afeto empatia ou alteridade

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Trabalho em saúde e a implantação do acolhimento
na atenção primária à saúde: afeto, empatia ou alteridade?
Alessandro da Silva Scholze1
Carlos Francisco Duarte Junior2
Yolanda Flores e Silva3
SCHOLZE, A.S.; DUARTE JUNIOR, C.F.; FLORES E SILVA, Y. Health work and the
implementation of user embracement in primary healthcare: affection, empathy
or alterity?. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.303-14, out./dez. 2009.
We conducted a theoretical reflection on
the work of primary healthcare
professionals in the scope of user
embracement, searching for possibilities
to overcome alienation in their
production process, based on experience
reports regarding user embracement
implementation in primary healthcare
services. We identified the following
theoretical perspectives which we
consider useful in order to enhance
humanization in the work in the health
area and also to foster subjectivity in
interpersonal relationships: affection,
empathy and alterity. Although they are
closely related to each other, we believe
alterity is the theoretical perspective that
is able to give the health worker
conditions to develop user embracement
while ensuring his/her own
humanization. Alterity opens possibilities
to cope with everyday situations in the
healthcare services, providing health
professionals with the conditions to work
without restricting themselves to a
biomedical point of view and, at the same
time, preserving their own health.
Keywords: User embracement. Healthcare
services. Primary healthcare.
Interdisciplinary research.
Desenvolvemos uma reflexão teórica
sobre o trabalho na Atenção Primária à
Saúde (APS) na diretriz do acolhimento,
buscando possibilidades de superar a
alienação em seu processo produtivo, a
partir de relatos de experiência da
implantação do acolhimento em serviços
de APS. Identificamos as seguintes
perspectivas teóricas nas relações
interpessoais nos serviços, com
indicadores de avanços na humanização
do trabalho em saúde e de uma
aproximação com a subjetividade: afeto,
empatia e alteridade. Ainda que todas
sejam adequadas e mesmo
complementares entre si, fazemos nossa
opção pela alteridade como perspectiva
teórica capaz de instrumentalizar o
trabalhador da saúde para desenvolver o
acolhimento, sem deixar de garantir sua
própria humanização. Esta abre
possibilidades de enfrentamento das
situações do cotidiano dos serviços de
saúde, oferecendo aos profissionais
condições de construírem seu trabalho
sem limitá-lo à perspectiva biomédica e
preservando sua própria saúde.
Palavras-chave: Acolhimento. Serviços de
saúde. Atenção primária à saúde.
Pesquisa interdisciplinar.
1 Curso de Medicina,
Universidade do Vale do
Itajaí (UNIVALI). Rua
3050, 300, apto. 101,
Centro. Balneário
Camboriú, SC, Brasil.
88.330-308.
alessandroscholze@univali.br
2 Curso de Medicina,
UNIVALI.
3 Mestrado Profissional
em Saúde da Família e
Gestão do Trabalho,
UNIVALI.
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Introdução
A Política Nacional de Humanização (PNH) da Atenção e Gestão no Sistema Único de Saúde,
chamada Humaniza SUS, foi desenvolvida de modo a qualificar o SUS e estabelecer, na prática, suas
diretrizes. Essa política foi uma resposta às evidências do despreparo dos profissionais da saúde para lidar
com a dimensão subjetiva do cuidado, juntamente com a persistência de modelos de gestão
centralizados e verticais, que desapropriam o trabalhador de seu processo de trabalho (Brasil, 2006a).
A PNH definiu como humanização “a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de
produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores” (Brasil, 2006a, p.10). Esta deve ser
implementada com base nos seguintes princípios: transversalidade, qualificando a comunicação no
sistema; indissociabilidade entre atenção e gestão, garantindo a integralidade do cuidado ao identificá-lo
com os processos de trabalho e produção de saúde; protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos
sujeitos e coletivos. Este último relaciona-se diretamente com o entendimento do trabalho como forma
de produção de sujeitos, assumindo que a autonomia destes nos processos de gestão e cuidado garante
maior efetividade nas mudanças do sistema de saúde.
O acolhimento é uma das diretrizes da PNH e tem se tornado sua face mais visível, especialmente
na Atenção Primária à Saúde (APS), pelas consequências diretas que pode determinar no acesso dos
usuários como uma mudança no processo de trabalho, a fim de atender todos aqueles que buscarem o
serviço de saúde. Desse modo, o princípio da universalidade é estabelecido de forma qualitativa, não
apenas pelo aumento no número de unidades ou profissionais na rede de saúde, mas pela inclusão de
toda a equipe de saúde no processo de atenção, aproveitando a capacidade clínica de profissionais que
apenas serviam de intermediários para a consulta médica. Esses profissionais devem criar espaços no
serviço de saúde que permitam uma escuta qualificada, conduzindo à responsabilização pelo problema
do usuário e dando-lhe uma resposta adequada (Brasil, 2006a; Silveira, 2004; Malta et al., 1998).
