Revisao Displasia Coxofemoral

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A displasia coxo-femoral (DCF) é uma moléstia do desenvolvimento e não congênita caracterizada pela subluxação da cabeça femoral devido à deformação acetabular resultando em osteoartrose e dor. A incidência é maior em cães de grande porte podendo ocorrer em cães de pequeno, médio e porte gigante. A articulação apresenta-se normal no nascimento e acredita-se que durante o desenvolvimento a velocidade de crescimento do sistema esquelético é maior que do sistema muscular o que resulta em cargas excessivas na cabeça femoral forçando o acetábulo dorsal e lateralmente alterando sua conformação e conseqüente remodelamento irregular das margens acetabulares, cabeça femoral e colo femoral gerando incongruência das superfícies articulares e osteoartrose secundária. (MORGAN et al, 2000). Costa (2003) indica a DCF como uma doença hereditária poli gênica e multifatorial, oriunda da interação de centenas de genes, que atuam sem dominância e são altamente influenciados pelo meio ambiente. 
O modo de ação dos genes e dos fatores nutricionais e ambientais que afetam a expressão genética sobre a determinação fenotípica da displasia coxofemoral permanecem incertos. O cão displásico necessariamente possui os genes de displasia, podendo ou não expressar a doença. Cães normais poderão ter descendentes displásicos ou não (TOMLINSON; MCLAUGHLIN Jr., 1996). 
O Índice de herdabilidade (IH) mensura o quanto uma variação fenotípica tem origem genética, variando de 0 a 1, Portando um IH “1” significa que a característica é totalmente controlada pelos genes, enquanto um IH “0” não tem nenhuma influência genética (PHARR,1978). COSTA (2003), relata que o Índice de Herdabilidade (IH) da DCF ainda é muito controverso, 0,3 (Leighton, 1997); 0,25 (Pharr, 1978); 0,29 (hedhammar et al. (1979).
Intimamente ligado aos fatores genéticos, o estresse ambiental por qual o filhote irá ser submetido influência no desenvolvimento da DCF (ALEXANDER, 1992). Programas de exercício intenso, excesso de alimento e tipo de piso onde o animal é mantido são fatores que podem estar associados ao desenvolvimento da DCF e conseqüente doença articular degenerativa crônica (COSTA 2003).
Na fase inicial da moléstia o animal apresenta-se assintomático e a displasia é caracterizada por sinusite leve. A subluxação nesta fase pode não ser identificada radiograficamente. O diagnóstico da displasia coxo-femoral é baseado primariamente no histórico comportamental do cão associado ao exame clínico e avaliação radiográfica. Os proprietários geralmente referem anormalidades na deambulação e dor nas articulações coxo-femorais. Durante o exame físico pode-se observar frouxidão e dor articular. Os sinais clínicos variam com a idade dos cães, individualmente e podem não ser percebidos pelos proprietários. Mesmo com a presença dos sinais clínicos é difícil prever a evolução clínica da moléstia (MORGAN et al, 2000).
A dor da displasia coxofemoral tem várias origens. Microfraturas ósseas ocorrem na cabeça do fêmur e acetábulo durante a remodelagem do crescimento nos animais jovens, podendo ser acompanhada por rupturas de fibras do ligamento redondo e da cápsula articular durante o estiramento. A dor, também pode ter origem na contratura dos músculos adutores, principalmente o pectínio (ALVAREZ, 2001). Morgan (1997) e Peirmattei e Flo (1999) afirmam que em animais com DAD (Doença Articular Degenerativa) coxofemoral a dor pode ocorrer devido a sinovite, inflamação da cápsula articular, pressão e isquemia do osso subcondral exposto, alongamento e sensibilização do periósteo devido à formação de osteófitos e alteração dos tecidos moles (músculos, tendões e ligamentos)
Muitos animais com displasia não apresentam alterações clínicas durante meses ou ano, iniciando os sinais apenas quando a DAD ocorre. (Thomas e Clark, 1992)
O diagnóstico radiográfico é pouco válido em filhotes ou em animais jovens devido à ossificação incompleta e nestes casos o exame clínico é fundamental para o diagnóstico. Segundo Lost (1985) 80% dos cães displásicos são radiograficamente diagnosticados até um ano de idade, mas 15% somente são diagnosticados radiograficamente com dois anos de vida. Em animais adultos o exame radiográfico torna-se o meio diagnóstico mais importante (MORGAN et al, 2000).
