Apostila COMPLETA de Epidemiologia

Prévia do material em texto

FESO
Medicina Veterinária
Epidemiologia e Medicina Veterinária Preventiva
Giselle Keller El Kareh de Souza
(2004)
Índice
Higiene no processo produtivo							pág. 03
Considerações sobre epidemiologia e saneamento				pág. 04
Saúde e doença									pág. 07
Conceitos básicos de epidemiologia						pág. 14
Perspectiva histórica								pág. 15
Indicadores de saúde								pág. 26
Medidas de morbidade								pág. 28
A Higiene no Processo Produtivo
A saúde animal, o melhoramento genético e a alimentação adequada constituem a base que serve de apoio ao desenvolvimento de qualquer sistema de criação de animais. É importante que estes três fatores estejam em harmonia e equilíbrio, pois representam o tripé da cadeia da produtividade animal.
Para manter a saúde, uma série de observações e medidas são necessárias, sendo a higiene de extrema importância. Com um bom manejo zootécnico, associado à higiene, a produção animal consegue atingir seus três principais objetivos:
Melhor índice de conversão alimentar.
Maior taxa de crescimento.
Menor taxa de mortalidade.
Com isso, o produtor atinge seu principal objetivo que é o retorno econômico máximo que sua produção pode alcançar.
A higiene e medidas sanitárias adequadas ajudam a prevenir doenças que levam a queda na produção.
A saúde animal não deve ser apenas o contrário de enfermidade, mas deve envolver também o bem estar animal, ou seja, evitar qualquer evento que venha a perturbar ou prejudicar a saúde, sua adaptabilidade ao meio e sua capacidade reprodutiva.
As enfermidades que ocorrem na produção animal geralmente são decorrentes de desnutrição, manejo inadequado, falta de higiene nas instalações, falta de recursos e falta de informação dos proprietários. Esses problemas levam ao surgimento de doenças infecto-contagiosas, parasitárias, metabólicas e carenciais, podendo originar zoonoses. Para solucionar estes problemas é necessário compreender sua realidade como um todo, tanto no âmbito regional como em todo o país.
Os prejuízos à saúde animal podem ser diretos, de efeito imediato e de curto prazo, ou indiretos e de efeito a médio prazo. Os prejuízos diretos e imediatos estão relacionados com a diminuição e perdas na produção, com aumento da mortalidade. Os danos indiretos ou a médio prazo referem-se à perda da capacidade produtiva, deficiência no desenvolvimento bioeconômico e a diminuição da capacidade reprodutiva.
Um dos fatores prejudicados pela falta de medidas de higiene e de problemas de saúde animal se referem à exportação dos produtos de origem animal. Alguns exemplos são as restrições que eram impostas ao Brasil quanto à exportação de animais ou de seus subprodutos, devido à ocorrência da febre aftosa em nosso país.
Um problema que afeta a saúde pública são as zoonoses, que representam importante ameaça para a saúde e o bem estas das populações humanas. Entre elas se destacam a brucelose e a tuberculose, por poderem ser transmitidas por alimentos.
Para evitar as zoonoses, é muito importante que tenhamos medidas de saneamento básico. São muitas as doenças que podem evoluir pela carência de medidas de saneamento. A não disponibilidade de água de boa qualidade para dessedentação dos animais, a má disposição dos dejetos e o inadequado destino do lixo são alguns exemplos de fatores que contribuem para uma maior ocorrência de doenças.
Os problemas ambientais, decorrentes do crescimento populacional e do desenvolvimento industrial, exigem soluções técnicas de saneamento cada vez mais aperfeiçoadas e eficazes. Assim, além das soluções básicas já consagradas, novos estudos e pesquisas vêm sendo desenvolvidos para encontrar meios de garantir ao homem e aos animais um ambiente de vida saudável, como a destinação adequada à resíduos orgânicos e agroindustriais.
Outra medida importante que vem ocorrendo é a drenagem de solos, que remove o excesso de água existente nas camadas superiores de solos que sofrem constantes inundações, permitindo o uso destes solos para a agricultura e auxiliando no controle de insetos, eliminando focos de reprodução destes vetores de diversas doenças.
