ABCDE do trauma

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TUTORIAL TRAUMA – Módulo Paciente Crítico 
Ana Raquel Pontello Rampazzo
Triagem das vítimas:
A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. O tratamento prestado deve ser baseado nas prioridades ABC
A triagem também se aplica à classificação dos doentes no local e à escolha do hospital para o qual o doente deverá ser transportado. E de responsabilidade
da equipe pré-hospitalar e de seu diretor médico assegurar que o doente apropriado seja transportado para o hospital apropriado.
Múltiplas Vítimas:Em incidentes com múltiplas vítimas, embora exista mais que uma vítima, o número de doentes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital. Nessa situação, os doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro.
Vítimas em massa: Em eventos com vítimas em massa, o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe. Nessa situação, os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro
FASE DE AVALIAÇÃO PRIMÁRIA / REANIMAÇÃO/ AVALIAÇÂOSECUNDÀRIA/ REAVALIÇÃO/ TRATAMENTO
Avaliação primária:
Os doentes são avaliados e as prioridades de tratamento são estabelecidas de acordo com suas lesões, seus sinais vitais e mecanismo de lesão. Nos doentes com lesões graves, deve ser estabelecida uma sequência lógica de tratamento de acordo com as prioridades, com base na avaliação geral do doente
As funções vitais do doente devem ser avaliadas rápida e eficientemente. O seu tratamento deve consistir em uma avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação secundária mais pormenorizada e, finalmente, o início do tratamento definitivo. Esse processo constitui o ABCDE dos cuidados do doente traumatizado e identifica as condições que implicam
risco à vida através da seguinte sequência:
A Via aérea com proteção da coluna cervical
B Ventilação e respiração
C Circulação com controle da hemorragia
D Disfunção, estado neurológico
E Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia
-MANUTENÇÃO DE VIAS AEREAS : Assegurar permeabilidade, identificar os sinais de obstrução (aspiração, e inspeção de corpos estranhos e ou fraturas faciais) As manobras para manutenção da via aérea devem ser feitas com a proteção da coluna cervical, manobra de elevação do mento (chin lift ) ou de tração da mandíbula (jaw thrust), sempre fazer a reavaliação das vítimas em curtos intervalos de tempo, mesmo naquelas que estão orientadas e comunicativas. Pacientes com Glasgow inferior a 8 necessitam de via aérea permanente (entubação orotraqueal), sempre se atentar a fazer o uso dos equipamentos específicos para manter a imobilização medular do paciente.
GARANTIR BOA VENTILAÇÂO: A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante ventilação adequada. Uma troca adequada de gases é necessária para que seja possível a oxigenação e a eliminação de dióxido de carbono num grau máximo. Uma boa ventilação exige um funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. Cada componente deve ser avaliado e examinado rapidamente.
O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para avaliar adequadamente a distensão de veias jugulares, a posição da traqueia e a movimentação da parede torácica. A ausculta deve ser realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A inspeção visual e a palpação poderão detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação. A percussão do tórax também pode identificar anormalidades, mas no ambiente barulhento da reanimação, isso pode ser difícil ou levar a resultados não confiáveis. As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação num curto prazo são são o pneumotórax hipertensivo, o tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar, o hemotórax maciço e o pneumotórax
aberto.
CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA HEMORRAGIA:
Os principais fatores circulatórios a considerar são volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia
Volume cardíaco e débito cardíaco: Hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até que se prove ao contrario. Para avaliação de volemia devem ser considerados nível de consciência( perfusão cerebral diminuída) , coloração da pele e pulso( pulso de facil acesso, femoral ou carotídeo deve ser avaliado quanto a freqüência, força PULSO RAPIDO E FILIFORME É SINAL DE HIPOVOLEMIA) .
Controle da hemorragia por compressão, torniquete já não se faz mas devido a isquemia que pode ser causada.
NIVEL DE CONSCIENCIA:
Avaliar: tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização, e o nível da lesão espinhal
Pode ser resultado de uma hipoperfusão/oxigenação cerebral, ou ser resultado de um trauma direto sobre o crânio do paciente, o rebaixamento do nível de consciência remete uma reavaliação de vias aéreas e circulação
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE:
Doente deve ser totalmente despido, cortando as roupas para auxiliar no exame, após realizado o exame o paciente deve ser coberto com mantas aquecidas, fluidos devem ser aquecidos antes da ADM
Fase de reanimação: Adoção de medidas agressivas de reanimação e o tratamento de todas as lesões posivelmente fatais.
Via aérea: Estabelecer via aérea definitiva se necessário
Respiração: Entubação, descompressão torácica em casos de pneumotórax, TODO traumatizado deve receber oxigenoterapia complementar
Circulação: Controle do sangramento por pressão direta ou intervenção cirúrgica, inserção de cateteres de grosso calibre, amostra de sangue para tipagem, ADM fluidos com soluções salinas balanceadas (RINGER primeira escolha)
Medidas Auxiliares/exames/monitorização
	
