desenvolvimento de adaptação funcional
Existe possibilidade de haver recuperação da função renal 
IRA: causas
pré-renais
pós-renais
renal (intrínseca)
IRA: causas pré-renais
Diminuição da perfusão renal sem injúria celular direta
Causas comuns: insuficiência cardíaca, perda de fluidos (diarréia), diuréticos, choque séptico, anestesia, ...
IRA: doenças renais intrínsecas
doença túbulo-intersticial com inflamação e edema
injúria isquêmica do túbulo
injúria tóxica do túbulo
glomerulonefrite 
IRA: causas pós-renais
Injúria obstrutiva dos túbulos renais
obstrução do fluxo de ambos rins
obstrução uretral ou ruptura do trato urinário
deve ser descartado rápido: a reversibilidade depende da duração da obstrução
Fatores de risco para IRA
doença renal preexistente
condições associadas com azotemia pré-renal - desidratação
pacientes idosos
Achados clínicos (principais) IRA
“crise urêmica”
poliúria/polidipsia ???????
sintomas gastrintestinais: anorexia, emese, diarréia, hematoquesia 
sinais neurológicos: tremores, convulsões, coma 
hálito urêmico, necrose de língua, úlceras gengivais
taquipnéia 
Diagnóstico laboratorial – IRA
Perfil bioquímico (creatinina sérica, uréia, cálcio/fósforo, potássio, glicose, transaminases hepáticas, ...)
Urinálise 
análise do sedimento urinário (cilindros hialinos e granulosos)
Densidade menor 1025
Enzimas intratubulares GGT e NAG (indicador precoce de lesão tubular)
Avaliação laboratorial
Hemograma e PT
Sorologia para lepto 
pressão arterial 
ultra-som abdominal
Rx tórax/abdome
biópsia renal
Avaliação do fluxo urinário
IRA pode ser oligúrica ou não-oligúrica 
oligúria: fluxo urinário < 0.27-0.5 ml/kg/h
anúria: fluxo urinário <0.1 ml/kg/h
não-oligúrica: fluxo urinário > 0.27-0.5 ml/kg/h (pode ser poliúrica)
Princípios gerais do tratamento
Os objetivos são os mesmos independentemente da causa do problema
Tentar impedir ou minimizar novas agressões
restaurar e manter a perfusão renal
Parar, se possível, o uso de drogas potencialmente nefrotóxicas 
Corrigir as alterações hidro-eletrolíticas e do balanço ácido-básicoEstimular a diurese, assim que o paciente estiver hidratado
Instituir terapia de suporte para:
Controlar a gastroenterite urêmica 
Controlar os vômitos
Combater as possíveis infecções
Prover suporte nutricional
Diálise peritoneal
Hemodiálise
Adequar continuamente, a terapia de suporte hidro-eletrolítico e nutricional, à medida que for sendo recuperada a função renal
Reverter a oligúria/anúria
primeiro passo é a rehidratação!!
diuréticos osmóticos:
glicose 10%
manitol (20%): 0,25 a 0,5 g/kg PV*
(*não repetir se não ocorrer diurese após a dose inicial)
furosemida + dopamina (juntos)
dopamina: 2 a 5 mg/kg em Glicose 5%
furosemida: 2 a 4 mg/kg, IV
Prognóstico IRA
Depende essencialmente da gravidade das lesões renais
O prognóstico varia de favorável a bom para os pacientes que conseguem sobreviver à fase crítica e recuperam a funcionalidade renal
Insuficiência renal crônica (IRC)
Doença de parênquima renal com comprometimento da função renal – de desenvolvimento prolongado
Potencial para reparo das lesões já foi exaurido
Os néfrons sobreviventes já sofreram as adaptações para compensar as perdas ocorridas
A função renal intrínseca não irá mudar a não ser para pior
A IRC é caracterizada por deterioração insidiosa e progressiva da função renal, que leva à poliúria seguida por azotemia e , eventualmente, uremia
A taxa de progressão da lesão renal é muito variável
Os primeiros sintomas podem não ser percebidos e a precipitação de uma crise urêmica pode dar a falsa impressão de um processo agudo
IRC: causas possíveis
A causa primária pode ser uma glomerulonefrite ou doença inflamatória túbulo-intersticial
Geralmente a causa é multifatorial e não pode ser determinada quando a IRC é detectada
Fisiopatologia 
(ver em livros de clínica!!!!!)