A PNH propõe o acolhimento como processo constitutivo das práticas de produção e promoção da
saúde, preocupando-se em incluir a saúde do trabalhador em saúde como parte das metas do SUS e de
seus parâmetros de avaliação. Porém, as propostas da PNH conduzem tanto a possibilidades de
humanização do trabalho no SUS como a novas exigências, capazes de sobrecarregar ainda mais os
profissionais de saúde, caso estes não estejam instrumentalizados para lidar com o aumento de
demanda gerado na ampliação qualitativa da universalidade e pela qual devem se responsabilizar.
Nesse caso, ainda que bem intencionada, a proposta da humanização com base no acolhimento gera
condições adicionais para o surgimento da Síndrome de burnout do trabalhador em saúde. Reconhecida
como uma das principais doenças nos Estados Unidos e na Europa, o burnout é um risco ocupacional
para pessoas envolvidas nos cuidados em saúde, iniciado com excessivos e prolongados estados de
tensão no trabalho, atingindo mais intensamente os não especialistas, como as auxiliares de
enfermagem. Suas manifestações incluem: exaustão emocional, perda de interesse em práticas
profissionais inovadoras e sintomas físicos diversos, com consequente perda de qualidade no trabalho e
distanciamento nas relações pessoais (Trigo; Teng, Hallak , 2007).
O sofrimento no trabalho pode ainda ser mantido pelo desenvolvimento de estratégias defensivas
que garantem a normalidade aparente e insensibilizam contra o que faz sofrer, como as demandas
lançadas ao trabalhador em saúde para construir um ambiente de humanização e acolhimento dentro de
um sistema que nega a subjetividade do trabalhador e do usuário. Esse trabalhador protege sua saúde
mental, de modo a tornar tolerável o sofrimento ético que experimenta ao infligir um sofrimento
indevido ao outro, objetificando-o e a si mesmo num processo de produção de procedimentos, e não
de saúde (Dejours, 1999).
Diante disso, construímos este artigo a partir de uma pesquisa de natureza bibliográfica/teórica sobre
o trabalho dos profissionais de saúde na perspectiva do acolhimento na APS no Brasil, com base nas
categorias afeto, empatia e alteridade, apontadas como possibilidades teóricas para superar a alienação
em seu processo produtivo (Mayema, 2007; Brasil, 2006a, 2006b; Teixeira, 2005, 2004). Inspirando-nos
em Minayo (2007), relacionamos tais possibilidades bibliográficas/teóricas com relatos de situações
práticas de implantação do acolhimento na APS, coletados em artigos científicos identificados nas bases
de dados da Bireme com a temática “acolhimento”, especificando-se “serviços de saúde”, de 1998 aSCHOLZE, A.S.; DUARTE JUNIOR, C.F.; FLORES E SILVA, Y.
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2008, e considerando a descrição das primeiras experiências até as mais atuais. O resultado dessa busca
indicou 13 textos, dos quais apenas três descreviam experiências. Considerando o número de textos
disponíveis para análise, escolhemos “acolhimento” e “APS” como nossos novos descritores de busca e
selecionamos outros nove trabalhos. A análise e a interpretação do material disponível resultaram da
leitura compreensiva dos textos selecionados, problematização das ideias aí contidas sobre implantação
do acolhimento e humanização do trabalho, conduzindo-se um diálogo com as categorias previamente
identificadas para elaborarmos uma síntese interpretativa.
Trabalho e cuidado na saúde
Segundo Zarifian (2002, p.10), “todo trabalho caracterizado profissionalmente pode ser definido nos
seguintes termos: conduzir um devir, mobilizando a experiência passada e antecipando o porvir”. A
hegemonia do capitalismo industrial tornou-se viável pela instituição da autodisciplina na organização do
tempo que passou a permear toda a atividade social, organizada e reforçada pela disciplina industrial. A
existência de um tempo homogêneo, caracterizando o tempo do porvir, permitiu comparar e controlar
trabalhos heterogêneos, relacionando-os com um padrão comum, ou seja, o tempo necessário para
produzir uma unidade de mercadoria. E, num aspecto mais amplo, possibilitou organizar os
acontecimentos, relações sociais e fazer previsões nesse tempo espacializado em torno de um
referencial comum, rigorosamente homogêneo, que contabiliza a passagem de minutos, dias ou anos.
Dotado de tanta utilidade social, o tempo espacializado não tem sentido próprio nem valor ético,
mas foi incorporado na organização taylorista do trabalho, definindo cada gesto e movimento do
trabalhador, sempre repetidos da mesma forma no presente. Já, quando atualmente aplicada aos prazos
para realização de certa tarefa, a pressão do tempo pode ser simplesmente transferida do gesto do
trabalhador para a impaciência do cliente ou, alternativamente, ser negociada numa interação entre
trabalhadores e clientes, determinada pela qualidade concreta do serviço, e não pela ditadura abstrata
do tempo homogêneo. Assim, o trabalho volta-se para o tempo do devir, simultaneamente objetivo e
subjetivo, integrando as memórias e as experiências do passado em um presente que apenas serve ao
fluxo das transformações que conduzem às diferentes possibilidades do futuro (Zarifian, 2002).