Importante também é a educação sanitária, que tem como objetivo principal ensinar as pessoas a importância em adquirir novos hábitos para melhorar suas condições de vida, desenvolvendo nelas um senso de responsabilidade para com a sua saúde e a da comunidade.
Considerações Sobre Epidemiologia e Saneamento
A epidemiologia deve ser compreendida como a ciência que estuda a ocorrência de doenças em populações, suas causas determinantes, medidas profiláticas para seu controle e até mesmo sua erradicação.
Na criação, a preocupação não deve ser apenas com o animal doente e sim com todo o rebanho, pois esse animal doente representa um perigo para todos os outros animais. Sem os conhecimentos básicos dos princípios epidemiológicos, o profissional não poderá ter idéia do perigo relativo que um caso particular possa representar para o restante do rebanho. Para controlar a situação, é necessário que o profissional formule e responda a essas perguntas:
Quem hospeda e elimina o agente? Ou seja, a fonte de infecção.
Como o agente deixa o hospedeiro? A via de eliminação.
Que recurso o agente utiliza para alcançar um novo hospedeiro? A via de transmissão.
Como o agente se hospeda no novo hospedeiro? A porta de entrada.
Quem pode adquirir a doença? Os animais susceptíveis.
Dessa forma monta-se a cadeia epidemiológica, que corresponde aos eventos necessários para que uma doença se dissemine. Se estes elos da cadeia forem combatidos em conjunto, é possível o controle da doença. O saneamento procura atuar em todos os elos desta cadeia, principalmente na via de transmissão e nas fontes de infecção.
A unidade de interesse da epidemiologia é o indivíduo ou um grupo de indivíduos. Se relaciona com ciências e disciplinas correlatas, como bioestatística, clínica, patologia, microbiologia, parasitologia, imunologia, toxicologia, entre outras. As ciências humanas como sociologia, antropologia, psicologia, economia e ecologia também possuem papéis importantes.
O equilíbrio que se estabelece entre as diversas espécies animais e vegetais em uma determinada região caracteriza o fenômeno ecológico denominado clímax, que significa equilíbrio e estabilidade atingidos pela comunidade. Um desequilíbrio nesta cadeia pode levar ao estabelecimento de uma doença.
São três os elementos que constituem o processo epidêmico: agente, hospedeiro e meio ambiente. O agente possui certas características que contribuem para sua permanência no meio ambiente. São elas:
Infecciosidade – capacidade de penetrar, se alojar e multiplicar no hospedeiro.
Patogenicidade – capacidade de produzir lesões no organismo do hospedeiro.
Virulência – capacidade de produzir lesões de maior ou menor gravidade, determinando o grau de severidade da infecção.
Variabilidade – capacidade mutacional, alterando características genéticas originando mutantes.
Antigenicidade – capacidade de induzir a formação anticorpos no hospedeiro, produzindo resposta imunológica.
Resistência – capacidade de resistir ao meio ambiente em condições naturais e aos produtos químicos como anti-sépticos e desinfetantes.
O hospedeiro pode ser considerado como todo e qualquer ser vivo que albergue um agente em seu organismo. Existem três tipos de hospedeiro:
Hospedeiro definitivo – é aquele onde o parasita atinge a maturidade e se reproduz sexualmente.
Hospedeiro intermediário – é o hospedeiro no qual o parasita desenvolve suas formas imaturas ou se reproduz assexuadamente.
Hospedeiro terminal – é um termo usado em epidemiologia que se refere ao hospedeiro humano que, embora albergando o agente infeccioso, não apresenta viabilidade significante para propiciar-lhe a saída de seu organismo.
As características referentes ao hospedeirose relacionam à espécie, raça, sexo, estado fisiológico, idade, entre outras. Essas características podem determinar pré-disposição ou resistência à algumas doenças. Também influem as características referentes ao meio ambiente onde vive, como densidade populacional, manejo e susceptibilidade.
A resistência contra determinadas doenças pode ser conquistada pela imunidade passiva ou ativa. A passiva é quando o organismo recebe os anticorpos já elaborados. Pode ser natural (congênita) através do colostro, trans-uterina ou na gema dos ovos. E pode ser artificial, na soroterapia, como o soro anti-ofídico, anti-tetânico.
