Antiprotozoários - fármacos

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ISTA DE MEDICAMENTOS
ffi
Amodiaquina Melarsoprol
Antimoniato de meglumina Metronidazol
NifuftimoxAtovaquona
Cloroguanida
Cloroquina Pentamidina
PirimetaminaDapsona
Diloxanida Primaquina
Eflornitina Quinina
Estibogliconato de sódio Suramina
Hidroxicloroquina Trimetoprima
lodoquinol Triparsamida
Mefloquina
As infecções por protozoários e helmintos representam uma
irnportante causa de cloença em muitas partes do munclo Embo-
," 
"lgr,l,u. 
dessas cloenças sejarn endêmicas nos Estados Uni-
dos ou possam ser observadas ern trabalhadores migratórios ott
indir.'íduos qlle retornaram de uma írrea endênlica' muitas outras
dessasinfecçõesocorremraramentenosEstadosllnidos'E'ntre-
tlrnto. os médictts clevem ter conhecimento dessas doenças e'
cluanclo necessário. procurar conselho de especialistas no seu
cliagnósticcl e tratalrlento.
Érnbora o mudo de ação de tnLtito: agentes antiprotozoários ain-
cla não esteja bem elucidado. o Quadro 53.1 Íbmece um resumo
clos moclos de ação supostos ou conhecidos de dir,'ersos fármacos.
O tratamento da malária é cliscr-rtido no final deste capítulo'
-q9fl1ç§q+gq{D}§J3l$gel9ÁB!q§- - :
Ámebíase e Disênteria Balantidiana
O protozoário Entamoeba histolytica provoca amebíase, uma
infecção endêmica em várias partes dos Estados Unidos' No
hospedeiro, o parasita pode ocorrer numa forma encistada ' '
n" forrr" cle trofozoíta. A ingestão inicial de cistos pode n'.
produzir nenhum sintoma ou pocle provocar disenteria ameb.-
"no 
g.u"., caracterizacla pela evacuação tieqüente de Í'ezes slr: -
gtiÀlentas. Este Úlltimo sintoma aparece após a invasào -
ilu.o." intestinai pelo trofozoíta ativamente m(lvel e fagocí: '
co do protozoário.
Os trofozoítas poden-r alcançar o fígado através da veia pt '
ta. procluzindo hepatite amebiana aguda, ou. mais Íâroflleil :
pni.,r, sofrer encistamento e produzir abscesso hepático anr'-
tiano depois cle muitos anos. Em raras ocasiões, são obserr -'
dos abscessos amebianos em outÍos órgãos, como os pulmÕ''
ou o cérebro.
Muitos pacientes continuam excretando cistos por r'árl '
anos após a recuperação da doença aguda; por conseguinte' l:'
p..r.nio* u,.,',.ú.o para si próprios e outras pessoas' O rit'
à* t..,ro, de saúc1e pública é ainda maior quando essas pi''
soas trabalham no processarnento de alimentos Mais rece ' '
temente. foi constataclo que a infecção pode set' transn.iit:-
atrar,és de atividade sexual.
Antiprotozoários
Paromomicina
OUADRO
Protozoários
Antiprotozoários 573
Fármacos Quimioterápicos utilizados no Tratamento das Doenças Gausadas por
Fármaco Efeitos EspecíÍicos Modo de Ação
SH, sulfidrila; mRNA, RNA mensageiro.
Balantidium coli é o maior dos protozoários que infectam os
seres humanos. O trofozoíta dessa espécie é recoberto por cíli-
os, permitindo a sua motilidade. A infecção é adquirida através
da ingestão de solo, água ou alimentos contaminados com cis-
tos. O trofozoíta provoca necrose superficial ou ulceração pro-
funda da mucosa e submucosa do intestino. Os indivíduos sadi-
os sob os demais aspectos geralmente apresentam náusea, vômi-
tos, dor abdominal e diarréia, enquanto os pacientes debilitados
ou com estresse nutricional podem desenvolver disenteria grave.
Tr§e'*mza§síese e #rardíase
A rricomoníase é uma infecção genital produzida pelo protozo-
írto Trichomonas vaginalls. Com freqüência, as infecções são
assintomáticas no homem, ao passo que, na mulher, é comum a
ocorrôncia de vaginite, caracterizada por cor:rimento amarelo
pálido e espumoso. Ocorrem recidivas se o parceiro sexual da
pessoa infectada não for tratado simultaneamente.
A giardíase, que é causada pelo protozoário Giardia lamblia,
;aracteriza-se por sintomas gastrintestinais, que incluem desde
Jiarréia aquosa aguda e autolimitada até uma afecção crônica as-
.ociada à diarréia episódica e casos ocasionais de má-absorção.
O parasita assemelha-se à E. histolytica, devido à sua ocorrên-
:ia em duas formas: um trofozoíta ativamente móvel (que, em
:eral, fica confinado à parte superior do intestino delgado) e um
--rsto (que costuma ser excretado nas fezes).
Lersáasaçasatese e Frsps§?ossor?píêse
) flagelado Leishmania é transmitido ao homem pela picada
:a fêmea do mosquito-pólvora do gênero phlebotomus. A in-
ecção por Le ishmania spp. provoca três doenças principais. I.
..onovani causa a leishmaniose visceral (calazar); L. tropica e
-. 
major são responsáveis pela leishmaniose cutânea e L. brazi-
Afetam a estrutura celular, a função, a
síntese ou a produção de energia
Afeta a estruturâ, a função e a síntese de
proteínas
Afeta a síntese ou a estrutura dos ácirlos
nucleicos
Afeta a síntese ou estrutura dos ácidos
nucleicos
Desconhecido
Desconhecido
Desconhecido
Desconhecido
Afeta a divisão e a diferenciacão celulares
liensls provoca Ieishmaniose nrucocirtânea da Anrérica do Siri.
Na leisl'rmaniose visceral. o protozoário parasita as células rc-
ticuloendoteliais. produzindo aumento dos linfonodos. c1o Ííga-
do e do baço. O baço pode tornar-se maciço. A leishntaniose
culânea permanece localizada no sítio de inocr-rlação. onde for-
rra Lrma lesão uicerativa elevada e desl-i_gurante. A leishmanio-
se da América do Sul é variável nas sLt:1s n-raniÍestaçries. Ca
racteriza-se por r-rlceração das mucosas do nariz, dn boca e da
taringe; alér'n disso, é possível haver cornprontetimento cutâ
neo desfigurante.
C)corre tripancts.rotrtíose africulct após a picada de Glo.ç,rl-
r?.r. â mosca tsé-tsó inÍ'ectada pelo protozoári<t Tnltortosonu
bruce i. A cloença produzicla (doença ckt .sono ) caracter.iza-se ini-
cialmente pelo estágio hemolinfáitico de t'ebre. ceÍaléia e allmen-
to dos linfonodos. Esses sintomas são se-tuidos de coniprorne-
timento meningoencefalopático. cont debilitação. distúrbios
mentais e sonolôncia à medida que a doença elolui. Esse úIti-
mo estágio. que é rnais grave, exige fármacos cliÍ-erentcs e po-
tencialmente mais tóxicits clo que aqueles utilizados para o es-
tágio hemolinfiitico. Existem variações 
_eeográficas da cloença.
A tktença clo sonct roclesien.se. que é aclqLriricla na savana e Í-lo-
restas cla África Oriental pela picacla de GLos.çinu ntor.siÍcttts. é
uma doença rapidan-iente progressiva e muito mais aguda do
que a doençu do .çono gunbien.se. adquirida em áreas fluviais
cla África Ocidental através de Gloss.irto pulpalis.cu.jo período
de incubação pode ser mais prolongaclo e a evolução da doen-
ça r-nais protraída.
A tloença cle Chogas. a variedade sul-americana da tr.ipanos
somíase. é causa<la pelo TrtpcLnosortttt t:rua.i , DiÍ-ere acentuacia-
mente da tripanossomíase aÍiicana nas suas caracterí-qticas clíni-
cas e patológicas e na sua ausência de resposta a muitos fárrna-
cos eficazes na outra doença. Apresenta uma Íàse agucla e uma
tàse crônica. Esta úiltima freqüentenrente provoca doença eas-
trintestinal e rniocárdica. que let.a à morte.
Arsenicai s ( melarsoplol.
triparsantida). antimoniais
Paromomicina
Diamiclinas (pentamidina)
Nletronidazol
NiÍ'urtimox
Suramina
Iodoquinol
Furoato de diloxanida
Eflornitina
Ligam-se â grupos SH; inibem seietivamente a piruvato
cinase ou a fosfofiutocinase
Interfere no complexo de iniciação; causa leitura
incorreta do mRNA
Liga-se ao DNA do cinetoplasto
Inibe a replicação do DNA
Geração de radicais tóxicos de oxigênio
Liga-se às proteínas plasmáticas; inibe a utilização
da giicose
Libera uniformemente iodo inorsânico na luz
Desconhecidos
Inibe a ornitina descarboxilase e a biossíntese dep"liirlli'
574 Antiprotozoários
.:a.ja::..:,:':''.,'1.::';.:.''::1:1=a- ;-11,';-;jíll.i:t-tr::
..:::::.-r: ::r.i.:-i.t tt ,...
O metronidazol (Ftagtl, Metrogel) possui atividade contra a
maioria das bactérias anaeróbias e vários protozoários' O fámaco
penetra livremente nos protozoários e nas bactérias' mas não nas
.etulut dosmamíferos. O rnetronidazol pode atuar como escoa-
douro de elétrons, e, através desse mecanismo de ação' ocore
redução de seu grupo 5-nitro' A enzima piruvato-ferredoxina
oxiclorredutase. encontrada xpenas em microrganismos anaeró-
bios.reduzometronidazol,comconseqüenteativaçãodofárma-
co.ometroniclazolreduzidointertompeareplicaçãoeatrans-
crição e inibe o reParo do DNA'
Espectro Antimicrobiano
O metronidazol inibe E. histoLúic:a' G' lamblía' T' vaginttlís' BLcts-
toc r-stis hontinis, B. coli eo helminto Dracuncultrs medinensis".F
hmbém bactericida para bactérias gram-negativas e grarn-posltl-
vas anaeróbias obrigatórias' com exceção de Actinomt'ces spp !
fámaconãoéativocontraaeróbiosouanaeróbiosÍacultativos.E
raro haver resistência ao fát'rnaco, e o mecanismo de resistência
ainda não Íbi eiucidado. O tinidazol' unl 5-nitroimidazol estreita-
mente relacionacio ao metronidazol' mostra-se etlcaz contra a tri-
comoníase vaginal resistente ao metronidazol'
Absorção, Metabolismo e Excreção
A absorção do metroniclazol pelo trato intestinal é geralmente
boa. O alimento retarcla a absorção, porém não a diminui O me-
troni.laz.rl clislrihtri-:e n,r' líquiclot torpt'rais e apretenta meia-
vida de cerca de 8 holas' São observados níveis elevados no
plasma e líquido cefalorrirquidiano (LCR)' Menos de 20c/'' \-
g"*-.. às proteínas piasn'ráticas' O metroniclazol é metaboli-
7"do po. oxiaaçao e Íbrrnação de glicuronídio no fígado e é pri-
mariamente excretaclo pelos rins, embora po§sam ser detecta-
das pequenas quar-rtidacies clo fánnaco na saliva e no leite ma-
,..no. E* geral. não há necessiclade de redução da dose na pre-
senç:r de insuficiência renal'
Efeitos Adversos
As reações adversas mais freqüentemente observadas ao metro-
nidazol consistem em náusea, vôrnitos' cãibras' diarréia e gosto
metálico. A urina muitas vezes se torna escura ou vermelho-acas-
tanhada. Com menos freqüência, foi relatada.a ocorrência de
itrn,o.o, vertigem, ataxia, parestesias' neuropatia peritérica' en-
cefalopatia e neutropenia Corlto o metronidazol é um inibiclor
Ír"co àu álcool desidrogenase' deve-se evitar o consumo de á1-
cool durante o tratalnento. O fármaco também pode produzir uma
reação psicótica. O metronidazol interfere no metabolismo da
varfarina e pocle potencializar a sua atividade anticoagulante' O
Í'enobarbitai e os corticosteróicles reduzem os níveis plasrnáticos
de metronidazoi ao aurnentar o seu metabolismo' enquanto 
a
cimetidina provoca elevação dos nír'eis ao comprometer o me-
taboiismo io metroniclazol Não se rccomenda o uso do flirma-
co clurante a gravidez.
