Abordagem do casal infértil

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603FEMINA | Outubro 2008 | vol 36 | nº 10
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A
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1 Setor de Reprodução Humana, IG- UFRJ
2 G&O Barra-RJ- Reprodução Humana
Palavras-chave
Fecundidade
 Subfertilidade
Investigação da infertilidade 
Técnicas de reprodução assistida
Keywords
Fecundity
 Subfertility
Infertility investigation
 Assisted reproductive technology
Maria do Carmo Borges de Souza¹ ²
Raquel Loja Vitorino²
The infertile couple assessment
A abordagem do casal infértil
As escolhas que definem a pesquisa e o tratamento da infertilidade fazem parte de um desenvolvimento 
sistemático de procedimentos. Em breve revisão, procurou-se identificar as melhores opções disponíveis 
entre dados da Medicina Baseada em Evidências. A partir da definição da infertilidade, foram identificadas 
as situações causais que permitem o início da pesquisa, assim como justificam sua antecipação temporal. 
Buscaram-se considerações sobre a etiologia e o diagnóstico; a importância dos principais exames 
utilizados; a infertilidade sem causa aparente; o casal infértil e a reprodução assistida; e o direito dos 
casais de receber informações claras e objetivas sobre os procedimentos, participando das decisões 
de terapêuticas. De forma geral, embora se tenha ganhado exames e procedimentos, a indicação de 
alguns, outrora considerados clássicos e indispensáveis, hoje não encontra mais sustentação, enquanto 
outros, novos, ainda permanecem sem níveis de evidência definidos.
The infertile couple routine assessments include a wide range of exams. In this review we look for the 
best options following the criteria of Evidenced Based Medicine. We review the definition of Infertility 
and the data from anamnesis and physical exam that can lead to the investigation. Situations in which 
exams are anticipated are discussed. The most common ethiology and diagnosis are reviewed, as well 
as the most significant tests. In addition, unexplained infertility, the infertile couple and the assisted 
reproductive techniques, the right of the couples to be informed and to participate of the therapeutical 
decisions about their fertility were discussed. Classical exams like the post coital test and the endometrium 
biopsy are almost useless, while many available new tests based on technology, remain without defined 
strength on evidence levels. 
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A abordagem do casal infértil
A avaliação da infertilidade do casal deve começar com a 
anamnese detalhada e o exame físico completo. A Organização 
Mundial de Saúde (OMS) já preconiza a consulta conjunta, posto 
que ambos são afetados pelas decisões e tratamentos propos-
tos. A primeira consulta deve incluir uma avaliação de como a 
mulher/casal entende a sua própria fertilidade, a história sexual, 
contracepção, gravidezes, filhos vivos, história ocupacional, 
hábitos (incluindo fumo, álcool, drogas lícitas e ilícitas, cirurgias 
prévias, principalmente sobre o aparelho reprodutor) e tratamentos 
anteriores, incluindo os hormonais e, em geral, datas.
O rastreio do colo do útero deve ser preconizado, assim como 
a prevenção da rubéola. Deve-se iniciar investigação precocemente, 
se presentes na história pregressa fatores como doença inflamatória 
pélvica, testículos não-descidos e mulheres acima de 35 anos.
Medidas pré-concepcionais devem ser tomadas com o objetivo 
de evitar malformações fetais e a transmissão de doenças para 
o feto e o parceiro. A suplementação de ácido fólico deve ser 
iniciada, na dose de 0,4 mg ao dia, para a prevenção de defeitos 
do tubo neural e mantida até a 12ª semana de gravidez. No caso 
de história prévia de criança portadora de defeito neural, a dose 
é de 4 mg/dia1(A) . Deve ser feito o rastreamento de doenças in-
fecciosas como hepatites B e C, HIV e determinar-se a existência 
ou não de imunidade para rubéola. 
Etiologia e diagnóstico
Estima-se que aproximadamente 35% das causas estão 
associadas a fatores femininos, 30% a fatores masculinos, 15% 
são de causa desconhecida e que 20% dos casais inférteis apre-
sentam associação de fatores para infertilidade. A prevalência 
das alterações etiológicas pode diferir dependendo da região 
geográfica estudada2.
