TECNICA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

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INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
Definição
Intubação traqueal consiste na introdução de um tubo na luz da traquéia. 
Pode ser realizada através das narinas (via nasotraqueal), boca (via oratraqueal) ou abertura na parede da traquéia (transtraqueal).
Indicações
As indicações mais comuns de intubação traqueal na sala de operação ou na unidade de cuidados intensivos são:
Assegurar o acesso traqueal nas situações em que exista ou potencial prejuízo dos mecanismos fisiológicos de controle da permeabilidade das vias aéreas (como afecções das vias aéreas superiores, intervenções próximas as vias aéreas ou em posição desfavorável).
Atenuar o risco de aspiração do conteúdo gástrico.
Facilitar a aspiração traqueal.
Facilitar ventilação sob pressão positiva.
Manutenção da oxigenação adequada.
Anestesia via inalatória (oxigênio associado ao N2O + halogenados)
Reverter a hipoxemia: a ventilação mecânica deve ser instituída quando por algum motivo não é possível manter uma saturação de oxigênio acima de 90%, mesmo após adequada oxigenoterapia. Quando o paciente mantém uma SaO2 limítrofe refratária a oxigenoterapia, com esforço respiratório aparente (taquipnéia, utilização de musculatura acessória da respiração, respiração paradoxal), principalmente quando a causa da hipoxemia não tem perspectiva de resolução rápida ou que não seja responsiva a ventilação não invasiva, a ventilação mecânica também deve ser instituída. A presença de instabilidade hemodinâmica deve antecipar o início da ventilação mecânica nessas situações limítrofes.
Reverter a hipercapnia e a acidose respiratória: em pacientes agudos que estejam com desconforto respiratório aparente, principalmente aqueles que estão desenvolvendo PEEPi e respiração paradoxal, a retenção de gás carbônico é comum, levando então a uma acidose respiratória. Quando esse paciente é não responsivo a ventilação não invasiva, a indicação de ventilação mecânica se faz evidente. Em pacientes previamente retentores de CO2, muitas vezes toleramos a hipercapnia e mesmo a acidose respiratória (pH entre 7,30 e 7,35). Nesses pacientes os critérios clínicos devem ser levados mais em consideracao do que os parâmetros laboratorias, como a piora do nível de consciência e a piora do padrão respiratório (taquipnéia, utilização da musculatura acessória da respiração, respiração paradoxal) com relato de dispneia. Estes são importantes indicadores clínicos para a intubação traqueal e ventilação mecânica.
Reverter ou prevenir atelectasias: muitas vezes, alguns pacientes realizam respirações superficiais, seja por restrição extrínseca ( pós-operatório, ascites, pleurites) ou por fatores musculares (doenças neuromusculares). Esses pacientes, quando não respondem bem a ventilaçao não invasiva são cadidatos a intubação oro-traqueal e consequente ventilação mecânica invasiva.
Permitir sedação e/ou curarização: muitas vezes algum paciente necessita realizar um procedimento mais invasivo, ou ate mesmo uma cirurgia, e, em muitos casos esse paciente devera ser intubado, até mesmo para proteção das vias aéreas e manutenção da respiração durante esses procedimentos.
Reduzir o consumo de oxigênio em condições graves de baixa perfusão: nas formas graves de choque circulatório, mesmo na ausência de indicação gasométrica, a ventilação mecânica deve ser instituída no intuito de preservar a demanda energética dos músculos respiratórios favorecendo assim a perfusão para outros órgãos que estejam em desvantagem momentânea, sobretudo coração, sistema nervoso central e território esplânico.
Reduzir a pressão intra-craniana: em pacientes que a pressão intra-craniana (PIC) esteja elevada, faz-se necessário a instituição de estratégias ventilatórias protetoras do sistema nervoso central, através da hipocapnia e hiperoxia permissivas.
Estabilização torácica: muitos pacientes com múltiplas fraturas de arcos costais e esterno necessitaram de ventilação mecânica, tanto para estabilizar sua caixa torácica como para manter a freqüência respiratória durante a analgesia intensa, caso haja depressão do drive ventilatório.
Equipamento e material
O laringoscópio rígido padrão consiste em uma lâmina destacável com uma lâmpada removível que se liga a um cabo que contém uma bateria. Cada lâmina padrão tem uma guia para deslocamento da língua e uma abertura lateral para visualização da laringe. Os tamanhos variam de zero (Miller) a um (Macintosh), que são as menores lâminas, a quatro (Miller ou Macintosh) que são as maiores. As lâminas são escolhidas em função das dimensões das vias aéreas. 
As lâminas de Macintosh curva número três são recomendadas para adultos de médio porte; em lactentes dá - se preferência para lâmina de Miller (reta com a extremidade recurvada).
Os tubos traqueais são curvados conforme a anatomia da nasofaringe ou orofaringe; fabricados com material atóxico, moldável às características individuais de cada paciente. A inclusão de marcadores radiopacos permite delinear a sonda traqueal à radiografia simples.
Os tubos são identificados conforme suas dimensões, através do diâmetro interno (mm) e do comprimento (14 a 36 cm). A espessura das sondas traqueais varia de 0,16 a 2,4 mm. Em adultos , o diâmetro externo é limitado ao nível da abertura glótica; em crianças o nível de maior estreitamento é a cricóide, medindo aproximadamente 0,5 cm. A tabela a seguir relaciona ao diâmetro interno do tubo apropriado para cada idade:
Diâmetro dos Tubos Traqueais Conforme a Idade
	Idade 
	Diametro interno (mm) do tubo
	 Prematuro < 1.000 g
	2,5
	 Prematuro entre 1.000 e 2.500g
	3,0
	 Neonato até 6 meses
	3,0 a 3,5
	 Lactente entre 6 meses e 1 ano
	3,5 a 4,0
	 Lactente entre 1 e 2 anos
	4,0 a 5,0
	 Além de 2 anos
	(idade [ em anos ] + 16) /4
Os tubos traqueais produzem compressão na arcada dentária superior, base da língua, parede posterior da laringe e parede anterior da traquéia.
