imagenologia do quadril

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Radiol Bras 2001;34(6):347–367 347
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IMAGENOLOGIA DO QUADRIL*IMAGENOLOGIA DO QUADRIL*IMAGENOLOGIA DO QUADRIL*IMAGENOLOGIA DO QUADRIL*IMAGENOLOGIA DO QUADRIL*
Romeu Côrtes Domingues1, Rômulo Côrtes Domingues2, Lara Alexandre Brandão3
Os autores apresentam os métodos de imagem no estudo do quadril, dando ênfase à ressonância magné-
tica, mostrando a alta eficácia deste método no diagnóstico das principais patologias osteoarticulares e
musculotendíneas.
Unitermos: Ultra-sonografia. Tomografia computadorizada. Ressonância magnética. Quadril. Articulação
coxofemoral. Bacia.
Imaging findings of the hip.
The authors review the imaging methods for the study of the hip, emphasazing the magnetic resonance
imaging, and show the efficacy of this method in the diagnosis of the main osteoarticular and musculoten-
dinous diseases.
Key words: Ultrasound. Computed tomography. Magnetic resonance imaging. Hip. Hip joint. Pelvis.
Resumo
Abstract
* Trabalho realizado nas Clínicas IRM – Ressonância Mag-
nética e CDPI – Clínica de Diagnóstico por Imagem, Rio de
Janeiro, RJ.
1. Médico Radiologista e Diretor das Clínicas IRM e CDPI.
2. Médico Radiologista da Clínica CDPI e Diretor da Clíni-
ca Multi-Imagem e Ressonância.
3. Médica Radiologista das Clínicas IRM e CDPI.
Endereço para correspondência: Dr. Romeu Côrtes Domin-
gues. Rua Capitão Salomão, 44, Humaitá. Rio de Janeiro,
RJ, 22271-040. E-mail: romeucd@openlink.com.br.
Recebido para publicação em 18/6/2001. Aceito, após
revisão, em 22/6/2001.
INTRODUÇÃO
Embora a radiografia simples ainda seja
o método inicial para o estudo por ima-
gem do sistema osteoarticular, recentemen-
te a ultra-sonografia (US), a tomografia
computadorizada (TC) e a ressonância
magnética (RM) têm sido cada vez mais
utilizadas para o estudo complementar das
estruturas ósseas, articulações e partes
moles adjacentes(1).
A US é um método bastante rápido, re-
lativamente de baixo custo, amplamente
disponível na maioria dos centros e com
grande aplicação no estudo das anomalias
de partes moles, apresentando, porém, li-
mitação para o estudo das patologias ós-
seas, além de ser um método operador-de-
pendente.
A TC oferece excelente detalhamento
da anatomia óssea e articular, possibilitan-
do reconstruções em vários planos, apre-
sentando, porém, desvantagens, tais como
a alta carga de radiação ionizante e a baixa
resolução para estudo das anomalias de
partes moles.
Hoje em dia, a RM vem sendo cada vez
mais solicitada para o estudo das patolo-
gias osteoarticulares(2), sendo capaz de de-
monstrar anomalias ósseas como osteomie-
lite e processos infiltrativos da medula ós-
sea mais precocemente do que os demais
métodos de imagem, mostrando-se, ainda,
bastante superior à radiologia convencio-
nal e à TC no estudo das anomalias de par-
tes moles, graças à sua excelente resolu-
ção de contraste. A ressonância tem, ain-
da, as vantagens de não utilizar radiação
ionizante e ser capaz de produzir imagens
nos diversos planos de corte e imagens tri-
dimensionais da área estudada.
Caso necessário, o contraste utilizado
é paramagnético (gadolínio), o qual apre-
senta incidência de reações alérgicas mui-
to menor do que o contraste iodado, além
de poder ser utilizado em pacientes com
insuficiência renal(2,3).
O ultra-som do sistema musculoesque-
lético tem crescido muito por ser um mé-
todo barato, obter imagens em tempo real,
ser dinâmico, não precisar de sedação nos
casos pediátricos e ser portátil.
Geralmente os aparelhos são de alta re-
solução, com transdutores lineares de alta
freqüência, de 7,5 MHz, e, preferencial-
mente, de 10 MHz.
O ultra-sonografista tem que conhecer
bem o aparelho, entender os princípios fí-
sicos do ultra-som e saber bem a anatomia
e a clínica.
As principais indicações do ultra-som
da articulação coxofemoral são:
– Displasia articular nos recém-natos.
Neste caso, se for diagnosticada e tratada
precocemente, o prognóstico é excelente.
O ultra-som mostra facilmente a cabeça
femoral não ossificada, as margens ósseas
do acetábulo e labro acetabular, podendo
assim calcular o índice de cobertura da
cabeça femoral, bem como realizar mano-
bras dinâmicas (Figura 1).
– É também um método excelente no
diagnóstico da fricção do iliopsoas no tu-
bérculo iliopectíneo, bem como da fáscia
lata no grande trocanter.
– Para identificar derrame articular, bem
como espessamento da sinóvia nos casos
de sinovite (Figura 2).
– No diagnóstico e, principalmente,
acompanhamento das lesões musculoten-
díneas (Figura 3).
O estudo ultra-sonográfico da articula-
ção do quadril é realizado de forma dinâ-
mica, obtendo-se imagens nos mais varia-
dos planos de corte.
O estudo tomográfico, graças à técnica
moderna de TC helicoidal do tipo “multi-
slice”, permite a obtenção de cortes no pla-
no axial, com reconstruções nos planos co-
ronal, sagital e oblíquos, oferecendo exce-
lente detalhe anatômico osteoarticular.
O exame de RM da articulação do qua-
dril consiste, em nossa instituição, de se-
qüências comparativas nos planos coronal
e axial, nas imagens em T1 e T2 com su-
pressão de gordura (STIR), e seqüências
em T2 com supressão de gordura com es-
pecial interesse para a articulação sintomá-
tica, nos planos coronal e/ou sagital.