Os aspectos a serem examinados no exame radiográfico são: alargamento do espaço articular entre a cabeça do fêmur e a parede acetabular cranial, com graus variáveis de luxação ou subluxação, achatamento da borda acetabular crânio-lateral com arrasamento do acetábulo, achatamento da cabeça do fêmur, engrossamento do colo do fêmur, aumento da densidade do osso subcondral, osteófitos na face dorsal do acetábulo ou no colo e cabeça do fêmur, calcificação de tecidos moles periarticulares, remodelagem articular, (LUST et. al., 1985; BIASI et. al. 2000, Burns, 1987; BEALE E GORING, 1993, BENNETT E MAY, 1995; MARTINEZ 1997), derrame articular e espessamento de tecidos periarticulares (SMITH,1995 ; HAAN BEALE, 1999)
Durante o exame físico, a palpação permite determinar a amplitude de movimento das articulações, avaliar a estabilidade articular e identificar dor e crepitação articular. A articulação pode ser examinada quando se realiza hiperextensão, hiperflexão, abdução, adução e rotação interna e externa das articulações coxo-femorais. A presença de crepitação indica lesão da cartilagem articular. A técnica de Ortolani (ORTOLANI, 1937) é método para identificação de flacidez articular e o sinal positivo corresponde à luxação da cabeça femoral no acetábulo. 
Vários problemas ortopédicos e neurológicos causam sinais clínicos semelhantes, por isso deve-se fazer dignósticos diferenciais. Em cães jovens, a claudicação causada por panosteíte, osteocondrose, separação fiseal, osteodistrofia hipertrófica e lesão completa do ligamento cruzado cranial devem ser diferenciadas da displasia de quadril. Em cães idosos é necessário eliminar condições neurológicas (cauda eqüina) e ortopédicas (ruptura do ligamento cruzado cranial, poliartrite e neoplasia óssea) antes de atribuir os sinais clínicos à displasia coxofemoral. 
O tratamento da displasia coxofemoral depende da idade do paciente, grau de desconforto e achados radiográficos, além das expectativas e finanças do proprietário. As opções conservadoras e cirúrgicas estão disponíveis para animais jovens e maduros que sofrem dor secundária no quadril à displasia deste. Embora a intervenção cirúrgica precoce melhore o prognóstico de uma função clínica aceitável, a longo prazo, aproximadamente 60 % dos pacientes jovens, que se submetem a tratamento conservador recuperam a função clínica aceitável com a maturidade. Os demais necessitam de tratamento clínico ou cirúrgico posterior em algum momento de suas vidas.
O tratamento conservativo se baseia em exercícios físicos controlados de baixo impacto como, movimentos passivos, caminhadas e natação, os quais ajudam a manter uma massa muscular adequada, auxiliam na perda de peso, diminuindo a carga de estresse na articulação, aumentam o ângulo de movimentação articular( HAAN e BEALE, 1999, DASSLER, 2003) e diminuem a inflamação com conseqüente alívio da dor (MILLIS e LEVINE, 1997, HARDIE, 2003). Exercícios de alto impacto e de longa duração devem ser evitados, sobretudo na fase de crescimento. É extremamente importante que o programa de exercícios seja introduzido de forma gradual e progressiva, respeitando as limitações do paciente (MILLIS e LEVINE, 1997; COOK, 2003).
