AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO RENAL

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AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO RENAL
Dados Clínicos
Quando se vai avaliar a função renal, as primeiras coisas que a gente precisa levar em consideração são os dados clínicos que o paciente vai informar para você e o que você consegue perceber no exame. 
1- Dados Clínicos 
Alterações da micção – dentre elas estão: 
Polaciúria (vontade frequente de urinar e quando urina sai uma pequena quantidade)
Urgência Miccional (vontade imperiosa de urinar, e muitas vezes não dá tempo de a pessoa chegar até o banheiro)
Disúria (dor ou desconforto ao urinar)
Nictúria (quando se urina mais à noite do que de dia)
Incontinência Urinária (que é quando a pessoa não consegue controlar a urina, quando tosse, espirra, ri, quando aumenta a pressão intra-abdominal por algum motivo)
Retenção Urinária (quando a pessoa não consegue urinar)
Alterações do Volume Urinário. Dentre elas se tem: 
Oligúria quando a pessoa urina menos de 400 ml em 24 h (< 400 ml/24 h)
Anúria menos de 100ml em 24 horas (< 100 ml/24 h)
Poliúria acima de 2.500ml (> 2500 ml/24 h)
Detalhe: o volume da urina nem sempre está relacionado com a função renal. Então, uma diurese de volume considerado normal não necessariamente indica função renal normal. Eu posso urinar 2000 ml por dia e isso não quer dizer que a função do meu rim esteja normal. 
“Uma diurese normal não indica função renal normal nem integridade orgânica do rim.”
Exames Laboratoriais
Entre os exames laboratoriais, o primeiro que a gente vê é o exame de urina.
I – Urinálise
1 – pH
A urina tem um pH ácido, geralmente variando entre 5 e 6, mas ele pode variar de 4,5 a 7. Podemos ter um pH acima de 7 no caso de infecção do trato urinário e no caso de vômito; e uma urina muito ácida em dieta rica em proteína. 
Varia de 4,5 a 7,0 
Geralmente entre 5,0 e 6,0
Urina alcalina (>7,0) - ITU , vômitos
Urina ácida – dietas ricas em proteínas
É importante lembrar que essa urina está eliminando os ácidos que a gente não conseguiu tamponar. Na primeira aula foi falado do mecanismo de acidificação urinária – esse mecanismo serve para jogar para fora, pela urina, os ácidos não-voláteis que a gente produz no nosso metabolismo e que o bicarbonato que o rim produziu, não conseguiu tamponar. O que tiver sobrando de ácido tem que ser jogado para fora para que ele não deixe o pH do sangue ácido e a gente entre em acidose. Por isso a urina é acida, porque esses ácidos são eliminados. 
2 - Densidade Urinária
Ela pode ir de uma urina muito diluída (1003) até uma urina muito concentrada (1035), mas geralmente ela está entre 1010 e 1025. 
Varia de 1003 a 1035
VN: 1010 a 1025
3 - Aspectos Físicos
Turbidez – Temos que prestar atenção também se a urina está turva. Ela pode estar: 
Límpida
Levemente turva (não se consegue ver com clareza o outro lado) 
Turva
Muito turva
Leitosa
Causas de turvação da urina - o que pode causar?
Primeiro infecção, 
Presença de leucócitos, bactétias, leveduras e até de espermatozóides
Presença de sangue/ hemácias
Presença de cristais: uratos amorfos (quase em todo exame de urina aparece, e quando em grande quantidade pode deixar a urina turva), ácido úrico
- Presença de proteínas
Até 150 mg/24 h - é normal. A gente deixa uma faixa boderline de até 300mg em 24 horas sem que isso signifique alguma patologia renal. Boa parte dessas 150mg são de proteínas que encontramos no túbulo, são as proteínas de Tamm Horsfall. É normal aparecer na urina. O que não é normal é aparecer albumina na urina. Por ela ser uma molécula grande com carga elétrica negativa e o filtro por onde ela tem que passar também ter carga elétrica negativa, ela não deve passar por esse filtro e aparecer na urina. As duas cargas negativas se repelem. Se a membrana basal, o podócito e a célula endotelial tem carga negativa e a proteína também, esta não irá passar pela barreira de filtração glomerular. Quando se encontra acima de 150mg quer dizer que alguma coisa está errada no filtro, na barreira de filtração, pois passou coisas que não deveriam ter passado. 