Dados a considerar:
Idade
O declínio da fertilidade começa muitos anos antes da 
menopausa, apesar da persistência de ciclos ovulatórios. Este 
declínio é mais pronunciado a partir dos 35 anos. A avaliação 
da reserva ovariana deve ser realizada em mulheres com idade 
reprodutiva avançada, ou seja, acima de 35 anos. Níveis de 
FSH >15 no terceiro dia do ciclo menstrual significam níveis de 
gestação declinando significativamente. São raras as gestações 
quando FSH>25 UI (C)3. 
O risco de aborto espontâneo também aumenta com a idade 
materna: 14% nas pacientes com menos de 35 anos, 19% nas 
pacientes de 35 a 37 anos, 25% de 38 a 40 anos e 40% após 40 
anos. Tanto a diminuição da fertilidade quanto o aumento nas 
taxas de abortos estão associados a anormalidades do oócito. A 
maior freqüência de aneuploidias é a principal causa no aumento 
do número de abortos3(B). Estudos recentes têm demonstrado 
efeitos da idade do homem na qualidade do sêmen e fertilidade, 
especialmente quando a mulher também apresenta idade repro-
dutiva avançada. A idade está associada à diminuição do volume 
seminal, motilidade e morfologia, mas não com a concentração 
espermática. Essa diminuição da fertilidade masculina é mais 
evidente após 40 a 50 anos. O aumento da idade paterna também 
está associado a doenças autossômicas dominantes (B)4,5.
Obesidade
Pode causar impacto na função reprodutiva, provando alteração 
da secreção pulsátil de GnRH, resultante da alteração da globulina 
ligadora de hormônio sexual (SHBG), androgênios ovarianos 
e adrenais e LH, resultando em disfunção ovulatória. Recente 
metanálise demonstrou que a obesidade diminui a probabilidade 
de gravidez em mulheres submetidas a técnicas de reprodução 
assistida, aumenta as taxas de cancelamento, aumenta as doses 
de gonadotrofinas e diminui o número de oócitos coletados, 
além de aumentar a taxa de abortamento em pacientes com IMC 
acima de 30 kg/m². A perda de peso, incluindo exercício e dieta, 
melhora as taxas de gravidez (A)3,6-8.
Álcool
Não existe evidência consistente entre o uso de álcool e infer-
tilidade feminina (B)8. No entanto, o consumo excessivo de álcool 
pode afetar, de forma reversível, a qualidade seminal (B)3,7. 
Fumo
Tem sido associado a efeitos adversos sobre a fertilidade. 
Nos homens, afeta negativamente vários parâmetros seminais: 
concentração, motilidade e morfologia. Essas alterações pare-
cem estar associadas a aumento no risco de dano ao DNA do 
espermatozóide (B)3,7,9. 
Nas mulheres, os componentes do tabaco podem afetar o 
microambiente folicular, acelerando a depleção folicular e a perda 
da função reprodutiva, e alterar os níveis hormonais na fase lútea. 
O nível basal de FSH é significantemente mais alto em mulheres 
jovens fumantes quando comparado aos de não fumantes. Es-
tudos têm demonstrado que o número de ciclos de fertilização 
in vitro necessários para conseguir gravidez em fumantes é o 
dobro quando comparado às não fumantes (B)3,7,10. 
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A abordagem do casal infértil
Mulheres com problemas de fertilidade devem ser informa-
das que o tabaco diminui a fertilidade e devem ser orientadas a 
suspendê-lo (B)3,9. 
Cafeína
A associação da cafeína (presenteno café, chá, chocolate e 
refrigerantes cola) é inconsistente com a infertilidade feminina 
(B)8. O mesmo se dá quanto às bebidas descafeinadas. Entre-
tanto, em homens, a associação cafeína-fumo foi demonstrada 
diminuir a motilidade dos espermatozóides, assim como aumentar 
a proporção de gametas mortos (B)8.
Fator cervical
Responsável por pequena parcela da infertilidade feminina (em 
torno de 5%). Estão incluídas as malformações, alterações anatômi-
cas decorrentes de procedimentos cirúrgicos, neoplasias malignas 
ou benignas, pólipos, infecções e fatores imunológicos. 
O teste pós-coito não deve ser rotineiramente realizado na 
propedêutica da infertilidade devido a seu baixo valor preditivo 
nas taxas de gravidez (A)3,10. 
