Aula Anamnese e Exame físico (power point)

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ENFERMAGEM CLÍNICA MÉDICA
“Tão importante quanto conhecer a doença que o homem tem, é conhecer o
homem que tem a doença”.
William Osler.
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Anamnese
A	entrevista	ou
anamnese	consiste
nacoleta
de
dados	subjetivos
(relato	verbal)	com
o	objetivo
de
incentivar a troca de informações entre profissional e paciente, é mais do que um diálogo entre duas pessoas, uma vez que, propicia a compreensão de como é a pessoa, de como esta enfrenta o processo saúde-doença, de quais são suas perspectivas e de como pode participar dos cuidados.
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Anamnese
Identificação:
visa
identificar	o
paciente	e	inclui
alguns dados que podem revelar fatores de risco, tais como sexo, idade, raça, profissão, naturalidade, procedência, estado civil e número de filhos.
Queixa principal (QP): o que o levou o paciente a procurar assistência e o que está sentindo.
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Anamnese
História	da	doença	atual
(HDA):	descrição	dos
sintomas desde o surgimento do problema de saúde,
há	quanto	tempo	surgiram
os	sintomas,	a
intensidade, duração, localização e frequência dos mesmos; alívio destes sintomas; hospitalizações relacionadas ao presente problema; outros dados
sobre	a Questionar
doença,		como		fatores	relacionados. quais	são	os	medicamentos	que	o
paciente toma em casa, verificando se o uso contínuo ou não e registrar.
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Anamnese
Doenças preexistentes: questionar, sobretudo, sobre doenças crônicas ou agudas que possam representar risco para as cardiopatias, como diabete, hipertensão arterial, insuficiência renal crônica, doenças cardíacas em geral e suas complicações, além de quaisquer outras doenças que o paciente queira relatar e você julgue relevante no momento.
Tratamentos anteriores: Investigar sobre tratamentos clínicos (medicamentos específicos que tenha tomado anteriormente), cirurgias e procedimentos invasivos.
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Anamnese
sobre	lazer	e
vida sono
(HV):	questionar e
repouso,
atividade
física,
Hábitos	de recreação, alimentação
e	hidratação,	eliminações,
tabagismo
etilismo ou drogadição, vida sexual.
Antecedentes familiares: verificar se os parentes (pais, avós, tios, irmãos) estão vivos (se mortos, qual a causa) e se são portadores de doenças crônicas cuja herança familiar represente fator de risco (cardiopatias, diabetes, hipertensão arterial e neoplasias).
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O que é o Exame Físico?
É a coleta de dados objetivos, afim de avaliar aspectos culturais, psicológicos e sociais.
É realizado desde as primeiras palavras, num aperto de mão.
Enfermeiro - Técnico e auxiliar de enfermagem
Paciente
Relação
Culturais
Psicológicos
Sociais
Influência de aspectos
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Levantar dados do paciente a fim de identificar os problemas que demandam ações da equipe de saúde.
Confirmar informações obtidas durante a entrevista com o paciente.
Obter diretrizes para o planejamento e execução de ações em enfermagem.
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Objetivo
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Características gerais
Como é feito?
Avaliação do paciente como um todo.
Céfalo-caudal.
Observação dos seguintes seguimentos corporais:
•SIMETRIA: proporção de duas partes iguais situadas em lados opostos de uma linha;
•INTEGRIDADE: completo, sem alterações;
•FUNCIONALIDADE: se está presente a função pretendida.
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Sentidos Visão Tato Olfato Asculta
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Técnicas
Sequência do exame:
Inspeção
Ausculta
Percussão
4) Palpação
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Utiliza o sentido da visão.
O examinador demonstra seu poder de captação.
Observar nos segmentos corporais  lesões, distúrbios no desenvolvimento, presença de cateteres, tubos e outros dispositivos, etc...
Iluminação adequada.
Respeito a privacidade.
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Inspeção
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Palpação
Utiliza o tato e a pressão.
Permite identificar modificações de textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume e dureza.
Permite a percepção de frêmito, elasticidade e edema.