 30 – 50 mg – Proteína de Tamm Horsfall (origem tubular)
A proteinúria pode ir desde níveis menores, que chamamos de proteinúria não nefrótica (até 3,5g em 24h), ou ficar acima de 3,5g nas 24 horas, que é a proteinúria característica da Síndrome nefrótica. Podemos ter proteinúria sem termos necessariamente uma doença renal. Quando se faz exercício intenso, quando se está com infecção urinária ou um episódio de febre muito alta aumenta-se a filtração glomerular e vai ter proteína na urina. Isso é transitório. A proteinuria que dura menos de três meses não quer dizer que o paciente está com doença renal. 
Uma característica da urina com proteína é a espuma. Ocorre não só na síndrome nefrótica, mas também nos diabéticos, nos pacientes com IRC nos estágios um pouco mais avançados e nos hipertensos. 
Proteinúria Nefrótica > 3,5 g/24 h
Pruteinúria Não Nefrótica até 3,5 g/24 h
Proteinúria Transitória: ITU, febre, exercício intense
Representação em cruzes (fitas)
Quando a gente vê a representação em cruzes, aquela fitinha que é o que a maioria dos laboratórios faz, ele te dá uma cruz = 30mg, duas cruzes = 40 a 100mg, três cruzes = 150 a 350mg. De três cruzes para cima está acima da faixa de normalidade. Até 300mg pode-se considerar normal se for algo transitório. Maior que 500mg = quatro cruzes. O problema de se fazer a fita é que ela não vai quantificar exatamente quanto de proteína está saindo. Essa quantificação é muito importante para ver se existe uma patologia renal mais complexa. 
Ausência = menos que 10 mg/ dL (valor normal)
Traços = entre 10 e 30 mg/ dL
1+ = 30 mg/dl
2+ = 40 a 100 mg/dL
3+ = 150 a 350 mg/dL
4+ = Maior que 500 mg/dL
5 - Presença de Nitritos
Geralmente muitas das bactérias que causam infecção urinária convertem o nitrato que existe na urina em nitrito. No exame de urina a fita detecta nitrito positivo. Nem todas as infecções urinárias fazem nitrito positivo. Algumas bactérias não fazem essa conversão. Mas toda vez que se tem nitrito positivo, tem-se infecção urinária. 
Quando que o nitrito pode não dar positivo e o paciente ter infecção? Ou existe uma bactéria que não converte ou houve muita demora para fazer o exame de urina (analisar a urina levada ao laboratório). A demora pode mascarar o exame e o nitrito dar negativo. 
ITU
Bactérias que convertem o nitrato urinário em nitrito
 Enterobacteriaceae
Demora para realização do exame
Bactérias que não convertem 
Neisseria ghonorrhea
Mycobacterium tuberculosis
Streptococcus fecalis
6 - Presença de Glicose
As fitas detectam acima de 50mg/dL, e a presença de glicose geralmente indica hiperglicemia. Mas se o paciente tiver uma doença tubular (túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal), ele pode ter glicosúria sem ter hiperglicemia. Não porque a glicose dele está alta, mas porque ele não reabsorveu a glicose que foi filtrada no glomérulo. A glicose deve ser filtrada no glomérulo e no túbulo proximal. A grande maioria dela deve ser reabsorvida, isto é, voltar para a circulação. Se esse túbulo estiver com defeito, essa glicose não será reabsorvida e aparecerá na urina, estando o paciente com glicemia normal. 
Fitas – detectam acima de 50 mg/ dL
Sua presença indica hiperglicemia
Atenção
Interferem com o exame : presença de corpos cetônicos, ácido ascórbico
Tubulopatias: glicosúria com glicemia normal
7 – OUTROS
Outros achados na urina: os corpo cetônicos podem indicar metabólitos de gordura, diabetes ou jejum prolongado. Pode-se encontrar urobilinogênio sem que o paciente tenha doença das vias biliares. A bilirrubina pode ser encontrada na urina somente quando ela estiver acima de 1,5, nas doenças hepáticas e no caso de hemólise. 