A seqüência em T1 é particularmente
útil para o estudo das patologias ósseas,
facilmente demonstradas nesta seqüência,
já que a medula óssea normal apresenta
sinal hiperintenso devido à presença de
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1 – Ilíaco1 – Ilíaco1 – Ilíaco1 – Ilíaco1 – Ilíaco 2 – Cabeça femoral2 – Cabeça femoral2 – Cabeça femoral2 – Cabeça femoral2 – Cabeça femoral 3 – Acetábulo3 – Acetábulo3 – Acetábulo3 – Acetábulo3 – Acetábulo 4 – Cartilagem tri-radiada4 – Cartilagem tri-radiada4 – Cartilagem tri-radiada4 – Cartilagem tri-radiada4 – Cartilagem tri-radiada
gordura. As seqüências em densidade pro-
tônica e pesada em T2 com supressão de
gordura e a seqüência STIR são excelen-
tes para a detecção de edema na medular
óssea, demonstração de anomalias articu-
lares como sinovite e derrame articular, e
estudo das anomalias musculotendíneas,
do labro e do tecido celular subcutâneo(2,3).
O objetivo deste artigo é discutir e ilus-
trar a aplicação da radiologia convencio-
nal, US, TC e RM na avaliação das condi-
ções patológicas que envolvem a articula-
ção do quadril.
PATOLOGIAS ÓSSEAS
1. Contusão
Contusões ósseas são relativamente fre-
qüentes após traumatismos diretos ou in-
diretos, sendo facilmente demonstradas
pela RM como áreas de edema na medular
óssea, de limites mal definidos, com sinal
hipointenso nas seqüências em T1 e hipe-
rintenso nas seqüências em densidade pro-
tônica ou T2 com supressão de gordura e
na seqüência STIR(2,3).
A administração endovenosa do gado-
línio não é necessária para o diagnóstico.
A cintilografia óssea pode demonstrar au-
mento da captação do radiofármaco, de
aspecto inespecífico.
1 – Cabeça femoral1 – Cabeça femoral1 – Cabeça femoral1 – Cabeça femoral1 – Cabeça femoral 2 – Derrame articular2 – Derrame articular2 – Derrame articular2 – Derrame articular2 – Derrame articular 3 – Sinóvia espessada3 – Sinóvia espessada3 – Sinóvia espessada3 – Sinóvia espessada3 – Sinóvia espessada
Figura 1. US na avaliação da displasia congênita do quadril. Figura 2. US do quadril direito mostrando líquido intra-articular e espessamento sinovial.
Figura 3. Ruptura do músculo bíceps femoral, associada à presença de hematoma (A,B). Controle
após 15 dias (C) e 25 dias (D).
A B
DC
1
2
3
4
1
2
3
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Figuras 4 e 5. As imagens por RM em T1 nos planos coronal (4) e axial (5) mostram fratura de insuficiência do sacro.
4 5A TC e a radiologia convencional não
possuem resolução suficiente para o diag-
nóstico da contusão óssea.
2. Fraturas
a) Fraturas de “stress”
Fraturas de “stress” podem ocorrer no
osso normal ou anormal, sujeito a carga
repetitiva, inferior à necessária para cau-
sar fratura aguda do osso. Há dois tipos de
fratura de “stress”:
Fratura de insuficiência – É aquela que
ocorre quando “stress” normal é aplicado
ao osso com resistência elástica deficien-
te. É geralmente observada em pacientes
com artrite reumatóide, osteoporose, doen-
ça de Paget, raquitismo, etc. O exemplo
clássico é a fratura bilateral da asa do sa-
cro (Figuras 4 e 5)(3–5).
Fratura de fadiga – Este tipo de fratu-
ra resulta da aplicação de um “stress” anor-
mal sobre um osso com resistência elásti-
ca normal. Nestes casos a história clínica
de intensificação da atividade física, mo-
dificação da intensidade, ritmo e/ou fre-
qüência do treinamento, alteração do tipo
de solo e/ou calçado utilizado no treino são
fundamentais para o diagnóstico(3–5).
A radiografia simples é o método de ima-
gem primeiramente utilizado na maioria
dos casos em que se suspeita de fratura de
“stress”. Imagem linear hiperdensa, per-
pendicular ao maior eixo do osso, pode ser
demonstrada(3).
A TC, graças à obtenção de cortes com
espessura de 1mm, é capaz de demonstrar
solução de continuidade da cortical óssea
em correspondência com o local da dor(1).
A RM é um método diagnóstico com
sensibilidade comparável e especificidade
superior à cintilografia para a avaliação da
fratura de “stress”, podendo demonstrar
fratura em casos em que a radiologia con-
vencional e a TC são normais(2,3).
O aspecto é de imagem linear com si-
nal hipointenso nas seqüências em T1 e
geralmente hipointenso nas seqüências em
T2 e STIR, circundado por área de edema
de limites mal definidos.
Algumas vezes, apenas área de edema,
sem traço de fratura, é observada, e neste
caso falamos em reação de “stress” (Figu-
ras 6 e 7).
Fratura de “stress” do colo femoral deve
ser uma consideração diagnóstica em qual-
quer atleta, especialmente em corredores
que apresentem dor no quadril e/ou na por-
ção proximal da coxa. Se a radiografia ini-
cial é normal, a ressonância deve ser reali-
zada. A RM é mais específica do que a cin-
tilografia em detectar a fratura de “stress”
do quadril e diferenciá-la de outras causas
de dor óssea e de partes moles, como ne-
crose avascular, bursite do iliopsoas, ten-
dinites, etc.(4,5).
Dois tipos de fratura de “stress” do colo
femoral são reconhecidas: a fratura de ten-
são, mais comum em pacientes idosos com
osteoporose, acometendo a cortical supe-
rior, e a fratura de compressão, mais co-
mum em atletas jovens, acometendo a cor-
tical inferior do colo femoral(4).