Também na saúde, o trabalho coletivo costuma ser organizado de forma taylorista, fragmentando-se
a atividade produtiva em diferentes parcelas executadas por trabalhadores especializados em cada uma
das ações necessárias ao cumprimento da tarefa. Tal divisão técnica do trabalho em saúde é
característica do sistema de produção capitalista, determinando a padronização das tarefas de forma
hierarquizada e afastando o profissional da saúde do controle do processo de cuidado, com isso há
perda da autonomia e alienação desse profissional. O foco do trabalho passa a ser a execução de
procedimentos repetitivos, em um tempo espacializado que exclui o trabalhador do processo criativo e
das decisões sobre o cuidar (Pires, 2006a, 2006b; Campos, 1998).
Essa característica excludente foi definida por Boff (1999) como um dos modos de ser-no-mundo: o
trabalho, em oposição ao modo-de-ser cuidado. A partir desses modos possíveis, o ser humano
desenvolve seus processos de construção da realidade. O trabalho surgiu como interação do homem
com a natureza, evoluindo para uma relação progressivamente mais intervencionista em seu meio,
formando culturas que modelaram a natureza e os próprios humanos. Isso foi possível somente
adotando certo distanciamento da natureza, a fim de analisá-la e dominar seus processos. Assim, a
lógica do ser-no-mundo trabalho é antropocêntrica, negando as conexões do humano com a natureza.
Por extensão, essa lógica do trabalho aplicada na própria sociedade humana pode acabar por objetificar
e subjugar também as pessoas, como fins para atingir objetivos de produção e consumo.
Já o modo-de-ser cuidado seria a essência do ser humano, que não se opõe necessariamente ao
modo-de-ser trabalho, mas dele diferencia-se por manter uma relação de convivência sujeito-sujeito
com a natureza e entre os seres humanos. Desse modo, a intervenção sobre um objeto é substituída
pelo acolhimento e pelo respeito, com os quais o humano dirige-se aos elementos da natureza e da
sociedade por seu valor intrínseco e não utilitário. O cuidado, na visão de Boff (1999), é sistêmico,
existe na relação entre os elementos do mundo, bem como na relação entre os elementos do próprio
ser humano. Exige-se, então, uma integralidade no cuidado com o humano que passa pelo ambiente no
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qual vive, a sociedade na qual convive com outros seres humanos, até suas próprias individualidades
físicas, espirituais e mentais.
Por sua vez, Maturana (1997) definiu o humano a partir da linguagem que surgiu da intimidade na
vida dos antepassados do homem que coordenavam suas ações ao compartilharem alimentos,
participarem da criação dos filhos, exercerem sua sensualidade na vida cotidiana. Essas condutas
consensuais coordenadas nos pequenos grupos eram, por sua vez, coordenadas pela linguagem, a qual
tem uma base emocional; sem esta, a convivência não seria possível. O linguajar e a capacidade de se
emocionar reúnem-se para constituir uma forma específica de diálogo ou conversação, definindo o
modo de viver do grupo humano considerado.
A convivência nos grupos humanos se dá por interações recorrentes. Quando essas interações
“recorrem” de forma espontânea, levando à coexistência dos elementos do grupo em aceitação mútua,
identifica-se o amor como fenômeno biológico. O amor expressa uma congruência estrutural entre
sistemas vivos que, no caso humano, pode acontecer nas diferentes formas possíveis de viver juntos,
mais próximas ou mais casuais, desde que baseadas na aceitação mútua. A emoção do amor origina o
fenômeno social. Assim, um sistema social humano existe quando seres humanos coordenam suas
ações no viver em aceitação mútua, sem a qual o sistema não se define como social. Por outro lado,
não são sistemas sociais os sistemas de trabalho, voltados para a realização de uma tarefa, o que exige o
compromisso com a emoção que constitui esse espaço de relações. Da mesma forma, os sistemas
hierárquicos, “que são [...] constituídos sob a emoção que configura as ações de autonegação e
negação do outro na aceitação da submissão própria ou da do outro [...] não são sistemas sociais”
(Maturana, 1997, p.177).
Nesse sentido, os serviços de saúde aproximam-se mais da definição de aparelhos do que daquela
de redes, entendendo-se aparelhos como organizações de agentes sociais caracterizados por dirigirem
suas ações a um público, ou seja, o conjunto de indivíduos com o qual mantém uma relação de
exterioridade, destinando a ele sua produção, enquanto estabelece internamente sua estrutura e
processos de regulação. Já as redes definem-se por não terem um público e, independentemente de
quais formas assumam, todas estabelecem estruturas fracamente hierarquizadas e muito mais flexíveis
em relação aos aparelhos, sendo constituídas por entidades relativamente autônomas, a partir de um
princípio dinâmico de autorregulação. Os aparelhos na sociedade moderna frequentemente agem de
forma a excluir o interesse dos usuários, assumindo um paradigma produtivista centrado não nas
relações produtor-usuário, mas no produto, ou procedimento, em si mesmo (Godbout, 2004).