A imunidade ativa é a que ocorre quando o organismo do hospedeiro participa ativamente na produção dos anticorpos. Pode ser natural (após uma infecção) ou pelo contato com determinado antígeno e desenvolvimento de infecção ou doença, havendo a formação de anticorpos específicos, ou artificial, através da vacinação.
O ambiente influencia através de fatores físicos como temperatura, calor, umidade, topografia, composição do solo, e fatores biológicos como os vetores e reservatórios de doenças, como artrópodes, roedores, animais susceptíveis e hospedeiros intermediários.
A ocorrência de doenças se dá em três níveis quantitativos:
Enzootia ou endemia – quando a doença ocorre de modo habitual, em uma determinada região ou propriedade, ou seja, se manifesta em um limite esperado. Um exemplo é a mastite bovina, que é endêmica para vacas leiteiras.
Epizootia ou epidemia – quando a ocorrência da doença ultrapassa os limites normais esperados. A enfermidade se inicia abruptamente em um grande número de indivíduos. Um exemplo é a febre aftosa em bovinos.
Panzootia ou pandemia – é mais grave que a epidemia, pois ultrapassa os limites normais esperados de ocorrência da doença. A mesma pode generalizar-se para diferentes regiões ou países. A doença de Newcastle é provocada por um vírus que afeta galinhas e foi diagnosticada inicialmente na Inglaterra e em poucos anos difundiu-se por vários países, caracterizando-se como pandemia.
Saúde e doença
uma pessoa → exames clínicos, laboratoriais → sadia ou doente.
Saúde: Ausência de doença (modo simplista).
“Saúde é o estado de relativo equilíbrio da forma e da função do organismo resultante do sucesso em ajustar às forças que tendem a perturbá-lo”. (Perkins, 1938).
“Saúde é o completo bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença”. (O.M.S - 1948)
“Saúde é o estado do indivíduo, cujas funções orgânicas, físicas e mentais se acham em situação normal”. (Holanda, 1986)
“Saúde é o resultado do equilíbrio dinâmico entre o indivíduo e o seu meio ambiente” (Dubos, 1965).
“É a perfeita e contínua adaptação asa condições ambientais”. (Spencer & Wylie)
	O que se entende por: bem estar, normal ou equilíbrio dinâmico?
Doença:
Falta ou perturbação da saúde (modo simplista)
“É o desajustamento ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou a ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto. O processo conduz à perturbação da estrutura ou da função de um órgão ou de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais”. (Jenicek & Ciéroux, 1982)
Processo saúde-doença coletivo:
É o modo específico pelo qual ocorre no grupo o processo biológico de desgaste e reprodução, destacando-se como momentos particulares à presença de um funcionamento biológico diferente com conseqüências para o desenvolvimento regular das atividades cotidianas – Doença (Laurell, 1983).
Epidemiologia:
Refere-se aos estudos retrospectivos e prospectivos da distribuição e dos determinantes da prevalência das doenças em pessoas e animais, envolvendo o estudo dos fatores que propiciam a ocorrência das doenças, inquéritos e investigação epidemiológica.
Vigilância em saúde:
Refere-se à proteção e promoção à saúde da população por meio da segurança sanitária de produtos, comercialização e serviços ofertados.
	O saneamento, enquanto instrumento de promoção da saúde pública, utiliza a Epidemiologia como instrumental de análise das ações de saneamento.
História natural da doença 
Onde entende-se por natural = sem intervenção do homem.
O curso natural de uma doença pode ser estudado através de dois enfoques:
Observações de pacientes que procuram um serviço de saúde: números de pacientes acompanhados, cuja evolução clínica (manifestações clínicas com diagnóstico) servem de observação. (ex: dados do prontuário).
Pesquisas da doença na comunidade: Dados obtidos por inquéritos populacionais; forma-se uma base populacional, delimitando um território. Neste caso investigam-se tanto os pacientes que procuram os serviços de saúde como aqueles que não procuram.
Logo conclui-se que o curso natural da doença apresenta fases distintas.
Classificação das medidas preventivas:
Prevenção: é a forma de agir para evitar a doença.
O que são medidas preventivas?
Toda e qualquer medida utilizada para evitar as doenças ou suas conseqüências, quer ocorram de forma esporádica, epidêmica ou endêmica.
Classificação das medidas preventivas:
A)
Inespecíficas:Gerais ou amplas – promovem o bem-estar das pessoas.