Permite determinar o tamanho de determinados órgãos e aparecimento de neoformações (nódulos, gânglios).
Lembrar  lavar as mãos, aquecer as mãos, unhas cortadas e uso de luvas quando necessário.
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Percussão
Baseia-se
nas	vibrações	originadas	através	de	pequenos
golpes realizados em determinada superfície do organismo.
O procedimento consiste em bater a polpa do indicador ou dedo médio sobre outro dedo apoiado sobre a região que vai ser examinada.
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Percussão
SONS ENCONTRADOS:
MACIÇO:
regiões	desprovidas	de	ar	(músculo,	fígado,
coração)  transmite a sensação de dureza e resistência.
SUBMACIÇO:	variação	do	maciço,	é	a	presença	de	ar	em pequena quantidade.
TIMPÂNICO:
obtido	em	regiões	que	contenham	ar
(estômago)  sensação de elasticidade.
CLARO	PULMONAR	:	quando	percute	especificamente	os pulmões.
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Ausculta
Procedimento
através	do	qual,	utiliza-se	o
estetoscópio e obtém-se ruídos considerados normais ou patológicos.
Pulmões Observam-se sons que indicam		anormalidade na	passagem	do	ar: roncos,	sibilos,		ruídos adventícios.
Bulhas
Coração
cardíacas
normais,	sopros	ou outros ruídos.
Abdome
Ruídos
hidroaéreos (intestino)
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Instrumentos
Esfigmomanômetro
Estetoscópio
Termômetro
Fita métrica
Lanterna
Otoscópio
Oftalmoscópio, algodão, agulha, abaixador de língua, entre outros.
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Solicitar a colaboração do paciente;
Respeitar a privacidade do cliente;
Ter uma boa iluminação;
Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado;
Manter o paciente confortável;
Evitar interrupções ou interferências;
Evitar
comentários	acerca	dos	problemas
encontrados.
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Normas para execução do exame físico
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O que verificar?
Sinais vitais
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Verificar nível de consciência. Se consciente ou alerta, avaliar a qualidade da relação nas questões de adequação da linguagem, articulação da palavra, orientação em tempo e espaço, se reconhece pessoas e objetos ao seu redor. Se inconsciente, verificar sensação dolorosa.
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O que verificar?
ESTADO MENTAL E GERAL
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O que verificar?
Tipo morfológico
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do	paciente
se	consciente
e	se	suas
condições	lhe
Verificar	o	peso aprouverem.
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O que verificar?
Dados antropométricos
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Verificar	sua	forma	de	se	expressar	facialmente,	sua	aparência,	seu estado emocional e características que condizem com doença.
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O que verificar?
Expressão facial
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O que verificar?
Aparência
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Tipo	de	cabelo,	condições	de	higiene,	presença	de	pedículos,	lêndeas, caspas.
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O que verificar?
Cabelos
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Olhos
Condições	de	higiene,	campo
visual	(acompanhamento	de
movimento	de	objetos)	e	acuidade	visual	(ler	ou	reconhecer figuras com olhos separadamente).
Conjuntiva – coloração: pálida (anemia); amarelada (icterícia); hiperemiada (conjuntivite);
Córnea – deve ter a superfície regular, integridade, presença de ulcerações, corpos estranhos, opacificação (catarata);
Esclerótica	–	observar	presença	de	icterícia	(hepatite	ou
acuidade
compressão de ductos biliares); hemorragias;
o Acuidade	visual	–	amaurose	(perda	da	visão); diminuída;
O que verificar?
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O que verificar?
higiene,
desvio
de	septo,
ORELHA
Verificar presença de cerume, lesões, sujidades.
higiene,
lesões,
umidade,
CAVIDADE BUCAL
Verificar	condições	de problemas dentários, hálito.
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O que verificar?
NARIZ
Verificar	condições	de percepção olfativa.