Usos CIínicos
O ntetrortitltrz,ctl é o agente mai's eficaz disponível pttra trdtatnento
de inclivídttrts com íotJas crs formas cLe amebías.e' talvez com a
exceção clo indivíduo assintornático, que continua excretando
cirtr.r.. E.r" situação exige o uso de um amebicitla intralun'rina1
eÍ'etivo. como o tirroato ãe diloxanida. o sulfato de paromomici-
na e a cliioclo-hidroxiquina. O metronidazol mostra-se ativo contra
cistos e trotbzoítas intestinais e extra-intestinais'
Embora o cloridrato de quinacrina tenha sido utilizado no tra-
tamento da giarclíase, muitÀs médicos preferem o rnetronidazol'
A furazoiitlona proporciona uma escolha alternativa'
ometronidazoléofármacodeescolhanaEuropaparatrata-
mento das inÍ'ecções por bactérias anaeróbias; entretanto' a pos-
sibilidade de carcinogenicidzide levou a uma atitude de certa
cautela no seu uso nos Estaclos Unidos' Recentemente' foi cons-
tatatlo ser eÍicaz no tratamento das int'ecções pot D' medinensi's
(verme da Guiné) e Helicobctc'ter pylori'
; t:j.:.-.'.;...,,'. : r..':
O iodoquinol (diiodo-hidroxiquina, Yodoxin' Moebicltrin) é umtt'
8-hiclroxiquinolinii halogenada cujo mecanismo preciso de ação
p"r-on..á desconhecidã. embora se acredite que envolva a ina-
iiraçao de enzimas essenciais clo parasita' O iodoquinol mata as
formus trofozoítas de E. histol,'tíccr, B' cctli' B' hontinis e Diert'
tamoeba ft-agilis' 
stinal e excÍeta-O iodoquinoi é absorvido pelo trato gastrlnte
do na urina na forma cle conjugados de glicuronídio e sulfato' A
miiior parte de uma dose acln-rinistrada por via oral é ercretada
nas têzes. O iodoquinol apresenta meia-vida plasmática de cer-
ca de 12 horas.
O iodoquinol constitui o tá'maco de escolha no tratamento da
amebíase assintomática e da infecção pot D..fragitis. É tambénr
utilizado em associação com outros lãrmacos no tratamento de
outras Íormas cle amebíase e como alternativa à tetraciclina no
tl'atamento da bulrtntidíase'
As reações adversas estão relacionaclas com o conteúdo de
iodo da drtga: a toxicidade manifesta-se ti'eqüentemente na for 
-
ma de reações cutâneas. aumento da glândula tireóide e inter-
Íêrência ná, p.o"u. cle função tireoidiana' Ocorrem também ce
faléia e diarréia. o uso crônico do clioquinol. um agente estler-
tamente relacionado. tem sido associado a uma doença seme-
lhante à mielite. bem como a atrofia óptica com perda pernlri-
nente da visão.
a':: : :: ;' : : 1 :::,, . : :.::. :",: íj:- i ; :-':: :t- :: ; :' t ij 
=
O furoato c1e diloxanida (Furatnicle) é um amebicida eÍicaz cor'-
tra trofozoítas presentes no trato intestinal' Nas inÍ'ecções lere'
ou assintomáticas. tbram obtidas taxas cle cura de 83 a 95ti
Todavia, nos pacientes corn clisenteria' as taxas de cura poder:.
ser menos significativas. O fármaco é administrado apenas p'
via orai e soÍre rápida absorção pelo trato gastrintestinal ap'r'
hidrólise do grupo éster' É notavelmente clesprovido de efeltl'
colaterais: todavia, em certas tlcasiões' ocorrem flatulência' dr'-
tensão abdominal, anorexia, náusea' vômitos' diarréia' prul idc '
urticária. A diloxanirla é excreta<la na urina' em grande par:'
corno glicuronídro. Não é disponível nos Estados Unidos'
.:i- aa'i í i Í2 a íj i 1,:: : i::. a
Vários antibióticos tôm sido utilizados no trâtamcnto das infecções
por protozoários intestinais. A eritromicina e a tetraciclina não
exercem eÍ'eito direto sobre os protozoiirios; atuam ao alterar a Ílora
bacteriana intestinal e ao impedir a ocorrência de inÍ'ecçao secun-
dá'ia. A tetraciclina tarnbém din'rinui a microbiota gastrintestinal
normal da qual as amebas dependem para o selr crescirnento.
O alninoglicosídio parorriomicina (Hunrutin) apresenta Lim
modo cie ação idêntico ao dos outros aminociclitóis. É diretamen-
te amebicida. Não é absorvido pelo trato intestinal e, por conse-
guinte, exerce seu efeito primá:1o sobr:e bactérias. algumas arne-
bas (p. ex., E. histob'tica) e alguns helmintos encontrados na 1uz
do trâto intestinal. Os efeitos colaterais limitam-se à ocorrência
cle diarréia e clesconforto gastrirrtesti nal.
A anÍbtericina B, um polieno, é descrita de modo mais por-
menorizado no Cap. 52. Já produziu cura das 1esões rnucocutâ-
neas da ieishmaniose americana: todavia, trata-se de um Íãrma-
co de segunda escolha. devido ao seu potencial de neÍi'otoxici-
clade. Por outro lado, a anfotericina lipossômica. apr:ovada pela
U.S. Food and Drug Administration (FDA) para trataniento da
leishmaniose visceral, é considerada o fármaco de escolha para
essa indicação, sendo mirito nenos tóxica c1o clue os antilnoniais
pentavalentes ou a anÍbtericina B.
::).+ ?.1i: a-.1,{.i.; a!:€ í::.;:i
A pentan'ridina(Pentorn 
-i00), que se liga ao DNA, pode inibir a
replicação e a Íunção do DNA do sinetoplasto. Além disso, pode
atuar ao inibir a diiclroiblato redutase e ao interÍ-erir no metabo-
iismo das poliaminas. Seu eÍ-eito sobre a respiração dos micror-
ganismos, particularmente quando administrada er-n altas doses.
também pode desempenhar um papel.
A pentamidina não é bem absorvida pelo trato intestinal apris
"rclministração oral e, em geral. é administrada por injeção intra-
ru-rsculiu. A droga liga-se aos tecidos, pallicularmente no rim, e é
ientamente excretada,em sua maior parte na Íbrma inalterada. Não
:lenetra no sistema nervoso central (SNC). Seu seqüestro nos teci-
los constitui a base de seu uso profilírtico na tripanossomíase.
A pentarnidina mostra-se ativa contra Pnetunoct'stis turirtii e
lipanossomas, bem como contra a leishmaniose que nào respon-
-ie a antimoniais pentavalentes. Trata-se de um agente alternati-
o para o tratamento da pneumonia causada por P. carinii. Ape-
.lr de ser nrais tóxica do que o trimetoprima-sulfametoxazol. tem
-iclo arnplamente utilizada em pacientes com síndrome de imu-
.Lrdeficiência adquiricla (AfDS), nos quais é comum a ocorrên-
:L tle inl'eeçio por P. t ttritrii.
A pentamidina é um fármaco alternatir,'o para o tratamento da
:Lshmaniose visceral. particularmente quando o estiboglicona-
, de sódio não tem sucesso ou está contra-indicado. A pentami-
.na também é um a-eente de reserva para o tratamento da tripa-
rssomíase antes da invasao do SNC. Essa característica restrin-
-:. em grande parte, o seu uso na tripanossomíase gambiense.
É Íieqüente a ocorrência de reações aclversas. A rápida inÍu-
.'r do Íãrmaco pode provocar taquicardia. vômitos. dispnéia, ce-jia e queda da pressão arterial. As alterações nos níveis de
- ,-emia (hipoglicemia ou hiperglicemia) exigem cautela no seu
Antiprotozoários 575
uso. sobretudo em pacientes com diabete melito. A função renal
deve ser monitorizada. e devem-se efetuar contagens hematoló-
gicnr a procura de discrasius.
3: i-;,:r:r!t-;;:
A suramina (Germ.unin') é r-rm cler:ivado de um corante não-metá-
lico cujo rnecanismo de ação antiparasitário ainda não tbi estabe-
lecido. O ÍTrrmaco parece atllar sobre a cr-glicerofosfato oxidase,
timidilato sintetase, diidroÍblato redutase e proteína cinasc cspe-
cíficas do parasita, mas não sobre as enzimas do hospedeiro.
A suramina não é absorvida pelo trato intestinal e deve ser
adrninistrada por via intravenosa. Apesar da rápida queda dos
elevados níveis plasmáticos iniciais, a suramina liga-se fortemen-
te às proteínas plasmiiticas. das quais é lentamente liberada, per-
manecendo no hospedeiro por um período de até 3 meses. A
surar.nina não penetra nos eritrócitos nem no SNC. É captacla
pelas células reticuloendoteliais e acumula-se nas células de
KupÍÍêr do Íígado, bem como nas célu1as epiteliiiis dos túbulos
contorcidos proximais clo rim. É excretada por Íiltração 
-elome-
rular, em grande parte na fbrma da molécula intactzr.
A suramina é utilizada primariamente no trctamento da tripa-
nossomíase africana. para a qual constitui o fámaco de escolha.
Mostra-se eficaz no tratamento da doença causada por Trvpano-
.sotnu gumbiense e T. rltodesiense, mas não por T. cruj (doença
de Chagas). Pode ser utilizada conro único fármaco profiiatica-
mente ou durante o estágio hemolinfático inicial da doença. Os
estágios posteriores. particularmente os que afetan-i o SNC, são
mais comumente tratados com uma associacão de suramina e do
arsenical melarsoprol.
