Anamnese: Ferramenta Fundamental para o Diagnóstico

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ANAMNESE 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
INTRODUÇÃO 
• Anamnesis = recordação, lembrança 
• Primordial ferramenta para diagnóstico 
• Primeiras hipóteses 
• Contato inicial 
• Pode ser o único elemento para diagnóstico 
 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
INTRODUÇÃO 
• Deve ser ordenada, concisa e com fidelidade 
• Tranquilidade, paciência e boa disposição 
• Treinamento prático 
• Conhecimento teórico 
• Prática clínica X Estudo 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
INTRODUÇÃO 
“o aluno que examina os doentes e não examina o livro, 
é como o barco em alto mar, destituído de comando e 
sem rumo; de outro modo, o aluno que consulta o livro 
e não examina os pacientes é como o barco muito bem 
preparado que não deixa o porto... ” 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
IDENTIFICAÇÃO 
• Data 
– O dia, mês e ano que a avaliação esta sendo 
realizada 
– Importante para acompanhar a evolução do 
paciente e para relatórios 
 
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IDENTIFICAÇÃO 
• Nome 
– Deve ser sempre escrito completo e por extenso 
– No caso de publicações ou apresentações em 
sessões clínicas o mesmo deve ser abreviado para 
as iniciais do paciente 
 
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IDENTIFICAÇÃO 
• Idade 
– Importante pela maior frequência de algumas 
doenças em determinadas faixas etárias 
– por exemplo, osteoartrose acima dos 50 anos 
 
 
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IDENTIFICAÇÃO 
• Sexo 
– Algumas enfermidades são mais frequentes em 
homens 
– Por exemplo, doença de Paget, maior incidência 
em homens após 40 anos 
 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
IDENTIFICAÇÃO 
• Estado civil 
– Algumas enfermidades são mais frequentes 
dependendo do estado civil 
– Por exemplo, DST em solteiros e depressão em 
viúvos 
 
 
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IDENTIFICAÇÃO 
• Etnia 
– Determinadas moléstias predominam em 
determinada etnia 
– por exemplo, anemia falciforme em negros 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
IDENTIFICAÇÃO 
• Nacionalidade 
– Prevalência maior de determinadas condições em 
certos países ou regiões 
– por exemplo, a moléstia de Chagas descrita 
apenas na América 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
IDENTIFICAÇÃO 
• Naturalidade 
– Importância semelhante à descrita para a 
nacionalidade 
– por exemplo, malária e sua ocorrência na 
Amazônia 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
IDENTIFICAÇÃO 
• Residência e procedência 
– Local e tipo de residência (rua, bairro, favela, casa 
de cômodos, albergue, etc) e sua relação com as 
doenças infecciosas e carências, entre outras 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
IDENTIFICAÇÃO 
• Profissão e ocupação 
– Relação com determinadas doenças 
– Por exemplo, cervicalgia em dentistas e lombalgia 
em caminhoneiro 
 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• QUEIXA PRINCIPAL (Q. P.) 
– Motivo pelo qual procura auxílio 
– Em geral anota-se com as próprias palavras do 
paciente evitando-se, obviamente, termos de 
baixo calão. Registrar, no máximo, três queixas 
– Por exemplo, lombalgia, cervicalgia e ombralgia 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (H. M. A.) 
– Pode ser considerada uma das etapas mais 
fundamentais da anamnese 
– Nesta seção registram-se as informações 
utilizando termos técnicos 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
“Início da doença há quatro meses com lombalgia aos grandes 
esforços, que evoluiu em três semanas para lombociatalgia aos 
mínimos esforços. Procurou auxílio médico, sendo prescritos 
analgésicos e anti-inflamatório, melhorando acentuadamente e 
permanecendo assintomático até há 15 dias, quando após ter 
permanecido por uma semana sem os fármacos, voltou a 
apresentar os mesmos sintomas. Atualmente, persistem tais 
queixas, com aumento dos sintomas progressivos.” 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (H. M. A.) 
– Ademais, devem ser fidedignamente analisados os 
sintomas (aquilo que o paciente relata) os quais 
devem ser sempre diferenciados dos sinais 
– Por exemplo, “dor na perna” 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (H. M. A.) 
– sinais (aquilo que percebemos com nossos 
sentidos) 
– Por exemplo, qualidade do tecido 
– Estes serão relatados por ocasião do registro do 
exame físico 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (H. M. A.) 
– Na análise do sintoma, sugere-se o seguinte 
algoritmo: 
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HISTÓRIA CLÍNICA 
• DURAÇÃO 
– Agudo menos de 3 meses 
– Crônico mais de 3 meses 
 