Assim, alguns recursos utilizados pelas pessoas doentes, nos seus itinerários em busca de cura e
cuidado, encontram-se imersos emsistemas sociais como a família; enquanto outros, incluídos no
sistema de saúde formal ou profissional, mobilizam sistemas de trabalho. No primeiro caso, partimos do
pressuposto de que neste sistema existe aceitação mútua e, consequentemente, a responsabilização e o
desvelo necessários ao cuidado devem estar presentes. Os sistemas de trabalho, entretanto, prescindem
da aceitação mútua, expondo os doentes à possibilidade de serem subjugados pelo modo-de-ser
trabalho, como meros objetos de procedimentos ou consumidores de health commodities (Scholze, Silva,
2005; Helman, 2003).
Diante desses intercâmbios possíveis, nas redes do indivíduo ao longo de seus itinerários de cura e
cuidado, e da expectativa que os serviços de saúde contribuam para a cura e o cuidado, cabe o
questionamento: de que forma os serviços de saúde, estabelecidos como sistemas de trabalho, podem
estar aptos a produzirem cuidado de forma integral? Também cabe a nós perguntarmos o que é este
‘cuidado integral’, para não chegarmos a um conceito semelhante ao de ‘saúde’, vinculado pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) nas décadas de 1970 e 1980, que sofreu tantas críticas entre
profissionais da área. Neste momento, considerando a alteridade dos seres humanos, podemos inferir
que um ‘cuidado integral’ é tão amplo e tão distinto quanto as culturas humanas existentes, e que para
cada ser humano existe um cuidado necessário segundo seus problemas de saúde, aceitação do cuidado
e o ‘olhar’ cultural que esta pessoa lançará sobre o ‘cuidador’ e sobre as terapêuticas (ou ‘atos em
Saúde’) que este indicará em seu itinerário de cura e cuidado.
Mehry (1998) considerou que o trabalho em saúde tem como produto os “atos em Saúde”, cuja
finalidade seria intervir nos problemas de saúde, pressupondo um impacto positivo sobre as
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necessidades em saúde dos usuários dos serviços. Porém, o foco de seu trabalho pode ser esse usuário
ou a produção de procedimentos, sendo que, neste último caso, a produção de atos em Saúde esgota-
se na produção do procedimento, independentemente de seu impacto sobre a saúde de uma pessoa ou
população. O autor entendeu que os usuários se voltam para os serviços de saúde menos em busca de
procedimentos do que esperando encontrar espaços que disponibilizem acolhimento, responsabilização
e vínculo. Porém isso não limita o foco do trabalho em saúde apenas na produção dessas relações,
sendo necessária também a competência para responder aos problemas de saúde, sejam ou não
disfunções biológicas.
O autor reconheceu, ainda, uma dimensão cuidadora, envolvendo os núcleos de saber característicos
de cada profissão da saúde, a ser explorada juntamente com os conhecimentos técnico-científicos para
desenvolver o acolhimento e a responsabilização, buscando aumentar a resolutividade da atenção em
saúde e autonomizar o usuário. Concomitantemente, a interpretação exclusivamente biomédica das
doenças deveria ser ampliada para incluir as diferentes práticas de cura existentes na sociedade e as
experiências dos pacientes que não se enquadram nos diagnósticos preestabelecidos do instrumental
teórico biomédico vigente. A partir dessas mudanças no modelo de atenção à saúde, é possível
vislumbrar uma assistência que se destine ao cuidado integral à saúde, de forma que o modo-de-ser
trabalho esteja subordinado ao modo-de-ser cuidado (Tesser, Luz, 2002; Merhy, 1998). Para que seja
possível ampliar o instrumental de ação dos profissionais da Saúde, as mudanças nos serviços deveriam
incluir a discussão sistemática do modo-de-ser de trabalho versus modo-de-ser do cuidado, em diversas
perspectivas, incluindo-se aí a inserção de estudos antropológicos, sociológicos, geográficos, históricos,
éticos e de relações humanas, entre outras possibilidades. Importante enfatizar que estes
conhecimentos são oferecidos em muitos cursos de graduação e pós-graduação, contudo a
superficialidade dos mesmos, a entrega destes conteúdos a pessoas sem experiência na saúde e a ideia
de que estas disciplinas apenas servem para confirmar as horas obrigatórias do Ministério da Educação
comprometem em muito o interesse dos profissionais pelos conteúdos ministrados.
Experiências no acolhimento
Nesse contexto teórico, o acolhimento constitui-se em um elemento da mudança no processo de
trabalho em saúde, com potencial de ampliar as práticas de cuidado envolvidas nas ações dos
profissionais de saúde, porém esse potencial pode ser restringido pelo contexto prático no qual o
acolhimento será estabelecido. O contexto do trabalho em saúde hegemônico na atualidade é aquele
do modo-de-ser trabalho, voltado para a produção de procedimentos e muito bem adaptado à estrutura
dos serviços de saúde organizados como aparelhos.