Específicas: Técnicas próprias para lidar com cada dano à saúde.
B)
Primária: Manutenção da saúde – prevenção da ocorrência.
Secundária: Prevenção da evolução da doença.
Terciária: Atenuar a invalidez ou tentar estabilizar o paciente.
Níveis de aplicação das medidas preventivas no curso natural da doença.
	Período pré-patológico
	Período patológico
	Interação de fatores
	Alterações precoces → primeiros sintomas → Doença avançada → Convalescência
	Promoção da saúde
	Proteção esperada
	Diagnóstico e tratamento precoces
	Limitação do dano
	Reabilitação
	Prevenção primária
	Prevenção secundária
	Prevenção terciária
	Medidas preventivas
C)
Promoção de saúde:
Educação sanitária; Alimentação e nutrição adequadas;
Habitação adequada;
Emprego e salários adequados;
Condições para satisfação das necessidades básicas do indivíduo.
Proteção específica:
Vacinação;
Exames pré-natal;
Quimio-profilaxia;
Fluoretação da água;
Eliminação de exposição a fatores carcinogênicos.
Diagnóstico e tratamento precoce:
Rastreamento;
Exame periódico da saúde;
Procura de casos entre contatos;
Auto-exame;
Intervenções médicas ou cirúrgicas precoces.
Limitação de danos:
Acesso facilitado a serviços de saúde;
Tratamento médico ou cirúrgico;
Hospitalização em função das necessidades.
Reabilitação:
Terapia ocupacional;
Treinamento do deficiente;
Aceitação do público para o deficiente;
Próteses o órteses.
D)
Universais: Aplicadas a todos; desejáveis a todos (saneamento básico);
Seletivas: Identificado apenas em grupo identificado;
Individualizadas: Aplicados a uma pessoa ou caso específico.
Subdivisão da história natural (ou curso natural) da doença
	Período pré-patológico
	Período patológico
	Antes do indivíduo adoecer
→→→→→→→→→→→
	Aviso da doença no organismo humano
→→→→→→→→→→→→→→→
	Morte
	Interação de agente mórbido, o hospedeiro humano e os fatores ambientais
→→→→→→→→→→→
	
→
	Doença precoce discernível
→→→→
	Doença avançada
→→→
	Convales-cência
→→→
	Cronici-dade
Limiar clínico
	((((((((((
	Alterações precoces
	
	Fase da susceptibilidade
	Fase patológica pré-clínica
	Fase clínica
	Fase residual
	Recupera-ção
Fase da susceptibilidade (pré-patológica): Ou fase inicial. Há condições para o aparecimento da doença embora não haja sinais e sintomas clínicos.
Fatores de risco ou proteção.
Fase patológica – pré-clínica: Ainda com ausência de sintomatologia, porém o organismo já apresenta alterações patológicas.
Quadro sub-clínico.
Fase clínica: Há manifestações clínicas da doença; pode estar na fase adiantada ou evoluir para aguda ou crônica.
Assistência dos serviços de saúdeà população que procura pelo tratamento, é a “ponta do iceberg” de uma população que pode estar sendo acometida.
Obs: Muitos não procuram acesso à saúde, dando um resultado estatístico falso.
Fase residual: Não houve óbito, porém não houve cura, estabilizou-se.
Cronicidade; seqüelas.
Importância da divisão: Dividir a população em função dos riscos e danos à saúde para direcionar as ações preventivas e as curativas.
Obs:
Uma pessoa = Fácil diagnóstico precoce – individualização;
Uma população = Difícil diagnóstico precoce, não retratam o fiel quadro ou situação da população.
Etiologia & prevenção: Caminham lado a lado
“O melhor conhecimento da causa indica os melhores caminhos para se chegar à prevenção”.
	
	Fase pré-patológica
	Fase patológica
	Etiologia
	Necessita maiores estudos sobre as características dos agentes e fatores de risco envolvidos; intensidade das exposições.
	Necessita maiores estudos acerca da fisiologia do paciente, critérios de diagnóstico e tratamento condizentes.