 
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HISTÓRIA CLÍNICA 
• INÍCIO 
– Como início, por meio de trauma, esforço, 
trabalhando, etc 
– Por exemplo, insidioso 
 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• LOCALIZAÇÃO 
– Deve ser precisa 
– Peça que o paciente aponte o local 
– Paciente utiliza termos populares 
– Deve-se utilizar termos técnicos 
 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• IRRADIAÇÃO 
– Questionar se a dor percorre para outros locais do 
ponto de origem 
– Por exemplo, MMSS ou MMII 
– Possível radiculopatia 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• ALTERAÇÃO SENSORIAL 
– Questionar sobre alteração de sensibilidade em 
alguma região do corpo 
– Por exemplo, parestesia em MSD, possível 
radiculopatia ou doença vascular 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• ALTERAÇÃO MOTORA 
– Questionar sobre alteração de moviento em 
alguma região do corpo 
– Por exemplo, perda de FM em MIE, possível 
radiculopatia 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• CARACTERÍSTICA DO SINTOMA (DOR) 
– Como paciente sente aquele sintoma (DOR) 
– Por exemplo, pontada, agulhada, pressão, 
choque, queimando, etc 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• FREQUÊNCIA 
– Com que frequência o paciente sente aquele 
sintoma (DOR) 
– Por exemplo, constante, intermitente, períodos de 
agudização, quando fica muito em pé, etc 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• SINTOMAS ASSOCIADOS 
– Quando paciente sente o sintoma, associa outros 
sintomas 
– Por exemplo, náusea, vomito, cefaleia, etc 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• FATORES DE PIORA 
– Há algum fator de piora do sintoma 
– Por exemplo, determinada posição, movimento, 
medicamento, alimento, etc 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• FATORES DE MELHORA 
– Há algum fator de melhora do sintoma 
– Por exemplo, determinada posição, movimento, 
medicamento, relaxamento, etc 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• INTENSIDADE DA DOR 
– Escala Visual Numérica (EVN) 
– Peça para o paciente numerar a dor atual e a pior 
que já sentiu deste sintoma avaliado, por meio d e 
uma nota de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 uma 
dor insuportável e incapacitante 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
HISTÓRIA CLÍNICA 
“Início há cerca de três meses, após carregar uma mesa pesada, 
com dor localizada na região lombar, em aperto, de moderada 
intensidade, irradiada para o MIE, gradualmente crescente, 
paroxística, todosos dias, desencadeada por qualquer 
movimento, desaparecendo com o repouso, tendo procurado 
atendimento médico com a prescrição de dipirona, com pouca 
melhora, hoje apresenta EVN 7, porem já apresentou EVN 9.” 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
INFORMAÇÕES PESSOAIS 
• OCUPAÇÃO 
– Que tipo de ocupação realiza e quanto em quanto 
tempo o faz 
– Por exemplo, afastado, aposentado, faxineira em 
período integral, escritório sentado no 
computador por 8 horas diárias, etc 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
INFORMAÇÕES PESSOAIS 
• TENSÃO, ESTRESSE, DEPRESSÃO, ANSIEDADE 
– Questionar sobre quadro psicoemocional do 
paciente 
– Caso algum destes seja relatado, questionar sobre 
medicamentos e tratamentos 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
INFORMAÇÕES PESSOAIS 
• ATIVIDADE FÍSICA 
– Questionar sobre atividade física realizada pelo 
paciente 
– Faz regularmente ou irregularmente 
– Quantas vezes por semanas 
– Que tipo de atividade 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
INFORMAÇÕES PESSOAIS 
• QUALIDADE DO SONO 
– Questionar sobre o sono do paciente 
– Restaurador ou não restaurador 
– Qualidade 
– Acorda durante a noite 
– A dor incomoda 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
INFORMAÇÕES PESSOAIS 
• TABAGISMO 
– Questionar sobre o fumo 
– Quantos cigarros por dia 
• ETILISMO 
– Questionar sobre consumo de bebida alcoólica 
– Quantas doses por semana 
 Professor Jorge Arantes Castro Netto 
INFORMAÇÕES PESSOAIS 
• USO DE ENTORPECENTES ILEGAIS 
– Questionar sobre o uso de entorpecentes ilegais 
pela sociedade brasileira 
– Qual substancia 
– Com qual frequência 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
INFORMAÇÕES PESSOAIS 
• FAZ ACOMPANHAMENTO MÉDICO 
– Questionar sobre acompanhamento médico 
– Qual especialidade 
– Motivo do acompanhamento 
– Data da ultima consulta 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
INFORMAÇÕES PESSOAIS 
• ANTECEDENTES PESSOAIS 
– Doenças 
– Traumas / fraturas / acidentes 
– Internações 
– Cirurgias 
 