O controle da quantidade e tipo de dieta, reduzindo a quantidade de cálcio e calorias, auxilia na perda de peso e previne efeitos de uma nutrição não apropriada no desenvolvimento da displasia (VAUGHAN, 1990 ; BEALE e GORING, 1993; PIERMATTEI e FLO, 1999). Pesquisas mostram que esta restrição pode ser feita reduzindo as calorias para 75% do que consumiria o animal (KEALY, 1992; KEALY, 1997)
O controle com nutracênicos, ou seja, podem ser administrados na dose terapêutica durante toda a vida do animal sem promover qualquer efeito colateral, promove aumento naprodução de proteoglicanos pelos condrócitos e diminui a ação de enzimas degradadoras, fazendo com que os animais tratados possuam uma cartilagem articular mais saudável (BEALE e GORING, 1993; HAAN e BEALE, 1999, HARDIE, 2003). A administração de polissulfato de glicosaminoglicano na dose de 2,5 mg/kg, três vezes por semana, por via intramuscular, no período de seis semanas a oito meses de idade, diminui a ocorrência, fenotípicamente, da displasia (Lust, et. al. 1992)
O alívio da dor e a melhora clínica associada ao tratamento conservador derivam da proliferação fibrosa da cápsula articular, que a fortalece e impede posterior entorse da mesma. De modo concomitante, maior espessura das trabéculas esponjosas no osso subcondral fortalece as trabéculas ósseas e evita as microfraturas. Entretanto, estes pacientes ainda são afetados pela displasia e apresentam uma área diminuída de superfície da articulação coxofemoral. Portanto com o envelhecimento do animal os sinais clínicos podem se desenvolverem e o tratamento clínico para o controle da dor deve ser empregado.
Os medicamentos utilizados para o controle da dor consistem no uso de anti-inflamatórios esteroidais, não esteroidais, analgésicos e glicosaminoglicanas. O tratamento cirúrgico é mais efetivo em pacientes jovens e que não apresentam osteoartrose secundária (MORGAN et al, 2000).
A prednisolona e prednisona são anti-inflamatórios esteroidais que apresentam alta efetividade em pacientes com displasia coxo-femorais, porém os corticoesteróides aceleram o processo de degeneração articular através do retardo da regeneração cartilaginosa (MORGAN et al, 2000).
Alguns anti-inflamatórios não esteroidais podem promover alterações gastro-intestinais e até ulceras gástricas como no caso do flunixin meglumine. O Carprofeno é bem tolerado e apresenta alta efetividade nos cães displásicos (MORGAN et al, 2000).
A osteoartrite (OA) é síndrome clínica na qual seus fatores de riscos (idade avançada, fatores mecânicos, hormonais e genéticos) resultam em injúria articular e conseqüente debilidade funcional. Radiograficamente, esta síndrome se manifesta através da diminuição do espaço articular pela perda da cartilagem, e remodelação exacerbada do osso subcondral com proliferação das margens articulares (osteófitos). No estado avançado da doença, as articulações são caracterizadas pela extensa fibrilação articular e eburnação óssea nos locais onde há maior contato de forças estressante. Alguns condrócitos mantém sua capacidade de proliferação e liberação de proteoglicanas, porém muitos se apresentam anormais ( GOSH, 1999). 
Os produtos da lesão articular apresentam-se antigênicas e quando liberadas no fluido sinovial devido ao catabolismo excessivo, podem provocar sinovite. Esta inflamação sinovial uma vez estabelecida poderá alterar o metabolismo dos sinoviócitos residentes. Os mediadores inflamatórios liberados pelos sinoviócitos e leucócitos infiltrados podem promover aumento na permeabilidade vascular, acúmulo de plasma no fluido sinovial e desta maneira diminuir a concentração de ácido hialurônico. A diluição do ácido hialurônico e redução do peso molecular devido a sua síntese anormal pelos sinoviócitos resultam em diminuição da visco-elasticidade do fluido sinovial e sua habilidade lubrificante e protetora articular. Macrófagos e leucócitos presentes no líquido sinovial liberam citocinas, fatores pró-coagulantes, proteinases e radicais livres, incluindo ácido nítrico. As citocinas e radicais livres difundem-se rapidamente para a cartilagem através das fissuras e alteram a síntese de proteoglicanas e colágeno pelos condrócitos (Gosh, 1999). 