As diferentes experiências na implantação do acolhimento já desenvolvidas estiveram voltadas para
implementar uma escuta ampliada, capaz de identificar os motivos que levaram o usuário a buscar o
serviço, identificando suas necessidades e dando encaminhamento para a solução de seus problemas.
Em algumas propostas foram criadas equipes de acolhimento, compostas por diferentes profissionais,
enquanto outras se centraram especialmente nos auxiliares de enfermagem, os quais recorreriam a
outros membros da equipe de saúde quando necessário. Porém, eventualmente, estes auxiliares
encontravam-se em unidades sem locais adequados para a escuta do paciente e sem o envolvimento do
restante da equipe, não sendo eles mesmos acolhidos (Mayema, 2007; Campos, Carpintero, Bueno,
2001; Costeira, s/d).
As dificuldades iniciais na experiência com acolhimento costumavam envolver o temor diante das
novas iniciativas, exacerbadas pela ênfase que o acolhimento dava a problemas já existentes, mas não
percebidos, criando uma falsa noção da Unidade Básica de Saúde (UBS) como pronto-atendimento
(Franco, Bueno, Merhy, 1999). Essa percepção foi corroborada quando os usuários relacionavam o
acolhimento diretamente com a pontualidade dos médicos e a rapidez no atendimento da recepção, em
unidades que preservavam um trabalho na forma médico-centrada, a partir da distribuição de fichas
(Ramos, Lima, 2003). Esta mesma óptica foi mantida pelos próprios membros da ESF, que relacionavam a
organização do processo de trabalho da equipe com a falta de acesso ao atendimento clínico, e
percebiam a Estratégia Saúde da Família como dirigida aos excluídos. Considerando esta premissa, não
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viam necessidades de maiores investimentos, mas viam como correta (e, muitas vezes, como a
assistência mais adequada) a atuação de auxiliares de enfermagem na recepção, ainda que orientada por
opções limitadas de encaminhamento, utilizando a referência ao pronto-atendimento de acordo com a
organização do trabalho, em lugar da necessidade do usuário. Com isto, o que verificamos foi a
ampliação de um sistema de distribuição de senhas e preservação do não acesso à disputada agenda
médica (Schimith, Lima, 2004).
Equipes com atividade docente-assistencial vivenciaram essa situação diante de populações diversas
daquelas originalmente abrangidas, ao receberem moradores de rua, moradores de favela e profissionais
do sexo, entre outros, para os quais as rotinas programáticas não se mostravam adequadas. Desse
modo, estabeleceu-se um acolhimento não apenas de caráter pontual, mas, a partir da identificação de
situações de vulnerabilidade, no qual a organização do processo de trabalho foi modificada para resgatar
a cidadania dos usuários, na perspectiva da equidade e de uma discriminação positiva (Romano, 2008;
Carneiro, Silveira, 2003).
Diferentes formas de organização do acolhimento em diferentes centros de saúde foram relatadas
por Takemoto e Silva (2007),sendo que, em três das unidades estudadas, o auxiliar de enfermagem
conduzia uma triagem qualificada, que levava a uma primeira consulta com o médico, favorecendo
somente o atendimento a queixas agudas numa modalidade de pronto-atendimento. Assim, não houve
ampliação da resolutividade dos outros profissionais, ao contrário de outra unidade pesquisada, em que
o acolhimento foi entendido como postura, buscando dar resposta às necessidades do usuário, ainda
que não fossem clínicas. Esse tipo de vínculo é capaz de gerar satisfação e segurança, sendo fruto de
um atendimento baseado na escuta e no bom desempenho dos profissionais, influenciando inclusive o
acesso geográfico, pois o atendimento com resolutividade promove a procura por determinadas
unidades, mesmo implicando maior deslocamento do usuário (Tresse, 2008; Lima et al., 2007).
Porém, mesmo que a implantação do acolhimento conduza os profissionais à prática dessa diretriz
operacional, o deslocamento de algumas decisões - antes centradas no médico, para outros
profissionais, como técnicos e auxiliares de enfermagem - pode não ser bem compreendido pelos
usuários. Os possíveis conflitos entre as propostas de descentrar o trabalho da figura do médico e a
concepção de atendimento em saúde trazida pelos usuários podem dificultar os esforços de
comunicação, especialmente pela desvalorização dos profissionais que conduzem o acolhimento,
gerando sobrecarga nas equipes de saúde, caso estas não sejam também acolhidas (Oliveira, Tunin,
Silva, 2008; Pinafo, Lima, Baduy, 2008; Souza et al., 2008).