 Professor Jorge Arantes Castro Netto 
INFORMAÇÕES PESSOAIS 
• ANTECEDENTES FAMILIARES 
– Pais, irmãos e filhos 
– Câncer 
– Cardiopatias 
– Diabetes 
– Outras 
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REVISÃO DOS SISTEMAS 
• Última parte da anamnese 
• Deve-se perguntar sobre todos os sistemas do 
paciente, sintomas anteriores e atuais 
específicos para cada sistema 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
REVISÃO DOS SISTEMAS 
• ESTADO GERAL / DOENÇAS SISTÊMICAS 
– Modificações de peso 
– Feridas/ nódulos na pele 
– Anemia 
– Diabetes (I ou II) 
– Hipo/Hipertireoidismo 
– Cãibras 
– Reumatismo (especificar) 
– Hipercolesterolemia 
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REVISÃO DOS SISTEMAS 
• CABEÇA E PESCOÇO 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
• Dor de cabeça 
• Ranger os dentes 
• Tonturas 
• Desmaios 
• Zumbido no ouvido 
• Sinusite 
• Feridas na boca 
• Dor de garganta 
• Caroços no pescoço 
REVISÃO DOS SISTEMAS 
• TÓRAX E SISTEMA RESPIRATÓRIO 
– Nódulos/secreções nas mamas 
– Tosse frequente 
– Catarro frequente 
– Dispnéia 
– Asma/bronquite/pneumonia 
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REVISÃO DOS SISTEMAS 
• SISTEMA CARDIOVASCULAR 
– Hipertensão arterial 
– Arritmia 
– Problemas de coração 
– Flebite/ TVP/ Varizes 
 
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REVISÃO DOS SISTEMAS 
• SISTEMA GENITURINÁRIO 
– Dor para urinar 
– Problemas de próstata 
– Disfunção sexual 
– Pedra nos rins 
– Incontinência urinária 
– Doenças sexualmente transmissíveis 
– Cólica menstrual 
– Menopausa: Há quanto tempo? Faz reposição 
hormonal? Fez densitometria óssea 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
REVISÃO DOS SISTEMAS 
• SISTEMA OBSTÉTRICO 
– No de gestações 
– No de filhos 
– Tipo de parto 
– Idade do filho mais novo 
 
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CONCLUSÃO 
• CONVERSA FRANCA COM O PACIENTE 
• AMBIENTE TRANQUILO 
• RESPEITANDO O INDIVIDUO EM SOFRIMENTO QUE 
AJUDA PROCURA 
• BEVILACQUA E COLABORADORES (1997) APONTAM O 
“DODECÁLOGO” DA ANAMNESE 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
DODECÁLOGO DA ANAMNESE 
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 
1. Nunca manifestar surpresa ou formule juízo a 
respeito da história do paciente. O quiropraxista 
é um coletor de informações não um juiz! 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
DODECÁLOGO DA ANAMNESE 
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 
2. Expressar sempre interesse pelos problemas 
do paciente: os problemas das pessoas são a 
base das profissões da área médica 
3. Não há recurso melhor para “aferir” um dado 
sintoma do que a história bem feita 
 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
DODECÁLOGO DA ANAMNESE 
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 
4. Tentar “assemelhar-se” ao paciente 
5. Não acreditar sempre em tudo o que ouça. Os 
pacientes esquecem e podem deliberadamente 
suprimir informações, pelos propósitos mais 
diversos 
 
 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
DODECÁLOGO DA ANAMNESE 
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 
6. Evitar sempre que possível os “porquês”, os 
quais em muitas ocasiões podem parecer um 
desafio ao paciente; ao invés de “por que o Sr. 
Parou de fazer as orientações” preferir “diga-me 
as razões pelas quais o Sr. não fez as 
orientações” 
 
 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
DODECÁLOGO DA ANAMNESE 
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 
7. Não emitir julgamento sobre o tratamento 
prévio realizado por outro profissional pois, 
afinal, muitas vezes não existem elementos para 
a perfeita avaliação do ocorrido 
 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
DODECÁLOGO DA ANAMNESE 
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 
8. Estar certo de que as palavras do paciente e 
as utilizadas no registro da anamnese têm o 
mesmo significado 
9. Ser tão quantitativo o quanto for possível: 
sempre preferir “há três dias” à “uma certa 
manhã” 
 Professor Jorge Arantes Castro Netto 
DODECÁLOGO DA ANAMNESE 
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 
10. Focalizar sempre o motivo pelo qual o 
paciente procura assistência, evitando desviar a 
atenção para problemas outros, principalmente 
em um primeiro momento 
 
Professor Jorge Arantes Castro Netto 
DODECÁLOGO DA ANAMNESE 
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 
11. Observar, no momento da coleta da história, 
aspectos gerais do paciente, já orientando para 
a primeira etapa do exame físico (cor da pele, 
alterações faciais e nas mãos, entre outras) 
12. Atender a outrem sempre como gostaria de 
ser atendido! 
 Professor Jorge Arantes Castro Netto 
CONCLUSÃO 
• Aplicando estes conceitos gerais, com uma 
boa prática e com a respectiva consulta aos 
livros textos, o estudante poderá experienciar 
a máxima de que “com uma boa anamnese 
percorre-se mais da metade do caminho que 
separa o quiropraxista do diagnóstico” 
 Professor Jorge Arantes Castro Netto