A detecção precoce da fratura de “stress”
do colo femoral é crucial, já que o “stress”
contínuo pode levar a fratura deslocada e
maior risco de necrose avascular, com dano
irreversível da articulação(4).
Fraturas de “stress” também podem ser
observadas no sacro e no ramo isquiático,
próximas à inserção dos tendões semimem-
branoso, semitendinoso e bíceps femoral.
b) Fraturas por avulsão
As fraturas por avulsão ocorrem geral-
mente em adolescentes e adultos jovens
atletas. Nestes pacientes é fundamental a
avaliação do lado sintomático, em compa-
ração com o lado oposto, já que estas fra-
turas ocorrem em áreas de centro de ossi-
ficação secundária, de modo que o que pa-
rece ser fratura pode simplesmente repre-
sentar variação anatômica(1).
O método inicial para sua avaliação é a
radiografia simples, que pode não demons-
trar a lesão.
A cintilografia óssea, embora seja sen-
sível, é pouco específica, mostrando ape-
nas aumento da captação do radiofármaco
no local.
A TC é bastante útil na demonstração
da fratura, permitindo detectar o fragmen-
to e avaliar o seu tamanho(1).
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A RM, porém, permite avaliação mais
completa, demonstrando não só o local da
fratura e o tamanho do fragmento, mas tam-
bém lesões de partes moles (musculares e
tendíneas) associadas.
Os locais mais comuns de fratura por
avulsão no quadril são(5):
a) Espinha ilíaca ântero-superior – ocor-
re secundariamente à tração ocasionada
pela contração súbita do músculo sartório;
b) espinha ilíaca ântero-inferior – é me-
nos freqüentemente lesada do que a ânte-
ro-superior e sua fratura resulta de tração
ocasionada pela contração do músculo
reto femoral;
c) grande trocanter (musculatura glú-
tea);
d) pequeno trocanter (músculo psoas);
e) tuberosidade isquiática (musculatu-
ra posterior – semimembranoso, semiten-
dinoso e bíceps femoral) (Figuras 8 e 9).
c) Fraturas do fêmur e acetábulo
A anatomia radiológica do quadril é
complexa. Após iniciar a radiografia em
ântero-posterior, outras incidências devem
ser obtidas para melhor delinear e visibi-
lizar as injúrias. Oblíquas são recomen-
dadas para avaliação do acetábulo, e as
 “inlet” e “outlet views” são melhores para
avaliar o sacro e a articulação sacroilíaca.
Nos traumas severos a TC demonstra
melhor a localização, o tamanho e o des-
locamento dos fragmentos, particularmente
da coluna posterior do acetábulo (Figura
10). A tomografia é superior também à ra-
diografia para avaliação de corpos livres
intra-articulares, hematomas pélvicos, fra-
turas sacrais e diástase da articulação sa-
croilíaca. Buckley e Burkus recomendam
a TC para as seguintes indicações:
– Fratura do anel pélvico, na qual há
suspeita de injúria importante do anel pos-
terior, que não foi confirmada pela radio-
grafia convencional;
– fraturas verticais duplas da pelve, nas
quais a radiografia simples não pode de-
monstrar sua instabilidade;
– avaliação da extensão da fratura para
a porção articular do acetábulo;
– avaliação de lesões das partes moles
intrapélvicas;
– quando há suspeita de lesão do labro
acetabular, a artrorressonância (injeção in-
tra-articular de gadolínio) é o exame mais
sensível.
A fratura acetabular mais freqüente é a
da parede posterior(1,3).
Fraturas do acetábulo são melhor de-
monstradas pela TC helicoidal “multislice”,
com subseqüente reformatação e obtenção
de imagens tridimensionais, bastante úteis
para classificação da injúria acetabular, de-
monstração de cominução da fratura, alte-
rações rotacionais, deslocamentos e detec-
ção de corpos livres intra-articulares.
A RM é útil na avaliação das colunas
do acetábulo e da medula óssea subcon-
dral (Figuras 11 e 12). É superior à tomo-
grafia na demonstração de injúrias do ner-
vo ciático e na detecção de fraturas ocul-
tas da cabeça femoral.
A TC e a RM são métodos bastante
 úteis na demonstração das fraturas do fê-
mur proximal, podendo detectar lesões não
6 7A
7B
Figuras 6 e 7. Reação de “stress”. Paciente de 12 anos de idade, bailarina, com dor no quadril direito há dois meses. Radiografia simples de bacia (6) sem
alterações significativas. As imagens por RM em T2 e STIR nos planos coronal (7A) e axial (7B) mostram edema no ramo isquiopubiano direito, bem como
nas partes moles adjacentes.
Domingues RC et al.
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Figura 9. As imagens por RM em T2 no plano axial mostram fratura por arrancamento da tuberosidade isquiática direita, com edema
nas partes moles adjacentes.
Figura 8. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram fratura por arrancamento da
tuberosidade isquiática direita, com edema nas partes moles adjacentes.
➘➘
➘
➘
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Figura 10. Fratura do acetábulo com luxação posterior da cabeça femoral.
Figura 11. Queda há uma semana. RX normal.
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demonstradas pela radiologia convencio-
nal (fraturas radiograficamente ocultas).Imagens axiais e sagitais oferecem me-
lhor detalhe da morfologia da fratura do
que as imagens no plano coronal.
Fraturas do fêmur são classificadas co-
mo intracapsulares (subcapital, transcervi-
cal, base cervical) e extracapsulares (trans-
trocantérica e subtrocantérica).
A ressonância é particularmente útil na
identificação das fraturas do colo femoral
não deslocadas, que requerem tratamento
cirúrgico mas não são detectadas pela ra-
diografia simples.