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lesões,
umidade,
problemas
Língua	saburrosa	(camada	esbranquiçada	que	surge	na	ausência	de mastigação por 24 horas),
Língua seca e acastanhada (aparece na desidratação associada a acidose metabólica, vômitos, febre,medicamentos),
Glossite (vermelho vivo com sensibilidade a alimentos quentes), Lisa (atrofia das papilas gustativas ocasionada por anemia ou desnutrição protéica),
Escrotal (sulcos irregulares que lembram a pele escrotal, ocasionada pela deficiência de vitaminas do complexo B),
Macroglossia (aumento global da língua: hipotireoidismo).
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O que verificar?
CAVIDADE BUCAL
Verificar	condições	de	higiene, dentários, hálito.
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lesões,
umidade,
problemas
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O que verificar?
CAVIDADE
BUCAL
Verificar	condições	de	higiene, dentários, hálito.
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O que verificar?
Pele e mucosas
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Verificar condições de higiene, elasticidade e expansibilidade torácica, colocando as duas mãos no tórax posterior na mesma altura e pedir para respirar. Deve-se auscultar pulmão e coração. Nas mulheres examina-se ainda as mamas em volume, simetria, lesão e nódulos.
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O que verificar?
Tórax
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Tórax
O que verificar?
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O que verificar?
Tórax: pontos de ausculta
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Verificar as condições de higiene e forma. Deve-se apalpar, verificar se há distensão, medir circunferência abdominal na altura da cicatriz umbilical e em posição dorsal; auscultar os ruídos intestinais e percutir para identificar sons abdominais e detectar presença de gases, massa ou líquidos.
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O que verificar?
Abdome
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Não esquecer!!!
Regiões de descrição do abdômen...
A – Quadrante superior D. B – Quadrante inferior D. C – Quadrante superior E. D – Quadrante inferior E.
H – Hipogástrico ou supra-púbica I – Inguinal E.
A – Hipocôndrio D. B – Epigástrio.
C – Hipocôndrio E. D – Flanco D.
E – Umbilical. F – Flanco E. G – Inguinal D.
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O que verificar?
 Abdome
Fígado, Estômago, Intestino
Grosso, Duodeno, Pâncreas, Rim direito.
Cauda do Pâncreas, Estômago, Intestino Grosso,
Baço, Rim esquerdo.
Intestino Delgado e Grosso.
Reto, Genitais Feminino, Bexiga, Vasos Ilíacos.
Intestino Delgado e Grosso.
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AUSCULTA:
AVALIAR A PRESENÇA DE RHA
NORMAIS: 1 a cada 5 a 20 segundos;
HIPOATIVOS: 1 ou 2 em 2 minutos;
HIPERATIVOS: 5 a 6 em menos de 30 segundos;
AUSENTE: nenhum som entre 3 a 5 minutos.
O que verificar?
INSPEÇÃO:
OBSERVAR A PRESENÇA DE:
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS;
CONTORNO E SIMETRIA ABDOMINAL;
CICATRIZES DE CIRURGIAS PRÉVIAS.
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ouco ar.
O que verificar?
PERCUSSÃO:
OBSERVAR A PRESENÇA DE:
SOM TIMPANICO (área que contenha ar); SOM MACIÇO (dureza e resistência);
SOM SUBMACIÇO (variação do som maciço, presença de p
PALPAÇÃO:
OBSERVAR A PRESENÇA DE:
FÍGADO e BAÇO (palpáveis); HÉRNIAS e MASSAS TUMORAIS; DOR A DESCOMPRESSÃO.
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M.M.S.S / M.M.I.I
higiene,
Verificar		condições	de simetria,	realizar
movimentos	de
extensão, flexão e rotação. Em MMII
presença
especificamente,	verificar de varizes e edema.
O que verificar?
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GENITAIS
Deve-se calçar luvas ao examiná-los. Verificar condições de higiene, lesões, sangramento, corrimentos uretrais e vaginais, hipospádia, fimose, criptorquidia, hidrocele, varicocele. Para verificação do ânus, colocar o cliente em decúbito lateral e examinar presença de edema, fissura e hemorróidas.
O que verificar?
Se não observar durante a realização do exame, indagar o paciente sobre a presença ou ausência das mesmas.
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O que verificar?
Eliminações
42
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Vamos praticar?
44
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OBRIGADO
45