Anemia Arregenerativa
 ** Dim da produção de Eritropoietina 
	Diminuição do tempo de vida das hemácias
	perda de sangue trato GI 
	PTH - eritropoiese 
Achados Clínicos 
(ver livros de clínica !!!!)
IRC: como diagnosticar
Combinação de dados do histórico com dados obtidos ao exame:
Histórico de poliúria-polidipsia 
Existência de anemia (comprometimento da função eritropoiética)
Azotemia estável ou progressiva (semanas ou mais)
Rins diminuídos e de contorno irregular
Osteodistrofia secundária renal
Mesmo com o diagnóstico concluído, a complementação e repetição de exames é importante para:
Descobrir alterações que possam ser causa de lesões renais adicionais
Orientar a terapia
Acompanhar a progressão da doença
Diagnóstico 
Urinálise 
Uréia
Creatinina 
Hemograma
Cálcio / Fósforo
Ultra-sonografia (80 a 95% de sensibilidade)
Exames complementares
Proteína sérica
Lipídeos
Colesterol
Calcitriol 
Eritropoetina 
Determinação da massa óssea e calcificação distrófica
PTH (radioimunoensaio, enzimaimunoensaio e quimioluminescência)
Biopsia renal
IRC: princípios gerais do tratamento
Os objetivos são similares independentemente da causa primária da IRC
Resolver ou minimizar problemas pré ou pós renais que possam causar lesões renais adicionais
Evitar estresse e doenças iatrogênicas
Itens do tratamento médico conservativo na insuficiência renal crônica de cães e gatos
Oferecer dieta com menor teor protéico (proteína de alto valor biológico)
Manter o apetite
Corrigir acidose metabólica
Corrigir hipocalemia – 0,5mEq/Kg/h
Corrigir hiperfosfatemia 
Corrigir hipocalcemia 
Corrigir deficiência de calcitriol
Controlar hipertensão arterial
Corrigir e prevenir a desidratação
Corrigir a anemia
Adaptar a dosagem de drogas que venham a ser utilizadas
 MONITORIZAR A RESPOSTA AO TRATAMENTO, FAZENDO AS MODIFICAÇÕES NECESSÁRIAS AO LONGO DO TEMPO
Controle da hipertensão para o paciente insuficiente renal
Iniciar com restrição de sódio na dieta
Se não resolver associar diurético
Se não resolver associar droga anti-hipertensiva
 CUIDADO COM A SOMATÓRIA DOS EFEITOS – MONITORIZAR O PACIENTE!
IRC: prognóstico
A curto prazo: paciente portador de IRC, em crise urêmica, pode melhorar substancialmente com terapia hidroeletrolítica e terapia de suporte
Com terapia de manutenção, o portador de IRC pode viver bem, apesar da deficiência
O tempo de sobrevida satisfatória, para o paciente em tratamento de manutenção, é muito variável e imprevisível
APÊNDICE
Controle da hipertensão para o paciente insuficiente renal
Restrição de sódio na dieta
(15-40mg de Na/Kg/dia)
Terapia com diuréticos
Furosemida 1-2mg/kg, PO, SID
Droga Anti-hipertensiva 
Inibidores da ECA ( pressão sist. e glomerular)
Captopril: 0,5-1mg/kg, PO, TID
Enalapril: 0,5mg/kg, PO, SID-BID
Benazepril: 0,25-0,5 mg/kg, PO, BID-SID
Dieta especial para pacientes portadores de insuficiência renal crônica MODERADA
125g de carne moída (boi) cozida
1 ovo grande cozido e picado
2 xícaras de arroz cozido sem sal
3 fatias de pão branco, picadas
1 colher de chá de carbonato de cálcio
Fornecer suplemento vitamínico-mineral
Rendimento: 560g
Energia metabolizável -+/- 925Kcal/receita
Calorias: 17% das proteínas, 30% das gorduras e 53% dos carboidratos
Dieta especial para pacientes portadores de insuficiência renal crônica GRAVE
2 e ½ xícaras de arroz cozido
2 col. sopa de óleo vegetal
1 ovo grande cozido picado
¼ col. de chá de carbonato de cálcio
¼ de colher de chá de sal
Fornecer suplemento vitamínico-mineral
Rendimento: 500g
Energia metabolizável: 760kcal/receita