Corpos Cetônicos
Metabólitos das gorduras
Pode indicar DM ou jejum prolongado
Urobilinogênio
Pode estar presente sem que exista patologia
Bilirrubina
Direta (hidrossolúvel) somente acima de 1,5
doença hepática 
hemólise (destruição)
8 – Hemácias
Importante quandoachado na urina. Pode indicar desde uma patologia baixa, como infecção urinaria, até uma patologia alta, como a glomerulonefrite. O normal é se ter de 3 a 5 hemácias por campo em um exame de urina. Mas existem casos que você tem hematúria. Essa hematúria pode ser microscópica, ou seja 15 hemácias por campo, não vai aparecer a urina vermelha, ela irá aparecer amarela, normal. Só no exame de urina é que a gente viu que tinha 15 hemácias. Isso é uma hematúria microscópica. E pode ser uma hematúria macroscópica que é aquela que você vê a urina vermelha. Essas hemácias podem vir de qualquer lugar do trato urinário (da uretra, da bexiga, dos ureteres, da pelve renal e de dentro do rim). Se elas vierem de dentro do rim elas querem dizer doença glomerular, glomerulonefrite. Por que? Porque aquela barreira de filtração é muito pequena e as hemácias são muito grandes para passar pela barreira. Se elas estão passando é porque a barreira está rompida, tem alguma coisa errada com a barreira. Como é que eu vou diferenciar se a hemácia está vindo de dentro do rim ou da pelve renal para baixo (que a gente chamaria de hematúria do trato urinário baixo)? Pela seguinte maneira: se a hemácia vai passar pela barreira de filtração glomerular (que está dentro do glomérulo e é formada pela membrana basal, célula endotelial e o podócito), mesmo que a barreira esteja rompida, o buraco por onde a hemácia vai passar ainda é muito apertado. Então a hemácia vai se espremer ali para passar e ela vai se deformar, vai mudar sua conformação, ficar alterada (conforme as fotos). Isso se chama dismorfismo eritrocitário. Quando um exame de urina der hematúria, se for possível, se você estiver desconfiando de uma patologia renal como glomerulonefrite, você pede um exame de urina em que você pede pesquisa de hemácias dismórficas. Essa urina vai ser analisada no microscópio e se aparecerem essas hemácias com a forma alterada, significa que elas vieram de dentro do glomérulo. Então isso é uma hematúria de origem glomerular e é indicativo de glomerulonefrite, doença renal. Se não vier, pode ser da pelve para baixo (por um cálculo, um tumor, neoplasia de colo de útero, neoplasia de próstata, hiperplasia prostática benigna, neoplasia de bexiga). Aí é com o uro. 
 
Normal : 3 a 5 / campo
 < 10.000 / ml
Hematúria
Baixa
Glomerular
* Hemácias Dismórficas
9 - Sedimentoscopia – Cilindros
É muito importante. Deve-se prestar atenção nos cilindros. Eles são formações de aglomerados de células, de proteínas, de substancias que se juntam e tem a forma alongada porque elas se formaram nos túbulos do néfron. A medida que o paciente foi urinando eles foram sendo eliminados, aparecendo essas colunas alongadas que a gente chama de cilindros. Eles podem ser de varias maneiras: 
- cilindros hialinos (que podem indicar uma doença tubular por excesso dessa proteína formada no túbulo, que é a proteína de Tamm Horsfall), 
- cilindros epiteliais (não confundir cilindros epiteliais com células epiteliais. Estas podem aparecer em um exame de urina dentro da normalidade. Essas células epiteliais descamativas, cujo aparecimento é normal e ocorrem principalmente no sexo feminino, geralmente são células da região vaginal). Cilindros epiteliais indicam lesão nos túbulos renais. São células epiteliais que se descamaram e se juntaram. 
- Cilindros leucocitários são característicos de processos infecciosos como infecção urinária, pielonefrite.
- Cilindros gordurosos - naqueles distúrbios que provocam excreção de gordura cima do normal – lipidúria. Vemos isso na síndrome nefrótica e aparece meio brilhoso, birrefrigente na hora de fazer a microscopia. 
- cilindro hemático - cilindro muito importante, que é um aglomerado de hemácias, restos de hemácias que podem aparecer no exame de urina. Esse cilindro é importante porque é tão característico de lesão glomerular quanto a hemácia dismórfica. Então se eu tiver um cilindro hemático eu não preciso ter a hemácia com a forma alterada no exame de urina. Se eu tiver um cilindro hemático quer dizer que essa hematúria é de origem glomerular. Quando eu vou saber se a hematúria é baixa ou glomerular? Pela presença ou de hemácia dismórfica ou de cilindro hemático ou dos dois. É muito difícil ter um cilindro hemático e não ter uma hemácia dismórfica, mas pode acontecer. 