Quando ocore comprometimento do SNC. há pouca penetra-
ção da suramina e da pentamidina no LCR, o que exige forn-ras al-
ternativas de quimioterapia, como melarsoprol em associação com
surarnina. No tratamento das inÍêcções por Onchoc'ercu t,olvttlus,
a suramina mata os vermes adultos. constituindo uma alternativa à
ivermectina. A suramina é utilizada após tratamento inicial com die-
tilcarbamazina. que é administrada para matar as microtilárias. Pro-
duz resultados tavoráveis no pêntigo e prolonga o ternpo de evolu-
ção da doença no câncer de próstata reÍiatário a hormônios.
É impotante testar a sensibilidade ao Íármaco através da ad-
rninistração de uma pequena dose (200 mg) por injeção intrave-
nosa lenta antes de utilizar-se a dose total de suramina. Como as
reações adversas ocoÍrem com maior tieqüência e gravidade en-
tre indivíduos desnutridos, é preciso ter maior cautela em pacien-
tes com tripanossomíase avançada. Nos indir,íduos sensíveis. a re-
ação a-uuda ao fármaco resulta em náusea, vômitos, cólica, hipo-
tensão, urticária e até mesmo perda da consciência: Í-elizmente, essa
reação é rara. Posteriormente, podem ocorrer erupções cutâneas.
fbtofbbia, parestesias e hiperestesia. Esses sintomas podem pres-
sagiar o desenvolvimento de neuropatia periférica. A albuminúria
discreta não é rara, e a presença de hematúria com cilindros suge-
re neliotoxicidade e a necessidade de interromper o tratamento.
í:.Íi';; :sí?-í:ze
A eflornitina (diÍ-luorometilornitina, Ornibll é um fármaco
antiprotozoário singular no seu modo de ação, que envolve a
576 Antiprotozoários
inibição de uma enzima específica. a ornitina descarboxilase. Nos
eucariotos. a descarboxilação da omitina é necessária para a bios-
síntese de poliaminas. que são imporlantes na divisão e dit'erenci-
ação celulares.
A eÍ-lornitina é adrninistrada por via intravenosa, e cerca de
80'/r do Íãrmaco é excretado na urina dentro de 24 horas. A eÍ-lor-
nitina não se Iiga signiÍicativamente às proteínas plasmáticas e
apresenta meia-vida plasmática terminal de cerca de 3 horas.
Atravessa a barreira hematoencefálica e constitui uma das dro-
gas de escolha para tratamento dos estágios hemolinfático e
meningoenceÍaiítico de T. brtLcei-gontbiense. Os eÍ'eitos colate-
rais mais signiÍicativos consistem em anemia e leucopenia. A
terapia oral é associada a considerável toxicidade gastrintestinal.
Em certas ocasiões. foi relatada a ocorrência de diarréia. trom-
bocitopenia e convulsões.
O melarsoprol (arsenical trivalente) e a triparsamida (pentavalen-
te) são compostos orgânicos contendo arsênico que se ligan.r a
grupos sullidrila nas proteínas, aÍ-etando assim tanto a estrutura
quanto a Íunção celular. A ação do arsênico é inespecítica, e qual-
quer toxicidade seletiva produzida está relacionada a diÍêrenças
na permeabilidade do fármaco e no conteúdo de grupos sulfidrila
da estrutura ou enzima af'etada. O melarsoprol apresentzr algurna
seletividade contra as enzimas tlos tripanossorlas. a Íbsfbpiruva-
to cinase e tripanotiona redutase. Esses 1ãrmacos são administra-
dos por via intravenosa. A resistência começou a surgil entre os
tripanossomas responsáveis pela tripanossomíase afiicana.
Os alsenicais são tripanocidas. O melarsoprol é altamente ati-
vo contra todos os estágios da tripanossomíase, porém sua toxici-
dade restringe o seu uso ao tratamento da fase meningoencefalíti-
ca da doença. Seu valor reside na sua capacidade de penetrar no
SNC; por consegu:inte. esses Í'ármacos são úteis no tratamento da
meningoencefalite causada por tripanossomas. Tanto o melarso-
prol quanto a triparsarnida são rapidamente eliminados.
Ocorrem vômitos e cólicas abdominais. que podem ser mini-
mizados através de injeção lenta do fánnaco com o puciente em
jejurn e em decúbito. É preciso ter tnuito cuidado para evitar o
extravasamento doloroso do fámaco nos tecidos. A reação adversa
observada com mais freqüência consiste em encef-alopatia, que
pode ser Íatal e que se desenvolve em torno do terceiro dia de tra-
tamento. Outros efeitos colaterais incluem febre, erupçÕes cutâ-
neas, proteinúria. neuropati a periférica e, rararrente, agranuloc,i-
tose. Como a incidência global de elêitos colaterais da triparsami-
da é muitc'l alta. o fármaco foi substituído, ern grande parle, pelo
melarsoprol no tratamento da inÍêcção por tripanossomas.
:. : ".i:1, : y. .j .; :1'.. i:1 y.
O nifurtimox (Lantpit) é um derivado nitrofuriLntr uujo meea-
nismo provável de ação contrrl os tripanossottl,ts se acredita seia
a produção cle forrnas ativadas cle oxigênio. O nifurtimox é re-
duzido ao radical ânion nitro. que reage eom o oxigênio, pro-
duzindo superóxido e perórido de hidrogênio. Os n'retabólitos
de radicais livres, a ausência de catalase do parasita e a defici-
ência de peróxitlo provocam peroxidação dos iipídios e lesão
celular. A produção cle oxigênio ativado resulta em toxicidade
para os protozoários.
OÍ'ármaco, que é administrado por via oral, é bem absorvido pelo
trato gastrintestinal. É rapiclamente rnetabolizado. e são encontra-
dos apenas baixos níveis no sangue e nos tecidos. O nifurtimor i
excretado na urina. primariamente na fotma de metabólitos.
O niÍurtimox é um tripanocida, que exerce seus efeitcls sobre
as formas tripomastigota e amastigot'adeT. cru:,i. Mostra-se eÍi-
caz no tratamento da Íorma aguda da doença de Chagas; entre-
tanto. é menos eficiente quando a doença se torna crônica. O
fármaco é moderadamente bem tolerado, e em geral o tratamen-
to tem duraçãro de 3 a 4 nieses. Foram relatadas taxas de cura de
80 a 90%. Como grande parte da lesão teciclual cattsada pela
doença é irreversível, o diagnóstico e tratainento precoces sâo
importantes. O niÍurtimox também tem sido utilizado no tratii-
mento da infecção por T. gamblense com comprolnetilllcnt()
meningoenceÍalopáti ctt.
Apesar da ocorrência cle eÍêitos colaterais efil ceÍc.l da rneta-
de dos pacientes tratados com nifurtimox, é necessário intenom-
per o tratamento em apenas uma minoria de casos. Foi relatada a
ocorrência de náusea. vômitos, dor abdominal, exantema, cefa-
léia, insônia, convulsões e mialgia.
O estibogliconato de sódio (Penlostam. TriostcLm) e o antin.roni-
ato de meglurnina ( Gl uc utrzrne), ambos compostos antimoniai s.
ligarr-r-se a grupos sulÍidrila nas proteínas e podem formar tioan-
timonidas. Algr:rnas evidências sugerem que a tbrma penta\',l'
lente pode ser reduzida ín vivct ao antimonial trivalente antes de
sua ligação. Os antin.roniais trivalentes inibem a ÍbsÍbfrutocina-
se. uma enzima que lirr-rita a velocidade na 
-slicó1ise. Os micror-
ganismos cujo crescimento depende do metabolismo anaeróblc'
da glicose não poderr.r sobreviver sem a presença da enzinla ati-
va. Aindti não foi estabelecido se esse é o mecanismo pelo qual
os antimoniais pentavalentes inibem os protozoários.
Os antimoniais são irritantes para ü mucosa intestinai e, por
conseguinte, são administrados por via intramuscular ou injeção
intravenosa lenta. As concentrações sangüíneas máximas são atin-
gidas em 2 horas. Esses fármacos ligam-se às células. incluinch
os eritrócitos, e são encontrados em altas concentrações no tígadc'
e no baço. Em con-rparação com os antimoniais trivalentes. que nãL'
são mais utilizados. os antimoniais pentavalentes iigam-se meno.
fortemente aos tecidos. lsso resulta em níveis sangüíneos mat:
elevados, ercreção mais rápida e menor toxicidade. Os antimoni-
ais pentavalentes são rapidamente excretados na urina, cr)m e\-
creção de até metade da dose administrada em 24 horas.
Nenhum composto antimonial pentavalente é licenciado par-,
uso; entretanto, o estibogliconato de sódio é disponível ntls EU-r.
no Parasitic Disease Drug Service dos Centers Íbr Disease Cor:-
trol (CDC) para o tratamento cla leishmaníase. Embora os coll---
postos antimor.riais pentavalentes possam ser administrados pc':
via intravenosa ou intramuscular. a infiltração local da lesão r,--
leishrlaniose cutânea é altamente eficaz. Devido à sua meri, .
toxicidade. a anfotericina B lipossôrnica é considerada a esc, -
lha de prirneira linha para a leishmaniose viscerotrópica em 11.-
gar dos antimoniais.
As reações adversas associadas particularmente aos compos-
tos antimoniais trivalentes consistetr em tosse. vômitos ocasio-
nais. mialgia, artral_uia e alteraçoes do eietrocardio-eranta. Por
vezes. o estibogliconato de sódio provoca exantema, prurido, dor
abdominal. diarréia e colapso anafilactóide. A lesão hepática com
icterícia constitui um raro eÍêito colateral. As reações tóxicas são
mais comuns com cursos repetidos de tratamento. É comum haver
eviclências bioquímicas de pancreatite (977c); todavia. a ocorrên-
cia de pancreatite grave ou fatal é ertremamente rara.
A malária é uma doença parasitária endêrnica em várias partes
clo mundo onde a umidade e o calor favorecem a existência e
rnultiplicação do vetor da doença, mosquitcts do gênero Ano-
phele,s. O desenvolvimento de cepas de parasitas da rnalária re-
sistentes a fármacos e de cepas de Anopheles resistentes a in-
seticidas contribuiu significativarnente para o extenso reapare-
cilnento dessa inf'ecção. A incidência global anual da malária é
estimada ern cerca de 200 milhões de casos. e somente na África
tropical a malária é responsáve1 pela rnorte de nrais cle I mi-
thão de crianças com rncnos de 1rl anos de idade anualmente.
A malária aparece como importante callsa de n-rortalidade no
mundo atual.
Nos Estados Unidos, os casos de rnalária resultam. em sLla
maioria. de indivíduos que contraíram a cloença antes de entrar
no país. É tarnbérn possível contrair a malária durante uma trans-
Íusão sangüínea se o sangue transÍundido foi obtido de doador
inÍêctado por ma1ítria. Alént disso. as aguihas hipodérmicas pre-
viamente contaminadas com sangue contendo pariisita da malá-
lia poclem constituir a fonte de inf'ecção. o que tem ocorrido conr
a-sulhas compartilhadas entre usuários de drogas.