Ações de saúde: Quadro de equivalência de termos
	1º nível
	2º nível
	3º nível
	4º nível
	5º nível
	Promoção da saúde
	Proteção específica
	Diagnóstico precoce e tratamento oportuno
	Limitação do dano
	Reabilitação
	Prevenção primária
	Prevenção secundária
	Prevenção terciária
	Prevenção
	Cura
	Reabilitação
	Promoção
	Proteção
	Recuperação
Modelos para Representar Fatores Etiológicos:
cadeia de eventos → centrada na figura do agente → modelo linear
indivíduo infectado → microorganismo → indivíduo suscetível
Reservatórios –agente→ vetor –agente→ indivíduo suscetível
Classificação dos agentes de doenças (com exemplos):
	Biológicos: Bactérias e vírus;
Genéticos: translocação de cromossomos (síndromes);
Químicos: nutrientes, drogas, gases, fumo, álcool e ácido úrico;
Físicos: Radiação, atrito e impacto de veículos a motor;
Psíquicos: estresse do desemprego e da migração. 
Modelos ecológicos: Relaciona o agente, hospedeiro e meio.
Modelo circular de representação dos fatores determinantes do processo saúde-doença
O homem envolvido pelo meio ambiente – cada qual subdividido em três categorias.
Rede de causas:
Enfatiza que a doença não é o produto de um único fator ou exposição, mas conseqüência de numerosos eventos e cadeias de acontecimentos cujos elos são representados graficamente e formam um complexo emaranhado de acontecimentos.
Rede de causas (simplificada) da má nutrição protéico-calórica primária
	Consumo alimentar deficiente;
Costumes alimentares inapropriados.
	Insuficiente aporte de nutrientes nas células
	Má nutrição protéico calórica
	Alta prevalência de doenças evitáveis;
Assistência à saúde deficiente
	Perdas excessivas de nutrientes
	
Múltiplas causas – múltiplos efeitos:
Fumo →→→→→→→→→→→→→→→→→
 → Bronquite crônica;
Gases de veículos a motor →→→→→→→→→
→ Neoplasia do aparelho respiratatório 
Exposição ocupacional a asbestos (amianto)→
Abordagem sistêmica da saúde: Coerência do homem num todo de forma a constituir uma estrutura organizada. O pesquisador pode isolar um sistema dos demais para investigar as suas relações.
Da ação mais específica à mais abrangente, os sistemas se interagem para a completa ação sobre a restauração da saúde.
Vantagens: Interação entre castas (divisão das classes sociais).
Etiologia social da doença: Para a compreensão dos fatores não biológicos para a doença; saúde e doença são eventos Biossociais, ou melhor, biopsicossociais.
Vantagens: relação qualidade de vida – saúde.
Vantagens e limitações dos modelos:
Facilitação na compreensão da realidade; pela adequação dos diferentes modelos a cada situação;
Quando se introduz várias variáveis (fatores) dificulta a interpretação e relação multi-causal;
Modelos limitam a quantificação pois são classificados previamente e isso dificulta a abertura de variáveis.
Conceitos básicos de epidemiologia
Considerações gerais:
Epidemia: um termo antigo, aparecendo nos escritos desde os tempos da Grécia clássica. “epidemiologia” é de um texto espanhol sobre a peste, do século XVI. Há registro, também, de uma sociedade de epidemiologia, fundada em Londres, em 1850.
“Epidemiologia” como disciplina científica, porém, só foi alcançado na metade do século XX.
Etimologicamente, “epidemiologia” (epi = sobre, demo = população, logos = tratado) significa o estudo do que afeta a população. O conceito original de epidemiologia, que se restringia ao estudo de epidemias, de doenças transmissíveis, prevaleceu por longo tempo.
Áreas temáticas:
As doenças infecciosas e as enfermidades carenciais.
Antigamente: Epidemias (cólera, peste, tifo, varíola e febre amarela);
 Afecções de evolução aguda;
 Estudo da doença em seus períodos interepidêmicos (epidemia é apenas uma fase na evolução do processo mórbido, na coletividade);
 Busca de agentes biológicos específicos para cada doença tornou-se o objetivo central das pesquisas etiológicas;
 Afecções nutricionais – em especial, a pelagra e o beribéri.