As imagens em T1 e STIR são bastante
úteis para o diagnóstico das fraturas, de-
monstrando edema na medular óssea, so-
lução de continuidade na cortical, edema
e/ou hematoma nas partes moles ao redor
(Figuras 13 e 14).
A administração endovenosa do gado-
línio é útil para avaliar o estado perfusio-
nal da cabeça femoral após as fraturas do
colo, importante por causa da elevada in-
cidência de osteonecrose pós-traumática da
cabeça(2).
d) Necrose avascular
A radiografia convencional mantém
sensibilidade para pequenas lesões, tornan-
do-se definitivamente positiva após o de-
senvolvimento de um halo esclerótico de-
vido à reação óssea entre a isquemia e o
osso viável.
A especificidade da radiografia simples
para alterações avançadas da osteonecro-
se é alta e este exame continua sendo indi-
cado na suspeição de osteonecrose.
Se a radiografia mostra colapso subcon-
dral, exames adicionais têm pouco valor,
exceto para avaliação do lado oposto.
Para o estudo de pacientes em que há
suspeita de osteonecrose, foi proposta a
seguinte seqüência:
– Em todos os casos o estudo radioló-
gico de alta qualidade deve ser feito;
– se o estádio da osteonecrose identifi-
cada for estádio III ou mais avançado, pros-
seguir a investigação não trará grandes
benefícios;
– para o estádio II a ressonância é bem
indicada para estimar o tamanho e o local
preciso da lesão;
– se a radiografia for normal e a suspei-
ção forte, a RM tem indicação, em virtude
da sua alta sensibilidade.
A osteonecrose do quadril resulta de
suprimento vascular insuficiente para a ca-
beça femoral, sendo, na maioria das vezes,
pós-traumática, geralmente relacionada a
fratura do colo femoral ou luxação do qua-
dril. A necrose relacionada ao trauma é ge-
ralmente unilateral, enquanto a osteonecro-
se não-traumática é bilateral em até 70%
dos casos(2,3).
A necrose avascular não-traumática
pode ser idiopática ou estar relacionada ao
uso de esteróides, doenças do colágeno,
alcoolismo, pancreatite, obesidade, hemo-
globinopatias, fenômeno disbárico e doen-
ça de Gaucher.
O diagnóstico precoce é essencial, com
a finalidade de preservar a cabeça femoral.
É muito comum o acometimento da porção
ântero-lateral da cabeça femoral. A carti-
lagem articular está intacta na fase inicial,
sendo comum a evolução para artrose.
A TC é menos sensível do que a RM na
detecção da necrose avascular. O primeiro
sinal de necrose na tomografia é o sinal do
asterisco, que é uma condensação de tra-
béculas, semelhante a uma estrela dentro
da cabeça femoral(1).
A TC provavelmente é superior à RM
na necrose de longa duração para delinear
a deformidade estrutural da cabeça femo-
ral, caracterizada por fratura subcondral,
colapso e fragmentos intra-articulares.
A RM é mais sensível do que a TC para
o diagnóstico precoce da necrose avascu-
lar da cabeça femoral, mostrando sensibi-
lidade de 97% e especificidade diagnósti-
ca de 98%(2,3). É também eficaz em avaliar
o estado da cartilagem articular, derrame
articular e o estado da medula óssea, o que
não é possível pela radiologia convencio-
nal, tomografia e cintilografia. A RM pode
mostrar irregularidade da superfície da ca-
beça femoral, associada à presença de pe-
quena área com sinal hipointenso na se-
qüência em T1 no osso subcondral, indi-
cativa de necrose (Figuras 15, 16, 17 e 18).
Figura 12. Mesmo caso da figura
11. As imagens por RM em T1 (A)
e T2 (B) no plano axial mostram
fratura do acetábulo esquerdo.
➘
➘
A
B
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Figura 13. RX simples: fratura no grande tro-
canter direito? Figura 14. As imagens por RM em coronal T1 (A) e T2 (B) confirmam fratura no grande trocanter direito.
Figura 16. Dor no quadril direito. TC: normal?
A B
Figura 15. Dor no quadril direito. RX: osteonecrose da cabeça femoral direita?
➘
Domingues RC et al.
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O “double line sign” (Figura 19) é ob-
servado em cerca de 80% dos casos, con-
siderado específico e patognomônico da
necrose avascular, e consiste de uma faixa
irregular com sinal hipointenso na seqüên-
cia em T2 na cabeça femoral, associada à
presença de hipersinal na sua porção mais
superficial.
Na fase inicial da doença (Figuras 20,
21 e 22) o espaço articular está preserva-
do(2,3). Com o passar do tempo, a cabeça
femoral perde sua configuração esférica e
o espaço articular pode alargar-se. Na fase
tardia da doença é comum o aparecimento
de osteoartrose, caracterizada pela destrui-
ção da cartilagem e redução do espaço ar-
ticular.
O plano sagital é bastante útil para de-
monstrar a extensão ântero-posterior do en-
volvimento da cabeça femoral.
Pode haver discreta sinovite e derrame
articular.
O procedimento de descompressão usa-
do para tratamento tem como objetivo ali-
viar a pressão intra-óssea, podendo permi-
tir neovascularização da cabeça, a qual
pode ser documentada pela RM(2).
Nos casos em que o paciente apresenta
quadro clínico sugestivo de necrose avas-
cular da cabeça femoral e a RM sem con-
traste é completamente normal, a adminis-
tração endovenosa do gadolínio é capaz de
demonstrar pequena área hipocaptante de
contraste na cabeça femoral, indicativa de
necrose em fase inicial. Portanto, a admi-
nistração endovenosa de gadolínio aumen-
ta a sensibilidade diagnóstica(2).
Figura 17. As imagens por RM em T1 no plano coronal mostram osteonecrose bilateral.
Figura 18. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram osteonecrose bilateral, com
importante edema à direita.
Figura 19. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano coronal mostram osteonecrose bilateral da cabeça do fêmur. Observa-se sinal da linha dupla
(seta) nas imagens pesadas em T2, bastante característico da osteonecrose.
