Trato Urinário e Assoalho Pélvico

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Trato Urinário e Assoalho Pélvico
Uréteres: liga a bexiga aos rins. A mulher tem uma uretra funcionalmente mais curta (em comprimento). Caso esteja deficiência pode gerar um problema de incompetência de manter a uretra fechada, porque a força gerada desses esfíncteres tem que ser maior do que aquela gerada na bexiga – pressão abdominal. Porque se eu tossir, espirrar e gerar uma pressão abdominal aumentada essa pressão vai ser transferida dos órgãos pélvicos e eu posso ter escape involuntário de urina, a uretra tem que se manter fechada. 
Musculatura envolvendo uretra e vagina: Faz parte do assoalho pélvico – uretra vesical e esfíncter anal que são musculatura relacionada ao diafragma mais superficial (urogenital). Esse controle esfincteriano vem também da contração do Assoalho Pélvico. 
Musculatura estriada esquelética assim como o esfíncter externo da uretra é internamente involuntário, mas externamente a musculatura estriada – Quando falamos assim: Vou contrair o assoalho para segurar a urina – A gente não consegue separar, fechar a uretra e contrair o assoalho, é tudo junto! Mas aí tem musculaturas que vamos trabalhar melhor essa força e resistência muscular para garantir o fechamento adequado da uretra e escape de urina. 
Bexiga: Também tem uma musculatura específica, chamada de músculo detrusor, musculatura lisa que é involuntária - Ela responde por controle periférico e central. 
Esfíncter Interno: é musculatura lisa e involuntário - Ela responde por controle periférico e central. 
Anatomia Funcional do Assoalho Pélvico vai garantir:
Suspensão de órgãos pélvicos (fáscia e ligamentos)
Sustentação de órgãos pélvicos (musculatura)
Continência: 
Uretral: Capacidade de conter a urina
Anal: Capacidade de conter as fezes
Fáscia Endopélvica: Aparelho de suspensão, colocando os órgãos em boas posições entre eles e de certa forma separados. 
Lesão de Fáscia: O fisioterapeuta não tem ação, seria uma intervenção cirúrgica. 
A fáscia integra: mantém esses órgãos bem posicionados. 
Fáscia Pubocervical: Ela faz uma rede que passa por trás da bexiga e da uretra. É uma rede de sustentação. 
Lesão: Pode vim de traumas ou cirurgias genecológicas – vão provocar a incapacidade da bexiga e da uretra ficar na posição normal, então é aquela bexiga baixa, bexiga caída, uretra desabada. Muito difícil ver só a uretra desabar geralente vem do deslocamento da bexiga. E se a gente imaginar, quando a bexiga desaba uretra e bexiga eles fazem uma pressão na parede anterior da vagina. O fisioterapeuta ver a pressão que esses órgãos desabados estão fazendo sobre a parede, então a gente não consegue ver a bexiga. O problema que uma boa posição também ajuda a manter esse fechamento uretral, na hora que desaba você não consegue que a pressão seja distribuída de maneira adequada e uma sinergia de contração para manter essa uretra fechada. Bexiga caída ou prolapso genital ou distopia anterior que vem da bexiga pode também ser mais um fator para contribuir com a incompetência de conter a urina, ou seja, incontinência urinária. 
A fáscia anterior é aquela que passa por trás da uretra e vai até a base da bexiga, ela íntegra ajuda a pressão abdominal seja distribuída adequadamente e garante a função. Na hora que ela lesa, geralmente por traumas e muito comum trauma de parto com fórceps essa pressão gerada não é distribuída da mesma forma e fica mais difícil ter a uretra fechada com o risco de escape involuntário de urina.
 
Fáscia (Septo) Retrovaginal: Ela separa a vagina do reto, então também dá esse suporte, essa sustentação ao reto e parede posterior da vagina. 
Lesão: O reto faz pressão sobre a parede posterior da vagina, isso pode interferir na evacuação, com dificuldade de evacuar totalmente no momento desejado e adequado. 