Os balonetes dos tubos plásticos atuais são chamados de alto volume e alta pressão. Estes balonetes complacentes são desenhados para acomodar um grande volume de inflação antes de aumentar a pressão. A alta pressão nos balonetes do lúmen é transmitida à mucosa traqueal, onde pode causar lesão isquêmica . Balonetes com pressão menor que 20 mm Hg permitem vedação da via aérea sem isquemia ou lesão da parede traqueal. 
Durante a anestesia, o óxido nitroso pode se difundir para o balonete e aumentar sua pressão, exigindo retirada do volume excedente. A monitorização constante das pressões no balonete previne contra lesões isquêmicas. Antes da intubação, o balonete do tubo deve ser examinado em busca de vazamentos ou deformidades.
Em lactentes e pré - escolares, a curta distância entre a fenda glótica e a carina e o reduzido diâmetro da traquéia dificultam a utilização de balonetes. Nestes casos, permite-se discreto vazamento em torno da cânula. Os inconvenientes do vazamento podem ser atenuados pelo tamponamento da faringe com gaze úmida.
Outros equipamentos e materiais utilizados na intubação traqueal: sistema de ventilação balão - válvula - máscara (AMBÚ), com máscaras de dimensões adequadas a cada paciente, cânula de traqueo ou cricotireostomia para emergência; sondas para troca de cânula, sonda gástrica e de aspiração; cateter plástico agulhado e fio - guia flexível longo com extremidade em “J” para intubação retrógada; seringa de 3 mL; copinça de Magill; aspirador; tampão faríngeo; fonte de oxigênio; oxímetro de pulso; capinógrafo; cardioscópio e estetoscópio; estiletes metálicos moldáveis destinados a ajustar os tubos às características anatômicas dos pacientes.
Avaliação Clínica
A avaliação clínica do candidato à intubação é imprescindível. É necessário conhecer suas reservas respiratórias e circulatórias, visto que a laringoscopia e a intubação são acompanhadas de profundas repercussões nestes sistemas. No sistema nervoso, as manobras de intubação poderão elevar a hipertensão intracraniana pré-existente ou agravar lesão raquimedular. Através da extensão cervical é possível comprometer o fluxosangüíneo pelo sistema vertebrobasilar.
É fundamental conhecer o nível de consciência e estabelecer relacionamento médico-paciente que permita obter a necessária colaboração para intubação acordado, quando este for o caso.
O resíduo gástrico oferece problema, visto que a lesão pulmonar por aspiração de suco gástrico (Síndrome de Mendelson) é das complicações mais graves associadas à intubação.
Deve-se tomar conhecimento de desvios da traquéia através de radiografia simples (anteroposterior e perfil) ou tomografia computadorizada da região cervical e tórax. A eletrocardiografia pode evidenciar alterações isquêmicas que exigem medidas específicas de proteção ao stress da instrumentação das vias aéreas.
É possível antecipar a dificuldade à intubação através dos índices de Wilson, Mallampati e de Cormack, da distância tireomentoniana (26,5 cm) ou mentoesternal (menor 12,5 cm) distância interdentária (menor que 35 mm), bem como da avaliação do grau de mobilidade atlantoccipital (ângulo de Belhouse e Doré) menor que 35 graus.
Indice de Wilson salienta a importância de alguns fatores que, frequentemente, associam-se à dificuldade em realizar a intubação traqueal. Leva em conta peso (menor que 90 ou maior que 110 kg), movimento da cabeça e do pescoço, movimento da mandíbula, retração ou não da mandíbula, dentes protusos ou não. Setenta e cinco por cento dos casos de intubação difícil estão associados a dois ou mais pontos; por outro lado, é raro encontrar intubação fácil a partir dos quatro pontos.
Segundo Mallampati, quando o paciente em posição sentada a protrusão da língua permite visualização do palato mole, úvula e pilares amigdalianos (grau I), a intubação é presumivelmente fácil. O mesmo não se pode antecipar nas situações em que se vê o palato mole e úvula (grau II) ou palato mole e apenas a base da úvula (grau III); a dificuldade é esperada no grau IV, quando nem o palato mole é identificado.
Cormak e Lehan graduam as dificuldades conforme a visão da laringe com o laringoscópio: a vista da epiglote e das cordas vocais caracteriza o grau I; quando são visíveis toda a epiglote e a comissura posterior, grau II; e quando somente a epiglote, grau III. Na situação de maior dificuldade expressa pelo grau IV, tem-se visão apenas do palato mole.
Preparo
Ao lado da avaliação clínica, o preparo tem grande importância no êxito da intubação traqueal.
A pré-oxigenação prolonga a tolerância à apnéia, porém diversas situações como na obesidade, na criança e no adulto doente, a dessaturação poderá ocorrer muito precocemente.
A monitorização respiratória confere precisão e segurança indispensáveis em todas as técnicas de acesso às vias aéreas.
A intubação requer jejum prévio, aspiração e/ou retirada de sonda gástrica (em pacientes previamente sondados). Na impossibilidade de aguardar o necessário tempo de jejum torna-se possível acelerar o esvaziamento gástrico com metoclopramida, diminuir a secreção gástrica com cimetidina ou ranitidina, ou neutralizar a acidez pré-existente com citrato de sódio.
Na ausência de limitações de ordem clínica, a intubação faz-se sob anestesia geral e bloqueio neuromuscular. A intubação com o paciente acordado é realizada com sedação e anestesia das vias aéreas superiores para atenuar as repostas autonômicas à laringoscopia e à intubação, como taquicardia e hipertensão arterial. 
Indicações incluem a difícil história de intubação, achados na história ou exames físicos que pode ser uma intubação difícil e risco grave de aspiração ou instabilidade hemodinâmica.
Sedação + Bloqueio neuromuscular das vias aéreas
Em adultos, um anestésico de ação rápida é geralmente dado via venosa, ventilação sob máscara está assegurada, e um relaxante muscular é administrado para facilitar a laringoscopia.
Técnica
Posição ideal com coxim occipital: a cabeça ao ser elevada em “posição olfativa”, torna a visualização das estruturas laríngeas mais fácil, uma vez que os eixos oro-faríngeo e faringo-traqueal estarão melhor alinhados.
 