As doenças crônico-degenerativas e os outros danos à saúde
A diminuição da mortalidade por doenças infecciosas e carenciais, o envelhecimento progressivo da população e a mudança no perfil de morbidade, fatos que ocorreram primeiramente em países hoje considerados mais desenvolvidos, levaram a que o campo de aplicação da epidemiologia fosse ainda mais ampliado, passando a compreender as doenças crônicas do tipo degenerativo.
Ex: anomalias congênitas, acidentes e os envenenamentos.
	Daí é costume dizer que o objeto da epidemiologia é representado por qualquer dano ou agravo à saúde estudado em termos de população.
 Hoje: Há ausência de agentes ou fatores específicos para cada doença;
 Diagnóstico mais difícil e, difícil a separação entre pessoas doentes e não doentes.
 Investigações etiológicas sobre os agravos à saúde de natureza não infecciosa estão voltados fatores de risco e os estados fisiológicos.
Conseqüência: os conceitos e métodos da epidemiologia, hoje em dia, estão sendo aplicados a qualquer evento relacionado com a saúde da população – e não especificamente a doenças. São exemplos a investigação epidemiológica sobre o hábito de fumar, o peso ao nascer, os níveis de glicemia de uma população, a fadiga profissional, a violência urbana e o consumo de drogas, ao lado das pesquisas mais tradicionais de morbidade e mortalidade.
Os serviços de saúde
A Assistência aos doentes e práticas preventivas representam fatores que intervêm na distribuição e na ocorrência das doenças.
Perspectiva histórica
A evolução da epidemiologia até o século XIX
Hipócrates (Grécia, cerca de 500 anos a.C.)
Analisava as doenças em bases racionais;
A doença era relação entre a constituição do indivíduo e o ambiente que o cerca;
Estudou as doenças epidêmicas e as variações geográficas das condições endêmicas;
Defesa do exame minucioso e sistemático do paciente, que consiste na base para o diagnóstico para a fiel descrição da história natural das doenças.
Preservação dos ensinamentos hipocráticos:
Mantida, entre outros, por Galeno (138-201) na Roma antiga;
Levada a segundo plano, por teorias como a dos miasmas, que dominou até quase o fim do século XIX.
Miasmas
A origem das doenças, eram as emanações, o sobrenatural, práticas místicas.
Ex: Danças e o uso de amuletos, substâncias de odor forte, como álcool, menta e eucalipto.
John Graunt (Londres, 1620-1674) “o pai da demografia ou das estatísticas vitais”.
Em 1662, publicou um tratado sobre as tabelas mortuárias de Londres, onde analisou a mortalidade por sexo e região.
Uso das causas, comoprematuridade e raquitismo, para estimar a proporção de nascidos vivos.
Pioneirismo na utilização de coeficientes – óbitos em relação à população.
O século XIX
A Europa no século XIX era o centro das ciências → A Revolução Industrial.
Epidemias de cólera, febre tifóide e febre amarela.
Aprimoramento da legislação sanitária e à criação de uma estrutura administrativa para a aplicação das medidas preconizadas.
Pierre Louis (Paris, 1787-1872)
Introduziu e divulgou o método estatístico, utilizando-o na investigação clínica das doenças;
Pai da “epidemiologia clínica”.
Quadro 1: Letalidade da pneumonia em relação à época de início do tratamento com sangrias: Paris 1835.
	Início do tratamento* (dias)
	Número de pacientes
	Número de óbitos
	Letalidade (%)
	1-3
	24
	12
	50
	4-6
	34
	12
	35
	7-9
	19
	03
	16
	Total
	77
	27
	35
	* Refere-se ao dia de evolução da pneumonia em que foi aplicada a sangria. Assim, para o primeiro grupo, a sangria foi iniciada entre o 1º e o 3º dias da doença. No segundo grupo, a aplicação de sangria só teve início a partir do 4º dia da doença e, no terceiro grupo, no 7º dia. Fonte: Pierre Louis. Recherches sur lês affects de la sanignée. Paris, Mignaret 1835, modificado de Susser & Adelstein, The work of Wiltiam Farr 1975: iii.
Louis Villermé (Paris, 1782-1863)
Estudou as estreitas relações entre situação sócio-econômica e mortalidade;
Pioneiro nos estudos sobre a etiologia social das doenças.
John Snow (Londres, 1813-1858)
Na elucidação da epidemia de cólera, é considerado um clássico da “epidemiologia de campo”;
A expressão “epidemiologia de campo” significa a coleta planejada de dados, em geral, na comunidade;
A teoria da transmissão hídrica por comparação da taxa de mortalidade.