Estas citocinas também iniciam a produção de proteinases catabólicas, citocinas e radicais livres pelos condrócitos, o que contribui para o aumento da destruição da matriz cartilaginosa (Gosh, 1999). Há a depleção progressiva de proteoglicanas paralelamente à evolução da doença e a síntese de proteoglicanas não compensa a perda, resultando em diminuição da matriz cartilaginosa (Belhorn & Hess, 1993). As enzimas envolvidas no catabolismo da matriz cartilaginosa incluem as metaloproteases, serina-proteases, e tiol-proteases. As metaloproteases importantes incluem colagenase, estromelisina e gelatinase. As citocinas envolvidas na osteoartrose são IL-1, IL-6 e Fator de Necrose Tumoral (Belhorn & Hess, 1993). 
A falência da cartilagem e do tecido ósseo na osteoartrite possui o potencial de iniciar e manter a progressão da lesão e o controle ou prevenção da sinovite nos estágios iniciais pode retardar a progressão da doença articular degenerativa (MC NAMARA, 1997; GOSH, 1999).
Durante décadas o tratamento da OA era somente sintomático e consistia na utilização de drogas analgésicas e antiinflamatórias esteroidais ou não esteroidais por longos períodos, promovendo efeitos colaterais sem impedir a evolução da doença articular degenerativa. O tratamento adequado deve considerar (contemplar) a analgesia e função articular (REGINSTER et al, 2003). Os agentes condroprotetores demonstraram efeito protetor contra a sinovite (CANAPP et al, 1999), retardo no processo de degeneração articular (LIPPIELLO et al, 2000) e efeito modulador do metabolismo na cartilagem articular (Johnson et al 2001).
A Glucosamina é aminossacáride sintetizado a partir da glicose e atua preferencialmente como substrato para a biossíntese de glucosamina-6-fosfato e subseqüente produção de proteoglicanas e cartilagem (Los Reyes et al, 2000; Reginster et al, 2003). Estimula os condrócitos a sintetizarem glicosaminoglicanas, proteoglicanas e colágeno e inibe as enzimas lisossomais que degradam a cartilagem (Reginster et al, 2003). Sua moderada propriedade antiinflamatória deve-se a diferentes processos, incluindo estabilização das membranas celulares, inibição de enzimas lisossomais que degradam a cartilagem e bloqueio da produção de radicais livres pelos macrófagos. É um inibidor não efetivo da cicloxigenase e mediadores inflamatórios, incluindo bradicinina, serotonina e histamina ( Los Reyes et al, 2000). Estudos em cães e ratos demonstraram que após a administração oral a glucosamina rapidamente aparece nas articulações (após 2 horas) o que demonstra sua afinidade pelo tecido ósseo e cartilagem ( Los Reyes et al, 2000). 
O sulfato de glucosamina administrado diariamente demonstrou-se eficaz e tolerável nos pacientes humanos. O tratamento deve durar pelo menos 4 semanas e os efeitos benéficos persistem por até 12 semanas após o término do tratamento (Los Reyes et al, 2000). Câmara & Dowless (1998) observaram redução gradual da dor e derrame articular, restabelecimento da função articular. Após o 20 dia de tratamento houve diminuição de 50 % dos sintomas nestes pacientes. A administração oral de precursores de glicosaminoglicanos em cães com trauma iatrogênico na cartilagem articular foi bem tolerado e os pacientes apresentaram melhora progressiva da deambulação quando comparados com o grupo controle ( SOUZA et al, 1999).
As proteoglicanas são proteínas associadas a uma ou mais glicosaminoglicanas e compõem a maior parte da matriz cartilaginosa não colágena. As glicosaminoglicanas presentes na cartilagem são sulfato de condroitina, sulfato de queratano e sulfato de dermatano. Sua alta concentração na cartilagem articular o torna um dos maiores componentes responsáveis pelo controle da pressão osmótica, turgidez da matriz cartilaginosa e posicionamento da rede de colágeno ( JOHNSTON,1997; Reginster et al, 2003). 
As proteoglicanas podem modificar as características do tecido cartilaginoso em relação a diferentes cargas, conferindo sua rigidez e elasticidade características, além de superfície lisa e capacidade de absorver e atenuar estresse e estiramento mecânicos. As proteoglicanas são importantes na hidratação da cartilagem, enquanto o colágeno constitui a ligação rígida, elas funcionam como absorventes de peso, como filtros iônicos e como filtros para autacóides patogênicos (PAROLI, et al, 1991).
