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AN02FREV001/REV 4.0 35 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE ENFERMAGEM EM CENTRO- CIRÚRGICO Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação AN02FREV001/REV 4.0 36 CURSO DE ENFERMAGEM EM CENTRO- CIRÚRGICO MÓDULO II Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. AN02FREV001/REV 4.0 37 MÓDULO II 2 TRATAMENTO CIRÚRGICO É um método de tratamento de doenças, lesões ou deformidades internas e externas executado por meio de técnicas geralmente realizadas com o auxílio de instrumentos. A cirurgia abrange a abertura ou não do corpo com a finalidade diagnóstica, terapêutica ou estética. A partir deste conceito, podemos dizer que enfermagem cirúrgica é aquela que trata dos cuidados globais de enfermagem prestados aos pacientes nos períodos pré-operatório, transoperatório e pós- operatório. Esses cuidados objetivam minimizar os riscos cirúrgicos, dar maior segurança ao paciente e reabilitá-lo para se reintegrar à família e à sociedade o mais rápido possível. 2.1 HISTÓRICO DA CIRURGIA Escavações demonstram instrumentais sugestivos de procedimentos cirúrgicos pelos povos primitivos, com técnicas que abrangiam tratamento de feridas, correção de fraturas, trepanação, circuncisão, etc. No século VI e V a.C.: Grécia com a Medicina dos Templos. Hipócrates deu o cunho científico à medicina, em que desenvolveu técnicas cirúrgicas, vindo do grego: cirurgião (cheir = mão, ergon = trabalho). História da anestesia: nasce o grande fortalecedor da cirurgia, com os egípcios sendo os representantes de maior destaque. Uso inicial pela odontologia. AN02FREV001/REV 4.0 38 FIGURA 1 - PRIMEIRA CIRURGIA COM NARCOSE REALIZADA EM 1846 FONTE: Disponível em: < http://www.noticias.uff.br/noticias/2008/10/dia- anestesiologista.php>.Acesso em 02 de Outubro de 2013 2.2 CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS As cirurgias podem ser classificadas quanto à urgência cirúrgica que engloba: Cirurgia eletiva: Tratamento cirúrgico proposto, mas cuja realização pode aguardar ocasião mais propícia, ou seja, pode ser programado. Por exemplo: mamoplastia, gastrectomia. Cirurgia de urgência: Tratamento cirúrgico que requer pronta atenção e deve ser realizado dentro de 24 a 48 horas. Por exemplo: apendicectomia, brida intestinal. AN02FREV001/REV 4.0 39 Cirurgia de emergência: Tratamento cirúrgico que requer atenção imediata por se tratar de uma situação crítica. Por exemplo: Ferimento por arma de fogo em região pré-cordial, hematoma subdural. As cirurgias podem ser classificadas de acordo com a finalidade do tratamento cirúrgico: Cirurgia Curativa: Tem por objetivo extirpar ou corrigir a causa da doença, devolvendo a saúde ao paciente. Para essa finalidade é necessário às vezes a retirada parcial ou total de um órgão. Este tipo de cirurgia tem uma significação menos otimista quando se trata de câncer, neste caso, a operação curativa é aquela que permite uma sobrevida de alguns anos. Ex. Apendicectomia. Cirurgia Paliativa Tem a finalidade de atenuar ou buscar uma alternativa para aliviar o mal, mas não cura a doença. Ex. Gastrostomia. Cirurgia Diagnóstica Realizada com o objetivo de ajudar no esclarecimento da doença. Ex. laparotomia exploradora. Cirurgia Reparadora Reconstitui artificialmente uma parte do corpo lesada por enfermidade ou traumatismo. Ex. enxerto de pele em queimados. Cirurgia Reconstrutora / cosmética / plástica. Realizada com objetivos estéticos ou reparadores, para fins de embelezamento. Ex.: Rinoplastia, mamoplastia, etc. AN02FREV001/REV 4.0 40 As cirurgias podem ainda ser classificadas quanto ao porte cirúrgico ou risco cardiológico (pequeno, médio ou grande porte), ou seja, a probabilidade de perda de fluidos e sangue durante sua realização. Grande porte: Com grande probabilidade de perda de fluido e sangue. Por exemplo: cirurgias de emergência, vasculares arteriais. Médio Porte: Com média probabilidade de perda de fluido e sangue. Por exemplo: cabeça e pescoço – ressecção de carcinoma espinocelular, ortopedia - prótese de quadril. Pequeno porte: Com pequena probabilidade de perda de fluido e sangue. Por exemplo: plástica mamoplastia e endoscopia. Quanto ao tempo de duração as cirurgias ainda podem ser classificadas quanto a: Porte I: com tempo de duração de até 2 horas. Por exemplo: rinoplastia. Porte II: cirurgias que duram de 2 a 4 horas. Por exemplo: colecistectomia, gastrectomia. Porte III: de 4 a 6 horas de duração. Por exemplo: Craniotomia. Porte IV: com tempo de duração acima de 6 horas. Por exemplo: transplante de fígado. Quanto ao potencial de contaminação da cirurgia: Cirurgia limpa: Eletiva, primariamente fechada, sem a presença de dreno, não traumática. Realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local. Cirurgias em que não ocorreram AN02FREV001/REV 4.0 41 penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário. Por exemplo: mamoplastia. Cirurgia potencialmente contaminada: Realizada em tecidos colonizados por microbiota pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório, e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. Por exemplo: colecistectomia com colangiografia. Cirurgia contaminada: Cirurgia realizada em tecidos abertos e recentemente traumatizados, colonizados por microbiota bacteriana abundante, de descontaminação difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenha ocorrido falha técnica grosseira, na ausência de supuração local; presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção ou grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinária também se inclui nesta categoria. Por exemplo: hemicolectomia. Cirurgia infectada São todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão em presença de processo infeccioso (supuração local), tecido necrótico, corpos estranhos e feridas de origem suja. Por exemplo: cirurgias de reto e ânus com secreção purulenta. Tem-se ainda a classificação de cirurgias conforme a tabela utilizada pelo sistema de cobrança dos hospitais segundo a Associação Médica Brasileira (AMB) que caracteriza de acordo com o procedimento anestésico. Varia do porte 0 a 8, sendo o porte zero, um procedimento com anestesia local e por ordem crescente, cresce a complexidade anestésica e consequentemente a cirúrgica. As cirurgias também podem ser classificadas de acordo com a Associação Médica Brasileira (AMB), que diz: AN02FREV001/REV 4.0 42 Para a AMB as cirurgias são classificadas de porte 0 a 8, sendo o porte zero um procedimento com anestesia local e à medida que se utiliza a classificação em ordem crescente, existe também crescimento da complexidade cirúrgica. Portanto, trata-se de uma classificação com finalidade de cobrança do convênio e Serviço Único de Saúde (SUS), principalmente dos honorários médicos (anestesista e cirurgião), da instrumentação cirúrgicae da sala de operação. Tempos Cirúrgicos De modo geral, as intervenções cirúrgicas são realizadas em quatro fases ou tempos básicos e fundamentais: diérese, hemostasia, exérese e síntese. ▪ Diérese: É o rompimento da continuidade dos tecidos, ou planos anatômicos, para atingir uma região ou órgão. Pode ser classificada em mecânica ou física. A diérese mecânica possui alguns tipos, dentre eles: - Punção: realizada por meio da introdução de uma agulha ou trocarte nos tecidos, sem, contudo, seccioná-los, com várias finalidades como drenagem de coleção líquida das cavidades ou do interior dos órgãos, colheita de fragmentos de tecidos e de líquidos para exame diagnóstico, injeção de contraste e medicamentos. - Secção: consiste na segmentação dos tecidos com o uso de material cortante, como tesouras, serras, lâminas ou bisturi elétrico. - Divulsão: realizada pelo afastamento dos tecidos nos planos anatômicos com tesouras de bordas rombas, tentacânulas ou afastadores. - Curetagem: consiste na raspagem de superfície de um órgão com auxílio de cureta. - Dilatação: realizada com a finalidade de aumentar a luz de um órgão tubular. Já a diérese física pode ser classificada em: - Térmica: realizada com o uso de calor, cuja fonte é a energia elétrica, por intermédio do bisturi elétrico. AN02FREV001/REV 4.0 43 - Crioterapia: consiste no resfriamento intenso e repentino da área em que vai ser realizada a intervenção cirúrgica. Normalmente é utilizado o nitrogênio liquefeito por ser uma substância criogênica potente. - Raio laser: o aparelho de raio laser consiste em um bisturi que emprega um feixe de radiação infravermelha de alta intensidade. Os sistemas laser podem ser obtidos com materiais em estado sólido, líquido e gasoso. Existem vários sistemas laser, mas o mais utilizado na cirurgia é o laser de dióxido de carbono (CO2). ▪ Hemostasia: É o processo que consiste em impedir, deter ou prevenir o sangramento, pode ser feito simultâneo ou individualmente por meio de pinçamento e ligadura de vasos, eletrocoagulação ou compressão. Na realidade a hemostasia começa antes da cirurgia, quando se realizam, no pré-operatório imediato, os exames de tempo de coagulação e dosagem de pró-trombina. Pode ser classificada em: - Preventiva: hemostasia que pode ser medicamentosa e cirúrgica. A hemostasia medicamentosa é baseada nos exames laboratoriais pré-operatórios, enquanto a cirúrgica é realizada com a finalidade de interromper a circulação durante o ato operatório, temporária ou definitiva. - Urgência: hemostasia realizada quase sempre em condições não favoráveis e com material muitas vezes improvisado, como, por exemplo, compressão digital, garrotes e torniquetes. - Curativa: consiste na hemostasia realizada durante a intervenção cirúrgica e pode ser medicamentosa (drogas que diminuem o sangramento por vasoconstrição), mecânica (compressão e esponjas sintéticas), física (bisturi) ou biológica (absorventes). ▪ Exérese: Também denominada “cirurgia propriamente dita”. Possui caráter curativo, paliativo, estético/corretivo, diagnóstico. AN02FREV001/REV 4.0 44 ▪ Síntese: É a união de tecidos, que será mais perfeita quanto mais anatômica for a separação, para facilitar o processo de cicatrização e restabelecer a continuidade tecidual por primeira intenção. Pode ser realizada da seguinte forma: - Cruenta: a união de tecidos é realizada por meio de instrumentos apropriados com agulhas de sutura e fios cirúrgicos permanentes ou removíveis. - Incruenta: consiste na aproximação dos tecidos com auxílio de gesso, adesivos (esparadrapos) ou ataduras. - Completa: a união ou aproximação dos tecidos, realizada em toda a extensão da incisão cirúrgica. - Incompleta: consiste na aproximação incompleta em toda a extensão da ferida em consequência da colocação de dreno em determinado local da incisão cirúrgica. - Imediata: ocorre imediatamente após a segmentação deles por traumatismos. - Mediata: Consiste na união dos tecidos após algum tempo depois do rompimento da continuidade ou contiguidade deles. 3 INSTRUMENTAIS, AGULHAS E FIOS Os vários tipos de instrumentos podem ser agrupados da seguinte maneira: 3.1 INSTRUMENTAL DE DIÉRESE AN02FREV001/REV 4.0 45 Constituído pelos bisturis e tesouras, serras, agulhas, trépano, ruginas e outros, utilizados nas cirurgias gerais, assim como nas especiais. O bisturi é o melhor instrumento para a secção dos tecidos, sendo um instrumental de corte por excelência. Grande parte dos bisturis são cabos com uma extremidade destinada à fixação de lâminas descartáveis. Os cabos de bisturis são designados por números, por exemplo: cabo n°3 ou n°4. Quanto menor o número, menor a lâmina, destinado a atos cirúrgicos delicados. Os cabos de bisturis com números maiores apresentam encaixe maior para lâminas também maiores, destinados a procedimentos cirúrgicos gerais. 3.2 INSTRUMENTAL PARA HEMOSTASIA Esse grupo é constituído por todos aqueles destinados ao pinçamento de vasos sangrantes. Representados por pinças nas formas retas e curvas, por exemplo, as pinças Kelly, Halstead, Rochester, preferidas pelo cirurgião devido proporcionarem um manuseio mais fácil. As pinças hemostáticas são usadas em situações que exigem instrumentos mais longos. As pinças atraumáticas são usadas para hemostasia temporária. 3.3 INSTRUMENTAL PARA PREENSÃO É o destinado a segurar e suspender as vísceras e órgãos, como as pinças elásticas e pinças com anéis e cremalheira. 3.4 INSTRUMENTAL PARA SEPARAÇÃO AN02FREV001/REV 4.0 46 Formado por afastadores é destinado à exposição, permitindo a melhor visualização da cavidade operatória. Os afastadores são divididos em dois grupos: autoestáticos e dinâmicos. Os autoestáticos são usados para a abertura da cavidade abdominal. Os mais utilizados são: Gosset, Balfour, e para a cirurgia torácica, o Finochietto. Os afastadores Weitlaner, Gelpi, Alm são usados em operações mais superficiais. Os afastadores dinâmicos são usados para a separação e abertura do campo operatório em diversas áreas do corpo. Nas operações do abdômen os mais usados são Valvas de Doyen e suprapúbicas. Nas cirurgias torácicas são usados os afastadores Harrington, Deaver, Allison, Coryllos e Davidson. Nas operações mais superficiais ou na apresentação de órgãos específicos, podem ser utilizados os afastadores planos, como Farabeuf, Langenbeck. Outros afastadores com usos diversos, em formas laminares, rígidos ou maleáveis, são as espátulas de Reverdin, utilizados geralmente na cavidade abdominal. 3.5 INSTRUMENTAL E MATERIAL PARA A SÍNTESE É representado basicamente pelas agulhas de sutura, porta-agulhas e, principalmente pelos fios cirúrgicos, grampos e fitas adesivas de pele. 3.5.1 Fios cirúrgicos AN02FREV001/REV 4.0 47 Algumas características devem ser consideradas para a escolha do fio cirúrgico: - Manter a força de tensão por tempo suficiente até que a cicatriz adquira sua própria resistência frente aos estímulos mecânicos habituais. - Portar-se como material inerte, provocando o mínimo de reação tecidual. - Tipo de tecido a ser suturado. 3.5.1.1 Características físicas de manuseio e reação tecidual dos fios cirúrgicos - Configuração física: Refere-se à composição dos fios quanto aos seus filamentos. O fio pode ser monofilmentar, quando é constituído de um único filamento, ou multifilamentar que contém várias fibras trançadas ou intercaladas compondo um único fio. - Capilaridade: refere-se à capacidade de captar e absorver líquidos ao longo do fio cirúrgico. Os fios multifilamentares possuem maior superfície e maior capilaridade, portantopodem apresentar maior aderência microbiana em relação aos monofilamentares. - Diâmetro: é determinado em milímetros e expresso em tamanhos com zeros. Quanto menor o diâmetro, maior o número de zeros. A numeração varia de sete (mais grossos com diâmetros mínimo de 0,90 mm e máximo de 0,999 mm) até dez zeros (mais fino com diâmetro mínimo de 0,020 e máximo de 0,029mm). - Força de tensão: é a quantidade de peso necessária para a ruptura do fio cirúrgico. A força de tensão varia de acordo com o tipo de material de constituição do fio cirúrgico. AN02FREV001/REV 4.0 48 - Força do nó: é a força necessária para fazer com que certo tipo de nó deslize parcial ou completamente. Os fios multifilamentares apresentam coeficiente de atrito mais elevado do que os fios monofilamentares, permitindo assim uma fixação mais segura do nó, enquanto os fios monofilamentares possuem um bom deslize do nó, mas a fixação é menos segura, necessitando reforçar o nó simples com nós duplos. - Elasticidade: é a capacidade inerente do fio cirúrgico de recuperar a forma e o comprimento originais depois de um estiramento. A elasticidade contribui para diminuir a possibilidade de romper as bordas as incisão cirúrgica ou favorecer uma estenose em sutura vascular. - Memória: é a capacidade de um fio cirúrgico de retornar à sua forma original após ser deformado, geralmente após um nó. Quando um fio apresenta alta memória, consequentemente oferece menor segurança do nó. - Manuseio: relacionado com a rigidez, ou seja, quão facilmente ele pode ser dobrado quanto com o coeficiente de fricção, ou seja, quão facilmente o fio cirúrgico se desliza pelo tecido e dá o nó. Um fio cirúrgico com alto coeficiente de fricção tende a deslizar com dificuldade pelo tecido. Ele é mais difícil de dar nó porque este não se mantém. Certos fios são revestidos para reduzir o coeficiente de fricção, entretanto o coeficiente não deve ser muito baixo, pois ao contrário, os nós podem se desfazer facilmente. - Reação tecidual: como se trata de substâncias estranhas, todos os fios cirúrgicos causam certa reação tecidual. A reação começa quando o fio agride o tecido durante a introdução e pode persistir de acordo com a composição dele. A reação tecidual tem início com a infiltração de leucócitos na área de agressão. Posteriormente, aparecem os macrófagos e os fibroblastos e finalmente por volta do sétimo dia encontra-se presente um tecido fibroso com inflamação crônica. A reação persiste até que o fio cirúrgico seja encapsulado, e isso ocorre quando ele é constituído de material não absorvível, ou seja, absorvido pelo corpo. AN02FREV001/REV 4.0 49 3.5.2 Classificação dos fios cirúrgicos 3.5.2.1 Fios cirúrgicos absorvíveis São fagocitados, hidrolisados, degradados e assimilados pelo tecido em que são implantados. Os de origem animal são fagocitados por meio de atividade enzimática durante o processo de cicatrização. Os de origem sintética são hidrolisados quando da reação com as moléculas de água dos líquidos corporais, que se degradam e são assimiladas pelos tecidos em cicatrização. Eles são divididos em dois grupos: sintéticos e biológicos. 