Uma forma de responder às possíveis resistências à implantação do acolhimento ou a sua
implantação em formatos que têm pouco impacto no processo de trabalho é entendê-lo
concomitantemente como postura dos profissionais e como técnica, objetivando a ampliação e a
qualificação do acesso dos usuários. Para isso, contribui também uma implantação participativa do
processo, com colegiados locais e o apoio de representantes do nível central. Assim, possibilita-se um
aumento quantitativo do rendimento dos profissionais envolvidos e faz-se com que estes percebam uma
maior qualificação no seu trabalho e na produção do cuidado, qualificando o vínculo com a comunidade
e fortalecendo as equipes por meio da educação permanente (Alves et al., 2008; Oliveira et al., 2008;
Solla, 2005; Panizzi, Franco, 2004).
Possibilidades teóricas da humanização do trabalho no acolhimento
Verificamos que a maior potencialidade das experiências do Acolhimento na APS tem sido a redução
da demanda reprimida na rede básica, geralmente estabelecendo equipes de acolhimento centradas nos
auxiliares de enfermagem. Porém, o acolhimento também pode ser explorado pelo enfoque de uma
tecnologia do encontro trabalhador/usuário que, se adequada, permite desencadear um processo de
mudança nas práticas de saúde, direcionando-as a partir das tecnologias leves (Carvalho; Cunha , 2006;
Teixeira, 2004; Mehry, 1998).
Nesse sentido, os estudos consultados utilizaram diferentes termos para abordar os aspectos
subjetivos das relações profissional-usuário, sendo identificáveis alguns marcos teóricos a partir dos quais
os profissionais poderiam desenvolver suas práticas de saúde, de modo a qualificar sua interação com os
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sujeitos e coletivos, considerando-os em suas singularidades. Assim, buscaremos definir três desses
possíveis marcos teóricos - afeto, empatia e alteridade - e analisar suas relações com o processo de
trabalho em saúde como “maneiras adequadas de receber os distintos modos como a população busca
ajuda nos serviços de saúde, respeitando o momento existencial de cada um sem abrir mão de pôr
limites necessários” (Andrade, Barreto, Bezerra, 2008, p.821).
O termo afeto deriva originalmente da literatura psicanalítica, na qual se tentava descrever o tipo
de sentimento que acompanhava ideias ou representações mentais de objetos externos, enquanto o
humor seria a soma dos afetos. Manley (1999) sugeriu que se abandonasse a distinção de humor como
um estado emocional prevalente em longo prazo, enquanto o afeto seria mais flutuante, buscando-se
descrever os componentes objetivo e subjetivo da expressão emocional separadamente, podendo estes
inclusive serem discordantes. Normalmente, verificadas nas variações da expressão facial, tom de voz e
gestos, as manifestações externamente direcionadas do afeto podem permitir classificá-lo como: alegre,
triste, embotado, expansivo, lábil, inapropriado, variando também na intensidade com que a emoção é
expressa (Cordioli, Zimmermann, Keller, 2004; Sadock, 1999).
Teixeira (2004) utilizou o termo afeto ao definir o acolhimento dialogado como uma técnica de
conversa, conduzida por determinadas emoções e afetos, de modo que as redes de trabalho em saúde
formam extensas redes de conversações que podem ser pensadas como redes de trabalho afetivo,
dedicadas a criar e a manipular afetos. Esse afeto estaria limitado, porém, à situação apriorística de
aceitação do outro como um legítimo outro, no mesmo sentido que Maturana (1997) utilizou o termo
“amor”, sendo que aquele autor identificou esse afeto como acolhimento.
A capacidade de identificar os afetos no outro, por meio de sutis pistas sociais, é denominada
empatia, uma habilidade baseada na autoconsciência emocional, fundamental para a efetividade
interpessoal e citada como parte do processo de acolhimento (Demeneck, 2008). É uma das cinco áreas
básicas que relacionam as habilidades definidoras da Inteligência Emocional, permitindo manifestar
reações emocionais apropriadas a partir da autoconsciência. A raiz da palavra latina emoção é motere:
“mover”, implicando, com o prefixo “e”, a conotação de mover para longe, ou seja, uma tendência de
ação está implícita em cada emoção (Goleman , 1999).
Emoção se refere a um sentimento e aos pensamentos, estados psicológicos e fisiológicos, e toda a
gama de impulsos para agir ligados a esse sentimento. Algumas são consideradas universais: raiva,
tristeza, medo, alegria, amor, surpresa, desgosto, vergonha (Goleman, 1999). Também a palavra
empatia denomina um sentimento que nos permite considerar uma perspectiva diferente da nossa
própria, fazendo com que olhemos o sofrimento alheio com o olhar de quem sofre, apreciando a
situação como se estivéssemos no lugar da pessoa que a experimenta. Na sua ausência, existe
desconsideração pela pessoa do outro, seus valores, crenças e desejos (Goldim, 2006). Isso nos remete
à definição de Boff (1999) do modo-de-ser cuidado, inviável sem o sentimento de empatia, que
também é um dos atributos essenciais na relação médico-paciente e qualquer outra relação profissional
na saúde em que se pense o cuidado como uma responsabilidade ética e moral do outro em um
momento de fragilidade emocional e física (Morinaga et al., 2002).