As glicosaminoglicanas polissulfatadas (GAGPS)foram utilizadas inicialmente em eqüinos para o tratamento de disfunções articulares traumáticas e degenerativas não infecciosas e atuam inibindo da atividade das enzimas queratano-sulfato-glicano-hidrolase, beta-N-acetilglicosaminidase, condroitina-sulfotransferase, hialuronidase, proteinase e serina-proteinase; inibem a liberação de beta-gluconidase e metilperoxidase, reduz IL-1 devido ao bloqueio de metaloproteinases; aumenta a produção de ácido hialurônico e aumenta a síntese de proteoglicanas (Huber & Bill, 1994). Sua ação inflamatória decorre da inibição da produção de radicais livres, de enzimas leucocitárias e dos componentes do Sistema Complemento (C3 e C5). Podem ser administradas pela via intramuscular ou intra-articular em cavalos e em cães e após a injeção intramuscular, a concentração efetiva de GAGPS persiste por 96 horas na cartilagem articular permitindo a aplicação a cada 4 dias (MUELLER et al, 1983; MC NAMARA, 1997). Devem ser utilizadas nos estágios iniciais da osteoartrite e suas doses são variáveis (LUST et al, 1992). Segundo Lust et al (1992) a dose de 5 mg/kg intramuscular, 2 vezes por semana em cães filhotes com displasia coxo-femoral demonstrou ser efetiva na redução da degeneração articular e promovendo congruência articular. Em cães adultos com displasia coxo-femoral a dose de 4,4 mg/kg via intramuscular a cada 3 a 5 dias promoveu melhora clínica progressiva sem efeitos adversos locais ou sistêmicos ( DE HAAN et al, 1994).
A administração dos glicosaminoglicanos (PIPITONE, 1991), especialmente o sulfato de condroitina (PAROLI et al., 1991), é uma das terapias mais citadas para  o tratamento de doenças degenerativas articulares, devido ao efeito condroprotetor e condroestimulante (YOVICH et al., 1987), e estes são resultado da inibição da síntese de várias enzimas destrutivas e prostaglandinas associadas com sinovites e doença articular degenerativa. A condroestimulação ocorre pela melhora na produção de proteoglicanos pelos condrócitos (PIPITONE, 1991; BEALE & GORING, 1993), pela elevação da concentração de ácido hialurônico no fluido sinovial e melhora da estrutura dos proteoglicanos da cartilagem articular (BRENNAN et al., 1987).
A administração diária de sulfato de condroitina reduz a dor e promove melhora na mobilidade articular em pacientes com osteoartrite, porém o tratamento deve durar no mínimo 4 semanas (Los Reyes et al, 2000). Em cultura de condrócitos humanos 100 a 1000µg/ml aumentou a produção de proteoglicanas sem efeito aparente na síntese de colágeno tipo II e reduziu a atividade colagenolítica aumentando desta maneira, a produção dos componentes da matriz (Reginster et al, 2003). Em coelhos que apresentavam OA a administração de sulfato de condroitina via oral e dose menor intramuscular preveniu a diminuição de proteoglicanas na matriz cartilaginosa, sugerindo que o sulfato de condroitina apresenta efeito protetor da cartilagem, permitindo a continuidade da produção de proteoglicanas (Uebelhart et al, 1998). Melo et al (2003) compararam os efeitos do sulfato de condroitina e do hialuronato de sódio na cartilagem articular de cães com AO induzida. Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos e os animais que receberam hialuronato de sódio apresentaram sinais radiográficos de osteoartrite mais avançada, o que sugere atuação insatisfatória na cartilagem quando comparada com o sulfato de condroitina . 
O sulfato de condroitina tem habilidade de ser absorvida no intestino e sua ação condroprotetora foi demonstrada in vitro pela avaliação do efeito inibitório sobre a leucócitoelastase, enzima encontrada em altas concentrações no sangue e no líquido sinovial de pacientes com doenças reumáticas, e por sua capacidade de inibir a hialuronidase, enzima que quebra molécula de ácido hialurônico. Em ratos, foi demonstrada a sua capacidade na prevenção do aparecimento da osteoartrite em animais geneticamente predispostos, e na redução da inflamação em artrites induzidas (PIPITONE, 1991).