3.5.2.2 Fios cirúrgicos absorvíveis biológicos São conhecidos como categute (nome de origem inglesa devido à obtenção do intestino do gato) atualmente obtido da submucosa do intestino delgado de ovinos ou serosa de bovinos. Conforme o tempo de absorção, os categutes podem ser simples ou cromados. Os simples apresentam absorção mais rápida, em torno de oito dias, e os cromados absorção mais lenta, em torno de 20 dias, sendo tratados com bricomato de potássio. O categute cromado é indicado para tecidos com cicatrização mais demorada, como em estruturas do aparelho gastrointestinal ou no útero. O categute simples e o cromado precisam ser mantidos em solução alcoólica para que sejam preservadas suas propriedades de manuseio, além de protegidos da luz e das grandes variações de temperatura, por isso são embalados em envelope primário aluminizado. Quando é removido de sua embalagem e não usado imediatamente, o álcool evapora e o fio perde sua flexibilidade. Para reestruturá-la, pode-se mergulhar o fio em água estéril ou soro fisiológico, entretanto o umedecimento excessivo pode reduzir a força de tensão. AN02FREV001/REV 4.0 50 3.5.2.3 Fios cirúrgicos absorvíveis sintéticos Ácido poliglicólico – fio multifilamentar com excelente maleabilidade e tem sido empregado em larga escala como substituto dos fios de absorção lenta e dos inabsorvíveis. O ácido poliglicólico é um material sintético obtido por meio de polimerização do ácido glicólico, de fácil manuseio, forte, flexível e de boa tolerância. São utilizados em anastomoses gastrointestinais, cirurgias ginecológicas, cirurgia geral e operações urológicas. 3.5.2.4 Polímeros sintéticos monofilamentares mais recentes Fios compostos por polímeros como poliglecaprone e polidioxanona. São monofilamentares, maleáveis e mantêm a resistência de tensão por um período mais prolongado que os sintéticos multifilamentares. Indicados quando se deseja um apoio prolongado para a ferida, como no fechamento de tecido facial ou para pacientes idosos ou oncológicos. Os fios absorvíveis sintéticos também são embalados em envelope primário aluminizado, porém, seco, para a sua proteção contra a umidade, a luz e as variações de temperatura. 3.5.2.5 Fios cirúrgicos não absorvíveis AN02FREV001/REV 4.0 51 São resistentes à digestão enzimática em tecido animal vivo. São de dois tipos: biológicos e sintéticos. 3.5.2.6 Fios cirúrgicos não absorvíveis biológicos O algodão é derivado da celulose, de baixo custo, de fácil esterilização e de pouca reação tecidual. Fio torcido de calibre variado, encontrado no comércio embalado em envelopes e já pré-cortado, geralmente com 15 a 45 cm de comprimento. Indicado para tecidos de rápida cicatrização e contraindicado para suturas cutâneas devido à sua reatividade tissular. O fio de seda, de origem animal, obtido de diversas espécies de bicho-da- seda. Suas fibras são retorcidas ou transadas e podem passar por processo de enceramento para diminuir sua capilaridade. Apresenta facilidade de manuseio, resistência à tração e segurança na fixação do nó. 3.5.2.7 Fios cirúrgicos não absorvíveis sintéticos Subdivididos em quatro grupos: - Poliamida: caracteriza-se pela elasticidade e resistência à água. Pode ser mono ou multifilamentar. Fio de pouca reação, mas de difícil manipulação, duro e corrediço e pouca segurança de manutenção do nó. - Poliéster: apresenta-se sob a forma simples, revestido de teflon ou siliconizado. Fio de difícil manejo por ser também corrediço; para que isso não ocorra, normalmente se adiciona teflon e silicone, mas estes materiais podem se dissociar e provocar reação tecidual. Utilizados em estruturas que requerem grande resistência à tração. AN02FREV001/REV 4.0 52 - Polipropileno: fio derivado das poliefinas, não biodegradável, e tem sido recomendado o tipo monofilamentado, para a síntese de feridas contaminadas, devido à reação tecidual mínima. É um dos fios mais inertes, com baixa capilaridade, com mínima reação tissular e com alta resistência à tração. É indicado nas cirurgias cardiovasculares. - Metálico: constituído de aço inoxidável e tântalo. Muito utilizado em tenorrafia; eventualmente em neurorrafias e fechamento de parede abdominal. O tântalo é menos resistente do que o aço inoxidável. São de fácil esterilização, bem tolerados, de espessura variável, mono e multifilamentar. 3.6 AGULHAS CIRÚRGICAS A agulha não tem papel no processo de cicatrização. Deve ser suficientemente larga, penetrante para ultrapassara resistência tecidual, resistente para não dobrar, mas ao mesmo tempo flexível, para dobrar antes de quebrar, resistente a corrosão de tamanho, forma, e calibre apropriados à aplicação a que se destina. São utilizadas na reconstrução, com a finalidade de transfixar os tecidos, servindo de guia aos fios de sutura. Quanto ao corpo, às agulhas são retas, curvas (círculos de 3/8, ¼, ½ e 5/8) e semicurvas específicas para cirurgia laparoscópica, quanto à ponta são cilíndricas (não cortantes), espatuladas, rombas ou triangulares, e quanto ao fundo podem ser traumáticas ou atraumáticas. As agulhas retas geralmente são cilíndricas ou triangulares, utilizadas na reconstrução de vísceras ocas, tendões, nervos e suturas intradérmicas. Frequentemente são usadas com as mãos, e mais raramente com porta-agulhas. As agulhas curvas podem ser cilíndricas ou triangulares. Seu raio de curvatura é variável, adaptando-se a cada tipo de síntese, em tamanho adequado, sempre utilizadas com porta-agulhas. As cortantes são usadas para sutura de pele e periósteo. As cilíndricas suturam estruturas e órgãos mais profundos. As agulhas atraumáticas, isto é, aquelas que já trazem o fio montado, asseguram fácil penetração nos tecidos, sem deixar lacerações, sendo o tipo AN02FREV001/REV 4.0 53 universalmente mais usado. Nas traumáticas os fios são montados no momento de uso e elas provocam dilacerações nos tecidos. As agulhas espatuladas são achatadas com bordas laterais cortantes. São utilizadas principalmente em cirurgias oftalmológicas. 3.7 GRAMPOS DE PELE Método frequentemente usado para fechamento da pele. Quando usados corretamente, oferecem excelentes resultados estéticos. Além de diminuir o tempo de cirurgia, eles permitem a distorção decorrente do estresse exercido individualmente pelas pontas de sutura. 3.8 FITAS ADESIVAS DE PELE As feridas sujeitas à tensão estática e dinâmica mínimas podem ser aproximadas por uma fita adesiva de pele. A escolha da fita para fechamento da pele se baseia na capacidade adesiva e força tensiva para manterem as bordas da ferida intimamente aderidas e especialmente a sua porosidade para facilitar a transmissão de umidade, evitando assim o acúmulo de fluídos debaixo da ferida. 3.9 INSTRUMENTO ESPECIAL AN02FREV001/REV 4.0 54 Indicado para determinado tipo de cirurgia a ser realizada, por exemplo, a pinça de Abadie é empregada na cirurgia gastrointestinal especialmente para anastomose gastroentérica; o descolador de amídalas, na amidalectomia; a pinça Satinsky, na cirurgia vascular, pinças Duval e Allis na histerectomia. 3.10 INSTRUMENTAL DE CAMPO É constituído por pinças que se destinam à fixação dos campos estéreis para delimitação do campo operatório. O instrumental cirúrgico se apresenta em tamanhos variados e muito deles tomam as formas retas ou curva. Essa grande variedade de tamanhos e formas visa proporcionar ao cirurgião uma infinidade de recursos para as mais variadas situações cirúrgicas. 3.11 INSTRUMENTAL LAPAROSCÓPIO - Irrigador/ aspirador Utilizado para a irrigação e aspiração de fluidos orgânicos ou não. Importante para a aspiração de sangue e para a lavagem da cavidade com soro fisiológico. - Pinças, tesouras, ganchos, afastadores. Instrumentos de 5 e de 10 mm de diâmetro que não introduzidos na cavidade abdominal ou torácica por meio dos trocantes para realização dos procedimentos cirúrgicos. - Trocartes AN02FREV001/REV 4.0 55 Compostos de cânulas de 5, 10, 12, 23 e de 33 mm no interior das quais um mandril (tipo de lança pontiaguda) é introduzido. O conjunto perfura a parede abdominal ou torácica. Uma vez no interior da cavidade, o mandril é retirado e a cânula fica postada para a introdução dos instrumentos. Normalmente nos trocantes maiores, utilizam-se um redutor de diâmetro permitindo a introdução de instrumental de menor diâmetro sem a perda de CO2. 