- cilindros largos - Estes cilindros são característicos de insuficiência renal em estágio avançados. Eles são cilindros que se formam por estase urinária. E a estase aparece quando o paciente não está urinando muito. Está saindo pouca urina e não tem aquele wash out, aquela lavagem dos túbulos pelo filtrado glomerular. Os cilindros tem uma composição variada. Podem ter leucócitos, gordura, proteína e eles se formam nos dutos coletores que são maiores. A gente tem um duto coletor comuns a vários nefrons. Eles são maiores que os túbulos. Por isso os cilindros são chamados de cilindros largos. 
- A gente também tem cilindros granulosos que são característicos também de lesão nos túbulos.
- Cilindros cereos, de placas rompidas de proteína. Só que essa proteína aqui não necessariamente significa lesão tubular.
Hialinos
(Tamm Horsfall - tubular)
Epitelial
(células Epiteliais tubulares descamadas) lesão tubular renal
* Não confundir com células epiteliais
Leucocitário
Gorduroso/ Graxo
Distúrbios que provocam lipidúria
(ex: Sínd. Nefrótica)
Hemático
Largos
Estase urinária (ductos coletores)
Granulosos
Desintegração de células tubulares – lesão tubular
Céreos
Placas rompidas de proteínas superficiais
10 – Urocultura
Outra coisa importante é a cultura de urina. Se eu estou avaliando a urina eu tenho que colher cultura. A gente vai falar a seguir de infecção urinaria e a cultura é muito importante para o tt da infecção urinaria. Infelizmente a gente não tem nos postos de saúde. No 28 a gente não tem cultura de urina, mas ficar passando antibiótico adoiado para infecção urinaria é uma coisa ruim pq pode selecionar a flora e você pode tornar uma infecção que seria de fácil tratamento em infecção resistente, com bactéria resistente. 
A urina deve ser colhida com todo cuidado possível, com higienização boa da região. A gente já sabe que essas urinas colhidas em pronto socorro não tem uma higienização adequada porque não tem uma ducha para o paciente fazer a higienizacao. Se não conseguir colher, a gente tem duas saídas: colocar uma sonda vesical de alivio (Se a pessoa que vai passar a sonda não fizer uma higienização adequada, na hora de passar a sonda você pode jogar bactérias para dentro e dar uma falsa impressão de infecção), ou fazer uma punção supra púbica. Se punciona direto a bexiga e essa seria uma maneira bem melhor de coletar. É evitada porque dói, por mais anestesia que se dê no paciente. 
II – GASOMETRIA
A gasometria arterial tem que ser colhida de uma artéria, geralmente a. radial. Quando não se consegue, colhe-se até da a. femoral. O que é que ela vai me dizer? O pH do sangue. Para que o nefro precisa do pH do sangue? Porque o pH sanguíneo está diretamente relacionado com a quantidade de bicarbonato que a gente fabrica. Quem fabrica bicarbonato é o rim. Então quando se está com pouco bicarbonado há algo errado com o rim. O pH sanguíneo varia numa faixa muito estreita entre 7,35 e 7,45. 
A gasometria vai dar o pH, o valor do bicarbonato sérico (varia de 22 a 26. Considera-se 24 como sendo um valor padrão. Há casos de infecção renal com paciente com 2 ou 3 de bicarbonato), a quantidade de ácido volátil (CO2 - o gás carbônico é um ácido também, só que um ácido volátil. Por que eu digo que é volátil? Porque se há muito gás carbônico no organismo, aumenta-se a frequência respiratória e joga-se o gás carbônico para fora pela respiração. Então ele é um ácido, mas é um ácido de fácil eliminação), e a oxigenação do sangue, que é a pO2. 
Ao se colher o sangue venoso, deve-se tomar muito cuidado com a oxigenação do sangue porque ela vai ser 50% menor que o arterial. Mas se o objetivo for só ver a quantidade de bicarbonatodo paciente e o pH desse sangue, pode-se colher só o sangue venoso, pois a coleta do sangue venoso é bem mais tranquila do que a coleta do sangue arterial. Quando não se consegue colher o sangue arterial na a. radial, opta-se pela a. femoral, com uma agulha mais calibrosa. Pode fazer hematoma. 
