Aulas de Semiologia - Anamnese

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ENTREVISTA CLÍNICA 
 Aná = trazer de novo e mnesis = memória 
 Significa trazer de volta à mente todos os 
fatos relacionados com a doença e a pessoa 
doente. 
 É a parte mais importante da medicina. 
 A anamnese se inicia no momento que o 
paciente entra pela porta. 
 Através do qual se desenvolve a relação 
médico-paciente. 
 O primeiro minuto é essencial para criar o 
vínculo com o paciente. 
 
 Anamnese bem feita leva a hipóteses 
diagnósticas corretas e portanto a condutas 
adequadas 
 
 O ambiente deve ser silencioso, agradável, 
limpo 
 
 Evitar consulta de corredor, ambientes sociais 
(festas) a não ser em caso de 
urgência/emergência 
 
 
 Registro: manual 
 
 digital: não dispensar mais atenção 
ao computador que ao paciente 
 
 gravação: pode inibir o paciente 
 
 Quanto tempo disponibilizo para a 
anamnese? 
 Estabelecer condições para uma adequada 
relação médico-paciente 
 
 Conhecer, através da identificação, os 
determinantes epidemiológicos que 
influenciam seu processo saúde-doençca 
 Fazer uma história clínica registrando, 
detalhada e cronologicamente, o problema 
atual de saúde do paciente 
 
 Avaliar, de maneira detalhada, os sintomas de 
cada sistema corporal 
 
 Registrar e desenvolver práticas de promoção 
a saúde 
 Avaliar o estado de saúde passado e presente 
do paciente, conhecer os fatores pessoais, 
familiares e ambientais que influenciam seu 
processo saúde-doença 
 
 Conhecer os hábitos de vida do paciente, 
bem como suas condições socioeconomicas e 
culturais. 
 
 Deixar o paciente relatar livremente, sem 
interferência do médico. EX: método utilizado 
pelos psicanalistas. 
 
 Anamnese dirigida, o médico conduz a entrevista 
mais objetivamente, tendo em mente um 
esquema básico. 
 
 O médico deixar inicialmente o paciente relatar 
de maneira espontânea sua queixa e depois 
conduz a entrevista de maneira objetiva. Esta é a 
tecnica mais adequada. 
 Abordagem do paciente tem que ser 
individualizada. 
 
 Por exemplo: 
 O médico pergunta para um paciente: O que 
você sente? 
 Ele responde: saudades da minha mulher. 
 
 (exemplo retirado do livro Porto & Porto, exame clínico) 
O que o sr tem? 
O paciente responde: quase nada, só umas 
galinhas. 
 
Qual é o seu problema, sua doença? 
O paciente responde: o senhor é que sabe, o sr 
é o médico. 
 
 (exemplo retirado do livro Porto & Porto, exame clínico) 
 Apoio 
 Facilitação 
 Reflexão 
 Esclarecimento 
 Confrontação 
 Interpretação 
 Respostas empáticas 
 Silêncio 
 
 Afirmações de apoio despertam segurança no 
paciente. 
 
 Ex: o médico diz eu compreendo em 
momento de dúvida do paciente durante o 
relato de uma situação difícil 
 O médico consegue facilitar o relato do 
paciente por meio de sua postura, de ações 
ou palavras que o encorajem a continuar 
relatando o tópico que o incomoda. 
 
 Por exemplo: o gesto de balançar a cabeça 
levemente 
 Semelhante a facilitação. 
 
 Repetição das palavras que o médico 
considerar as mais significativas. 
 
 Por ex: o paciente fala: tenho dor na perna 
toda noite. 
 O médico diz: toda noite? 
 Definir de maneira mais precisa o sintoma 
relatado 
 
 Por exemplo: Paciente fala: doutor tenho 
tontura. 
 O médico pergunta: que tipo de 
tontura? Rotatória, tipo bebado, pisar em 
nuvens. 
 Consiste em mostrar ao paciente algo acerca 
de suas próprias palavras. 
 
 Por exemplo: O paciente diz: está tudo bem 
 O médico diz: Você diz que 
está tudo bem, mas porque está com 
lágrimas nos olhos? 
 O médico faz observações a partir do que vai 
percebendo no comportamento do paciente. 
 
Ex: o médico diz; Você parece preocupado com 
os laudos dos Rx que me trouxe. 
 É a intervensão do médico mostrando 
compreensão e aceitação sobre algo relatado 
pelo paciente. 
 