Fator ovariano
Não existem métodos ideais e diretos para confirmar a pre-
sença de ciclos ovulatórios normais. A regularidade dos ciclos 
menstruais pressupõe ovulação (B)3,11,12. 
Cerca de 20% das pacientes inférteis apresentam disfunção 
ovulatória. Alguns exames podem ser realizados para avaliar a 
função ovulatória:
Avaliação da reserva ovariana: deve ser realizada em mulheres acima de 35 1. 
anos e nos casos em que haja suspeita de baixa reserva ovariana (C/D)4. 
 Dosagem sérica de FSH e estradiol na fase folicular precoce, entre 
o 3º e o 5° dias do ciclo (B)4. A dosagem de inibina B não é reco-
mendada como exame de rotina para avaliação da reserva ovariana, 
pois seu papel ainda não está claro (C)4. O mesmo vale para o 
hormônio antimülleriano (C)4. 
Figura 1 - Propedêutica do casal infértil
Anamnese e exame físico (casal)
Idade
Hábitos: álcool, cafeína e tabaco
Obesidade
HomemMulher 
Espermograma
Fator tuboperitoneal Fator uterino Suspeita de 
endometriose
Fator ovulatório
Ciclos regulares?
Não
Avaliar função ovulatória 
FSH Basal
Teste do Clomifeno
US seriado
Sim - considerar 
ciclos ovulatórios
Normal Alterado
Alteração 
tubária
Alteração cavidade
uterina
Videolaparoscopia Histeroscopia
Videolaparoscopia
HSGHSG
(somente após 
avaliação seminal)
Normal Alterado
Prosseguir 
investigação 
da parceira
Repetir 
espermograma
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A abordagem do casal infértil
 Teste do clomifeno (CC): é realizado a partir da administração de 
100 mg/dia de CC do 5º ao 9º dia do ciclo e dosagem de FSH no 
3º e 9º dia do ciclo. Dosagem de FSH no 3º dia inferior a 10 mU/
mL pressupõe boa reserva ovariana. O valor normal do teste cor-
responde a valor inferior a 26mU/mL no somatório das dosagens 
do 3º e 9º dia do ciclo (B)4. 
Paciente com ciclos menstruais regulares não deve ser submetida 2. 
a teste de avaliação da ovulação (nível de evidência B). Se o ciclo é 
irregular, dosar progesterona no 21º dia ou mais tarde (quando ciclos 
de mais de 28 dias, tentar programar aproximadamente sete dias 
antes da provável menstruação), para confirmar ovulação (B)3.
Dosagem sérica de prolactina deve ser reservada a pacientes com 3. 
irregularidade menstrual e galactorréia (C)3.
Dosagens séricas de hormônios tireoideanos devem ser realizadas 4. 
apenas em pacientes com suspeita de tireoidopatia. (C)3.
Ultra-sonografia seriada: permite a documentação de todo desen-5. 
volvimento folicular, permite a avaliação endometrial (aspecto e 
espessura) e possibilita a contagem de folículos antrais. Um exame 
único avalia a possibilidade de cistos ovarianos ou endometriomas, 
auxilia o diagnóstico dos síndrome de ovários policíticos, assim 
como das doenças anexiais em geral (B/C)12. 
Biópsia endometrial: é um método de alta acurácia, porém inva-6. 
sivo. Não deve ser realizada, pois não existem evidências de que 
o tratamento medicamentoso para insuficiência lútea aumente as 
taxas de gravidez (B)3.
Temperatura basal: baseia-se na ação termogênica da progesterona 7. 
na segunda fase do ciclo. No entanto, cerca de 20% dos ciclos 
ovulatórios podem ocorrer sem a curva bifásica da temperatura 
corporal basal. Não é um bom método como preditivo de ovulação 
e não deve ser recomendado (B)3.
Análise do muco cervical: o muco cervical apresenta alterações 8. 
durante o período menstrual. Na fase estrogênica, é abundante, de 
aspecto cristalino e filante. Cristaliza-se sob aspecto arboriforme à 
visualização microscópica. Na segunda fase, é espesso, sem filância, 
opaco e perde a capacidade de cristalizar-se (C)3. 