O tratamento eletivo da malírria depende de seu diagnóstico
precoce. Como os sintomas do paciente são, com freqi-iência.
relativamente inespecíficos, é de suma intportância eraminar
esÍiegaços san-uüíneos corados à procura do parasita. Até mes-
nro esse procetlitrento pode não fornecer dados conclusivos
Jurante os estágios iniciais da inÍ-ecção, visto que os níveis de
rarasitemia podem ser muito baixos. Por conseguinte. é impor-
i.rnte repetir o exame do esÍiegaço sangüíneo várias vezes se
r,,u\ ct' \t.t\pcita de rnuláriu.
Uma vez conÍirmada a presença de parasitas da malária. é
mportante identificar a cepa especílica de plasmódio envolvi-
,1a. r'isto qLle o uso apropriado da quimioterapia clepende da es-
:récie particular responsável pelo episódio a-eudo. Inf'elizmente.
,bserva-se com Íieqüência a ocorência de inÍ'ecções mistas, isto
:. inÍêcções simultâneas por n-iais de uma espécie de plasmódio.
-i: mais de uma espécie estiver envolvida, deve-sc instituir o tra-
.Lllento apropriado para a eliminação de todas as cepas. a fim
r: er,itar episódios tardios ou interpretações incorretas.
i parasita dtr mzrlária é um protozoírrio unicelular (plasmódio).
.:rbora mais de I00 espécies de plasmódio já tenharn sido iden-
-riadas. apenas quatro são capazes de infectar o ser humano) tLsrtutdiLtnt mulariae, P. ctt,ole, P. vivar e P. Jàlciparum). As
Antiprotozoáros 577
demais espécies atacam diversos animais. A malárias por P..1ir1-
cipctrunt e P. viva-r constituem as duas Íbnnas mais courur.r:.
A malária por P. vivctr constitui o tipo de inÍ'ecção mais pre-
valente. que se caracteriza por ataques agudos periódicos de ca-
lafrios, Í-ebre. sudorese proÍusa. aumento do baço e do fígado.
anemia, dor abdorninal, ceÍaiéia e ietargia. A hiperatividade do
sistema reticuloendotelial e a hemólise constituem as principrri'
causas do aumento do baço e do fígado, e esses eÍ'eitos Íieqüen-
temente provocam anemia, leucopenia. trombocitopenia e hiper-
bilin'ubinernia. A natureza cíclica dos ataques agudos (-18 horas
para P. yit,ttt, P. ot,ule e P. ftrlcipctrtnn) é característica da malír-
ria e reflete a passagen relativamente sincrôrrica clos parasitas
do estágio eritrocítico de seu ciclo de vida para outl'o estágio. Se
a malária por P. r,i la-r nãro for tratada. os sintontas podent desa-
parecer em várias semanas ou meses e. u seguir. soÍier recidiva.
Essas recidivas devem-se a uma forma hepática latente do para-
sita (ver seção a seguir), que não está presente nas cepas de P.
.fhlcipurum. Embora a taxa de mortalitlacle cla ntalária por P. r'r-
lr.rJ seja baixa. trata-se de uma inÍ-ecçiro que exaule o paciente.
tornando-o rnais suscetível a outras cloenças.
A malária por P. firltipunun náo-diagnosticada representa a
forma mais grave e rrrais letal da cloença. É responsáve1 por 90%
dos casos Íatais de rnalária. A parasitenria pode ser t.r'rnito alta e
está associadaa unla incidência aumentada de con-rplicações
graves (p. ex.. anemia hemolítica. enceÍalopatia). A ma1ária por
P. 
.fulciporum produz todos os sintomas observados na ntalária
por P. r'lla.t e. além disso. pode causar insuticiência renal e ede-
ma pulmonar e cerebral. A anoxia tecidual observada nas inf'ec-
ções por P. Jolciparwrl resulta do seqtiestro característico dos
eritrócitos inÍ-ectados profundamente nos capilares durante os
Írltimos três quartos do ciclo intra-eritrocítico.
Os nrembros do gênero Plasrnoditurt apresentam um comple-
ro ciclo de vida (Fig. 53.1). Ocorre um estágio sexuado no mos-
quito Anopheles, enquanto os estágios assexuados são observa-
dos no hospedeiro. A malária é transmitida de uma pessoa para
outra através do inseto vetor. Inicialmente, a têmea do rnosquito
infecta-se com a picada em um ser humano portador da doença,
cujo sangue contém as fbrmas tanto masculina quanto t'eminina
dos gometo.s do parasita: a fertilização ocorre no intestino do
mosquito, e. após diferenciação e multiplicação. os esporoloí-
1zr.ç maduros migram para as glândulas salivares do inseto. Du-
rante a alirnentaçiro seguinte do mosquito. os esporozoítas são
inoculados na corrente sangiiínea de outro ser humano. ccime-
çando os estágios ilssexlrados. Após permanência relativamente
breve (cle menos de I hora) na circulação sistêmica. ()s e\por()-
zoítas invadem as células parenquimatosas hepáticas, onde so-
Íiem divisão e desenvolvem-se de modo assexuado ent estlui:.ort-
/es multinucleados. Os esquizontes representcm as Íbrmas teci-
tluais exoeritrocíticas primárias clo parasita. Quando esse está-
gio primário de desenvolvimento é completado (6-12 dias) os
esquizontes sofrern ruptura. liberanclo meroi.oíÍos no san-gue.
Estas últimas Íbrmas invadem os eritriicitos do hospedeiro, onde
passam a cfescef e soÍier divisão assexuada (.e,squiz.ogoniu eri-
t roc íticril. transformando-\e em esquizontes eri tlocíticos. Algr-urs
dos parasitas diÍêrenciam-se ern torrnas sexuadas (tanto mascu-
lina quanto Í'eminina) ot gantetócitos. Se o indivíduo com a do-
ença Íbr picado por um mosqr-rito nessa ocasião. os gametas pas-
578 Antiprotozoários
P. i,li,a.r
P. ot'ole
P. molaricLe
P. fulcípurLun
Est/rgiohepáticoexoeritrocítico assintomático
P. t'ivar
P. ot,ale
(isoladamente)
FÁRNÍACO EF]CAZ:
Primaquina
Parasittrs no interior do eritrócito
Esquizogonia
intra-eritrocítica sintomáticl.
\ -tL liLa
F \RNIACOS FFICqZE}\ *--
Çd <--
F-ormas sexuais
FÁRMACOS EFICAZES:
Pirimetamina
Prrrr.raqurna
sam para o intestino do inseto. repetindo o ciclo sexuado. Os
gametócitos e as Íbrmas hepáticas exoeritrocíticas de Playno-
cliurn spp. não estão associados ao aparecimento de sintomas
clínicos de malária.
Os parasitas intra-eritrocíticos assexuados. isto e. os que nào
se diÍ'erenciam em gametócitos, também muitiplicam-se e cres-
cem até ocasionar a ruptlrra das células nas quais residem: esses
novos merozoítas são liberados na coÍrente sangüínea. Esse even-
to não apenas desencadeia os está_sios eritrocíticos cíclicos sub-
seqiientes do ciclo como também produz os sintoutas associa-
dos à inÍ'ecção. Acredita-se que os calaliios e a febre recorrentes
estejam relacionados à lise dos eritrócitos e conseqüente libera-
ção de material lítico e toxinas do parasita na corrente sangüí-
nea. Embora o aparecimento de febre cíclica seja útil para o es-
tabelecimento do diagnóstico, esse sintoma pode não ser obser-
vado durante os estágios iniciais da int'ecção.
Nos indivíduos infectados por P. vi rrd.r ou P. ovale. as formas
teciduais exoeritrocíticas (p. ex.. Íígado) podem persistir depois
de um período latente. produzindo recidiva. Entretanto, na ma-
lária por P. JalcipcLrtun e P. ntaloritte. não parece haver nenhu-
ma Íbrma hepática secundária persistente. Por conseguinte. enl
ambas as formas de rnalária, o médico deve atacar apenas as
Íbrmas eritrocíticas assexuadas e os gametas, e não as formas
hepáticas latentes encontradas com P. vit,a.r e P. ctt'cLle.
Ckloquina
Amodiaqurna
Pirimetamina
Trimetoprima
Dapsorrc
Quinolina metanol
Fenantreno metanol
, .. :. .. . Ciclo de vida dos parasitas da malária e locais onde fármacos específ icos são ef icazes. O ciclo de vida não é idêntico para todas as
espécies.
Sulfndiazina
Quinrna
Quinacrina
Os pacientes que apresentam ma1ária em decorrência de tran:-
fusão sangüínea são infectados apenas pelos parasitas eritrocítr-
cos assexuados; aparentemente. não há desenvolvimento da.
Íormas teciduais exoeritrocíticas. Sabe-se qüe PLasflLodiunt rrtt;'
laricLe prctduz inlêcção após transtusões, mesmo quando o san-
gue foi obtido de uma pessoa cujo único contato com malárr,
remonta a mais de 40 anos antes da doação do sangue.
{J. * :: ç- : # ;:: r É Ç i":. x ; Y + r * F i: z : +i i *, ;:,;.,
O principal objetivo no tratamento clínico de pacientes com rt.-
que agudo de malária consiste na eliminação imediata da Íbrnt.-
parasitária responsável pelos sintomas, isto é, a forme eritrocit,
ca assexuada. Os fármeicos que são particularmente eficazes nes..
aspecto são denominados agentes esquizonticidds ou J'r?rc.r.\r -
res. Incluem compostos como a âmodiaquina. a cloroguanida. 
-
cloroquina. a hidroxicloroquine. a pirimetamina, a quinina e ..
tetraciclina. Esses tãrmacos têm o potencial (excluindo-se qu.,.'
quer resistência aos fármacos) de eÍ'etuar Ltma cLtra clínica, t>-.
é. podem reduzir Ír parasitemia a zero. O termo cura radical tar--
bém tem sido utilizado e. em contraste com a cura clínica. in--
plica a eliminação de todas as Íbrmas do parasita do corpo.
Uma vez alcançado o objetivo terapêutico primário, deve-..
enfocar a atenção a outras considerações. como a eliminação d, .
Mosquito Ánopfte1a.i
(estado sexuado)
I
gametócitos e das fbrmas teciduais dcl parasita. O sucesso nes-
sas áreas ajuda a assegural'que não irão ocorrer recidivas. Como
nenhuma forma hepática latente está associada à maiária por P.
.fhlcipanun transmitida pelo mosquito e sensível a fármacos. a
administração de cloroquina por um período cle até 3 rneses após
o paciente abandonar uma área de malária geralmente produz cura
completr ou ratlical. o tràtt scr que o mi('rorganismo \eju re\i\-
tente à cloroquina.
O aparecimento de parasitas resistentes à cloroquina consti-
tr-ri um problema cada vez mais intportante. Foram iclentiticadas
diversas cepas de P. JaLcípurunz resistentes à cloroquina. Essa re-
sistência leva ao reaparecimento de sintomas tiancos de malária
por P..falcipannn.
A maliiria por P. 
.fitLcipurum pode ser acompanhada de infec-
ção causada por uma das ctutras três formas de plasrnódio s (inJec-
çtio misttt). Enquanto todos os parasitas Íbrem sensíveis a Íãrrna-
cos, é possível elirninar a parasitemia. Todavia, é preciso lembrar
que. embora a rnaliíria por P. Jàlcipctrll?7 possa ser melhorada ou
elirrinada, ainda ocorem recidivas por P. vivar e p. oyale.