Geralmente o paciente com problema renal tem alteração de coagulação. Então tem uma série de complicações ao se colher sangue direto da artéria. Claro que se o paciente está na UTI prefere-se sangue arterial. Mas paciente de ambulatório, do pronto socorro, paciente que não está entubado, pode-se colher o sangue venoso só para ter uma ideia do pH e do bicarbonato que o paciente tem.
Técnica de Coleta
Valores Gasométricos Normais
Distúrbios Metabólicos
Os distúrbios metabólicos mais frequentes são: acidoses metabólica e respiratória, e as alcaloses metabólica e respiratória. 
III – EXAMES LABORATORIAIS
Em relação aos exames laboratoriais, um dos mais importantes para se ter uma ideia da função renal é a dosagem de ureia. O que é a ureia? Ela é o resultado do metabolismo das proteínas. Então carne, peixe, frango, ovo, leite, tudo isso que a gente come vai produzir ureia. Então se eu tenho uma dieta rica em proteína eu vou formar muita ureia, e se pobre em proteína, eu vou formar pouca ureia. Só que mesmo que eu tenha uma dieta rica em proteína e eu forme muita ureia, o meu rim tem que ser capaz de se livrar dessa ureia. Se ele não consegue se livrar de toda a ureia que estou ingerindo, produzindo, tem alguma coisa errada.
1 – URÉIA
O que é ?
Gerada por ciclo metabólico
Valores normais = 15 a 45 mg/dl. variam de livro para livro e de laboratório para laboratório. Geralmente a gente diz que é 40. Um ponto para cima não quer dizer anormalidade. Alguns laboratórios adotam 50 de ureia. Mas o normal é considerar até 45.
Variações associadas a: a ureia varia em...
Dieta pobre em proteinas
Desnutrição (em pacientes desnutridos, pois ingerem pouca proteína) 
Insuficiência hepática
Doença celíaca
Úlcera Duodenal e HDA (hemorragia digestiva – nesses dois casos a ureia sobe muito pois se eu tenho sangue no meu estômago, este é proteína, as enzimas digestivas vão digerir esse sangue e produzir ureia sem que tenha nada errado com o rim. A função deste pode estar normal.) 
Pacientes Hipercatabólicos (que consomem muita massa muscular – formam muita ureia. Vê-se isso principalmente em pacientes internados em UTI com infecção) 
2 - Creatinina sérica
Ela vem da massa muscular. É o que resulta do metabolismo muscular. Então consequentemente um homem de 18 anos, bombado, vai ter uma creatinina mais alta que uma senhora de 40kg. Isso é normal. A creatinina varia até 1,3mg/dl. Varia com o laboratório. Alguns dizem que é 1,2 e outros que é 1,5. Não deve ultrapassar 1,5. Para a mulher esse valor é menor. A não ser que ela seja fisioculturista. A mulher tem menos massar muscular que o homem. Que é menor ainda após a menopausa. Um homem e uma mulher com o mesmo peso, mesma idade, a mulher vai ter uma boa parte desse peso em gordura e o homem, músculo. Ela tem que ter uma creatinina mais baixa que o homem. Essas variações fisiológicas são muito importantes. Eu posso ter uma pessoa com 1 de creatinina e uma função renal alterada, mesmo que 1 seja considerado normal. Por que? Pensa numa vovó de 92 anos, 40 kg, no fundo de uma cama com uma fratura de fêmur, ela não tem músculo nenhum. Essa paciente, 1 de creatinina é muito para ela. Se eu for calcular a geração de creatinina dessa paciente, ela está com creatinina demais. Nem sempre uma creatinina baixa significa uma função renal normal. Eu posso ter um paciente com 1,5 ou 1,6 de creatinina, em um homem de 20 anos que malha, 1,90m. Está alta essa creatinina? Não, para ele não. A creatinina apesar de ser muito importante para termos uma ideia da função renal, não é a maneira mais fidedigna para eu ver como está se comportando o rim do meu paciente. A maneira mais fidedigna é eu detectar como que o meu glomérulo esta se comportando. Se ele está filtrando tudo que ele deveria filtrar. A secreção da creatinina pode ser inibida por drogas, então as vezes o meu paciente está tomando cimetidina e a creatinina dele esta mais baixa do que seria esperado se ele não estivesse tomando. Então essas drogas diminuem a creatinina e elas mascaram o valor real. Se possível, se eu tiver suspeitando de doença renal, de insuficiência renal, e for possível suspender essas drogas, trocar esse antibiótico, esse diurético, trocar “esse aqui” por omeprazol é melhor. 