Fator tuboperitoneal
Sua incidência tem aumentado nas últimas décadas devido 
à alta prevalência de infecções causadas por germes de trans-
missão sexual como clamídia e gonococo. É a principal causa 
de infertilidade feminina, correspondendo a cerca de 30 a 40% 
do total. A presença prévia de salpingite dobra o risco relativo 
de infertilidade (B)14.
O diagnóstico deve ser realizado a partir de histerossalpingo-
grafia (HSG). Este exame possibilita a avaliação da permeabilidade 
tubária (B)3 e só deve ser realizado após a avaliação seminal. 
Como infecções assintomáticas por clamídia podem ser 
reativadas ou introduzidas no sistema genital superior a partir 
da manipulação uterina (nível de evidência B), a utilização de 
doxiciclina ou azitromicina são métodos profiláticos efetivos ou 
terapêuticos previamente à HSG (A)3.
É um exame que apresenta alta sensibilidade, mas baixa 
especificidade (o número de falso-positivos pode chegar a 25%) 
(A)3. Diante de alterações tubárias à HSG, deve-se realizar a vide-
olaparoscopia para confirmação diagnóstica e, quando necessária, 
a salpingoplastia (B)3.
Quando a HSG aponta permeabilidade tubária unilateral, a 
queda na expectativa de gravidez é pequena em relação a ambas 
as patentes. Já na laparoscopia, o diagnóstico de uma obstrução 
tem maior peso sobre a fertilidade (C)3. 
A hidrossalpinge está associada à diminuição estatisticamente 
significativa das taxas de implantação. Essa diminuição nas taxas 
de gravidez pode estar associada a um efeito tóxico direto no 
endométrio e/ou a um fluxo contínuo de “lavagem” do embrião 
da cavidade uterina. Pacientes com hidrossalpinge devem ser 
submetidas à salpingectomia prévia ao tratamento de reprodução 
assistida (A)3,14.
A histerossalpingosonografia (HSSG) mostra-se de boa 
comparabilidade e concordância com a HSG e laparoscopia com 
cromotubação (A)3. Para detecção de obstrução tubária, parece 
ser mais eficiente com o uso de contraste do que meramente 
com solução salina (A)3.
Fator uterino 
Existem várias anomalias uterinas congênitas ou adquiridas 
implicadas como causa de infertilidade feminina. Cerca de 10 a 15% 
de mulheres com infertilidade apresentam alterações uterinas3. 
Causas uterinas de infertilidade: leiomiomas, malformações, 
pólipos e sinéquias.
A histerossalpingografia pode mostrar falhas de enchimento 
da cavidade uterina, bem como levantar a suspeita de malfor-
mações uterinas (B)15. 
 A ultra-sonografia da pelve permite identificação mais acurada das 
anormalidades uterinas quando comparada ao exame bimanual. 
A histeroscopia é o exame padrão ouro no diagnóstico des-
sas anormalidades, entretanto, seu emprego na avaliação inicial 
da paciente infértil não deve ser realizado de rotina, já que não 
aumenta as taxas de gravidez (B)3.
A associação de leiomioma e infertilidade é controversa. No 
entanto, alguns estudos demonstram que em pacientes submetidas 
a técnicas de reprodução assistida a leiomioma está associada à 
taxa mais baixa de gravidez (B)16,17.
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A abordagem do casal infértil
Endometriose
Aproximadamente 20 a 40% das mulheres inférteis apre-
sentam endometriose e 30 a 50% das mulheres com endome-
triose são inférteis, com vários mecanismos implicados nessa 
associação18,19.
O diagnóstico da endometriose pode ser realizado por ultra-
sonografia, ressonância magnética e laparoscopia. A ultra-sonografia 
não tem valor diagnóstico da endometriose peritoneal, mas é útil 
no diagnóstico de endometrioma (A)20. 
Comparada à laparoscopia, a ressonância magnética 
(RNM) tem valor limitado no diagnóstico, sendo, portanto, 
a laparoscopia o exame padrão ouro no diagnóstico de en-
dometriose (A)20.
Nos estádios I/II, a ablação dos focos de endometriose e a 
realização de lise de aderências têm sido associadas a aumento 
nas taxas de gravidez quando comparados à laparoscopia apenas 
(A)19,20. O tratamento hormonal após o tratamento cirúrgico não 
aumenta as taxas de gravidez (A)18,20.