Calorias: 8% das proteínas, 39% das gorduras e 53% dos carboidratos
Calorias necessárias na IRC:
 Cão: 70-110 kcal/kg/dia
 Gato: 70-80 kcal/kg/dia
Drogas úteis no tratamento de cães e gatos com IRC
Bicarbonato de sódio
Cápsulas preparadas em farmácia de manipulação ou oferecido em solução conservada em geladeira – 84mg de bicarbonato de sódio em 1L de água
Indicado para controlar a acidose metabólica
Dosagem
8-12mg/kg, cada 8-12 horas (ajustar a dose de acordo com a necessidade – pode ser feito controle grosseiro, usando o pH urinário como guia; ajustar a dose para manter o pH entre 6,5 e 7,0
Se for usada a solução, 1-15ml para cada 10kg. A solução colocada em frasco bem tampado, pode durar meses na geladeira
Eritropoietina recombinante humana (r-HuEPO)
Droga adquirida em importadores de medicamentos – alto custo
Deve ser usada com cuidado. Reavaliar o paciente semanalmente. Pode ocorrer reação anafilática (droga desenvolvida para humanos)
Dosagem
Usar somente se houver anemia arregenerativa comprovada 50-100Ukg, SC, 3X por semana, até atingir hematócrito de 33-40% em cães
Continuar com dose ajustada (diminuir a dose ou aumento do intervalo, para manter o hematócrito dentro da normalidade)
Diazepam (para estimular o apetite)
Usar somente por curto período de tempo, durante as fases de inapetência
Não usar em paciente deprimido
Dosagem: 0,2mg/kg, IV, BID – dose máxima 5mg/kg 
Ranitidina (para combater a anorexia, vômito e náusea causadas por hipergastrinemia)
Dosagem: 2-4mg/kg, PO - IV, BID
Suspender, gradativamente, a medicação quando houver apetite restabelecido
Gluconato de potássio (lojas de suplementos alimentares importados)
Muito importante para os gatos
Cada 0,65g de gluconato de potássio em pó equivalem a 2 mEq.
Dosagem: 2mEq por gato, PO, BID
Misturado ao alimento.
Cão – 2mEq para cada 4,5 kg, no alimento, BID
Carbonato de cálcio
Controlar a hiperfosfatemia e fonte de cálcio
Minimizar a osteodistrofia – hiperparat. sec. renal
Contra indicado em paciente hipercalcêmico
Dosagem: 90-150mg/kg/dia, PO
Dose deve ser ajustada de acordo com o cálcio e fósforo séricos
Em paciente hipercalcêmico é melhor usar o hidróxido de alumínio
Hidróxido de alumínio – controlar a hiperfosfatemia 
Pode causar intoxicação pelo alumínio
Pode ser usado em meia dose associado a meia dose de carbonato de cálcio
Dosagem: 30-90mg/kg/dia, PO
Calcitriol – mesmo que a vitamina D3 ou 1,25-dihidroxicolecalciferol)Indicado no tratamento do hiperparatireoidismo secundário renal
Tratamento com calcitriol deve ser feito com muito cuidado, pois pode ocorrer hipercalcemia 
A administração de vitamina D (calcitriol), não é recomendada se não for possível monitorizar as concentrações séricas de cálcio e de fósforo
Calcitriol 
Dosagem
É melhor usar o calcitriol sintético do que as outras formas da vitamina D, que, geralmente dependem de ativação renal (rocaltrol)
Dose : 0,0025-0,003(g/kg/dia podendo chegar a 0,0066 (g/kg/dia.
OBS não deixem de consultar os livros de clínica!!!!!!!!
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS NA IRA E IRC
	PARÂMETRO 
	IRA 
	IRC 
	História 
	Previamente normal 
	Pu/Pd. Perda de peso, caquexia, anemia arregenerativa 
	Hematócrito 
	Normal ou ( 
	( 
	Uréia/creatinina 
	Previamente normal com (progressivo 
	Previamente ( + 
[ ] estável 
	Potássio sérico 
	Hipercalcenia 
	Normal a ( 
	Volume da urina 
	Oligúria/não oligúria 
	Poliúria 
	Tamanho renal 
	Normal ou ( 
	( e irregular 
	Densidade urinária 
	Normal 
	( 
	
	
	Fonte: Veterinary Medicine , março 1994