A B
➘
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Figura 20. RX: osteonecrose da cabeça femoral direita com colapso.
Figura 21. As imagens por RM em T1 no plano coronal mostram osteonecrose da cabeça femoral direita, com colapso e importante edema na medula óssea.
Figura 22. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram osteonecrose da cabeça femoral direita, com colapso e importante edema na medula óssea.
Domingues RC et al.
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Finalmente, a necrose avascular da ca-
beça femoral pode se apresentar inicial-
mente como área mal definida de edema
acometendo a cabeça, colo e região trans-
trocanteriana do fêmur, aspecto semelhante
ao observado no edema transitório do qua-
dril(2).
Uma das contribuições mais importan-
tes da RM no diagnóstico da osteonecrose
é a capacidade de detectar a lesão em pa-
cientes em que a radiografia simples, a TC
e a cintilografia são normais.
Imagens de RM tridimensionais podem
ser utilizadas para avaliar o volume do aco-
metimento ósseo da cabeça femoral.
3. Deslocamentos
A maioria dos deslocamentos do qua-
dril são posteriores e estão associados à
fratura da rima acetabular e/ou da cabeça
femoral. As fraturas e deslocamentos do
quadril podem complicar com artrite crô-
nica e osteonecrose, sendo a TC e a RM
úteis na sua identificação precoce. A res-
sonância também é útil para a avaliação
do nervo ciático, cuja lesão é observada
em 8% a 19% dos deslocamentos posterio-
res do quadril(1,3).
4. Edema e osteoporose transitória
A osteoporose transitória do quadril éuma entidade de causa desconhecida que
afeta freqüentemente o quadril esquerdo na
mulher, mas pode ser bilateral no sexo mas-
culino.
Trata-se de uma doença autolimitada,
na qual o paciente apresenta dor local e
restrição dos movimentos na ausência de
infecção ou trauma(2).
Radiograficamente, o paciente com os-
teoporose transitória mostra desminerali-
zação localizada da cabeça femoral após
três a seis semanas do início dos sintomas.
As radiografias na fase inicial são nor-
mais.
A RM demonstra área mal definida de
edema ósseo, com baixo sinal nas imagens
em T1 e sinal hiperintenso nas imagens em
T2 com supressão de gordura e STIR, a
qual pode apresentar captação de contras-
te, acometendo a cabeça, colo femoral e
região transtrocantérica, podendo estender-
se à porção proximal da diáfise (Figuras
23 e 24). Não há acometimento das partes
moles ao redor e derrame articular é um
achado comum.
O quadro clínico e as alterações no exa-
me de RM se resolvem em seis a dez me-
ses(2).
A correlação com a radiologia conven-
cional é necessária para o diagnóstico pre-
ciso, pois na ausência de osteoporose o
termo mais apropriado é edema transitório
do quadril.
Áreas de edema mal definido na medu-
la óssea também podem representar osteo-
porose migratória, osteonecrose em fase
inicial, processos inflamatórios como tu-
berculose, lesão neoplásica (Figura 25) e
reação de “stress”(2).
A TC é pouco sensível para o diagnós-
tico do edema/osteoporose transitória do
quadril.
A radiologia convencional não demons-
tra as alterações.
Figura 24. As imagens por RM em T2 no plano axial mostram desaparecimento do edema com tratamento conservador. Paciente assintomático.
Figura 23. Dor no quadril esquerdo. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano axial mostram edema na cabeça femoral esquerda.
A B
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5. Osteomielite
A osteomielite ao redor do quadril re-
sulta mais freqüentemente de dissemina-
ção hematogênica ou com menos freqüên-
cia de extensão por contigüidade a partir
de um foco infeccioso na pele ou tecido
subcutâneo adjacente.
A RM é capaz de estabelecer o diag-
nóstico mais cedo do que a radiologia con-
vencional e a TC, apresentando sensibili-
dade semelhante, porém maior especifici-
dade do que a cintilografia(2,3).
Na osteomielite aguda o papel da RM é
detectar precocemente a alteração óssea,
avaliar sua extensão e o comprometimen-
to da articulação adjacente e das partes
moles ao redor. A lesão óssea é demons-
trada como área mal definida, com sinal
hipointenso na seqüência em T1 e hiperin-
tenso nas seqüências em T2 com supres-
são de gordura, captante de contraste, aco-
metendo a medular óssea (Figura 26).
Reação periosteal caracterizada pela
presença de hipersinal nas imagens em T2
adjacente à superfície óssea e impregna-
ção de contraste pode ser evidenciada.
Nas crianças e adolescentes, devido ao
padrão de suprimento vascular, a osteomie-
lite femoral comumente se localiza na re-
gião metafisária, a qual é intra-articular, de
modo que a infecção pode alcançar rapi-
damente a articulação, determinando des-
truição da cartilagem e sinovite(2,3).
Figura 26. As imagens por RM em coronal T2 (A) e axial T2 (B) mostram osteomielite do fêmur esquerdo, com RX normal, em paciente de 18 meses de
idade.
A B
Figura 25. As imagens por RM em coronal T1 (A) e axial T2 (B) mostram lesão na cabeça e colo do
fêmur à direita (metástase de mama).
A
B
Domingues RC et al.
Radiol Bras 2001;34(6):347–367 359
Processo inflamatório com ou sem for-
mação de abscessos nas partes moles ao
redor é facilmente identificado na RM.
Na fase aguda da osteomielite os sinais
de TC sugestivos do diagnóstico são des-
truição da cortical óssea, reação periosteal
e hiperdensidade na medular óssea(1).
A osteomielinite subaguda, caracteri-
zada pelo abscesso de Brodie, pode ser
identificada à TC e à RM na forma de co-
leção líquida intra-óssea focal, alongada,
cujo conteúdo pode apresentar discreta hi-
perdensidade na tomografia e discreto hi-
persinal na seqüência em T1, em compa-
ração com o líquido simples, e a esclerose
circundante apresenta-se hiperdensa na TC
e com sinal hipointenso em todas as se-
qüências de RM.