Nos estádios III/IV, a realização de tratamento cirúrgico parece 
apresentar correlação negativa com as taxas de gravidez (B)20.
Em paciente com endometriose estádio I/II, o tratamento com 
inseminação intra-uterina (IIU) associada à estimulação ovariana 
aumenta as taxas de gravidez (A)18,20. Pacientes com endometriose 
estádios III/IV devem ser submetidas à FIV/ICSI (A)18. 
A infertilidade masculina 
Qualquer condição que altere a qualidade e/ou a quantidade 
do esperma pode levar à infertilidade. A avaliação da infertili-
dade masculina deve incluir anamnese, exame físico e exames 
complementares. 
A anamnese deve incluir a idade, profissão, gestações anteriores 
com a parceira atual ou anterior, tratamentos prévios, avaliação 
da fertilidade da parceira, história sexual (freqüência do coito, 
ereção e ejaculação), ocorrência de infecções e doenças sexual-
mente transmissíveis, criptorquidia, trauma ou torção testicular, 
diabetes, antecedentes cirúrgicos, uso de drogas com efeito sobre 
a espermatogênese e verificação de doenças familiares.
A causa mais comum de infertilidade masculina é a 
idiopática21.
O exame físico geral deve ser feito acompanhado da avaliação 
dos genitais e deve ser realizado por profissional treinado e capaz 
de identificar alterações associadas à infertilidade.
A avaliação seminal é a base da avaliação da infertilidade 
masculina. O espermograma é um teste sensível (89,6%), mas 
pouco específico. Os parâmetros seminais podem variar entre 
diferentes amostras do mesmo indivíduo, sendo, portanto, 
necessária a realização de pelo menos dois exames para contar 
a alteração seminal. A repetição do exame aumenta a espe-
cificidade, reduzindo os falso-positivos de 10 para 2% (B)3. 
Em caso de análise seminal normal, não há necessidade de 
repetição do exame. 
Exames complementares
Quadro 1 - Valores de referência para avaliação seminal
Critério Valores de referência
Volume ≥ 2 mL
Liquefação 60 minutos
pH ≥ 7,2
Concentração espermática ≥ 20 milhões/mL
Número total de 
espermatozóides
≥ 40 milhões
Motilidade ≥ 50% A + B ou ≥ 25% de A
Vitalidade ≥ 75 %
Leucócitos < 1 milhão / mL
Morfologia
≥30 % (Papanicolaou modificado)
≥ 14 % (morfologia estrita, Kruger)
OMS, 2000. 
Quadro 2 - Terminologia da avaliação seminal e significado 
Normozoospermia Ejaculado normal, referência OMS
Azoospermia Ausência de espermatozóide no ejaculado
Oligozoospermia Concentração de espermatozóide < 40 milhões
Teratozoospermia Morfologia normal < 15 % ou < 30 %, referência OMS
Aspermia Ausência de ejaculado
Hipospermia Baixa da quantidade de sêmen
Hiperespermia Aumento da quantidade de sêmen
Astenozoospermia Motilidade < 50 % (A + B) ou < 25 % de motilidade tipo A
Criptozoospermia Poucos espermatozóides, recuperados após centrifugação
 Espermograma1. 
O sêmen é colhido por masturbação, com abstinência de dois a 
cinco dias, em local próximo do laboratório, diminuindo o intervalo 
de tempo para o início da avaliação. Os valores seminais de referência 
(atentar que o termo “referência” é utilizado em vez de “valores 
normais”), segundo a Organização Mundial da Saúde, encontram-se 
no Quadro 1. A terminologia usual está no Quadro 222-24.
Dosagens hormonais: raramente são necessárias. 2. 
Devem ser solicitadas apenas em caso de oligozoospermia 
grave ou azoospermia. 
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608 FEMINA | Outubro 2008 | vol 36 | nº 10
A abordagem do casal infértil
Infertilidade sem causa aparente
Em aproximadamente 15% dos casais inférteis não se encontra 
a causa da infertilidade. É possível que existam causas ainda não 
detectadas pelos exames atualmente disponíveis. Esperar ou agir? 
Estes casais merecem atenção para chegar-se a uma consideração 
balanceada, evitando tanto um intervencionismo desnecessário 
quanto subtratamentos que seriam intervenções tardias25. 