Valores normais=
		 0,8 a 1,3 mg/dl
		 0,6 a 1,0 mg/dl 
Variações fisiológicas
Inibidores da secreção:
Trimetroprim,
 espironolactona
Cimetidina
IV – FILTRAÇÃO GLOMERULAR
A filtração glomerular é a maneira melhor que a gente tem para detectar o funcionamento do rim. A ureia e a creatinina só vão dar uma ideia, mas elas não são as maneiras mais fidedignas porque tem muitas coisas que interferem com elas. Então a filtração glomerular é a maneira melhor. 
E ai aparece a fórmula, que tem que decorar. A creatinina é uma substancia que é produzida, filtrada pelo glomérulo e excretada (99% da creatinina que é filtrada, se o meu rim estiver funcionando bem vai ser excretada). Por que 99%? Porque tem uma porção muito pequena da creatinina que vai ser secretada no túbulo distal, mas isso ai a gente vai esquecer. A creatinina (a filtração de creatinina) então é a maneira mais fidedigna atualmente para medir o funcionamento renal. 
A maneira 100% mais fidedigna é a imulina. Toda imulina que é filtrada pelo glomérulo (100%) sai na urina. Além de ser muito cara, ela só é usada para estudo, para pesquisa. No dia a dia, no laboratório mais sofisticado, eles não fazem clearence de imulina. 
Creatinina:
 Equações para determinação da TFG
Quando eu falo em depuração, estou falando em clearence. É a melhor maneira de ver quanto de creatinina está sendo filtrada. Como eu faço isso? Eu mando o paciente colher a urina de 24h. Ele não pode perder nem 50ml, nem na hora que ele estiver tomando banho, durante a madrugada. Se ele esquecer de juntar ele deve começar tudo no zero. Então deve-se colher a creatinina nessa urina das 24h, colher a creatinina do sangue do paciente, anotar o volume da urina e fazer a conta.
 
Isso aqui é a depuração da creatinina. É a melhor maneira que eu tenho de ver quanto de creatinina, quanto de filtração o meu rim esta fazendo. Só que eu vou precisar ajustar isso aqui para a superfície corporal. Então eu ainda vou ter que ver o peso e a altura do meu paciente, colocar na tabela de superfície corporal, e ajustar o resultado para a superfície corporal do paciente. Então essa maneira aqui é a melhor que a gente tem. Só que tem um detalhe: as vezes não dá para esperar. Eu preciso saber quanto está a filtração do meu paciente agora. Eu estou na uti ou na enfermaria e meu paciente vai tomar um antibiótico. A creatinina dele está 1,6 e eu tenho suspeita que o rim dele não esta bem. O antibiótico que eu farei para ele, passará pelo rim, será filtrado como tudo que a gente ingere passa pelo rim. Se esse rim não estiver funcionando bem, esse antibiótico pode lesar essa estrutura do glomérulo. Então eu tenho que ajustar a dose do antibiótico para a função renal do meu paciente. Então eu falo assim “aguenta ai a infecção, urina aqui nesse frasco que amanhã eu volto”? Amanhã esse paciente já fez uma sepse. Então nem sempre dá para a gente esperar. 
Por isso surgiu uma fórmula, que é a formula de Cockroft-Gault que dá uma ideia da filtração glomerular. Ela não é a melhor maneira, mas é o que a gente usa do dia a dia para ajustar a dose de antibiótico, de anestésico, para saber se o paciente vai precisar fazer dialise. Essa formula é que vocês tem que ficar familiarizados com ela, decorar. 
Se for mulher, o resultado você multiplica por 0,85 que é uma maneira de jogar esse clearence para baixo já que a mulher tem menos massa muscular. Por que não é fidedigno? Primeiro porque esse peso pode sergordura, pode ser 90kg de banha ou 90kg de musculo, então tem muita diferença, mas não tem uma maneira de eu saber na hora quanto de massa muscular meu paciente tem. 
Na primeira fórmula pode-se ajustar a superfície corporal, mas aqui não. Isso vocês precisam saber. 
Existe ainda essa outra formula que é a formula MDRD, modificação na dieta na doença renal.
 
Ela não é usada no Brasil porque leva em consideração a raça e nós somos um país de muita miscigenação então não dá para a gente usar. 