Monitorização do ECG: A monitoração eletrocardiográfica de todos os traumatizados é importante. A presença de arritmias, incluindo taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial,contrações ventriculares prematuras e alterações no segmento ST, pode indicar trauma cardíaco contuso.
A atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando há bradicardia, condução aberrante ou extrassístoles, deve-se suspeitar mediatamente de hipóxia ou hipoperfusão. A hipotermia extrema também provoca essas arritmias.
Sondas: Urinária: Debito urinário é um grande indicador da volemia do doente( perfusão renal) Gástrica: Aliviar a distenção abdominal e para diminuir os riscos de aspiração
Monitorização: FC, PA, FR, gasometria arterial, TPT, débito urinário, pressão de pulso.
1)FR e gasometria: monitorar o processo respiratório 2) Oximetria de pulso:saturação de hemoglobina pelo oxigênio 3) PA
Radiografias e procedimentos diagnósticos:torax, pelve, coluna cervical, LPD,ou ultrasonografia abdominal
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
Só deve ser iniciada após completar exame primário,quando as medidas de reanimação já foram adotadas e o paciente demonstrar tendência a estabilidade 
- Deve ser feito um exame neurológico completo, incluindo a escala de coma de Glasgow( abertura ocular, resposta verbal, resposta motora)
 
Historia: 
A = alergia
M= medicamentos de uso habitual
P= passado medico/gravidez
L= liquidos e alimentos ingeridos recentemente
A= ambiente e eventos relacionados ao trauma
Exame Físico: Cabeça- olhos ( acuidade visual, tamanho da pupila, hemorragias, lesões penetrantes, lentes, deslocamento do cristalino, encarceramento ocular)
Face: Lesões e fraturas só devem ser tratadas, após completa estabilização do doente, avaliar a boca e orelhas e nariz presença de sangramentos ou perda de liquor
Coluna cervical e pescoço: Imobilização, inclui inspeção, palpação, e ausculta, artérias carótidas devem ser palpadas e auscultadas para detecção de fremitos e sopros
Torax: inspeção permite identificar lesões, como pnemotorax aberto, palpação de toda caixatorácica, contusões e hematomas podem alertar a possibilidade de lesoes ocultas., ausculta de tórax, percutir para evidenciar se existe timpanism e maciez
Abdome:observar contusão abdominal, ausculta para verificar presença de RHA, verificar sinais de dor a descompressão, pesquisar útero gravídico, 
Perineo/reto/vagina: procurar contusões hematomas, lacerações
Musculo-esqueletico: equimoses, dor a palpação, pulsos periféricos, rupturas de ligamentos, 
Sistema nervoso: Glasgow, perda de sensibilidade, paralisia, fraqueza
SINAIS E SINTOMAS DIFERENTES TIPOS DE TRAUMA
TRAUMA TORACICO: 
Pnemotorax simples: Entrada de ar no espaço virtual, entre a pleura visceral e a parietal, que colapsa o pulmão
Pneumotorax hipertensivo: ocorre quando há um vazamento de ar, tanto do pulmão como através da parede torácica para o espaço pleural por sistema de válvula unidirecional. 
O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão.
- Causas: VM com pressão positiva, complicação de um pneumotórax simples de um trauma penetrante, lesão de múltiplas tentativas de punção
SINAIS E SINTOMAS: dor torácica, dispnéia importante, desconforto respiratório, taquicardia, hipotenção, desvio de traquéia, ausência unilateral de murmúrio 
Pneumotorax aberto:Grandes ferimentos da parede torácica que permanecem abertos resultam em pneumotórax aberto, ou ferida torácica aspirativa
- Causas: Ferimentos abertos, traumas abertos.
Tratamento: Fechamento imediato da lesão, através de curativo quadrangular, para cobrir todo o ferimento deve ser bem fixado em seus 3 lados. Quando o pct inspira , a pressão negativa aspira o curativo contra as bordas da lesão e fecha completamente o ferimento, bloqueando assim a entrada de ar. Quando o pct expira, o lado não fixado permite o escape de ar da pleura para a atmosfera
Hemotorax Maciço: Resulta em um rápido acumulo de mais de 1500 ml de sangue na cavidade torácica
- Causas: Ferimentos penetrante que dilaceram os vasos sistêmicos ou hílares, trauma contuso.
SINAIS E SINTOMAS: veias do pescoço podem estar colapsadas, ausência de murmúrio, macicez a percussão 
-Tratamento: Reposição de volume, descompressão da caixa torácica, infusão de cristaloide, sangue tipo especifico
TAMPONAMENTO CARDIACO:
Derrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos e ou dos vasos pericárdicos O saco pericárdico é uma estrutura fibrosa inelástica e apenas uma quantidade de sangue é suficiente para restringir a atividade cardíaca e interferir no enchimento cardíaco.
Causas: Traumas penetrantes, contuso
Tratamento: Pericardiocentese
TRIADE DIAGNOSTICA DE TAMPONAMENTO (BECK): Elevação da pressão venosa,diminuição da pressão arterial, e abafamento das bulhas cardíacas 
Atividade elétrica sem pulso, na ausência de hipovolemia remetem ao tamponamento