Leituras suplementares
Leewley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional 1. 
supplementation with folate and/or multivitamins for preventing 
neural tubes defects. In: The Cochrane Library. Issue 2, 2008. 
Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates 2. 
of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and 
demand for infertility medical care. Hum Reprod Upd 2007. Março 
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Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Fertility 3. 
assessment and treatment for people with fertility problems. Ed. 
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Hum Reprod Upd 2004. Junho 10(4); 327-39.
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Hum Reprod Upd. 2007 Junho 13(5); 433-44.
The ESHRE Capri Workshop Group. Nutrition and reproduction in 7. 
women. Hum Reprod Upd 2006. Janeiro 13(3); 193-207
Espermocultura: avalia a presença de doenças sexualmente trans-3. 
missíveis. Deve ser realizado no caso de suspeita clínica ou alteração 
sugestiva no espermograma. 
Testes imunológicos: determinam a presença de anticorpos na 4. 
superfície do espermatozóide (MAR teste e Immunobead test). Não 
há evidências para serem incluídos como exames de rotina (D)3.
Teste de penetração espermática: teste de migração espermática, 5. 
avaliação da capacitação espermática, avaliação da reação acrossô-
mica e avaliação da ligação do espermatozóide. Não há evidências 
para serem incluídos como exames de rotina (D)3.
Ultra-sonografia de bolsa escrotal: permite avaliar o volume dos testículos, 6. 
a presença de varicocele e de tumores. A varicocele está presente em 
11,7% dos homens com sêmen normal e 25% daqueles com sêmen 
alterado. Deve ser realizada no caso de suspeita clínica após exame físico. 
No entanto, a cirurgia para tratamento da varicocele, como tratamento 
da infertilidade, não aumenta as chances de gestação (B)3.
Biópsia testicular: indicada apenas em pacientes azoospérmicos. Permite 7. 
a diferenciação entre azoospermia secretória e obstrutiva. 
Análises genéticas e cromossômicas: cariótipo, microdeleção de cro-8. 
mossomo Y, teste de mutação para o gene da fibrose cística. Indicadas 
no caso de história familiar e oligoastenozoospermia grave. 
Fator psicológico
Assunto complexo, desde que a resposta ao estresse é variável 
(C)26. Há associação entre estresse relacionado ao trabalho e menor 
probabilidade de concepção em mulheres (nível de evidência B)26. 
O estresse psicológico pode afetar o relacionamento do casal, 
diminuindo também a libido e, assim, interferindo novamentena 
concepção. Em homens, maior freqüência de relatos de perda da 
libido e diminuição na freqüência do coito tem sido observada 
durante procedimentos diagnósticos e terapêuticos (C/D)26. Pelo 
menos dois estudos randomizados demonstraram que interven-
ções psicológicas melhoraram índices de gravidez em mulheres 
com menos de dois anos de infertilidade (A)26.
Considerações finais
Casais inférteis são freqüentemente mais vulneráveis. O 
entendimento e a clareza da avaliação etiológica levam o trata-
mento sem desgastes emocionais e financeiros desnecessários. 
Os casais devem receber informações claras e objetivas: têm o 
direito de participar das decisões de tratamentos e, antes, devem 
entendê-las adequadamente. A idéia geral é que embora se te-
nham ganhado exames e procedimentos, a indicação de alguns, 
outrora considerados clássicos e indispensáveis, certamente 
caiu, enquanto outros, novos, ainda permanecem sem níveis de 
evidência definidos. 
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A abordagem do casal infértil
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19:568-75.
Local: Caldas Novas - GO
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2º Encontro de Ginecologia e 
Obstetrícia Baseado em Evidências
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LICOXID® - Referências Bibliográfi cas: 1 - Agarwal, S. e Rao, A. V. – Tomato lycopene and its role in human health and chronic diseases. Canadian Medical Association Journal, 19: 163-169, 2000. 2 - Chalabi, N., Lê Corre, L., Maurizis, J., Bignon, Y. e
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2008, 14:00. 13 - Quimioprevenção do câncer. Disponível em: www.fcf.usp.br/nutrição/Ensino/Graduação/Disciplinas/Exclusivo/Inserir/Anexos/LinkAne/nutrição e cancer pdf . Acesso em: 30/01/2008, 15:00h. 14 - Informações internas e extraídas do folheto interno do 
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