4 TERMINOLOGIAS Entende-se por nomenclatura cirúrgica “o conjunto de termos de uma arte ou de uma ciência: terminologia”. Assim sendo, a nomenclatura cirúrgica é o conjunto de termos utilizados para indicar o procedimento cirúrgico a ser realizado. Os termos, do ponto de vista etimológico, são compostos de: Raiz: é a parte básica da estrutura do termo; Afixos: constituídos de prefixos e sufixos, partes que podem ser acrescidas antes e após a raiz. Na nomenclatura cirúrgica, então, a raiz significa o segmento anatômico e os afixos a intervenção cirúrgica a ser realizada. Os principais objetivos da nomenclatura cirúrgica são: - Fornecer sob forma verbal ou escrita uma definição do procedimento cirúrgico realizado. - Preparar o instrumental cirúrgico, artigos, equipamentos e acessórios apropriados para cada tipo de cirurgia. 4.1 CLASSIFICAÇÃO AN02FREV001/REV 4.0 56 Os termos são formados por um prefixo que designa a parte do corpo relacionada com a cirurgia e por um sufixo que indica o ato cirúrgico realizado. QUADRO 1 - PREFIXOS E SEUS SIGNIFICADOS Prefixo Relativo a A Sem, negativa Adeno Glândula Artri(o) Artéria Artr(o) Articulação Bi Dois Blefaro Pálpebra Cardi(o) Coração Cefal(o) Cabeça Célio Abdome Cerat(o) Tecido corneano Circun Ao redor Cist(o) Bexiga Cleido Clavícula Colecist(o) Vesícula biliar Colo Cólon Cólon Intestino grosso Colpo Vagina Condr(o) Cartilagem Costo Costela Derm(a) Pele Dia Através, separado Ecto Fora Enter(o) Intestino delgado Episio Vulva Espen(o) Baço Face Membrana do cristalino Faring(o) Faringe Fleb(o) Veia Gastro Estômago Glico Glicose, açúcar Gloss(o) Língua Hem(o) Sangue Hepat(o) Fígado Híster(o) Útero Lapar(o) Abdome Lip(o) Gordura Mast. Mama Mega Grande AN02FREV001/REV 4.0 57 Meso Meio Metro Útero Mi(o) Músculo Mielo Medula Nefro Rim Odont(o) Dente Oftalmo Olho Olig(o) Pouco, escasso Onfalo Cordão umbilical, umbigo Ooforo Ovário Orqui Testículo Osteo Osso Oto Ouvido Peri Ao redor, próximo Pleur(o) Pleura Pneum(o) Pulmão Post Prepúcio Proct(o) Reto, ânus Rin(o) Nariz Ritido Face Salping(o) Trompa Semi Metade Sialo Saliva Taqui Rápido, veloz Ten(o) Tendão Traque(o) Traqueia Ur(o) Urina, aparelho urinário QUADRO 2 - SUFIXOS E SEUS SIGNIFICADOS Sufixo Significado Algia Dor AN02FREV001/REV 4.0 58 Anastomose Formação de passagem entre dois órgãos Centese Punção Clise Fechamento Dese Ação de ligar, fixação, fusão Clise Injeção de fluidos Ectomia Extirpação, excisão, remoção parcial ou total Estase Parar Estesia Relacionado sensibilidade Grafo Desenho, registro gráfico Ite Inflamação Lise Dissolução, liberação Lito Pedra, cálculo Malácia Amolecimento Oma Que denota tumor Ostomia Criação de um novo orifício/artificial Penia Falta de, redução Pexia Fixação de um órgão Plastia Alteração da forma e/ou função de um órgão Poiese Formando, produzindo Polese Fazer, formar Ptose Queda Ráfia Sutura Ragia Fluir, jorrar. Síntese Composição Stasia Detenção, parada Scopia Visualização do interior do corpo em geral por meio de aparelhos com lentes especiais Strofia Torção Tomia Abertura de um órgão Stomia Abertura de uma nova boca Tripsia Esmagamento Trofia Crescimento, desenvolvimento QUADRO 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE REMOÇÃO COM SUFIXO ECTOMIA AN02FREV001/REV 4.0 59 Cirurgia Remoção de Apendicectomia Apêndice Cistectomia Bexiga Colecistectomia Vesícula biliar Colectomia Cólon Craniectomia Calota óssea Embolectomia Êmbolo Esofagectomia Esôfago Esplenectomia Baço Fistulectomia Fístula Gastrectomia Parcial ou total do estômagoHemorroidectomia Hemorroidas Hepatectomia Parcial do fígado Histerectomia Útero Lobectomia Lobo de um órgão Mastectomia Mama Ooforectomia Ovário Miomectomia Mioma Pancreatectomia Pâncreas Pneumectomia Pulmão Prostatectomia Próstata Retosigmoidectomia Reto-sigmoide Salpingectomia Trompa Simpatectomia Segmentos selecionados do sistema nervoso simpático produzindo vasodilatação. Tiroidectomia Tiroide QUADRO 4 - PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA FIXAÇÃO COM SUFIXO PEXIA Cirurgia Para fixação Cistopexia Bexiga Histeropexia Útero à parede abdominal Nefropexia Rim à parede abdominal Retinopexia Retina Orquiopexia Testículo em sua bolsa QUADRO 5 - PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA ALTERAR A FORMA E/OU A FUNÇÃO DE UM ÓRGÃO COM SUFIXO PLASTIA AN02FREV001/REV 4.0 60 Cirurgia Alterar forma e/ou função Artroplastia Articulação para restaurar movimento e função Blefaroplastia Pálpebras Mamoplastia Mamas Piloroplastia Piloro Queiloplastia Lábio Rinoplastia Nariz Ritioplastia Rugas da face Salpingoplastia Trompa para sua recanalização Toracoplastia Parede torácica QUADRO 6- PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE SUTURA COM SUFIXO RAFIA Procedimento Sutura de (a) (o) Blefarorrafia Pálpebra Colporrafia Vagina Gastrorrafia Estômago Herniorrafia Hérnia Osteorrafia Sutura ou colocação de fio metálico no osso Palatorrafia Fenda palatina Perineorrafia Períneo Tenorrafia Tendão QUADRO 7 - PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA VISUALIZAÇÃO COM SUFIXO SCOPIA Procedimento Visualização Artroscopia Articulação Broncoscopia Brônquios Cistoscopia Bexiga Colonocospia Cólons Colposcopia Vagina Duoenoscopia Duodeno Endoscopia Órgãos internos Esofagoscopia Esôfago Gastroscopia Estômago Laringoscopia Laringe Laparoscopia Cavidade abdominal Sigmoideoscopia Sigmoide Ureteroscopia Ureter Uretroscopia Uretra Ventriculoscopia Ventrículo cerebral AN02FREV001/REV 4.0 61 QUADRO 8 - PRINCIPAIS APARELHOS PARA VISUALIZAÇÃO DIRETA Aparelho Finalidade Artroscópio Artroscopia Broncoscópio Broncoscopia e laringoscopia Cistoscópio Cistoscopia, uretroscopia e ureteroscopia Colposcópio Colposcopia Colonoscópio Colonoscopia Endoscópio digestivo Esofagoscopia, gastroscopia, duodenoscopia Sigmoidoscópio Sigmoidoscopia Laringoscópio Laringoscopia QUADRO 9 - PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA ABERTURA COM SUFIXO TOMIA OU STOMIA Cirurgia Para abertura Artrotomia Articulação Broncotomia Brônquio Cardiotomia Cárdia Cistostomia Bexiga pra drenagem da urina por sonda Colecistostomia Colocação de dreno na vesícula biliar Coledocolitotomia Do colédoco para retirada de cálculo Coledocotomia Exploração do colédoco Duodenotomia Duodeno Enterostomia Do cólon através da parede abdominal Flebotomia Dissecção de veia Gastrostomia Colocação de uma sonda do estômago através da parede abdominal Hepatotomia Do fígado Ileostomia E colocação de uma sonda ou dreno no íleo Jejunostomia Colocação de sonda no jejuno para alimentação Laparotomia Da cavidade abdominal Nefrostomia E colocação de sonda no rim Tenotomia Do tendão Toracotomia Da parede torácica Toracostomia Da parede de tórax para drenagem Traqueostomia Da traqueia para facilitar a passagem de ar Ureterolitotomia Do ureter para retirada de cálculo QUADRO 10 - TERMINOLOGIAS QUE NÃO SEGUEM AS REGRAS CITADAS AN02FREV001/REV 4.0 62 Cirurgia Para abertura e Amputação Remoção de um membro ou parte necrosada do corpo Anastomose Conexão e sutura de dois órgãos ou vasos Artrodese Fixação cirúrgica de articulações Bartolinectomia Retirada de cisto de Bartholin Biópsia Remoção de um tecido vivo para diagnóstico Cauterização Destruição de tecido por meio de agente cáustico ou calor Cesariana Retirada do feto por incisão através da parede abdominal Circuncisão Ressecção da pele do prepúcio que cobre a glande Cistocele Queda de bexiga Curetagem uterina Raspagem e remoção do conteúdo uterino Deiscência Separação dos bordos previamente separados e unidos Dissecção Corte, retalhamento Divertículo Bolsa que sai da cavidade Enxerto Transplante de órgão ou tecido Episiotomia Incisão perineal destinada a evitar a rutura do períneo durante o parto Evisceração Saída de vísceras de sua cavidade Fístula Orifício que coloca em comunicação parte de um órgão, cavidade ou foco supurativo com a superfície cutâneo ou mucosa Goniotomia Cirurgia de glaucoma Onfalectomia Remoção do umbigo Bursh Levantamento da bexiga Hammsted Correção de estenose pilórica Manchester Correção do prolapso de útero Paracentese Punção cirúrgica da cavidade abdominal para retirada de líquido Ressecção Retirada de parte de órgão Retocele Protusão de parte do reto Toracocentese Punção da cavidade torácica Varicocele Veias dilatadas no escroto Vasectomia Corte de um segmento do canal deferente para controle da natalidade QUADRO 11 -TERMINOLOGIAS QUE NÃO SEGUEM AS REGRAS CITADAS AN02FREV001/REV 4.0 63 Ação Sufixo Instrumental cirúrgico Que corta Tomo Craniótomo, costótomo Que detém Stato Laparóstato Que rompe Clasto Osteoclasto 5 ANESTESIOLOGIA A anestesia é caracterizada pela perda da sensibilidade dolorosa, com perda de consciência e certo grau de amnésia, ao passo que a analgesia é a perda da sensibilidade dolorosa com preservação do estado de consciência. Pode ser causada por: estados patológicos diversos ou provocada artificialmente, por agentes anestésicos. 