A fisioterapia tem que fazer a redução do prolapso para que consiga trabalhar a musculatura para ir a uma boa cirurgia. Essa mulher que tem que fazer cirurgia, enquanto ela espera faz fisioterapia para dar um reforço para esse assoalho para que até a cirurgia consiga ser feita da maneira que é planejada e adequada para o caso. 
Ligamentos
Lig. Sacroespinhoso – Posterior e ajuda na sustentação
Lig. Sacrotuberoso – Anterior e ajuda na sustentação 
Lig. Sacroilíaco Anterior
Lig. Inguinal – amplia o limite anterior
Lig. Pubouretal: Ele saí do púbis e faz uma parede lateral de suporte da uretra. Estabilização passiva de lig. para ajudar esse assoalho a se manter funcional e os órgãos na posição correta.
Lig. Útero-Sacro: O Útero vai estar solto também internamente, ele tem uma suspensão superior desse lig. útero-sacro. Quando se retira o útero (histerectomia) tem uma possibilidade de ter distopia genital porque também está diretamente interferindo nesse aparelho de suspensão.
Membrana Perineal: Fazendo parte desse suporte anterior.
Funções do Assoalho Pélvico:
Sustentar os órgãos pélvicos (ex: útero, bexiga e reto); 
Proporcionar ação (controle) esfincteriano às aberturas do períneo (uretra, vagina e reto); 
Suportar o aumento da pressão intraabdominal; Se a sustentação e o esfíncteres integro!
Permitir atividades reprodutivas (passagem do bebê) e sexuais. 
Músculos do Assoalho Pélvico: Fecha a pelve anteriormente só fica as aberturas de uretra, vagina e anus. 
Diafragma Pélvico: + Profundo! Relacionado ao suporte dos órgãos pélvicos. Manutenção dos órgãos. Fibras Tipo I – Mais resistente a fadiga, mais elástica 
Levantador do Ânus: Sua contração ajuda a fechar os esfíncteres. Tem 3 partes:
Puborrtal: Saí do púbis e passa por trás do reto.
Pubovaginal: Suporte superior, saí do púbis e vai em direção ao sacro.
Iliococígea: Saí dos Iliacos até a região do cóccix. 
70% de fibras tipo I (contração lenta/vermelhas/ oxidativa),
30% tipo II (contração rápida/branca/glicolítica)
 Função
- contenção visceral, se contraindo quando do aumento das pressões abdominal e pélvica e dando sustentação às vísceras da pelve, impedindo que ocorra seu prolapso genital – Não é freqüente por esforço, mas pode acontecer quando vai pegar uma caixa e sentir desabar.
- atua na expiração forçada: Quando faz expiração forçada e contrai o transverso do abdômen, tem atuação dessa musculatura. 
- age como esfíncter vaginal e participa, de forma significativa, do controle voluntário da micção e da defecação.
Cocígeo: Fecha posteriormente
Obs: As vezes tem um controle + posterior que anterior, normalmente o controle posterior é maior que o anterior pois o elevador do anus é mais potente. Por eletroterapia a gente consegue mencionais mais uma parede que outra. Voluntariamente é mais difícil, mas é possível manter um controle diferenciado na região anterior e posterior. De que maneira: Vontade de fazer xixi e flatos (peidos) ao mesmo tempo você tenha perda de tudo se não tiver um controle adequado. É possível colocar mais atenção em um controle do que o outro. Tendencia de enfraquecimento da musculatura esquelética com a idade.
Biofeedback anal: Sensação que o bolo fecal esta ali, tanto para controlar e não deixar escapar e como para relaxar
Diafragma Urogenital (Períneo): + Superficial! Relacionado com o controle da função esfincteriana. Envolve uretra, bexiga e anus. Fibras Tipo II – Pois tem que ser capaz de controlar esfincteriano. 
região do tronco situada inferiormente ao diafragma da pelve
Essa musculatura que envolve o esfíncteres, ela faz um 8 de maneira que quando ela contrai, fecha os orifícios. 