Na fase crônica da osteomielite o se-
qüestro ósseo é mais bem demonstrado
pela TC(1). Trata-se de fragmentos ósseos
avasculares escleróticos, circundados por
tecido de granulação, proporcionando meio
ideal para os organismos, devendo ser con-
siderados focos de infecção residual na
circunstância clínica apropriada.
A tomografia é considerada o exame de
escolha para a detecção do seqüestro ósseo.
6. Osteíte púbica
É um achado comum em atletas de cor-
rida e jogadores de futebol, sendo respon-
sável por dor na região da sínfise púbica.
A radiografia simples e a TC podem de-
monstrar reabsorção e irregularidade das
porções mediais dos ossos púbicos, com
alargamento da sínfise púbica, rarefação e
esclerose óssea dos ramos púbicos.
A ressonância permite o diagnóstico
precoce da osteíte, mostrando edema ós-
seo e em alguns casos nas partes moles
adjacentes (Figura 27)(4).
NEOPLASIAS
Para a avaliação das neoplasias primá-
rias ósseas, a radiografia simples ainda é o
primeiro exame, podendo oferecer infor-
mações úteis capazes de sugerir a benigni-
dade ou a malignidade da lesão, bem como
o diagnóstico específico(1).
A TC é capaz de complementar a in-
formação oferecida pela radiografia sim-
ples, permitindo maior detalhe da cortical
óssea e das estruturas ao redor. Porém, a
RM é o grande exame na avaliação dos pro-
cessos infiltrativos difusos da medula ós-
sea, tais como leucemia, linfoma e implan-
tes secundários, sendo capaz de firmar o
diagnóstico mais precocemente do que a
radiografia simples e a TC e com maior
especificidade do que a cintilografia óssea.
Nas lesões localizadas do osso, a extensão
completa do acometimento ósseo e o com-
prometimento das partes moles ao redor
são melhor demonstrados pela RM do que
pelos outros métodos de imagem.
A infiltração neoplásica da medula ós-
sea é facilmente identificada, por causa da
perda do hipersinal habitual nas imagens
em T1 da medula óssea normal, resultante
da infiltração pelas células neoplásicas (Fi-
guras 28 e 29). Extensão às partes moles
adjacentes também é mais bem demons-
trada pela RM, em virtude da sua excelen-
te resolução de contraste(2,3).
Recentemente, o estudo dinâmico com
gadolínio com a obtenção de imagens bas-
tante precoces com 45 e 90 segundos e
imagens tardias após três minutos tem sido
utilizado na fase após tratamento (cirurgia,
rádio e/ou quimioterapia) das lesões neo-
plásicas malignas, com o objetivo de dife-
renciar lesão residual/recidivante de alte-
ração pós-tratamento(6).
HERNIAÇÃO SINOVIAL
É uma alteração comum, tipicamente as-
sintomática, representada por um defeito
cortical da face ântero-superior do colo
femoral, próximo à junção entre o colo e a
cabeça do fêmur. A herniação sinovial pode
desaparecer espontaneamente ou aumen-
tar de tamanho e produzir dor, geralmente
em atletas.
A TC confirma a localização anterior
do cisto, mostra suas margens bem defini-
das e o afilamento da cortical femoral ad-
jacente(4,5).
A RM demonstra foco ovalado ou ar-
redondado, com sinal hipointenso nas se-
qüências em T1 e hiperintenso nas seqüên-
cias em T2, consistente com líquido.
LABRO
Lesões do labro acetabular ocorrem não
só em crianças mas também em adultos jo-
vens e raramente em pacientes idosos.
Clinicamente, o paciente apresenta dor,
restrição de movimentos e estalido articu-
lar. Alterações displásicas do acetábulo
podem ou não ser observadas(2).
Figura 27. As imagens por RM em T2 nos planos coronal (A) e axial (B) mostram osteíte púbica associada a edema na musculatura adutora à direita.
AB
➘➘
➘ ➘
➘
➘
Imagenologia do quadril
360 Radiol Bras 2001;34(6):347–367
Figura 29. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram lesões no fêmur direito e ramo pubiano esquerdo (granuloma eosinofílico).
Figura 28 (A,B). Dor no quadril direito e claudicação. RX normal. Paciente com dois anos de idade.
B
A
Domingues RC et al.
Radiol Bras 2001;34(6):347–367 361
A RM é superior à TC na avaliação do
labro acetabular, principalmente com a uti-
lização de bobinas de superfície ou de bo-
bina “phase-array” com campo de visão
restrito (FOV pequeno).
A lesão do labro é tipicamente repre-
sentada pela presença de sinal hiperinten-
so nas imagens em T2 (Figuras 30 e 31),
podendo ou não haver cisto ganglion para-
articular e/ou intra-ósseo associado.
Artrorressonância e artrotomografia po-
dem ser utilizadas para confirmar o diag-
nóstico(3), sendo mais eficazes do que a res-
sonância convencional.
ARTRITES
1. Osteoartrite
A radiografia convencional é a primei-
ra modalidade de imagem na suspeição de
artrite ou infecção do quadril.
A osteoartrite primária é identificada
por redução do espaço articular, osteofito-
se, esclerose e cistos subcondrais.
Artrites inflamatórias mostram redução
concêntrica do espaço articular, produzin-
do migração axial da cabeça femoral, bem
como erosões subcondrais.
A avaliação da articulação sacroilíaca
pela radiografia convencional é sempre
difícil.
A osteoartrite é a forma mais comum
de degeneração da cartilagem articular, com
incidência maior em pacientes idosos(1,3).
A TC e a RM podem demonstrar redu-
ção do espaço articular, esclerose e cistos
Figura 30. As imagens por RM em T2 no plano coronal (A,B) mostram lesão labral esquerda.