Por sua vez, alteridade é um conceito central da Antropologia, ciência que nasceu do estudo das
populações distantes, demandando o desenvolvimento de ferramentas, como a observação participante,
para conduzir suas investigações. Ao longo de suas diferentes vertentes, a Antropologia preservou suas
noções de distanciamento, seja no sentido de aproximar o que é longínquo, seja no de assumir um
distanciamento da realidade próxima que permita um “estranhamento” desta, de modo a ver, como
culturais, elementos de nossa própria sociedade que, por sua presença cotidiana, parecem-nos naturais.
O olhar antropológico é voltado para o outro, para a alteridade. Essa alteridade incorpora a noção de
humanidade plural, negando a existência de um centro do mundo ou de um centro do saber, e
aceitando a diversidade de culturas que carregam suas próprias complexidades e maturidade (Laplantine,
2000). A ideia é não apenas a observação de diferentes realidades culturais, mas também adotar o
ponto de vista do outro,buscando experimentar a realidade cultural alheia, a partir da própria alteridade
(Helman, 1996). Dessa forma, reconhecemos o outro não apenas como objeto, mas também como um
sujeito relacional em sua singularidade (Brasil, 2006a).
O nível de incorporação da alteridade no trabalho em saúde, ou competência cultural do
profissional, pode variar da aceitação incondicional ao puro escárnio, considerando-se que, se não
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exploradas e comunicadas, as diferenças culturais no encontro entre profissional e usuário podem
inviabilizar o cuidado (Betancourt, 2004). Ainda que não seja uma panaceia, a competência cultural
desenvolvida a partir de uma postura de alteridade é necessária para garantir a qualidade das práticas de
saúde, evitando assumir o usuário como passivo e ignorante diante dos profissionais de saúde, que
seriam responsáveis absolutos pelo cuidado, quando, na verdade, é o primeiro que detém o poder de
escolha quanto a que orientações seguir ou não (Oliveira, 2002).
O acolhimento, portanto, não se limita a um espaço físico disponível ou a uma postura dos
profissionais em seu trabalho na saúde, mas depende de uma organização multidisciplinar no serviço de
saúde que exige pessoal disposto para ir além da reflexão e problematização dos processos de trabalho,
com garantia de tempo disponível e boa remuneração, além de uma infraestrutura que permita a
eficácia do atendimento clínico. Tais condições são possíveis em uma cultura institucional aberta e
flexível, na qual o poder seja intensamente delegado a gestores e a equipes técnicas qualificadas
(Serrano, Benito, Giordani-Serrano, 2007).
Neste momento, percebemos que o sistema oficial de saúde, representado pelo Ministério da Saúde,
ao tratar da saúde do ‘outro’ usuário, esquece-se do ‘outro’ funcionário deste sistema. Demonstra, desta
forma, que a sua ‘vontade’ de humanizar os serviços baseia-se em ações para se ‘ver’ em estatísticas de
assistência e muito pouco para realmente atuar numa perspectiva humanizadora que inclui o cuidado a
todos: usuários diretos do sistema e trabalhadores deste mesmo sistema. Nesse sentido, nos últimos
anos, a Antropologia vem se deparando com um dilema em suas ações: a necessidade de intervenção do
antropólogo, e não apenas a observação, descrição e interpretação do que descobre em suas pesquisas,
sobretudo na área da saúde. O dilema maior está em como oferecer as ferramentas de ação para outras
áreas do conhecimento agirem, sem que estas, ao utilizarem as mesmas, não produzam os problemas
descritos anteriormente. Do que falamos exatamente? Quando fornecemos aos dirigentes dos serviços
de saúde respostas a suas indagações sobre como assistir melhor ao usuário considerando sua cultura e
alteridade, proporcionamos meios que incluem ações diferenciadas que exigem dos trabalhadores da
saúde maior disponibilidade de tempo, maior envolvimento emocional, físico e espiritual com o usuário,
sem que este receba em igual volume condições para atuar nessa perspectiva. Olhando desta forma, o
que temos são serviços superficiais que continuarão a ignorar o ser humano, visto que ignorar o
trabalhador que atua na rede de saúde é tão grave quanto ignorar o usuário.
Considerações finais
No curso de sua breve história, o SUS promoveu claros avanços, ainda que, em geral, estes avanços
não tenham revertido em amplo reconhecimento e apoio para sua efetivação, dada sua condição de
movimento contra-hegemônico. Em vez disso, encontramos, de forma recorrente, tentativas de se
construírem pontos de apoio para novos avanços, alguns sólidos e bem-sucedidos, outros de aspecto
artificial e ignorando a existência de conhecimentos prévios ricos em potencialidades, em prol de novas
nomenclaturas que correm o risco de se tornarem apenas novas vestes para antigas práticas.