5.1 CONCEITOS BÁSICOS EM ANESTESIOLOGIA 5.1.1 Anestesia Tem origem nas palavras gregas an = privação + aísthesis = sensação + ia, que literalmente quer dizer perda total ou parcial da sensibilidade, especialmente da tátil. O termo foi sugerido pelo médico e poeta norte-americano Oliver Wendel Holmes, entretanto, já existia na língua grega, e foi empregado no sentido de insensibilidade dolorosa, pela primeira vez por Dioscórides, no século I d.C. O termo anestesia se emprega, contudo, para a perda de qualquer tipo de sensibilidade. Sendo causada por estados patológicos diversos ou provocada artificialmente, por agentes ditos anestésicos. 5.1.2 Analgesia AN02FREV001/REV 4.0 64 Também tem origem na palavra grega an = privação + algesía = sensação à dor + ia, que significa perda da sensibilidade à dor com conservação das demais sensações. Supressão temporária da dor sem perda da consciência. 5.1.3 Anestesia local Também chamada de analgesia, implica perda da sensação dolorosa em uma área limitada do corpo. O agente anestésico atua temporariamente sobre fibras e terminações nervosas, insensibilizando o lugar onde elas estão localizadas. 5.1.4 Anestesia regional Perda da sensibilidade em uma área maior do corpo, porém dentro de certo limite. Essa área é o que chamamos de território. O agente anestésico é capaz de bloquear localmente a condução dos impulsos nervosos provenientes de uma determinada área corporal. 5.1.5 Anestesia geral Um estado reversível de depressão do SNC. Ocorre inconsciência, com perda de sensação de dor em todo o corpo. 5.1.6 Hipnótico Estado semelhante ao sono profundo normal (sono fisiológico) que causa depressão moderada do SNC. AN02FREV001/REV 4.0 65 O indivíduo dorme, mas pode ser despertado por estímulos sensitivos. 5.1.7 Narcose O que se conhece por sono artificial. Provoca perda de consciência e insensibilidade. O indivíduo não consegue ser despertado por estímulos sensitivos. É o estado que se deseja obter durante o processo de anestesia cirúrgica. 5.1.8 Anestesia basal Nível de anestesia mais superficial conseguido, em geral, pela administraçãode medicação pré-anestésica. O paciente fica inconsciente, mas não suficientemente deprimido para que se possa realizar um procedimento cirúrgico. 5.1.9 Sedação Estado em que o paciente se encontra acordado, apresentando um grau moderado de depressão do SNC, calmo e sem nervosismo. 5.1.10 Notria AN02FREV001/REV 4.0 66 Estado de torpor ou estupor, sendo o termo utilizado para definir inatividade mental e motora do sistema nervoso. O tipo de anestesia em que há bloqueio sensitivo, motor, dos reflexos e do estado mental ou vigília é denominado anestesia equilibrada ou notria. FIGURA 2 - ANESTESIOLOGIA FONTE: Disponível em: <http://caminhandocomciencia.blogspot.com.br/>. Acesso em: 12 set. 2013. Os objetivos do ato anestésico são: - Suprir a sensibilidade dolorosa durante a cirurgia com manutenção ou não da consciência; - Relaxamento muscular; - Proporcionar condições ideais para a ação da equipe cirúrgica. Para escolha do tipo de anestesia levam-se em consideração alguns fatores como: - Condições fisiológicas do pacientes; - Presença de severidade de doenças coexistentes; - Recuperação pós-operatória de vários tipos de anestesia; - Opções de manuseio da dor no pós-operatório; - Tipo e duração do procedimento cirúrgico; AN02FREV001/REV 4.0 67 - Posição do paciente durante a cirurgia; - Exigências particulares do cirurgião. Durante a anestesia devem ser continuamente avaliadas as condições de oxigenação, ventilação, circulação e temperatura do paciente. Esta monitorização depende das condições fisiológicas e estabilidade do paciente; do procedimento cirúrgico; da extensão de perda sanguínea e das necessidades de monitoração prevista diante do uso de anestesia geral ou local. 5.2 FATORES FÍSICOS E FISIOLÓGICOS DOS ANESTÉSICOS Os anestésicos gerais produzem anestesia porque eles passam para o cérebro por uma alta pressão parcial. Quantidades relativamente grandes de anestésico devem ser administradas durante a indução e nas fases iniciais de manutenção, pois o anestésico recircula e é depositado nos tecidos corporais. À medida que estes tecidos se tornam saturados, pequenas quantidades de anestésico são necessárias para manter a anestesia devido ao equilíbrio, ou quase equilíbrio, que foi alcançado entre o cérebro, o sangue e os demais tecidos. Qualquer fator que diminua o fluxo sanguíneo periférico, tal como a vasoconstrição ou o choque, pode fazer requerer apenas pequenas quantidades de anestésico. Inversamente, quando o fluxo sanguíneo periférico está extraordinariamente alto, como em um paciente com os músculos ativos ou em paciente apreensivo, a indução é lenta e grandes quantidades de anestésico são exigidas, uma vez que o cérebro recebe uma menor quantidade de anestésico. 5.2.1 Profundidade da anestesia AN02FREV001/REV 4.0 68 A profundidade da anestesia é determinada por sinais físicos. Sua classificação é dividida em quatro estágios, cada um dos quais apresenta um grupo definido de sinais e sintomas: Estágio I: estágio inicial da anestesia até a perda da consciência. O pulso e a respiração são irregulares. Estágio II: Da perda da consciência até o início de um padrão regular de respiração e o desaparecimento do reflexo palpebral. Também denominado estágio de delírio. Caracterizado por excitação e muitas reações indesejáveis, tais como: vômitos, laringoespasmo e mesmo parada cardíaca podem ocorrer durante esse período. Respiração e pulso são irregulares e rápidos. As pupilas estão dilatadas, porém, contraem-se quando expostas à luz. Estágio III: Também chamado de anestesia cirúrgica. A respiração é irregular e o pulso tem ritmo quase normal com bom volume, a pele está rosada ou levemente enrubescida. Com a administração adequada do anestésico, esse estágio pode ser mantido por várias horas. A maior parte das cirurgias é executada neste estágio. Estágio IV: Dura desde o momento da cessação da respiração até a insuficiência do sistema circulatório. O pulso é filiforme e fraco. Desenvolve-se cianose gradualmente. Quando se chega a este estágio, suspende-se o anestésico imediatamente, faz-se respiração artificial. Os estimulantes, ainda que raramente utilizados, podem ser administrados à circulação, se houver dosagem excessiva de anestésicos. Durante a administração dos anestésicos não há, naturalmente, divisão definida entre os vários estágios. O paciente passa gradualmente de um estágio ao outro e somente pela observação cuidadosa dos sinais evidentes (condições das pupilas, pressão sanguínea, batimento cardíaco e ritmo respiratório) o anestesiologista pode ter o controle da situação. AN02FREV001/REV 4.0 69 Praticamente a anestesia inicia-se com o pré-anestésico. Essas ações devem influir globalmente na qualidade da anestesia, a fim de contribuir para a segurança e sucesso do ato anestésico. 5.3 MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA Consiste na administração de uma ou mais diferentes drogas antes do ato anestésico com o objetivo de produzir amnésia e sedação, diminuir a dor, potencializar os agentes anestésicos, diminuir secreções de vias aéreas e o metabolismo, reduzir volume do conteúdo gástrico e aumentar o seu pH, reduzindo as necessidades de anestésicos. Reduz a ansiedade, pois o estresse pré-operatório pode provocar inquietação, insônia, arritmias, hipertensão arterial e crise de angina. Portanto, a medicação pré-anestésica deve proporcionar a redução da ansiedade, de modo que a indução e manutenção da anestesia sejam mais fáceis, pois o estresse pré-operatório pode provocar inquietação, insônia, arritmias, hipertensão arterial e crise de angina. A medicação deve ser prescrita de acordo com as necessidades individuais do paciente, as quais podem ser distribuídas em três grupos: 1. Anticolinérgicos: diminuem a secreção salivar e os reflexos vagais sobre o coração. A atropina exerce sua ação por antagonismo competitivo com a acetilcolina. Ela tem como efeito colateral taquicardia devido ao bloqueio vagal, agitação psicomotora, hipertermia, sialosquiese, aumento da pressão intraocular em doentes glaucomatosos, midríase, no aparelho renal relaxa a bexiga e contrai os esfíncteres. A escopolamina provoca agitação e delírio por atravessar a barreira hematoencefálica. O glicopirrolato é mais potente que a atropina é mais potente que a atropina. Aumenta a frequência cardíaca, atravessa a barreira hematoencefálica, Pode elevar o pH gástrico mais que a atropina. 