Cloroquina
A cloroquina (Arolen) é um de vários derivados da ,l-amino-
quinolina que apresenta atil,idade antimalárica. A cloroquina
mostra-se particularmente eficaz contra as formas intra-eritro-
cíticas, visto que o fármaco se c()ncentra no interior do eritró-
cito parasitado. Esse acúmulo preÍ'erencial da cloroquina pare-
ce ocorrer em conseqüência de mecanismos de captaçr-ro espe-
cíÍlcos do parasita. A cloroqr-rina ptlrece atuar através de sua
intercalação com o DNA, inibição da hemepolimerase ou inte-
ração com mccanismos mediados por Ca- ,-calmodulina. Acu-
mula-se também nos vacírolos alimentares do parasita. oncle
inibe a formação de peptíc1io e as fosfolipases. resultando em
morte do parasita.
A cloroquina é eÍlcaz contra todos os quatro tipos de ma1ária.
à exceção de P. falcipururr resistente à cloroquina. A cloroqui-
na destrói os estágios sangüíneos da inÍ'ecção e, portanto. melhora
os sintomas clínicos observados nas Íbrmas de malária porp.
ntctlaritre, P, yiva.r, P. ovctLe e P. llrlc.iytarLrrn sensír,,ei. Entretan-
to. a doença sofre recidiva na malária por P. r,ir.,a,r e P. o,-aLe, a
não ser que os estágios hepáticos sejam seqiiencialmente trata-
dos com primaquina após a administração de cloroquina. A clo-
roquina também pode ser utilizada proÍilirticamente em áreas
onde não hát resistência. Aiém de seLr uso como agente antimalá-
rico, a cloroquina também tem sido utilizada no tratamento da
artrite reumatóide e do lítpus eritematoso (-,,er Cap. 36), amebí-
ase extra-intestinal e reações fotoalérgicas.
A absorção da cioroquina pelo trato gastrintestinal é rápiria
e completa. O fármaco distribui-se amplamente e liga-se ex-
tensamente aos tecidos corporais. contendo o Íígado 500 vezes
mais do que as concentrações sangüíneas do fármaco. Essa li-
eação reflete-se num grande volume de distribuição (V,). A de-
setilcloroquina é o principal metabólito Íbrmado após metabo-
iisrlo hepático, e tanto o coinposto original quanto os seus me-
tabólitos são lentamente eliminados por excreção renal. A nreia-
r.ida do fárrnaco é de 6 a 7 dias.
Antiprotozoários 579
Após a administração de doses baixas de cloroquina. podenr
ocorrer tontura, cefaléia. prurido (particularmente em pessoas de
pele escura). erupção cutânea. vômito e r,isão embaçada. Ent
doses mais altas, esses sintomas são mais comuns! e podem ocor-
rer exacerbação ou manif'estação c1o lúpus eritematoso ou 1úpus
cliscóide, bem como eÍ'eitos tóxicos na pele, no sangue e nos olhos.
Como a droga se concentra em estruturas que contêm melanina.
sua administração prolongaila em altas doses pode provocar ce-
gueira. A cloroquina nãto deve ser aclministrada na presença de
alteracões da retina ou dos campos visuais.
Hidroxicloroquina
A hidroxicloroquina (Plocluertil). à semelhança da cloroquina, é
r-rm derivado da:l-arninoquinolina qr-re é utilizada para tratamento
supressor e agudo da tnalária. Além disso. tenr sido utilizacla na
artrite reiln-iatóide, bem como no lúpus eritematoso discóide e
sistêmico. A hic'lroxicloroquina não demonstrou ser mais eficaz
do que a cloroquina. As reações adversas associaclzrs a seu uso
assemeiham-se àquelas observadas com a cloroqr-rina. O fárnra-
co não deve ser administrado a pacientes coln psoríase ou porfi-
ria. visto que pode exacerbar essas condicões.
Amodiaquina
A arnodiaquin a (Cunoquin) é outt'o clerir,'ac1o da.1-aminoquinolina
cujo espectro ar.rtimalírrico e reaçires adversas assemelham-se aos
da cloroquina. ernbora os parasitas resistentes à cloroquina pos-
sam não apresentar o mesmo 
-erau de resistência à amodiaquina.
O tratamento prolongado com amodiaquina pocie provocar pig-
mentação do palato, leitos ungueais e pele. Existe um risco de
l:2.000 de agranulocitose e disÍunção hepatocelular quarrdo o fár-
mile() c utilizrrdo prolilrlicamertte.
Primaquina
A primaquina é o menos tóxico e mais eflcaz dos agentes anti-
maláricos derivados da S-aminoquinolina. Acredita-se que o
mecanismo pelo qual as 8-arninoquinolinas exercenl sLra açrio
antimaliirica se.ja através de um metabólito de quinolina-quino-
na. que inibe a cadeia respiratória do parasita exoeritrocítico
mediada pela coenzima Q.
A primaquüta é um imporÍante ogente antintoláric:o, tistr.t ser
essencialmente o Línico ftirntac'o eJícctz. contra us .fonn.cr.s hepóti-
c:cts (e.roeritrocítica.s) do pttrasita da malárío. A printaquina tam-
bém mata os 
-sametócitos de todas as quatro espécies de malária
humana. A primaquina é relativamente ineficaz contra as Íormas
eritrocíticas assexuadas. A primaquina Íem o stlu mttior aplicttcão
na prorluç'tÍo cle r:trrn radical no malítria por P. vivax e P. ovale.
A primaquina é rapidamente absorvicia pelo trato gastrinres-
tinal e. em contraste com a cloroquina, não se liga extensamente
aos teciclos. É rapiclamente metabolizada, e os rletabólitos são
tão ativos quanto o próprio fármaco original. Os níveis plasmá-
ticos mírximos são alcançados em 4 a 6 horas apris uma dose ora1.
com eliminação quase total do fármaco dentro de 24 horas. A
meia-vida é curta, e. em geral, é necessária a sua administração
diária para a cura radical e a prevenção das recidir,as.
Apesar de a primaquina ter unt bom índice terapôutico. ocor-
rem diversos efeikts colaterais irnportantes associados à sua admi-
580 Antiprotozoários
nistração. Nos indivíduos com deticiência geneticamente deter-
minada de glicose 6-tosfato clesidrogenase. a prin.raquina pode
causar hemólise letal dos eritrócitos. Essa deficiência genética
ocorre em 5 a l}c/c dos homens negros. asiáticos e algumas pes-
soas do Mediterrâneo. Com o uso de tioses mais altas ou a admi-
nistração prolongada do fármaco. podem ocorrer distúrbio gas-
trintestinal, náusea. cefaléia. prr-rrido e ieucopenia. Por vezes,
observa-se tambérn a presença de agranulocitose.
Pirimetamina
A pirimetamina (Daruprim) é a rnelhor de diversas 2.4-
cliarninopiri niidinas sintetizaclits cot'tto compostos antimalírricos
e antibacterianos potenciais. A trimetoprima é utt-t composto es-
treitamert tc rclat'iunadt,,
A pirimetamina é bem absclrvida após administração ora1. e
os níveis plasmáticos nráximos são :ilcarnçados dentro de 3 a 7
horas. Niro há necessidade de clttse de ataclue inicial para satu-
rar os sítios de ligaç|rc irrespecíficos. coltto no caso da cloro-
quina. Entretanto. o fármaco li-va-se aos tecidos, de modo clue
a taxa de excreção renai é lentii. A pirintetamina apresente meil-
vida de cerca de 4 clias. Embora o fármaco sofra algut'nas alte-
rações rnetabólicas. os metabólitos fotmaclos ainda não foram
totalmente iclentificados.
Os úrnicos Íãrmacos antimaláricos cujos mecanismos de ação
estão razoavelmente bem estabelecidos sho os que iniben'r a ca-
pacidade do parasita de sintetizar ácido 1ólico. O.s porttsitus 'stíct
ittcctpct:.es tle utili:.or o ticiclo fólico pré-.[orntuclo e, PorÍanÍo,
let'ent sirúeti-ti-lo apartir clts seguintes pÍecursores obtidos do
hospedeiro: irciclo 7r-arninobe nztiico (PABA). pteridina e ácido
glutânrico. O írcido diidrofólico formado a partir desses precur-
sores der,e- ser hidro-senado para lbrr.nar' ácido tetraidroÍólico. Estc
úrltimo cornposto é a coenzitnl qtle iltur eotllo aceptor de tlma
variedade de unidades de um carbono. A transÍêrência de unicla-
des de um carbono é importante nii síntese das pirirnidinas e
purinas, que são essenciais na síntese dos ácidos nucleicos.
Enquanto as su1Íbnamicl:rs e as sulÍonzrs inibern a etapa inici-
al pela qual o PABA e a pteridina combinam-se para formar áci-
clo rliidropteróico (ver Cap. 21,1), a pirirnetorttinu e tr trirttetttltri-
nta inibem a t:ont,ersõro clo aicitlo diíclrctfólic'n em áciclo tet(liclro-
.ftilico, tLmu reur;ãct ccLÍttlisucla pelo enlinut diidrofoluto reduta-
se. A base da toxicidade seletiva da pirimetamina reside na liga-
ção pre.ferencirrl do tãrrnaco à enzirna redutase tlo parasita.
O uso combinado das sultbnanridas ou sulÍbnas com inibido-
res da cliidr ofblato reduti.r\e. conro u trit.ttetoplirna (Buctrint, Sep-
tra') ou a pirimetamina(.Fcutsiclar),lornece um bom exemplo das
possibilidades sinérgicas que existem na quinliotelupia com
múrltiplos fármacos. Esse tipo de comprometimento do metabo-
lismo do parasita é denorninado bloclueio seqiienciol , O uso de
ftírrnctcos tltrc e.\ercetn aç'ao iniLtidot'o ent tlois ltortÍos di.t''erentes
tltt ntesrnn viu biocluínticu protltr:.le tuliclttcle tkt porusittt ettt t otl-
L'entroÇões mois bu.ixts clo.s.ftÍrntcu:tts do tlue as pttssívei.s cltttttt-
cl o c: oclu 
.ftí nnoc o é acl nt i n i s t rcttl o i s o kul cun e n t e.
A pirimetamina foi recomendada para uso proÍiliitico contril
todas as cepas suscetíveis de plasn-ródio: todavia. não deve ser
utilizada como único agente terapêutico no tratamento dos ata-
ques de malária aguc'la. Conforme assinalado anteriorinente. ris
.s ulJo n un ú dtt s d e v ent s e r s e. tnp re c o- ctdttt i ni sÍ rtttl ct.s c or rt p i ritne -
tctmintt (ctu trinetoprima), visto que a atividade antin.ralárica dos
dois fárrnacos é significativamente maior ckl que quando cada
um deles é r-rtilizado isoladamente. Além disso. o desenvolvimen-
to de resistência é mais lento quando os Íármacos são utilizaclos
em associação. As sulfbnamidas exercem pouco ou nenhum efei-
to sobre os estágicts sangliíneos cle P. r'lva,t, e a resistência aos
inibidores da diidrofolato redutase é disseminiida.