A B
Figura 31. As imagens por RM em T2 no plano sagital oblíquo (A,B) mostram destacamento labral superior.
A B
➘ ➘
➘
Imagenologia do quadril
362 Radiol Bras 2001;34(6):347–367
subcondrais e osteófitos nas estruturas ós-
seas adjacentes (Figuras 32 e 33). Cisto si-
novial também pode ser observado.
Afilamento e irregularidade da cartila-
gem articular são melhor demonstrados na
RM nos planos sagital e coronal nas se-
qüências em densidade protônica ou pesa-
da em T2 com supressão de gordura.
A artrorressonância pode ser necessá-
ria para a detecção de pequeninas lesões
condrais.
2. Osteoartrite infecciosa
A RM é um método bastante sensível
para detectar a presença de derrame arti-
cular, bem como a impregnação de con-
traste na sinóvia e a alteração da intensi-
dade de sinal das estruturas ósseas envol-
vidas (Figuras 34 e 35).
3. Osteocondromatose sinovial
A osteocondromatose é uma doença
monoarticular idiopática que resulta de
metaplasia sinovial, com formação de nó-
dulos cartilaginosos que podem ossificar
ou calcificar.
Afeta geralmente as articulações do joe-
lho, quadril ou cotovelo, sendo mais co-
mum em pacientes jovens e adultos na 3ª
e 4ª décadas de vida.
A TC é útil na demonstração dos cor-
pos livres intra-articulares, porém a RM
permite a avaliação mais completa da arti-
culação e detecção dos corpos livres carti-
laginosos. As anomalias encontradas na
RM dependem do estádio da doença.
Nos casos de condromatose os nódulos
não estão calcificados, apresentando sinal
iso ou hipointenso nas imagens em T1 e
hiperintenso nas imagens em T2(2,3).
Os contornos lobulados, associados à
presença de septos fibrosos com sinal hi-
pointenso nas imagens em T2, geralmente
permitem a distinção entre condromatose
sinovial e derrame articular (Figura 36)(2).
Figuras 32 (A,B) e 33 (C,D). As imagens por RM em T1 nos planos coronal (A,B) e sagital (C,D) mostram lesões subcondrais na cabeça femoral e acetábulo,
associadas a redução do espaço articular.
A B
C D
➘
➘
➘
➘
Domingues RC et al.
Radiol Bras 2001;34(6):347–367 363
Figura 34. Artrite infecciosa. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram importante derrame articular à esquerda.
Figura 35. Artrite infecciosa. As imagens por RM em T1 no plano coronal, após administração endovenosa de gadolínio, mostram alteração da intensidade
de sinal da cabeça femoral à esquerda.
Figura 36. Condromatose sinovial. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano coronal mostram formação expansiva na articulação coxo-femoral
esquerda.
A B
➘➘
Imagenologia do quadril
364 Radiol Bras 2001;34(6):347–367
Na osteocondromatose a calcificação
produz sinal hipointenso nas imagens em
T1 e T2 e na ossificação a intensidade de
sinal é semelhante à da medula óssea.
Erosões ósseas podem ser demonstra-
das, assim como impregnação de contras-
te na sinóvia.
A artrorressonância é útil em mostrar
os corpos livres ósseos e cartilaginosos(2).
4. Artrite reumatóide
Na artrite reumatóide as alterações osteo-
articulares podem ser evidenciadas pela ra-
diografia simples e pela TC, porém a RM
permite detectar mais precocemente a le-
são da cartilagem articular e a inflamação
sinovial.
Espessamento sinovial com sinal hipo-
intenso na seqüência em T1, hiperintenso
na seqüência em T2 e impregnação de con-
traste pode ser observado, caracterizando
sinovite, sendo comuns derrame articular
e erosões ósseas subcondrais(2).
Na fase avançada da artrite, sinais de
artrose podem ser observados.
5. Sinovite vilonodular pigmentada
Trata-se de doença de etiologia desco-
nhecida, que afeta, geralmente, adultos na
terceira e quarta décadas de vida, os quais
irão apresentar dor articular agravada pela
atividade.
Embora a articulação do joelho seja a
mais afetada, esta doença pode acometer
o quadril. Na fase precoce da doença a ra-
diografia simples é normal.
A ressonância é o exame ideal para o
diagnóstico, uma vez que o depósito de he-
mossiderina na sinóvia produz alterações
típicas na articulação, caracterizadas por
áreas com sinal hipointenso nas imagens
em T1 e T2 e, principalmente, na seqüên-
cia em T2*(2,3).
Há espessamento e impregnação de
contraste na sinóvia, bem como erosões
ósseas subcondrais.
Depósito de hemossiderina na sinóvia
pode ser observado também em casos de
hemofilia, desordens hemorrágicas, he-
mangioma sinovial e outros processos as-
sociados com hemartrose crônica.
LESÕES MUSCULOTENDÍNEAS
Lesões musculares e musculotendíneas
são provavelmente a forma mais comum de
injúria relacionada ao esporte no quadril e
região pélvica, podendo resultar de trau-
ma direto (contusão) ou estiramento(4,5).
Para todos os casos de lesão muscular
e/ou tendínea, a ressonância é superior à
tomografia no diagnóstico, graças à sua ex-
celente resolução de contraste para partes
moles.
Contusões e estiramentos musculares
são caracterizados pela presença de ede-
ma na substância do músculo, de limites
mal definidos, com sinal iso/hipointenso
nas seqüências em T1 e hiperintenso nas
seqüências em T2 com supressão de gor-
dura e STIR (Figuras 37 e 38). Pode ou
não haver hematoma de permeio, indicati-
vo de ruptura de fibras musculares, bem
como coleção subaponeurótica.