Coluna cervical é fletida em direção anterior (ventral), com a elevação da cabeça em aproximadamente 8-10 cm com auxílio de um suporte firme; ao mesmo tempo em que a cabeça é estendida (dorso-flexão), a nível da articulação atlanto-occipital.
A compressão laríngea externa é realizada por quem faz a laringoscopia, nas situações nas quais a epiglote é visível porém não a glote. Consiste de suave deslocamento para trás e algo para cima da cartilagem tireóide, osso hióide e/ou cartilagem cricóide.
	
	
A lâmina do laringoscópio desliza cuidadosamente sobre a língua, progredindo para frente até atingir a valécula.
	 
 
	 
	 
	 
	
 
	A ponta da lâmina, ao atingir a valécula, pressiona o ligamento glosso-epiglótico que irá fletir anteriormente a epiglote.
Uma tração anterior firme da língua, no sentido do "cabo do laringoscópio" irá possibilitar a visualização da laringe.
 
	
 
	
	
 
	
Uma vez exposta a glote, se introduz o tubo endotraqueal, com o balonete desinflado e a curvatura para frente.
Esta sonda deve penetrar através da glote, com o balonete ultrapassando, de 1 a 3 cm as cordas vocais.
Este processo deve ser acompanhado visualmente afim de se garantir o correto posicionamento do tubo
SONDA NASOGÁSTRICA
É um sistema formado por um tubo de diferentes comprimentos, e um conector.
O tubo é translúcido com uma linha radiopaca longitudinal, está marcado a 20, 30, 40 e 50 cm. do extremo distal no adulto e na pediátrica.
Possui quatro perfurações no extremo distal no adulto e duas perfurações na pediátrica, sendo este fechado em forma cilíndrica de silicone transparente.
 