Além de selrs ef-eitos antimalítricos. a pirimetamina é indica-
da (em associação com Llma sulÍonamida) no tratamento da to-
xoplasmose. A dose necessária é l0 a 20 vezes maior do que a
utilizada para a ma1ária.
As doses antimaláricas habituais estão associaclas a relati-
vamente pollcos efeitos colaterais. Todavia, sinais de toxicida-
de tornam-se evidentes com doses tnais altas, particularnlente
aquelas prescritas no tratamento da toxoplasmose. Muitas des-
sas reações refletem a interferência da pirimetalninil no nleta-
bolismo do ácido fólico do hospetleirrt. particularmente aque-
le clue ocorre nas célu1as em riltpida divisão. Os sintomas tóxi-
cos incluem anorexia. vômitos. anemia. leucopenia. tromboci-
topenia e glossite atróÍlca. A superdosagen.r aguda pode ser
seguida de estimulação do SNC. incluinclo convulsÕes. Os eÍei-
tos colaterais associados à con-rbinaçãtl de pirimetamina-sulfa-
doxina incluem aqr-reles associados à sulÍbnamida e à pirime-
tamina individualmente. Alérn disso. há evidências de uma
maior incidência de reações trlér-sicas, particularlnente necr(i
lise epidérmica tóxica e síndrome cle Stevens-Johnson. com essa
associação. A pirimetamina está relacionada a uma taxa cie
mortalidade estimada em l:l 1.000 a l:2-5.000 quantlo utiliza-
cla como a-sente quimioplofilático.
Cloroguanida (Proguanil)
O cloriclrato de cloroguanida (.PalutlrirLe) é ativado a um mets-
bólito triazina. o cicloguanil, que tambóm interfere na síntese d.
írcido tõlico clo parasita. Trata-se de unt inibidor da diiclrolblatc'
rcdutase utilizado na profilaxia cla malária causada por todas a.
cepas suscetíveis de plasmódio. A cloroguanida é rapidan.rente
absorvida pelo trato gastrintestinal. Os níveis plasn.ráticos mári-
mos são alcançados dentro de 2 a 4 horas após a sua adnlinistrrr-
ção oral. e o fármaco é excretado na urina, com meia-vida di
eliminação de 12 a 21 horas. Os efeittls coiaterais e o espcutr''
de atividade antimaltirica são muito semelhantes aos da piril'rle-
tamina. A conr,'ersão da cloroguanicia no metabólirc ativo ellcoll-
tra-se diminuída durante a gravidez. bem como em decorrênci.,
de polimorfismo genético em 37c clos indivícluos brancos e afr.-
canos e em 20% dos asiáticos.
Quinina
A quinina é um de vários alcalóides derivados da casca d3 [1r r- -
re cinchona. O mecanismo pelo qual a quinina exerce srla ati\
clade antimalárica permanece desconhecido. O fártnaco não '.
iiga ao DNA em doses antimaláricas. Pode comprofileter o lll!'-
canismo de alimentação do parasita, e Íoi designaclo como r.'
neno protoplasmático gera1. visto que muitos organismos '-
albtados pelo fármaco.
A quinina é rapidamente absorvida após ingestão oral. e '
níveis sangiiíneos máxit't'tt'rs são alcançados em I a 4 horas. Ce.'
ca de 70 a93c/c do Íãrmaco li-ua-se às proteínas plasmáticas. de-
pendendo da gravidade da inÍêcção. A quinina é extensamente
metabolizada. e âpenas cerca de 20% do composto original é eli-
rninado na urina.
A indicação atual primária para a quinina e seu isômero, a
quinidina. consiste em tratamento intravenosc'l das maniÍ-estações
e complicações graves da malária causada por P. 
.fàlcipttrunt
resi stente à cloroclui na.
Além de seu uso cor11o composto antimalárico. a cluinina é
enrpregada na prevenção e no trataffrento das cãibras noturnas
dos músculos da perna. particularmente as que resultam de ar-
trite. cliabete, trornboÍlebite. arteriosclerose e veias varicosas.
O c'inchoni,snzo descreve o estado tóxico induzido por nír,eis
plasmáticos excessivos de quinina 1ivre. Os sintomes consistem
em sudorese, zumbido. comprometirnento da audição. visão
ernbaçada. náusea. vômitos e diarréia. A quinina é um potente
estímulo para a secreção de insulina e provoca initação da mu-
cosa gastrintestinal. Além disso. verifica-se a ocorrência de r-rma
variedade de alterações hematológicns relativamente raras. in-
cluindo leucopenia e agranulocitose. A quinina é potencialmen-
te neurotóxica em altas doses. e a suâ administração intravenosa
rápida pode ser se-9uida de hipotensão grave.
Quinacrina
A quinacrina não é mais utilizacla extensamente como fármaco
antirlalírrico e foi substituída. em grande parte. pelas 4-
arl inoquinolinas.
Dapsona
Embora a dapsona (Avlosulfon) tenha sicio outrora utilizada no
tratamento e na protilaxia da malárja por P. falcipctrrlr?? resis-
tente à cloroquina, a toxicidade associada à sua aciministraçtio
(p. ex., agranulocitose, metemo-globinemia, anemia hemolíti-
ca) reduziu drasticamente o seu uso. Em certas ocasiões, a dap-
sona tem siclo ndicionada ao esquemzr terapêutico habitual com
cloroquina para profilaxia da malária por P. Jclcitrtarurrl resis-
tente à cloroquina. É também utilizacla na terapia de associa-
ção para tratamento da lepra.
Mefloquina
.\ mefloquina (Lttriam) é um derivado zl-quinolinametanol que
é utilizada tanto profilaticamente quento como tratamento agll-
do contra a rlralária causada por P. falciparuml resistente. A dro-
ga é ineficaz contra o estágio hepático da malária por P. r,i la.r.
E,mbora não se conheça o seu mecanismo de ação detalhado,
iratzl-se cle um esquizonticida sangüíneo eficaz. isto é. atua con-
tra a Íbrma do parasita responsável pelos sintonras clínicos. A
letloquina aclrninistrada por via oral é bem absorvida e apresenta
:neia-vida de absorção de cerca de 2 horas. A meia-vida de eli-
:linação é de 2 a 3 semanas. Entre os eÍ'eitcls colaterais observa-
los. destacam-se verti-tem. alterações visuais, vômitos e distírr-
.ios do SNC, como psicose. alucinações. conÍusão. ansiedade e
-iepressão. A mefloquina não deve ser r-rtilizada concornitante-
'rlente com fárrnacos que reconhecidamente alteram a condnção
,.u'díaca, ou profilaticarnente ern pncientes que operam rnáqui-
-.ls perigosas. A mefloqi-rina não deve ser utilizada no tratamen-
Antiprotozoários 581
to da nralária 
-erave. r'isto qr-re não eriste nenhuma lbrnrulação
intrar,enosa.
Atovaquona
A atovacluona é uma naftoquinona cLrjo mecrnisnio de acão en-
voive a inibição do sistenra de transporte mitocontrial de e1étrons
dos protozoários. Os parasitas cla malária dependem da biossín-
tese z1e novo de pirirridinas através da diidro-orotato desidroge-
nase acoplada ao transporte cle elétrons. Os plasmódios são in-
capazes de recuperar e reciclar as pirimidinas. corlo o fazem as
células dos rnamíÍêros.
A atovaquona é pouco absorvida pelo trato gastrintestinal.
porém a sua absorção é aumentada cotrl uma reÍ-eição gorduro-
sa. A excreção do Iãrmaco, principalmeute na sua Íbrnra inalte-
rada. ocorre nas f-ezes. A meia-vida de eliminação é de 2 a 3 c1ias.
Verifica-se a persistência de baixos níveis plasrnáticos durtrnte
várias semanas. A administração concomitante de metoclopra-
rnida, tetraciclina ou rifampicina diminui os níveis plasmaiticos
de atovaquona ern 210 a 50c/c,
A atovaquona apresenta boa atividade inicial contra o está-
gio sangüíneo dos parasitas dti r.r.ralária P. rivtt-t e P. or.'a1e. mas
não contra o estágio hepático. Mostla-se eÍlcaz contra P. fitlci-
púrum eritrocítico e exoeritrocítico. e, por conseguinte, os paci-
entes precisam tomar doses supressoras diariarnente durante
apenas I semana ao deirar uma área endêmica. Quando utiliza-
da isoladamente. apresenta urna taxa inaceitável (30%) de recru-
descência e leva à seleção de microrganismos resistentes. A ato-
vaquona e o progr-ranil são sinér-gicos quandocombinaclos. e não
se verifica o desenvolvimento de resistência à atovaquona. Essa
associação (Mctlurone') é signilicativamente mais eficaz do que
a melloquina. a amodiaquina, a cloroquina e associações de clo-
roquina, pirimetamina e sulfadoxina. Além da associaçao de ato-
vaquona e proguanil piira o tratamento e a proÍiiaxia da n.ralária
por P. falciparLoll . a ato\aquona também é utilizada no tratamento
e na prevenção da pneumonia por P. carinii e na terapia da ba-
besiose.
A atovaquona é bern toler:ada e só em raros casos produz náu-
sea. vômitos. cliarréia, dor abdominal, ceÍaléia e erupção cutâ-
nea cle intensidade leve a moderada.
..;,itf i::.Í-r:::;:i.:ii:r;11':,tr"ní:t...iii*íiii*tíi,
Cientistas chineses isolaram vários compostos com atividade an-
timalárica da espécie Artenúsia. E,sses compostos incluem a afie-
nrisinina (Qinghao.stt), o artesunato e o artemeter. Esses peróxi-
dos sesquiterpênicos são fármacos antin-raláricos potentes e de ação
rápida que zrpresentam toxicidade relativamente baixa nos seres
humanos. Mostram-se ativos contra os estágios sangiiíneos. parti-
cularmente em pacientes com manif-estações 
-ÍIraves" como nialá-
ria cerebral e inÍ'ecção por maliiria resistente à cloroquina. Possu-
em atividade contra os estágios eritrocíticos da malária humana e
não têm etêito sobre o estágro hepático e exoedtrocítico do par-asita:
sua atividade gameticida não está bem definida. Têm utilidade
principalmente no tratamento do edema cerebral potencialmente
Íàtal. No momento atual. a artemisinina. o alresunato e o arteme-
ter siio disponíveis fora dos Estados Unidos.