Ação: Controle Esfíncteriano na região uretral no homem e na mulher uretral e vagina.
Trígono urogenital
Trígono anal
Assoalho Pélvico
Qualquer movimento de membros não tem uma ação conjunta com o assoalho pélvico.
“Respira” movimenta-se junto com o diagrama
Inspiração: + carga para o assoalho
Expiração: Traciona conteúdo abdominal e o diafragma pélvico acompanha.
Obs: Se quiser usar a respiração como forma de dificultar o assoalho, na inspiração pois estou empurrando o volume abdominal , contrair contra esse movimento é mais difícil! 
De Maneira Geral:
Fibras tipoI (contração lenta) [>] -70%
 – vermelhas resistentes à fadiga 
– Diafragma pélvico
Fibras tipo II (contração rápida) [>] -30% 
– brancas, fadigáveis 
– Diafragma urogenital (períneo)
Diferente dos outros músculos do corpo, os do assoalho pélvico não movem um membro ou articulação
esquecidos e nada se faz pala manter sua vitalidade
Prevenção do Assoalho Pélvico: Exercício!
Contrai e Relaxa
Contrai e Mantém = Qualidade 10 segundos!
Avaliação do Assoalho Pélvico
Externa: Só observar a presença ou não de contração correta. Interessante para gestantes e crianças. 
Interna – Toque Genital! Começa a inspeção:
Inspeção 
• coloração 
• odor : Urina ou infecção
• ciência de contração: Segura forte o xixi ou coco – Objetiva (dá o comando de controlar e visualiza acontecer)ou não simétrica(toda musculatura contrai e diminui a região entre clitoris e anus) ou não. 
• coordenação de contração 
- Contração rápida: Contração Coordenada
- Contração lenta: Contração Incoordenada, preciso ver se há a utilização de músculos acessórios: adutores, glúteo, abdômen (faz controle respiratório p/ contrair), músculos próximos. 
• utilização de músculos acessórios 
• grau (II, III e IV) de prolapso genital: Força para ter neném, força para evacuar!
- Avaliar o tônus da região (carga imposta na parede regional e verificar se há uma força contrária tentando voltar a posição incial). Se o estiramento é mole, flácido está com o tônus diminuído. 
Toque unidigital 
• tipo de prolapso
- Pressão de baixo para cima: distrofia de parede posterior
- Pressão de cima para baixo: parede anterior
-Apical: Bexiga 
• tônus muscular
Toque bidigital 
• força 
• resistência 
• RFR 
• RFL
Clínica: Luva estéril para avaliação e gel
Consultório: Luva de procedimento
P - power: força muscular 
Não avaliar o assoalho contra a gravidade
 0 - nenhuma: ausência de resposta muscular dos músculos perivaginais. 
Esboço de contração muscular não sustentada. 
Presença de contração de pequena intensidade, mas que se sustenta. 
 Contração moderada, sentida como um aumento de pressão intravaginal, que comprime os dedos do examidador com pequena elevação cranial da parede vaginal. 
Contração satisfatória, aquela que aperta os dedos dos examinador com elevação da parede vaginal em direção à sínfie púbica. 
Contração forte, compressão firme dos dedos dos examinador com movimento positivo em direção à sínfise púbica.
E - endurance: resistência – Ideal: contração voluntária mantida e sustentada (=intensidade) por mais de 10s. 
• R – repetição lenta: resistência – Número de contrações lentas voluntárias repetidas na mesma intensidade de força. – (mantido e sustentado por 5s com 4s de repouso entre elas) 
• F - fast: – Número de contrações rápidas voluntária repetidas na mesma intensidade de força – Contração/relaxamento rápido de 1s. 
• E – every; C – contractions; T - timed: análise de progresso.
Externa: 
– Palpação dos Ísquios 
– Palpação do Assoalho Pélvico
 – Ciência de contração
 – PRÁTICA de avaliação externa