2. Tranquilizantes: possuem efeitos ansiolíticos, amnéstico, sedativo, anticonvulsivante e relaxante muscular. Podem ser administrados por via AN02FREV001/REV 4.0 70 intramuscular ou oral, com melhor absorção pela mucosa gástrica. O diazepan, lorazepan, flunitrazepan, midazolan são as drogas mais utilizadas, cujo efeito colateral mais significativo está relacionado com a depressão respiratória discreta, sendo mais perigosa em idosos; a sonolência pode se prolongar no período pós- anestésico, prejudicando a alta da sala de recuperação e a alta do doente de ambulatório. A principal alteração cardiovascular decorre da discreta redução da pressão sanguínea arterial média por diminuição da resistência vascular sistêmica. O midazolan tem a vantagem de provocar amnésia anterógrada, potencializa o efeito dos anestésicos gerais e pode provocar depressão respiratória. 3. Hipnoanalgésicos: diminuem a ansiedade dolorosa com sedação. As drogas morfina, meperidina, dolantina, fentanil, alfentanil produzem analgesia em pacientes com dores pré-operatórias. Entretanto, em doses analgésicas podem deprimir a respiração e aumentar o risco de acidose respiratória e pneumonite aspirativa. Grandes doses podem causar hipotensão, náuseas, vômito, constipação e distensãoabdominal. A ocorrência de urticária e broncoespasmo indica hipersensibilidade. A morfina produz hipnose e analgesia. As principais complicações são: euforia, confusão mental, náuseas e vômitos, bradicardia, hipotensão arterial, hipoventilação pulmonar, espirro, em doses altas pode provocar rigidez e convulsões; miose, hiperglicemia, efeito constipante, aumento da pressão liquórica e das vias biliares, prurido, retenção urinária. A meperidina produz analgesia que se inicia dez minutos após administração intramuscular. Como complicações mais comuns, provoca náuseas e vômitos, depressão respiratória, hipotensão postural, aumento da pressão intracraniana e disforia. O fentanil é um analgésico narcótico. Possui ação rápida, curta duração e elevada potência (100 vezes maior do que a da morfina). Pode causar: depressão respiratória, espasmo da musculatura bronquiolar, aumento do tônus da musculatura esquelética, bradicardia, hipotensão arterial, náuseas e vômitos, sudorese, toxicomania. O início da ação do alfentanil é rápido. Pode causar depressão respiratória, embora de curta duração, raramente sendo necessário o emprego dos antagonistas dos hipnoanalgésicos ao término da cirurgia. A visita do anestesiologista e de um enfermeiro de centro cirúrgico antes da AN02FREV001/REV 4.0 71 cirurgia, é mais calmante para o paciente que os medicamentos utilizados no pré- anestésico. As medicações pré-anestésicas devem ser administradas 45 a 75 minutos antes de começar a anestesia, para que tenham ação antes do início da anestesia com a finalidade de produzir sedação, amnésia, analgesia, diminuição do metabolismo basal e bloqueio vagal. 5.4 TIPOS DE ANESTESIA Os diferentes tipos de anestesias se dividem em dois grandes grupos: a anestesia de consciência (geral) e as de partes do corpo (sendo as loco regional: local, tissular, plexular, troncular, epidural e raquianestésica). Uma classificação frequentemente usada para a assistência anestésica é a seguinte: 5.4.1 Anestesia geral A anestesia geral pode ser entendida como um estado reversível de ausência de percepção dolorosa, relaxamento muscular, depressão neurovegetativa e inconsciência, resultante da ação de uma ou mais drogas no sistema nervoso. São administrados por vias endovenosas e inalatória preferencialmente em razão da relação efeito-doze e o tempo de curso de efeito são mais previsíveis. Outras vias podem ser usadas, como a anestesia geral retal. 5.4.2 Anestesia geral por inalação AN02FREV001/REV 4.0 72 Os anestésicos líquidos podem ser administrados pela mistura de vapores com oxigênio ou óxido nitroso-oxigênio e, então, fazer o paciente inalar a mistura. O vapor é administrado ao paciente por meio de um tubo ou máscara. A técnica endotraqueal para administração de anestésico consiste na introdução de um tubo endotraqueal ou da máscara laríngea de borracha macia ou plástico, dentro da traqueia (tubo) ou laringe (máscara laríngea), com a ajuda de um endoscópio óptico de fibra flexível, ou também pela exposição da laringe com um laringoscópio ou pela introdução do tubo cegamente. O tubo pode ser inserido tanto pelo nariz quanto pela boca (a ML somente pela boca). Quando o tubo encontra-se no local, o mesmo isola os pulmões do esôfago de forma que, se o paciente vomita, nenhum conteúdo do estômago entra nos pulmões. São exemplos de anestésicos líquidos voláteis: o alotano, tricloetileno, metoxiflurano, enflurano e cevoflurano e gases (óxido nitroso e ciclopropano – combinado com oxigênio). O que determina a profundidade da anestesia é a concentração do anestésico no cérebro. FIGURA 3 – MATERIAIS PARA INTUBAÇÃO AN02FREV001/REV 4.0 73 FONTE: Disponível em: <http://www.viaaereadificil.com.br/tecnicas_int/guias.htm>. Acesso em: 12 set. 2013. FIGURA 4 – POSICIONAMENTO DA MÁSCARA LARÍNGEA FONTE: Disponível em: <http://www.medtech.com.br/lma/imagens_ML/ML-inserc-2.gif>. Acesso em: 12 set. 2013. FIGURA 5 – INSERÇÃO DA MÁSCARA LARÍNGEA AN02FREV001/REV 4.0 74 FONTE: Disponível em: <http://www.viaaereadificil.com.br/mascara_laringea/ML_p/ML/historico_ML.htm>. Acesso em: 12 set. 2013. 5.4.3 Anestesia geral endovenosa Pode ser produzida pela injeção intravenosa de várias drogas. Tem a vantagem de não ser explosiva, agradável para o paciente, ação rápida, fácil de dosar, não requer aparelhagem e é muito fácil de administrar, porém, não há meio de removê-la do organismo (tiopental sódico, etomidato, acetamina, diazepínicos, propofol e methoexital sódico). 5.4.4 Anestesia local Caracteriza-se pela administração de anestésico local nas imediações dos axônios. Sua ação é de estabilizar a membrana do axônio impedindo a despolarização e consequente propagação do impulso elétrico. Pode ser classificada em: local propriamente dita regional e espinhal. AN02FREV001/REV 4.0 75 Anestesia local pode ser tópica (mucosa do nariz, boca, árvore traqueobrônquica, esôfago e trato geniturinário) ou por infiltração (injeção de anestésico nos tecidos nos quais deve passar a incisão). 5.4.5 Anestesia regional O agente anestésico é injetado nos nervos ou ao redor deles, de modo a anestesiar a área por eles inervada. As áreas mais comumente utilizadas são: bloqueio do plexo (plexo branquial); anestesia paravertebral (parede abdominal e vísceras); bloqueio transacral (períneo e baixo abdômen); 5.4.6 Anestesia espinhal Epidural ou peridural - injeção de anestésico no canal medular no espaço ao redor da dura-máter. Raquianestesia – é obtida pela punção lombar e, no mesmo ato, injeta-se a solução de anestésico no líquido cefalorraquidiano, no espaço subaracnóideo. Outras medicações são utilizadas como coadjuvantes no ato anestésico. É o caso do miorrelaxantes utilizados para facilitar a intubação e oferecer condições cirúrgicas ideais em planos menos profundos que a anestesia geral. Dividem-se em três grupos: relaxantes musculares despolarizantes (succinilcolina), relaxantes musculares não despolarizantes (antagonistas da acetilcolina) que podem ser divididos enquanto duração de ação em intermediários (atracurium) e de longa duração (pancurônio). São utilizadas também antagonistas dos hipinoanalgésicos como a nalorfina e neurolépticos como a clorpromazina. A regressão do ato anestésico se inicia na sala de operação paralela à eliminação ou biotransformação dos agentes anestésicos, tratando-se assim do AN02FREV001/REV 4.0 76 processo de recuperação - a consciência. Essa se processa em três fases e quatro estágios clínicos. Fases: - Imediata (minutos): o paciente apresenta volta à consciência, existe presença de reflexo das vias aéreas superiores e movimentação; - Intermediárias (minutos/horas); - Tardia (normalidade motora e sensorial): deve-se julgar o desempenho do paciente entre 24 e 48 horas após a anestesia porque alguns efeitos indesejáveis podem persistir por este período. Estágios clínicos: 1º estágio: o paciente responde a estímulo doloroso; 2º estágio: ocorre abertura dos olhos ao comando verbal; 3º estágio: o paciente responde a pergunta simples; 4º estágio: apresenta boa orientação no tempo e no espaço. Outra classificação quanto às condições físicas, desenvolvida pela ASA – American Society of Anesthesiologists para avaliação da gravidade das disfunções fisiológicas e anormalidades anatômicas é dada por: ASA 1: paciente sadio; ASA 2: paciente com doença sistêmica leve; ASA 3: paciente com doença sistêmica severa; ASA 4: paciente com doença sistêmica severa que é um constante risco para a vida; ASA 5: moribundo que não se espera sobreviver sem a cirurgia; ASA 6: pacientecom morte cerebral declarada cujos órgãos estão sendo removidos para doação. AN02FREV001/REV 4.0 77 6 CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS O termo perioperatório é empregado para descrever todo o período da cirurgia, incluindo antes e após a cirurgia em si. As três fases dos cuidados perioperatórios são: Pré-operatório, Transoperatório e Pós-operatório. 