O agente específico utilizado no tratamento das infecções agu-
Oasãa malária irá depender da gravidade da infecção' da cepa
do microrganismo infeccioso e do grau de resistência do micror-
ganlsmo a"fármacos. Além disso, a qwírnioprofilaxia é conside-
Iudu o-u indicação válida para o uso de antimaláricos quando a
pessoa viaja parâ áreas onde a malária é endêmica' Os parágra-
?o, qo" se seguem pretendem fornecer diretrizes úteis na abor-
dagem terapêutica e na prevenção da malária'
fir?edcdas Prof§§e;ltica§ Para #sc erm Arr,as
§nd€mreas
A cloroquina pode constittLir o fármaco de escolha' porém ape-
nu, nu, á."u. onde se encontra o P' falcipatum sensível à c1o-
roquina. A profilaxia com cloroquina não é mais eficaz para pes-
,ou, qo" viajem em muitas regiões' A associação de atovaquo-
,a-p.àgrrarrii diariamente parece constituir a primeira escolha
puá qíl-ioprofilaxia no caso de viagens para áreas de resis-
iOn"iu a.totÀquina. Os fármacos profiláticos, como a cloroqui-
rla ou a mefloquina, devem ser iniciados 2 a 4 semanas antes
da viagem e mantidos por 6 a 8 semanas após a saída da área
endêmica. A associação de atovaquona-proguanil é uma exce-
ção, visto que o tratamento é iniciado 1 a 2 dias antes da 
parti-
da e mantido por 1 semana após o retorno'
Tratasffient* d* Ataqwe* A§wd*
Nãa-cocsrp§icad*
O fosfato de cloroquina, aclministrado por via oral' mais
uma vez constitui o fítrmaco de escolha, a não ser que haja
suspeita da presença de um microrganismo resistente à c1o-
.oqoiru. Inàicam-se a mefloquina oral ou Malarone pata
infàcções não-complicadas que se mostram resistentes à clo-
roqrina. Para as infecções graves, indica-se a administraqão
pur"rt"rut de quinidina, com monitott'zaçáo dos níveis sóri-
cos de glicose a cada hora'
&?eçaseísrato de ffesísÉênccs êt Ülo,r*quÊ*a
Foi identificada uma proteína específica (glicoproteína P,ro) no
parasita resistente, que parece atuar como mecanismo de bom-
582 Antiprotozoários
ffirv:*Â*
ba para o transporte de fármacos, com a finalidade de livrar a
célula do fármaco. Esse mecanismo de resistência assemelha-
se ao sistema de resistência a múltiplos fármacos observado no
câncer. Assim, quando uma droga penetra no organismo' ela é
rapidamente removida antes de poder exercer sua toxicidade'
Aierapia farmacológica orientada para inibir esse mecanismo
de bomba pode reverter essa forma de resistência' Trata-se de
uma nova abordagem potencialmente importante na quimiote-
rapia da malária.
Tratamr;nÊ* da §nfec;çã* Pêr p' faleiparurn
*esrsfer?te à Gicroqu§raa
EmáreasondeécomumaocorrênciadoP.falciparumresis-
tente à cloroquina, o tratamento de escolha pode consistir
numa associuçao a" um esquizonticida sangüíneo de ação
rápida e pirimátamina-sulfadoxina' O ataque agudo de malá-
riá causado por P. falciparumresistente à cloroquina e com-
plicado por insuficiência renal ou manifestações cerebrais
poO" r". lnt"rrompido com a administração parenteral isola-
àa de gliconato de quinidina ou com pirimetamina e sulfadi-
azina f,or via oral. A mefloquina oral tem sido utilizada em
lugar àa cloroquina nas infecções não-complicadas por mi-
crãrganismos resistentes à cloroquina; todavia' é freqüente a
ocorrência de graves efeitos colaterais do SNC (p' ex''
flashbacks) com o uso da mefloquina' Por conseguinte' a as-
sociação de atovaquona-proguanil é hoje considerada tão efi-
caz quanto a mefloquina e mais bem tolerada'
lnfee,çães lk?ssfas
Todo paciente com malária deve ser examinado à procura de in-
fecçao simultânea por mais de uma espécie de Plasmodium' As
infecções concomitante s por P' fatcipurum e P' vivax estão enffe
as iniecções mistas mais comumente encontradas' Nos pacientes
.o- 
-ulá.iu por P. fatciparum, pode ocoffer desenvolvimento
subseqüente de ataques de malária por P' vivar; é importante não
interpÀtar equivocadamente essa forma tardia de infecqão por P'
vivax comorecidiva da infecção por P' fatciparum' Se for identi-
ficada uma infecção mista, deve-se administrar uma associação de
4-aminoquinolina e primaquina, visto que essa última ajuda a eli-
minar qualquer forma tecidual persistente de P' vivax'
l. Un.r n-récliccl entomologista cle 35 anos de idade chega ao hos-
pital com queixa cle t-ebre. cefaiéia e fototobia' A doença co-
meçou há cerca de 6 dias antes de sua internação' ao retornar
de u,na t'iagem de 2 r'neses na selva da América Central e
América do Sul. Durante a voita' cerca de 6 dias antes de sua
internação. relatou ter tido têbre e calaÍrios' Procurou o seu
médico 2 dias antes da internação. e ele estabeleceu um diag-
nóstico de intluenza e prescreveu tetraciclina' No dia da in-
ternação. o paciente estava apresentando calaÍrios' seguido:
de elevação cla ternperaturii p.rra 40'C' O exame físico rel.e-
lou um homem bem desenvolvido de aspecto doente' Obset-
vou-se algunta hipersensibilidade no quadrante superior esquer-
clo, porém sem organomegalia: a pressão arterial é de 1 26i9(t:
pri* a" 120: e respirações de 22' Os achados laboratoriai'
Íi',.urrr u, seguintes: hemoglobina' lzl,5 mg/dl (norrnal: 13'-1-
17.4 mg/dl-): hematócrito 457n (normal 40-51t/c): o esfrega-
ço sangüíneo corado pelo método de Giemsa (espesso e Íino)
revelou a presenÇa de Plos'ntoditLm yiyctx. Qual o fármaco de
escolha por via oral para eliminar os plasmódios do sangue'/
(A) Primaquina
(B) Cloroquina
(C) SulÍadiazina
(D) Quinina(E) MeÍloquina
2. Um ecologista de 27 anos de idade procurou seu médico de-
vido ao aparecimento de uma ú1cera no punho esquerdo 8
semanas depois de retornetr do Panamá. O paciente obser-
vou uma pequena pápula rosada, que coçava (pmriginosa.)
e aumentou de tamanho, assumindo um aspecto crostoso. A
crosta acabou caindo. deixando uma úicera superÍiciai ex,
sudativa de cerca de 2 cm de diâmetro. com bordas endure-
cidas. Ele aplicou agentes tópicos adquiridos sem receita
médica e não observou nenhurna melhora clínica. Não apre-
sentou febre nem linfadenopatia. Foranr obtidos raspados das
bordas elevadas da úlcera. que foram corados pelo método
de Giemsa, revelando a presença de pequenos corpúsculos
redondos e ovais intracelulares e livres, medindo 2 a 5 pm
de diâmetro. Embora esses corpúsculos sejam sugestivos do
estágio amastigota de Leishmunia no hospedeiro vertebra-do, a cultura demonstrou ser L. brcLz.iliensis panamerzsls. O
paciente apresenta leishmaniose cutânea do Novo Mundo.
Qual o fármaco de escolha?(A) Praziquantel
(B ) Pirimetamina-sulf adoxina(C) Antimoniais pentavalentes
(D) Pamoato cle pirantel
íEr Fo:l'alo tlc plirnaquina
3. O paciente tem 213 anos de idade. trabalha na Agency for
lnternational Developntent e queixa-se principalmente de fe-
bre e cefaléia. Recentemente, -"'oltou de uma viagem ao Quê-
nia e à Tanzânia. Embora estivesse viajando pelas llorestas e
savanas em u1.n Land Rover, declarou que a cabina parecia es-
tar cheia de rnoscas tsé-tsé do gênero Glossina. Foi picado
no antebraço e apresentou um cancro doloroso com algum
exsudato. O exame lísico revelou um paciente febril. com
temperatura de 38,8"C: estava com taquicardia, pulso de 120
batimentos por minuto e aspecto agudamente doente e le-
tárgico. Foi constatada a presença de linfadenopatia cer\.r-
cal posterior de baixo grau. Não havia edema dos membros,
nem organomegalin ou qualquer anormalidade no exame
neurológico. Tanto a função renal quanto a função hepática
mostraram-se normais. Os esÍre-uaços sangüíneos espessos
e Íinos corados pelo método de Giemsa, examinados para
exciuir a possibiliclade de malária. revelaram a presença de
tripomastigotas. Os parasitas também foram identiÍlcados
numa gota cle exsudato de uma aspiração do cancro com Ltma
a-qulha. A punção lombar revelou um leucócito e dois eri-
trócitos no LCR, com níveis normais de glicose e de prote-
ína. Não foram encontrados quaisquer parasitas numa íimos-
tra centrifugacia do LCR. Qual o tratamento indicado para
esse paciente?
' \ r Sulluclorinr-pirimetanrina
iB) Cloroquina
Antiprotozoários 583
(C) Suramina
(D) Melarsoprol
(E) Metronidazol
4. Uma corretora imobiliária de 52 anos de idade apresenta his-
tória de 2 semanas de diarréia aquosa sem sanglre. A paciente
declara que, há 4 a 5 semanas, ela e o marido foram para o
Colorado, de Íérias. e nessa ocasião beberam água dos rios
das montanhas. Estavam cerlos de que a água era potável, visto
que a área virgem abundava em peixes, castores e vida vege-
tal. A paciente declara que tem pert'eita saúde, exceto que toma
antiácidos para o que ela descreve ser uma doença por reflu-
xo gastroesofágico. O exarne físico não revelou qualquer acha-
do notável. O exarne das fezes líquidas mostra a presença de
trotbzoítas e cistos de G. lcLmbliu. Qual o tratamento correto
para essa doença'/
(A) Melarsoprol
(B) Metloquina
(C) Mebendazol
(D) Metronidazol
(E) Antimoniato de meglumina
5. O paciente é um menino de 12 anos de idade com febre e
vômitos. A febre começou 1 mês antes de sua internação.
atingindo cerca de 40'C todos os dias. O rnédico da família
considerou durante algum tempo o diagnóstieo plesuntii'o
de malária resistente à cloroquina e prescreveu meÍ1oquina.
seguida de I semana de doxiciclina, sem quaiquer efeito. Em
seguida, 2 dias antes da internação, o paciente começou a
vomitar ao ter se alimentado. Há cerca de 4 meses. a família
visitou a sua terra natal, no estado de Bihar, no nordeste da
Índia. O exame físico revelou uma criança magra e aguda-
mente doente, com temperatura de 39,4'C. pulso de 130 e
respirações de 36. O achado positivo ao exame Í'ísico con-
sistiu em abdome distendido não-hipersensível, com borda
hepática palpável de cinco dedos de largr-rra abaixo da mar-
gem costal, com baço de consistência firme estendendo-se
até o urnbigo (hepatoesplenomegalia). A pele estava seca e
com pigrnentação escura. Os exames laboratoriais revelaram
hemoglobina de 8,5 mg/dl (normal: 13,4-17,4 mg/dl), con-
tagem de leucócitos de 3.900 células/mm3 (normal: ,1.000-
12.000 células/mmr), contagem de plaquetas de 99.000 cé-
lulas/mm3 (normal: l 
-50.000-400.000 células/mm''). O aspi-
rado de medula óssea revelou a presença de amastigotas
característicos de L. donovani. Qual o fármaco de escolha
para a ieishrnaniose visceral?