 Pode ser por meio de uma ação, olhar (não 
verbal) ou palavras (verbal). 
 Empatia: capacidade de compreender como 
outra pessoa pode se sentir e fazê-la saber 
disso. 
 Há momentos em que o examinador deve 
permanecer calado 
 
 Por exemplo: quando o paciente chora ou se 
emociona. 
 Anamnese abrangente : para paciente novos 
 - fornece conhecimento fundamentais e 
personalizado sobre o paciente; 
 - fortalece a relação médico-paciente; 
 - ajuda a identificar e descartar causas 
físicas relacionadas às queixas do paciente; 
 - compõe uma linha de base para avaliações 
futuras 
 - cria plataforma para promoção de saúde 
mediante educação e orientação. 
 Anamnese focalizada: adequada para 
pacientes já conhecidos, durante consultas de 
rotina e na urgência 
 
 - aborda queixas ou sintomas localizados 
 
 - avalia sintomas restritos a um sistema 
corporal específico 
 
 
 
 IREMOS DISCUTIR A ANAMNESE DE FORMA 
 
 ABRANGENTE 
 Identificação: perfil sociodemográfico que 
possibilita a interpretação dos dados 
individuais e coletivos do paciente 
 
 Queixa principal: é o motivo da consulta 
 
 História da Doençca Atual: registro 
cronológico e detalhado do problema atual 
de saúde do paciente 
 Interrogatório sintomatológico (interrogotário 
dos diversos aparelhos): avaliação detalhada 
dos sintomas de cada sistema corporal 
 
 Antecedentes pessoais e familiares: avaliação 
do estado de saúde passado e presente do 
paciente, conhecendo os fatores pessoais e 
familiares que influenciam seu processo 
saúde-doença. 
 Hábitos de vida: documentar hábitos e estilo 
de vida do paciente, incluindo ingestão 
alimentar, prática de exercícios, história 
ocupacional, uso do tabaco, bebidas 
alcoólicas e uso de outras drogas lícitas e 
ilícitas. 
 
 Condições socioeconômicas e culturais: 
condições de habitações; vínculos afetivos 
familiares; condições financeiras, atividades 
de lazer, religião e crenças e escolariedade. 
 Devemos resaltar que em todo prontuário 
medico, antes da anamnese, tem que ter o 
cadastro do paciente (geralmente realizado 
pela secretária do hospital, clínica… ) 
 
 perfil sociodemográfico que possibilita a 
interpretação dos dados individuais e 
coletivos do paciente 
 
 Sempre colocar a data e a hora do 
atendimento no inicio da identificação 
 
 Além do ponto de vista clínico, ele é 
importante do ponto de vista pericial, 
sanitário e médico-trabalhista. 
 
 NOME: é o primeiro dado. Devemos evitar o 
hábito de designar o pociente pelo numero 
do leito ou pela patologia 
 IDADE: cada grupo etário tem sua própria 
incidência de doençcas. A relação médico 
paciente tem suas pecularidades de acordo 
com a faixa etária. Por ex: sempre ser formal 
com paciente da terceira idade: usar sempre 
senhor, senhora 
 SEXO/GÊNERO: existem enfermidades que só 
ocorrem em determinado sexo. EX: hemofilia, 
transmitida pelas mulheres, mas que só 
aparecem no homem; doenças relacionadas 
aos orgãos sexuais. 
 
 COR/ETNIA: no Brasil devido a grande 
mistura de etnias, utilizamos o registro da 
cor da pele: 
 cor branca; cor parda; cor negra. 
 
 
 COR/ETNIA: influencia na história natual de 
diversas doenças. 
 EX: * hipertensão arterial apresenta 
comportamento evolutivo diferente nos 
paciente de cor negra; 
 * pessoas de cor branca estão mais 
propensas ao câncer de pele. 
 
 ESTADO CIVIL: importante não só aspectos 
médicos,mas médico-trabalhistas e periciais. 
 
 PROFISSÃO: doenças profissionais, acidentes 
de trabalho. 
 
 LOCAL DE TRABALHO: doenças profissionais 
e acidente de trabalho. EX: indivíduos que 
trabalham em minas, pedreiras podem sofrer 
de patologia pulmonar. 
 Patologias relacionadas com o local 
inadequado e não com a profissão. EX: 
Disfonia em professores que trabalham em 
salas grandes sem acústica adequada. 
 
 NATURALIDADE: local onde o paciente nasceu 
 PROCEDÊNCIA: geralmente refere-se à residência 
anterior do paciente. Por exemplo: paciente mora 
em São José do Rio Preto desde 2011, antes 
morava em Votuporanga (procedência) mas 
nasceu em Goiana (naturalidade). 
 RESIDÊNCIA: Residência atual 
 Estes dados são importantes nas doenças 
infecciosas e parasitárias. EX: chagas, dengue, 
malária 
 
 NOME DA MÃE: anotar o nome da mãe do 
paciente é uma rotina nos hospitais para 
diferenciar os pacientes homônimos 
 
 NOME DO RESPONSÁVEL, CUIDADOR E/OU 
ACOMPANHANTE: é necessária no caso de 
menores de idade, incapazes, tutelados e 
idosos, para que se firme a correlação de 
corresponsabilidade ética no processo de 
tratamento do paciente. 
 
 RELIGIÃO: tem relevância no processo saúde 
doença. Ex; Testemunhas de Jeová que proibem a 
hemotransfusão. 
 
 FILIAÇÃO A ÓRGÃOS/INSTITUIÇÕES 
PREVIDENCIÁRIAS E PLANOS DE SAÚDE: facilita o 
encaminhamento para exames complementares, 
internações. O cuidado do médico em não onerar 
o paciente buscando alternativas nos planos de 
saúde ajuda a aderência do paciente ao 
tratamento (desde que não prejudique o 
resultado do tratamento).