6.1 PRÉ-OPERATÓRIO Esse período tem início desde o momento em que o paciente recebe a indicação da operação e se estende até a sua entrada no centro cirúrgico. Divide-se em duas fases: pré-operatório mediato e pré-operatório imediato. 6.1.1 Pré-operatório Mediato Começa no momento da indicação da operação e termina 24 horas antes do seu início. Geralmente, nesse período o paciente ainda não se encontra internado. Neste período mediato, sempre que possível, o cirurgião faz uma avaliação do estado geral do paciente por meio de exame clínico detalhado e dos resultados de exames de sangue, urina, raios X, eletrocardiograma, entre outros. Essa avaliação tem o objetivo de identificar e corrigir distúrbios que possam aumentar o risco cirúrgico. Tratando-se de cirurgias eletivas, em que há previsão de transfusão sanguínea, muitas vezes é solicitado ao paciente para providenciar doadores saudáveis e compatíveis com seu tipo sanguíneo. Com essa medida pretende-se melhorar a qualidade do sangue disponível e aumentar a quantidade de estoque existente nos hemocentros, evitando sua comercialização. Os cuidados de enfermagem aqui neste período compreendem os preparos psicoespiritual e o preparo físico. AN02FREV001/REV 4.0 78 6.1.1.1Consentimento cirúrgico Antes da cirurgia, o paciente deve assinar um formulário de consentimento cirúrgico ou permissão para realização da cirurgia. Quando assinado, esse formulário indica que o paciente permite a realização do procedimento e compreende seus riscos e benefícios, explicados pelo cirurgião. Se o paciente não compreender as explicações, o enfermeiro notifica ao cirurgião antes que o paciente assine o formulário de consentimento. Os pacientes devem assinar um formulário de consentimento para qualquer procedimento invasivo que exija anestesia e comporte risco de complicações. Quando um paciente adulto está confuso, inconsciente ou não é mentalmente competente, um familiar ou um tutor deve assinar o formulário de consentimento. Quando o paciente tem menos de 18 anos de idade, um dos pais ou um tutor legal deve assinar o formulário. Pessoas com menos de 18 anos de idade, que vivem longe de casa e sustentam-se por conta própria, são considerados menores emancipados e assinam o formulário de consentimento. Em uma emergência, o cirurgião pode ter que operar sem consentimento. No entanto, a equipe de saúde deve se esforçar ao máximo para obter o consentimento por telefone, telegrama ou fax. Todo enfermeiro deve estar familiarizado com as normas da instituição e com as leis estatais relacionadas aos formulários de consentimento cirúrgico. Os pacientes devem assinar o formulário de consentimento antes que lhes seja administrado qualquer sedativo pré-operatório. Quando o paciente ou a pessoa designada tiver assinado a permissão, uma testemunha adulta também assina para confirmar que o paciente ou o indivíduo designado assinou voluntariamente. Em geral, a testemunha é um membro da equipe de saúde ou um empregado do setor de admissão. É responsabilidade de o enfermeiro assegurar que todas as assinaturas necessárias figurem no formulário de consentimento, e que este se encontre no prontuário do paciente antes que ele seja encaminhado ao centro cirúrgico (CC). AN02FREV001/REV 4.0 79 6.1.1.2 Avaliação Pré-operatória Os cuidados pré-operatórios exigem uma avaliação completa do paciente. A avaliação varia, dependendo da urgência da cirurgia e de o paciente ter sido admitido no mesmo dia da cirurgia, ou antes. No entanto, mesmo em emergências, o enfermeiro deve se esforçar ao máximo para coletar o maior número de dados possível. O quadro abaixo apresenta uma lista de informações importantes que devem ser obtidas durante a avaliação do paciente. QUADRO 12 – AVALIAÇÃO PRÉ- OPERTÓRIA REVISÃO DOS EXAMES DIAGNÓSTICOS E LABORATORIAIS PRÉ-OPERATÓRIOS Hemograma completo Tipagem sanguínea e prova de compatibilidade Eletrólitos séricos Urinálise Radiografia de tórax Eletrocardiograma Outros exames relacionados ao procedimento ou à condição clínica do paciente (ex. tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, outros estudos radiográficos). REVISÃO DOS ANTECEDENTES MÓRBIDOS DO PACIENTE E PREPARO PARA A CIRURGIA Histórico da doença atual e razão da cirurgia. Antecedentes mórbidos: condições clínicas agudas e crônicas, hospitalizações e cirurgias anteriores, qualquer problema anterior com anestesia, alergias, medicamentos atuais, uso de substâncias como álcool, tabaco, drogas ilícitas. Revisão dos sistemas. AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES FÍSICAS Capacidade de comunicação. Nível de consciência (confusão mental, sonolência, não responsividade) Sinais vitais. Peso e altura. Integridade cutânea. Capacidade de se mover/deambular. Nível de exercício. Próteses. Condição circulatória. AVALIAÇÃO DAS NECESSIDAS PSICOLÓGICAS Estado emocional. Nível de compreensão do procedimento cirúrgico e das instruções pré e pós- operatórias. Estratégias de enfrentamento. Sistema de apoio. Papéis e responsabilidades. AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES CULTURAIS Linguagem – necessidade de intérprete. Costumes particulares relacionados à cirurgia, à privacidade, à eliminação de partes do corpo e a transfusões sanguíneas. AN02FREV001/REV 4.0 80 6.1.1.3 Preparo psicoespiritual O estado emocional influencia diretamente no funcionamento do corpo, consequentemente, o paciente que apresenta alterações nesta área (ansiedade, estresse) poderá ter um comprometimento na sua evolução pós-operatória. As principais intervenções de enfermagem compreendem: a) Explicar ao paciente a sua cirurgia e os exames na medida do possível. b) Diminuir a sensação de medo da anestesia, cirurgia, dor, morte, do desconhecido, e de destruição da autoimagem. c) Orientar sobre os procedimentos e a importância da sua cooperação no pré e pós-operatório. d) Explicar como irá retornar da cirurgia e que a enfermagem estará presente para atendê-lo em qualquer anormalidade. e) Transmitir sensação de calma e confiança, e ouvir com atenção os problemas do paciente. f) Proporcionar um ambiente calmo e tranquilo, favorecendo o equilíbrio psicológico e o entrosamento com o ambiente hospitalar. g) Atender a família, explicando resumidamente a cirurgia, como o paciente retornará da SO e a importância da família em apoiá-lo nesse período. h) Providenciar ou dar assistência religiosa, de acordo com a religião ou solicitação do paciente. AN02FREV001/REV 4.0 81 6.1.1.4 Preparo físico São cuidados para melhorar o esclarecimento do diagnóstico e para adequar o estado geral do paciente à cirurgia. Eles objetivam remover as possíveis fontes de infecção e preparar o paciente para a operação. a) Realizar exame físico, atentando para determinadas condições que podem atuar negativamente na cirurgia. Ex. idade, outras doenças, quadro infeccioso, hipersensibilidade medicamentosa, alimentar, fatores exógenos, etc. b) Providenciar e preparar o paciente para os exames laboratoriais e outros exames auxiliares de diagnóstico. c) Controlar os SSVV. d) Observar o equilíbrio hidroeletrolítico e o estado nutricional, orientando, estimulando e administrando dietas adequadas, medicamentos, soros, etc.e) Ensinar exercícios respiratórios com frascos, luvas, principalmente aos que serão submetidos à anestesia geral, cuja finalidade é prevenir complicações pulmonares após a realização da cirurgia. Normalmente, se orienta para o paciente colocar as duas mãos na parte inferior das costelas, a fim de sentir o movimento torácico, expirar completamente, inspirar profundamente pelo nariz e expulsar todo o ar pela boca. Repetir esse exercício várias vezes. Há pequenos aparelhos denominados expirômetros de incentivo, utilizados para a realização de exercícios respiratórios. f) Exercícios de tosse cujo objetivo é retirar secreções da traqueia e dos brônquios. O paciente é orientado para entrelaçar os dedos, colocando as mãos sobre o local da futura incisão, ou então usar o travesseiro para apoiar as mãos e pressionar o local. Isso funciona como imobilização durante a tosse, eliminando a dor. Depois de pressionar o local, deve inclinar-se ligeiramente para frente, encher os pulmões e provocar rápidas tossidelas. O exercício deve ser repetido uma ou duas vezes, tentando eliminar possíveis secreções. g) Orientar o paciente referente à deambulação precoce, que consiste em pequenas caminhadas após a cirurgia, tão logo as suas condições o permitam. A deambulação precoce favorece a expansão pulmonar, a circulação de membros AN02FREV001/REV 4.0 82 inferiores e estimula o peristaltismo intestinal, evitando a distensão abdominal por acúmulo de gases e conteúdo intestinal estático. h) Limpar a pele com banho completo no dia anterior, e no dia da cirurgia, banho corporal completo com antisséptico degermante (ex. chlorexidina degermante). i) Manter as unhas curtas, limpas e sem esmalte. j) Iniciar o jejum, conforme a prescrição médica, normalmente após o jantar. Suspende-se a ingestão de água de 8 a 10 horas antes da cirurgia. Comumente a última refeição ingerida pelo paciente antes da cirurgia contém apenas líquidos, alimentos facilmente digeríveis, como sopa, caldos, etc. Após essa refeição, o paciente precisa permanecer em jejum absoluto por várias horas, até o momento da cirurgia, não sendo também permitida a ingestão de líquidos (chá, suco, etc.) e água. Antes do período de jejum total, o enfermeiro estimula o paciente a manter uma boa nutrição para ajudar a suprir a demanda aumentada de nutrientes do organismo durante o processo de cicatrização. Proteínas e ácido ascórbico (vitamina C) são particularmente importantes na cicatrização da ferida. 