(A) Anfotericina B lipossômica
(B) Albendazol
(C) Atovaquona
(D) Pirimetamina-sulÍadoxina
(E) Proguanil
t?:i;:l:,!; ;.. ; 1:,'t 51'."; ;.:'; 11.,::é tl:t +t :
1. B. O fármaco de escolha para a cura clínica da malária por P.
t,iyax é a cloroquina oral. Os únicos relatos isolados de P. r.l-
yax resistente à cloroquina são do oeste do PacíÍico, e não cla
América Central e América do Sul. O paciente deverá tornar-
se at'ebril em 24 a 48 horas, e a parasitemia deverá diminuir
em 72 horas. Como a infecção por P. r,i ra-r, conhecida conro
584 Antrprotozoários
ma1fu ia terçã benigna. responde de modo satisfatório à clorcl-
quina. não hír necessiclade de recorrer à quinina ou à quinidi-
na por via parenteral ou à ll-refloquina oral; esses fármacos
apresentam eÍ'eitos colaterais cardiotóricos e neurottixicos P'
t,lyrtr tampouco responcle de moclo satisfatório às sulfbnami-
das. Nas intêcções por P. l'lva'r e P. ovale. o tratamento com
esquizonticida sangüíneo só irá resultar em cLlra clínical com
efeito. a cura radical exige tratamento adicional com esqui-
zonticida teciclual, a primaquina, a linl de destruir os estágios
exoeritrocíticos responsár'eis pelas recidivas. l)eve-se inves-
tigar a possír,el presença cle cleticiência de glicose-6-Íbsfato 4'
desidrogenase antes cla aclministração de primaquina' Alérn
riisso. a primaquina não é eficaz contra os esquizontes eritro-
cíticos em nível farmacológico, de tnodo que não pode subs-
tituiÍ a cloroquina.
2, C. O fíirmaco de primeira linha para a leishmaniose cutânea
ou mucocutânea consiste em estibogliconato de sódio (Pen-
tostam) ou antimoniato c1e megiumrna (Glucantlrre) Os
compostos antirloniais não foram apror"ados pela U'S' Food
and Drug Aclministration. porém nos EUA o estibo-qlicona-
to de sódio é obticlo nos Centers for Disease Control and Pre-
vention. A resposta clínica é cleterminada peia espécie e pelos
padrões de resistênci a cle Leislmtctnia e pela imunidade do
hospecleiro. Esses fárrnacos são administrados por injeção
intravenosa ou intranluscular. A Ílebite e a dor são reduzi-
clas quando esses fármacos são administrados por via intra-
venosa. Na leishmaniose mucocutânea avançada. a anfote-
ricina B pocle constitttir uma alternativa. particularmente em
áreas de resistência a compostos antirr-roniais' A anfoterici-
na B lipossômica constitui o fármaco de escolha para a leish-
maniose visceral e tem sido utilizada com sucesso no trata-
mento cla doença cutânea e mucocutânea. A pentamidina' o
cetoctlnazol e o itraconazol foram utilizados com eficácia
no tratamento da forma cutânea. mas não visceral' da leish-
maniose. O pamoato de pirantel é utilizado no tratamento
de infecção por nematódeos e não é indicado aqui' O fosfa-
to ile primaquina é utilizado para prevenir recidivas na ma-
lária terçã, enquanto o praziquantel é o fármaco de escolha
no tratamento das inf-ecções por tênia e trematódeos' A com-
binação pirimetamina-sulfadoxina é utilizada no tratamen-
to da maiária e. algumas vezes. é associada com suifatcl cle
quinina nos casos c1e resistência à cloroquina É também
utilizada no tratâmento da toxoplasfiiose. quando acompa-
nhada cle leucovorina (ácido folínico).
3. C. A suramina constitui o fármaco de escolha para o estágio
hemolinÍático deT. rhodesiense eT. gambiense, com exame
normal clo LCR. Esse fármaco tem uma eÍicácia de quase
i007c na elin'rinação dos tripanossomas do sangue de pacien-
tes com doença no estágio inicial. Epidemiologicamente' esse
paciente parece op..r.rto, tripanossomíase da ÁÍiica Orien-
ta1 catrsada por T. rhotlesien.se. O isetionato de pentamidina
prociuz ínclices de cura mais btrixos nas inÍ-ecções pot T' rho'
tJesiense do que os obticlos com suramina. A suranlina não
atravessa a barreira hematoenceÍálica, de modo que o fárma-
co não é eficaz para pecientes com comprolretimento menin-
-uoencefalopático. Pode-se observal" ocorrência 
de sonolência
ou incapaciclade c1e concentração antes do comptoutetimentodo SNC. O tratamento da tripanossomíase de estágr' ' --'
do com comprometimento do SNC consiste em melri' -
todavi.a. em virtude de sua toxiciclade potencial' e ::i - -
co é reservado apenas para a doença de estágio a\ i-1ll' --
metronidazol é utilizado no tratamento da amebíase rl- -'
da tripanossomíase. A sulfadoxina-pirimetamina e a cli' -
na são fármacos antimaláricos que não são utilizados p'ri.-: :' .
inclicação. A sulfacloxiner-pirimetamina com leucor onrr''. -
do folínico) também pode ser utilizada no tratamL'nit' 'r' -
xoplasrna gondii.
D. O metronidarzol constitui o fármaco mais tieqüente;:"'
te recomendado para o tratamento dessa infec', rii'
quinacrina era utiiizada no passado; entretanto' em r tt i '. - '
á. ,uo,o*i.idade e falta de <lisponibilidade' não constittll ''
fármaco de primeira escolha. O albendazol. mas nã() o lr''
bendazol. tem sido utilizaclo na giardíase com bons resuit"-
clos. O mebendazol é administrado no tratamento das infei'
ções por nematódeos. O melarsoprol é utilizado no tratamell-
to da tripanossomíase aÍi'icana do SNC de está-sio a\'ünçr-
do. A metloquina é um agente oral administrado no trata-
mento da malária resistente à cloroquina' O antimoniato iie
meglumina (.Glucontime) ou o estibogliconato de sódio
(PentosÍonl) são utilizaclos no tratamento da leishmaniose
cutânea ou mucocutânea por via IV' A giardíase, que pode
ser crônica e constitui causa de n-rá-absorção, exige, algu-
mas vezes. múltiplos exames parasitológicos ou a realizil-
ção de aspiraclo duodenal. A inf'ecção pode ocorrer atra\'é\
de bebiclas ou aiimentos contaminados, ou pode ser adqr-ri-
ricla através cle água contaminada por mamíÍ-eros' cotrlo cas-
tores. O risco de infecção humana parece aumentar em in-
ciivíduos crom produção reduzida de ácido 
-eástrico'
A. A antotericina B lipossômica Íbi aprovada peia U'S' Food
ancl Drug Adrninistration no tratamento da leishrnaniose vis-
ceral. Para esse caso. foi demonstrada a eficácia dos com-
postos antimoniais pentavalentes. da pentamidina, da anfo-
iericina B e da aminosidina lparomomicinat' A anfoterici-
na lipossôrr-rica parece ser captada mais adequadamente pelo
sistema reticLlloendotelial, ondt: o parasita reside, distribu-
indo-se menos no rim. onde a anÍbtericina B tradicionalmen-
te manifesta sua toxicidacle. Além de ser mais bem tolerada
pelo paciente, mostrou-se muito eficaz na India' onde a re-
sistência aos compostos antimoniais é disseminada' Esse
paciente paÍece ter adquirido a inÍ'ecção naquele país, onde
muitos pacientes infectados apresentam aumento da pigmen-
tação cutânea. daí a designação de calazar ou "doença pre-
ta". O albendazol. um fármaco anti-helmíntico. não desenl-
penha nenhum papel nqui. A atovaquona, uma nalloquino-
na. é utilizada no tratamento da malária. da babesiose e da
pneumocistose. A pirimetamina-sulfadoxina é utilizada no
tratamento da malária e cla toxoplasmose. O proguanii inibe
a cliiclrofolato redutase dos parasitas da malária e é utiliza-
do em associação com a atovaquona.
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Malária e Viagem
í m missionário médico de 57 anos de idade apresentou
.., febre, diarréia. cefaléia, vômitos e urina escura 10 dias
após o seu retorno aos Estados Unidos de uma viagem de 1 mês
à África Oriental. O paciente tomou quimioprofllaxia com clo-
roquina e proguanil. Ao exame físico, o paciente apresentava-
se febril, agitado, com sudorese, tiaco e com leve sofrimento,
com pressão arterial de 95/60 (normal: 120/80), pulso de 120
(normal: 60-100) e temperatura de 40"C (normal: 37'C). Os
achados laboratoriais são os seguintes: hematócrito de 25%
(normal para homens 40-54Vo'); contagem de plaquetas de
29.000 (normal: 150.000-400.000/mmi); parasitemia de 67o (P.
Jrilciparum'); nível sórico de creatinina de 3,5 mg/dl (normal
para homens: 0,8-l,5 mg/dl-); e glicose plasmática de 39 mg/
dL (normal em jejum: 65- 1 1 0 mg/dl). Qual a melhor escolha
de terapia farmacológica?
'; :: ;r" ': ' -, A primeira e mais importante etapa no tratamento
de um paciente com febre e sintomas gastrintestinais ocasi-
onais ao retornar de uma área de malária endômica consiste
em incluí-la no diagnóstico diferencial. Qualquer demora no
diagnóstico e na instituição do tratamento apropriado colo-
ca o paciente em perigo. A infecção por P. falciparumnáo-
tratada, num indivíduo não-imune, pode rapidamente tomar
conta do paciente em pouquíssimo tempo, explicando a de-
signação de malária terçã maligna. As manifestações graves
que anunciam um prognóstico desfavorável incluem hiper-
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parasitemia de mais de 57o, hiperpirexia acima de 40oC,
coma irrecuperável ou declínio do estado neurológico, ane-
mia grave com hematóorito inferior a 15Vo, hipogliceniia com
nível de glicemia inferior a 40 mg/dl-. colapso circulatório
e pressão arterial sistólica baixa de 70 mm Hg nos adultos
ou 50 mm Hg nas crianças. insuÍiciência renal com nível
sérico de creatinina superior a 3 mg/dl, icterícia com bilir-
rubina sérica acima de 3 mg/dl. O tratamento de escolha
nessa situação consiste em gliconato de quinidina por via pa-
renteral, com monitorizaçáo freqüente dos níveis séricos de
glicose. A quinidina e a quinina, bem como a hiperparasite-
mia, podem deprimir os níveis circulantes de glicose, que
devem ser corrigidos. É necessária uma determinação diá-
ria da parasitemia para acompanhar a recuperação. Se esse
paciente tivesse sido examinado quando a parasitemia esta-
va baixa e ainda não havia nenhuma complicação, a atova-
quona-proguanil por via oral poderia ter sido uma terapia de
primeira escolha, com mefloquina como fármaco de segun-
da escolha. Esse caso reforqa a necessidade de evitar uma
quimioprofilaxia inapropriada em países onde existem pa-
drões de resistência, visto que a instituição de terapia agres-
siva com fármacos apropriados pode salvar a vida de um
indivíduo. P. falciparum não tem estágios hepáticos persis-
tentes para provocar recidiva, de modo que não há necessi-
dade de administrar primaquina, a não ser que haja suspeita
de infecção mista por P. vivax.