Ainda existe essa Tabela de cálculo imediato da filtração glomerular, que é uma tabela imensa com letrinhas microscópicas, então nem vamos chegar perto dela. Isso aqui é o que todo mundo usa no mundo inteiro. Se eu estiver fazendo um estudo, se o paciente estiver internado, eu vou fazer de emergência essa daqui, mas eu quero saber no fundo mesmo quanto está. Eu faço essa daqui descubro o clearence dele, faço o que tenho que fazer com aquele clearence e já começo colher a urina de 24h para saber com certeza quanto vai dar o clearence desse paciente. Mas não vamos ficar esperando colher a urina para resolver alguma coisa da vida do paciente. 
Urina de 24 horas
Clearances
Clearance = U cr x V
 P cr 
Urina de 24 horas:
Quantificação de Proteinúria
Outra coisa que temos que ver na urina de 24h também, além da função glomerular é a quantidade de proteína que sai pela urina. Acima de 150 eu falei que já é alteração. Até 300 a gente ainda tolera como normal. Mas existe uma definição que é a definição de IRC que saiu agora que diz que o paciente tem uma doença renal crônica se ele tiver uma alteração ou na filtração glomerular acima de 3 meses, ou uma alteração da quantidade de proteína no sedimento acima de 3 meses, ou uma alteração no exame de imagem, uma alteração ultrassonográfica (estando as outras duas, tanto a filtração como a quantidade de proteína no sedimento normais). Se estiver tudo normal, mas tiver uma alteração no usg acima de 3 meses já é uma doença renal crônica. Então é muito importante a gente saber quanto o paciente está excretando de proteína nas 24h. 
A fita ela me dá uma quantidade aproximada de proteinúria, ela não me dá a proteiníria de uma maneira fidedigna, então a gente colhe a proteinúria da urina de 24h. Geralmente pede um clearence e uma proteinúria junto, e o paciente colhe de uma vez só.
Existe uma maneira de você fazer um screening desses pacientes (diabéticos, os hipertensos, pessoas com glomerulonefrite, com doença auto imune, com cálculo, insuficiência renal obstrutiva). A gente precisa triar esse povo que tem doença renal porque ultimamente tem aparecido muita doença renal. Isso poderia ser detectado se eu fizesse a proteinúria precoce. Eu vou sair fazendo proteinúria para todo mundo? Não. Eu tenho que começar com os grupos de risco. Os grupos de risco são os diabéticos, os hipertensos, os parentes de alguém que tem doença renal (mãe, pai, irmão). Eu faço um exame de urina de rotina e pesquiso a proteína, aquela da fita mesmo (ela é sensível – boa para pesquisar se existe ou não, e não a quantidade). A gente viu ali que uma cruz vai de 0 a 50mg de proteína. Eu faço a fita, se der positivo eu vou colher a proteinúria de 24h para quantificar. Se der acima de 300mg eu vou ter que ficar acompanhando esse paciente. Se deu negativo, mas meu paciente é de grupo de risco, eu vou colher a microalbuminúria, que é um exame que não precisa colher a urina de 24h, mas ele é bem sensível para ver se meu paciente tem já um começo muito pequeno de saída de proteína na urina. E aí se der anormal, a gente já começa a seguir esse paciente também a longo prazo. 
V – IMAGEM
Diagnostico por Imagem
No rim (na parte de fora eu tenho glomérulo e um pouquinho de túbulos, e na parte de dentro eu só tenho túbulos) a parte de dentro que é a medular é mais branca, tem uma ecogenicidade maior que a camada de fora, que é a cortical. No ultrassom normal do rim, a cortical deve estar preta e a medular deve estar branquinha, e eu devo conseguir ver bem onde é córtex e onde é medula. No rim atrofiado já se perdeu completamente a definição do que é córtex e medula. No exame pode aparecer também doença renal policística. Neste o rim está totalmente tomado por cistos, chegando a pesar 2 a 3kg, e o paciente pode precisar de nefrectomia, pois os cistos podem romper para a cavidade, causar dor, pode haver infecção urinária complicada. O problema é que a doença renal policística dá nos dois rins. Já existiram casos de o paciente necessitar retirar os dois rins ou ele morreria devido a quantidade de rompimento dos cistos que sangravam para dentro da cavidade. Ele ficou completamente anéfrico e fazendo dialise.