6.1.1.5 Pré-operatório Imediato Esta fase compreende as 24 horas que antecedem a operação. De um modo geral, o paciente é admitido no hospital dentro desse período, com o objetivo de ser devidamente preparado para o ato cirúrgico. Esse procedimento, entretanto, pode variar de instituição para instituição, ou dependendo do tipo de cirurgia ou do estado do paciente. Há casos em que o paciente interna-se com vários dias de antecedência, quando necessita de um tratamento para habilitá-lo a ser operado. Em outros casos, no entanto, a admissão se dá no mesmo dia da operação. a) Preparo da pele: esse procedimento tem como finalidade eliminar ao máximo a flora bacteriana que normalmente habita a pele do paciente. A área em torno da futura ferida operatória deve ser limpa de modo completo e feita a tricotomia, que significa a raspagem dos pelos em uma região do corpo. Em vários hospitais, a tricotomia é realizada na véspera da cirurgia, à noite, muito embora seja AN02FREV001/REV 4.0 83 mais indicado fazê-la até duas horas antes da cirurgia, para evitar a proliferação de germes após o preparo da pele. A rotina de limpeza da pele depende do procedimento cirúrgico e das normas do cirurgião ou da instituição. O objetivo é diminuir a quantidade de microrganismos sem comprometer a integridade cutânea. Para uma cirurgia planejada, pode-se solicitar ao paciente que limpe a área determinada com um sabão detergente germicida durante vários dias antes do procedimento. Normalmente, os pelos não são removidos antes da cirurgia, exceto se puderem interferir na incisão. Nesse caso, os pelos são removidos com tricotomizadores elétricos no momento da cirurgia. b) Preparo intestinal: para a maioria das cirurgias, principalmente as realizadas sob anestesia geral, é importante o reto estar vazio, evitando, assim, que o paciente evacue durante o ato cirúrgico. Em função do tipo de cirurgia a ser realizada, o médico irá prescrever o preparo adequado, que pode variar desde ouso de laxante até a aplicação de clister ou lavagem intestinal. Uma cirurgia de intestino grosso, por exemplo, exige um preparo maior, para o órgão ficar o mais vazio e limpo possível. Nesses casos, o laxante é administrado dias antes, mas o clister e a lavagem são feitos na véspera da operação. Já em cirurgias de pequeno porte, pode-se dispensar a execução desse preparo, desde que o paciente tenha evacuado normalmente na manhã do dia da cirurgia. Um intestino limpo permite a visualização acurada do sitio cirúrgico e previne traumas intestinais ou contaminação acidental do peritônio por fezes. Um enema evacuador ou um laxante é prescrito para a noite que antecede a cirurgia, e pode ser repetido na manhã do dia da cirurgia. Quando uma cirurgia intestinal é programada, antibióticos também podem ser prescritos para reduzir a microbiota intestinal. c) Higiene geral: além do preparo local da pele, um banho completo antes da cirurgia, ajuda a evitar infecções, principalmente com uso de antissépticos degermantes. d) Retirar os esmaltes: no mínimo em uma das unhas, se for o caso, para o anestesista controlar melhor a oxigenação durante a cirurgia. e) Orientar o paciente deambulante para ir ao banheiro, com o objetivo de esvaziar a bexiga e o intestino, realização da higiene bucal adequada. f) Fornecer camisola limpa e ajudar o paciente a vesti-la com a abertura para as costas, orientando-a para não colocar qualquer roupa de baixo. AN02FREV001/REV 4.0 84 g) Pentear os cabelos do paciente e cobri-lo com gorro. h) Retirar próteses, lentes de contato, joias, adornos em geral. Depois, para evitar que se percam, identificar esses objetos e entregá-los ao responsável ou encaminhar para guarda-volumes no hospital. A retirada de prótese dentária antes da anestesia para alguns pacientes em violação da privacidade, em que alguns serviços têm como rotina a retirada na SO, guardando-as para posterior devolução. i) Conferir os exames pré-operatórios, à autorização para a operação e as radiografias, se estão juntas ao prontuário médico do paciente. j) Administrar a medicação pré-anestésica prescrita aproximadamente 30 a 60 minutos antes de encaminhar ao CC, quando prescrita. Quando o efeito da medicação estiver iniciando, o paciente deve permanecer sob observação, jamais sendo deixado sozinho, pois poderá apresentar reações adversas, como depressão respiratória ou mesmo agitação. A medicação pré-anestésica visa basicamente reduzir a ansiedade, diminuir secreções do trato respiratório e reduzir as intercorrências alérgicas. k) Deixar o paciente deitado, protegido com grades. Verificar, novamente, os SSVV, anotando-os no prontuário e comunicando qualquer anormalidade observada. l) Alguns hospitais usam como protocolo de rotina a SVD no período pré- operatório, neste caso realizá-la. 6.1.1.6 Checagem Pré-operatória A maioria dos pacientes é transportada ao centro cirúrgico em uma maca. Para proporcionar privacidade, segurança e aquecimento, o enfermeiro cobre a pessoa com um lençol e fixa em torno dela os cintos de segurança. Antes de o paciente deixar o quarto, o enfermeiro registra todas as informações necessárias no seu prontuário: sinais vitais, peso, medicamentos pré-operatórios administrados, procedimentos realizados, se o paciente esvaziou a bexiga, o destino de objetos valiosose próteses dentárias e observações pertinentes. AN02FREV001/REV 4.0 85 A maioria dos hospitais ou dos serviços de cirurgia utiliza uma checagem pré-operatória para que não haja dúvida de que se realizaram todas as avaliações e procedimentos antes da cirurgia. Essa checagem geralmente envolve: Avaliação: inclui a pulseira de identificação de alergia; lista de medicamentos em uso atualmente, horário de a última ingestão alimentar ou líquida do paciente; destino de objetos de valor, dentaduras ou próteses; remoção da maquiagem e do esmalte para unhas; e o uso de vestimentas hospitalares. Medicamentos pré-operatórios: inclusive a via e o momento da administração. IV: inclusive localização, tipo de solução, velocidade de infusão. Preparos pré-operatórios: incluindo, quando apropriado, preparo da pele, passagem de sonda vesical de demora ou de sonda nasogástrica, horários e resultados de enemas ou duchas, uso de meias ou ataduras antiembolismo, e horário e quantidade da última micção. Prontuário: inclui o consentimento cirúrgico assinado, história e exame físico, registros antigos, e resultados de exames solicitados. Outras informações: conforme as exigências do serviço. Assinatura(s): do enfermeiro e de outras pessoas envolvidas no preparo do paciente para a cirurgia e no seu transporte para o CC. Quando a checagem pré-operatória termina, o paciente está pronto para ser encaminhado ao CC. O pessoal do setor cirúrgico ajuda na transferência do paciente para a maca e depois para o CC ou para a área de espera. 6.2 PERÍODO TRANSOPERATÓRIO (INTRAOPERATÓRIO) É aquele em que o paciente será submetido a uma cirurgia propriamente dita, sendo realizada na unidade de centro cirúrgico, que é dotada de uma infraestrutura que garanta plena segurança e conforto ao paciente e a equipe de saúde. As funções da enfermagem abrangem a recepção do paciente no CC, organização da SO, atendimento as necessidades de saúde e segurança do AN02FREV001/REV 4.0 86 paciente durante e após a cirurgia, encaminhando o paciente para a RPA, UTI ou enfermaria. FIM DO MÓDULO II
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