O aspecto do hematoma na RM depen-
de da fase em que foi estudado. Geralmente
apresenta sinal hiperintenso nas imagens
em T1 ou sinal hipointenso nas imagens
em T1 e hiperintenso nas imagens em T2,
indicativo de coleção (Figura 39).
Uma complicação da contusão com he-
matoma é o desenvolvimento da miosite
ossificante, que representa calcificação ou
ossificação no local da injúria. A radiogra-
fia simples e a TC demonstram o padrão
periférico característico da ossificação(6).
Na RM o aspecto é inespecífico e a os-
sificação periférica pode ser difícil de iden-
tificar (Figura 40). Massa de partes moles
heterogênea pode ser observada.
As lesões musculares ocorrem geral-
mente próximo à junção miotendínea, po-
dendo ser parciais ou completas.
Herniações musculares através da fás-
cia profunda podem ser demonstradasno
estudo dinâmico de RM.
Lesões tendíneas podem ser avaliadas
pela US, TC e RM.
A ressonância é o exame de escolha para
a demonstração das lesões tendíneas ao re-
dor do quadril, que podem ser representa-
das pela ruptura parcial ou completa e pela
tenossinovite.
Na ruptura parcial, foco com sinal hi-
perintenso nas imagens em T2 ou STIR é
observado na substância do tendão.
Na ruptura completa, solução de conti-
nuidade com retração das extremidades
Figura 37. Estiramento do músculo bíceps femoral. As imagens em T2 no plano coronal mostram presença de edema.
Domingues RC et al.
Radiol Bras 2001;34(6):347–367 365
Figura 38. Mesmo caso da figura 37. Controle três dias depois mostra importante melhora do edema.
Figura 39. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano coronal mostram hematoma traumático no músculo vasto intermédio.
Figura 40. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano axial mostram miosite ossificante do músculo vasto intermédio (seta), com edema ao redor.
A B
A B
➘
Imagenologia do quadril
366 Radiol Bras 2001;34(6):347–367
rotas é demonstrada, podendo ser medido
o “gap” entre os fragmentos (Figura 41).
A tenossinovite é caracterizada pela
presença de líquido na bainha tendínea.
BURSITES
As bursas do quadril que mais freqüen-
temente se tornam inflamadas em atletas
são(4,5):
a) Bursa trocantérica – Torna-se infla-
mada por causa da irritação repetitiva pro-
vocada pelo deslizamento do tensor da fás-
cia lata sobre o grande trocanter. É acha-
do comum em corredores, causando dor na
face lateral da raiz da coxa (Figura 42).
b) Bursa isquioglútea – Sua inflamação
resulta em dor na nádega e pode ser con-
fundida com patologia da coluna lombar.
c) Bursite do iliopsoas – Esta bursa lo-
caliza-se profundamente ao músculo ilio-
psoas e, quando inflamada, pode haver
uma sensação audível causada pela passa-
gem do tendão do iliopsoas sobre a emi-
nência iliopectínea no púbis. Ultra-som,
tomografia e ressonância mostram a bursa
distendida e inflamada, contendo líquido
hipoecóico ao ultra-som, hipodenso à to-
mografia, e com intensidade de sinal se-
melhante à de líquido em todas as seqüên-
cias de ressonância (Figura 43).
A síndrome do estalido do quadril tem
sido associada à síndrome da banda ilio-
tibial, com irritação da bursa trocantérica
pela banda iliotibial.
Corpos livres intra-articulares e lesão
do labro devem ser considerados no diag-
nóstico diferencial da síndrome do estalido
do quadril.
Figura 42. As imagens por RM em T2 nos planos coronal (A) e axial (B) mostram edema na bursa trocanteriana direita.
A B
Figura 41. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram ruptura completa do reto femoral esquerdo.
➘
➘
➘
➘
Domingues RC et al.
Radiol Bras 2001;34(6):347–367 367
SÍNDROMES DE COMPRESSÃO
NEUROVASCULAR
Vários de tipos de compressão neuro-
vascular ocorrem ao redor do quadril, tais
como(2,3):
a) Síndrome do piriforme – Neste caso,
compressão do nervo ciático é causada por
alargamento, inflamação ou variações ana-
tômicas do músculo piriforme (Figura 44).
b) Compressão do nervo obturador no
canal obturador.
c) Compressão do nervo femoral na re-
gião inguinal.
Graças à resolução tecidual da RM, é
possível demonstrar a localização dessas
estruturas nervosas e as alterações nas par-
tes moles ao redor.
PRÓTESES
Próteses metálicas totais e artroplastias
podem produzir artefatos significativos na
TC e RM, dificultando a avaliação das es-
truturas ao redor. Dentre os metais, aquele
que costuma produzir menos artefatos é o
titânio, permitindo obter imagens de RM
menos degradadas(3).
REFERÊNCIAS
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O quadril. In: Haaga JR, Lanzieri CF, Sartoris
DJ, Zerhouni EA, eds. Tomografia computadori-
zada e ressonância magnética do corpo humano.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996:1285–
310.
2. Stoller DW, Maloney WT, Glick JM. The hip.
In: Stoller DW, ed. Magnetic resonance imaging
in orthopaedics & sports medicine. San Francis-
co: Lippincott, 1997:93–202.
3. Resnick D, Kang HS. Pelvis and hip. In: Resnick
D, Kang HS, eds. Internal derangement of joints.
San Diego: Saunders, 1997:473–554.
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use injuries in runners. Magn Reson Imaging Clin
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the hip. Magn Reson Imaging Clin N Am 1999;
7:105–15.
6. Vanel D, Verstraete KL, Shapeero LG. Primary
tumors of the musculoskeletal system. Radiol
Clin North Am 1997;35:213–37.
Figura 43. As imagens por RM em T2 no plano coronal (A) e T1 no plano axial (B) mostram a presença de líquido na bursa iliopsoas à esquerda.
Figura 44. As imagens por RM em T2 no plano axial mostram edema no músculo piriforme direito.
A B
➘
➘
➘
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