FINALIDADE/ INDICAÇÕES
A SONDA NASOGÁSTRICA  é utilizada em pacientes impossibilitados de ingerir medicamentos e alimentos por via oral. Esvaziamento/lavagem gástrica em pacientes com intoxicações por ingestão de alimentos ou medicamentos. Coleta de amostra para diagnóstico.
INSTRUÇÕES DE USO
•     Colocar o paciente em posição semi-fowler.
•     Fazer a medição desde o lóbulo da orelha à ponta do nariz e dali à ponta do esterno (relacionar a distância 
       com a marca mais próxima).
•     Colocar luvas.
•     Proceder à aplicação do anestésico de acordo com a indicação.
•     Aplicar lubrificantes hidrossolúveis no extremo da sonda.
•     Introduzir com movimentos suaves e firmes até superar a primeira resistência.
•     Continuar introduzindo até a marca indicada e pedir ao paciente para deglutir.
•     Fixar a sonda segundo protocolo.
•     Testar localização da sonda, radiografar se necessário
Paracentese 
Sabe-se que paracenteses de grande volume (4-20L/sessão) devem ser realizadas concomitantemente com a adequada reexpansão do volume intravascular, através da infusão de soluções de colóides como: albumina humana, dextran 70 e poligelina. O colóide de escolha associado a menor repercussão sobre o sistema renina-angiotensina- aldosterona e sobre a função renal é a albumina, empregada usualmente na dose de 8g por litro de ascite drenada.
A paracentese é considerada o tratamento de escolha para pacientes cirróticos com ascite tensa, e os diuréticos devem ser empregados com o intuito de evitar um novo acúmulo de ascite.
A paracentese, além de método terapêutico, pode ser realizada para investigação diagnóstica em casos de ascite sem etiologia definida e na avaliação na sala de emergência de pacientes vítimas de trauma abdominal. Deve sempre ser solicitada albumina, leucometria e cultura após coleta do líquido ascítico, visando cálculo do gradiente soro-ascite de albumina e pesquisa de peritonite bacteriana espontânea. 
Pacientes com gradiente > 1,1 g/dl apresentam hipertensão portal, enquanto aqueles que exibem gradiente inferior a 1,1 g/dl geralmente apresentam ascite não associada a hipertensão portal.
INDICAÇÕES
1. Investigação diagnóstica da ascite de etiologia indeterminada
2. Investigação diagnóstica de peritonite
3. Alívio da dor abdominal e desconforto causados por ascite tensa
4. Alívio da dispnéiacausada pela elevação do diafragma em pacientes com ascite tensa
5. Investigação diagnóstica de possível hemorragia intra-abdominal em pacientes vítimas de trauma abdominal fechado
CONTRA-INDICAÇÕES
1. Distúrbios graves da coagulação
2. Distensão abdominal acentuada
3. Infecções de pele no local da punção
4. Abdome agudo
TÉCNICA
1 Orientar o paciente a esvaziar a bexiga (a inserção de sonda de Foley é necessária em alguns casos)
2 Paramentação cirúrgica
3 Identificar o sítio de punção: linha Alba 3 a 4 cm abaixo da cicatriz umbilical (sítio preferencial) ou flanco inferior esquerdo entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca. Evitar cicatrizes cirúrgicas (maior risco de perfuração de alça intestinal), bainha do reto abdominal (maior risco de sangramento) e áreas com infecção local (maior risco de infecção intraperitoneal)
4 Realizar antissepsia local
5 Anestesiar a pele do sítio de punção com lidocaína a 2% com agulha de insulina e posteriormente com agulha 14 ou 16, perpendicularmente a pele para anestesia do tecido celular subcutâneo até obter amostra do líquido ascítico
6 Introduzir jelco 14 ou 16 fenestrado, obtendo-se amostras do líquido para citologia, culturas, exames bioquímicos e citologia oncótica quando indicado
7 Proceder à drenagem de líquido ascítico com equipo de soro estéril quando indicado
COMPLICAÇÕES
1. Perfuração intestinal e de órgãos intraperitoneais
2. Hemorragia
3. Hematoma de parede abdominal
4. Perda contínua de líquido ascítico pelo local da punção
5. Peritonite
6. Infecção do local de punção