O acolhimento pode se tornar apenas outra denominação de pronto-atendimento, caso o trabalhador
da saúde não seja também acolhido. Os profissionais envolvidos nessa empreitada precisam desenvolver
conceitos claros em relação a seu trabalho, evitando a sobrecarga, assumindo a participação nas
decisões organizacionais e definindo claramente seus papéis como cuidadores, com comunicação clara e
sem superenvolvimento que ameace sua integridade pessoal.
Assim, esta reflexão foge às pretensões de firmar respostas, limitando-se a construir algumas
possibilidades teóricas em torno da humanização e do acolhimento, nas quais obtivemos mais
claramente alguns pontos de partida para novos questionamentos do que fórmulas exatas para sua
implantação. No entanto, isso é coerente com a perspectiva de redes de conversação fluidas,
constantemente co-construindo as práticas nas interações entre os sujeitos que buscam ou oferecem
apoio em meio ao processo saúde-doença.
Identificamos os marcos teóricos: afeto, empatia e alteridade como maneiras adequadas de atuar no
acolhimento na APS, facultando também, aos profissionais de saúde, seus próprios avanços na
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humanização do seu trabalho. Esses marcos teóricos abrem possibilidades de releitura dessas relações,
permitindo abordar as práticas em saúde na óptica do modo-de-ser cuidado, e mesmo relativizar a
estrutura de aparelhos dos serviços de saúde, entendendo sua emoção fundamental não como a
aceitação mútua incondicional do amor, mas que a emoção do compromisso fundamenta esse sistema
de trabalho, voltando-se para a produção de saúde, não para o consumo de serviços ou produtos do
complexo médico-industrial.
Mas, ainda que adequados e mesmo complementares entre si, fazemos nossa opção pela alteridade,
como marco teórico capaz de instrumentalizar o trabalhador da saúde para desenvolver o acolhimento,
sem deixar de garantir sua própria humanização. Essa opção se deve à caracterização do afeto não como
apenas positivo nas relações humanas, mas trazendo em seu bojo todas as possibilidades emocionais,
desde a alegria até a tristeza, devendo sempre ser compreendido, não apenas expressado, mesmo
porque as responsabilidades éticas do profissional da saúde impedem-no de se guiar apenas
emocionalmente, tanto quanto de ignorar as emoções do outro e suas próprias nos encontros
desenvolvidos nas práticas em saúde. A compreensão dos afetos alheios deve-se, então, à empatia do
profissional, cujo desenvolvimento demanda autoconhecimento e a capacidade de identificar as
manifestações verbais ou não verbais, explícitas ou contraditórias, do sofrimento de outrem. Ainda
assim, essas manifestações de afeto não seriam inconfundíveis ou exclusivas, pois sempre acabam por
serem moduladas culturalmente.
A alteridade abre, então, possibilidades de enfrentamento das situações do cotidiano dos serviços de
saúde, acolhendo o outro como sujeito em seu sofrimento, em lugar de constituir-se em torno da
doença como objeto. Ao mesmo tempo, o profissional tem condições de construir seu trabalho a partir
da alteridade, evitando ser etnocêntrico na perspectiva biomédica e preservando sua saúde mental, de
modo a responsabilizar-se por seus esforços em conjunto com o outro, sem sofrer por inevitáveis
insucessos decorrentes daquilo que não domina, os quais podem sempre ser encarados como
oportunidades de aprendizagem. Tais oportunidades são enriquecidas quando se assume o
distanciamento proposto pela alteridade em relação à realidade dos serviços de saúde, estranhando-a de
modo a produzir mudanças, e superando a naturalização das situações que promovem o sofrimento do
trabalhador e sua alienação.
Colaboradores
Os autores Alessandro da Silva Scholze e Carlos Francisco Duarte Junior participaram da
elaboração do projeto, revisão da literatura, redação e revisão do texto. A autora Yolanda
Flores e Silva participouda redação e revisão do manuscrito.
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Desarrollamos una reflexión teórica sabre el trabajo en la Atención Primaria a la Salud
(APS) en la directriz de la acogida, buscando posibilidades de superar la alienación en su
proceso productivo a partir de relatos de experiencia de la implantación de la acogida en
servicios de APS. Identificamos las siguientes perspectivas teóricas en las relaciones
interpersonales en los servicios, con indicadores de avances en la humanización del trabajo
en salud y de una aproximación con la subjetividad: afecto, empatía y alteridad. Aunque
todas sean adecuadas y basta complementarias entre sí, hacemos nuestra opción par la
alteridad como perspectiva teórica capaz de instrumentalizar al trabajador de la salud para
desarrollar la acogida sin dejar de garantizar su propia humanización. De este modo se
abren posibilidades de afrontar las situaciones cotidianas de los servicios de salud,
ofreciendo a los profesionales condiciones de construir su trabajo sin limitarlo a la
perspectiva biomédica y de preservar su propia salud.
Palabras clave: Acogimiento. Servicios de salud. Atención primaria de salud. Investigación
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