A análise de membros com OA através de placas de força não apresentou diferença significativa em cães tratados com a associação de glucosamina e condroitina durante 30 e 60 dias ( MOREAU et al, 2003), entretanto Canapp Jr. et al ( 1999) observaram que a administração de sulfato de condroitina e glicosamina em cães antes da indução da sinovite melhora significantemente a claudicação e os resultados cintilográficos sugeriram efeito protetor dos condroprotetores.
Alguns quelatos como Cu, Zn, Mg, Mn e Selênio, assim como as vitaminas E e B6, cumprem ações de suma importância na cartilagem articular: ao nível do condrócito ativam sistemas enzimáticos necessários para a síntese de proteínas e carboidratos, como as fibras colágenas, fibras elásticas, glicosaminoglicanas e o nucleo protéico dos proteoglicanos. Também atuam no metabolismo dos ácidos nucléicos. Na matriz intracelular formam parte ativa de compostos necessários para neutralizar e eliminar os radicais, que acumulados agridem o tecido. 
O Cu é o composto principal da enzima antioxidante mais potente da cartilagem: a Súper óxido dismutase (SDO). No tecido conetivo é necessário para manter as ligações colágenas pela sua ação de co-fator de enzimas, lisina e prolina hidroxilase.
O efeito benéfico da terapia não operatória para a displasia coxofemoral é temporário e usualmente necessita de intervenção cirúrgica definitiva (WILSON e POSS, 1992).
Para um prognóstico mais favorável, a cirurgia, se possível, deve ser feita antes de ocorrer a atrofia muscular (HANN e BEALE, 1999). Se a sobrecarga de estresse causada pela instabilidade, for minimizada no animal jovem, através de técnicas cirúrgicas específicas, as alterações displásicas serão minimizadas e a musculatura da região se manterá forte e funcional o suficiente para evitar a subluxação (RONSER, 1993). Já nos animais com DAD em idade avançada, o objetivo do tratamento é o alívio da dor, proporcionando melhor qualidade de vida (HAAN e BEALE, 1999).
Segundo Slocum (1998), Piermattei e Flo (1999) e Dueland et. al. (2001), as terapias cirúrgicas podem ser divididas em dois grupos. Aqueles que previnem ou diminuem as possibilidades de futuras afecções articulares degenerativas, indicadas em animais jovens de grande porte e em crescimento: sinfisiodese púbica juvenil, osteotomia pélvica tripla e osteotomia intertrocantérica. Segundo Wendelburg (1998), estes procedimentos restauram a estabilidade e congruência da articulação, incluindo-se aqui a técnica de alongamento extracapsular, ostectomia da cabeça e colo do fêmur, artroplasia total da articulação coxofemoral (prótese) e a técnica de denervação, que são indicadas, na maioria das vezes, em animais com alterações degenerativas.
O controle definitivo da displasia coxofemoral em populações de cães tem sido feito pela seleção genética de acordo com radiografias dos quadris normais. A Orthopedic Foundation for Animal tem avaliado radiografias do quadril de muitas raças desde 1974. A porcentagem de cães nascidos entre 1989 e 1992 que foram classificados como tendo um fenótipo excelente na articulação do quadril (10.64%) foi significativamente maior em machos do que a de cães nascidos entre 1972 e 1980 (7.82%). A melhora foi significativamente maior em machos do que em fêmeas. Todavia é possível que tais estudos apresentem vieses, por que há um forte desestímulo para submeter radiografias de cães displásicos à avaliação. No entanto, um aumento nos escores excelentes de menos de 3%, embora significativo, não foi animador. Esta pequena melhora pode ter refletido má aplicação dos resultados dos testes de reprodutores. Embora a reprodução de cães com os melhores quadris diminua a incidência de displasia, óbvio que a seleção fenotípica para um traço poligênico não elimina o problema, mesmo sendo feita com rigor. Há esperança de que testes genéticos mais acurados baseados no DNA sejam capazes de indicar com mais exatidão os animais que não passam a doença. (Ettinger, 2003)