Incriminou o consumo de água poluída com responsável pelos episódios de cólera.
Quadro 2: Mortes por cólera, por 10 mil habitações, nas sete primeiras semanas de uma epidemia, ocorrida em Londres em 1854, na população servida por duas companhias de abastecimento de água.
	Companhias de abastecimento de água (rio Tamisa).
	Número de habitações
	Mortes por cólera
	Mortes por cada 10 mil habitações
	Southwark &Vauxhall
	40.046
	1.263
	315
	Lambeth
	26.107
	98
	37
	Resto de Londres
	256.423
	1.422
	59
Fonte: John Snow, sobre a maneira de transmissão da cólera, publicado em 1855.
Louis Pasteur (Paris, 1822-1895)
Um passo essencial para o desenvolvimento da teoria dos germes foi a descoberta do microscópio;
Inúmeras descobertas em microbiologia e imunologia;
Seu seguidor, Robert Koch (1843-1910) fez do componente laboratorial um forte aliado da epidemiologia, pois parecia evidente que a busca de agentes para explicar as doenças substituía, com vantagens, a teoria dos miasmas, constituindo uma linha promissora de investigação etiológica (raciocínio causal).
Outras figuras de destaque
Ignaz Semmelweis (Hungria, 1818-1865), investigou as causas da febre puerperal;
Edward Jenner (Inglaterra, 1743-1823), vacina empregada contra varíola;
Jacques Quetelet (Bélgica, 1796-1857), raciocínio estatístico às ciências biológicas e sociais;
Gregor Mendel (Áustria, 1822-1884), padre e botânico, estudos de genética e, conseqüentemente, explicar, em parte, a distribuição desigual da doença, na coletividade.
A primeira metade do século XX
Descobertas da microbiologia (Século XIX) geram grande influência no século XX.
(
Evolução da Epidemiologia
Busca do agente etiológico
(
Reorientação do pensamento Médico
(
Alterações dos conceitos de doença-contágio
(
Saneamento Ambiental como prioridade dos sanitaristas
(
Criação de institutos de Pesquisa aplicada em vários países
*Instituto Pasteur de Paris;
*Instituto Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro;
(Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, Adolfo Lutz)
Influência da microbiologia
A clínica e a patologia tornaram-se subordinadas ao laboratório, que ditava também padrões para a higiene e para a legislação sanitária.
Criação de institutos nos moldes do Instituto Pasteur de Paris.
Oswaldo Cruz e a escola de Manguinhos
Oswaldo Cruz (1872-1917);
Carlos Chagas (1879-1934);
Adolfo Lutz (1855-1940);
Emílio Ribas (1862-1925);
Muitas obras públicas no país, naquela época, foram possíveis ou facilitadas graças à ação direta dos técnicos do Instituto Oswaldo Cruz, indicando as medidas saneadoras preventivas que deviam ser tomadas ou, indiretamente, em conseqüência do treinamento que o Instituto promovia e das descobertas científicas que ali aconteciam.
Desdobramentos da teoria dos germes
Saneamento ambiental, vetores e reservatórios de agentes
O campo de investigação expandiu-se, para incluir os vetores e os reservatórios de agentes, o que resultou no esclarecimento do ciclo dos parasitas, ampliando as possibilidades de prevenção.
Intensificação das pesquisas de uma forma geral;
Multicausalidade das doenças supera teoria dos germes.
Saúde: Resposta adaptativa do homem ao meio ambiente;
Doença: Desesquilíbrio dessa adaptação (múltiplos fatores)
Coleta sistemática dos dados (estatísticas vitais);
Informações sobre morbidade e fatores de risco → melhor conhecimento da saúde da população e origem das doenças.
Segunda metade do século XX
Destaques:
Determinação das condições de saúde da população;
Busca sistemática dos agentes e fatores de risco;
Avaliação da utilidade e segurança das intervenções sobre as doenças.
Situação atual (características marcantes)
Rigor Metodológico da pesquisa epidemiológica;
Imparcialidade na verificação dos eventos;
Uso da informática em análise estatística e planejamento das investigações.
Duas tendências atuais:
Epidemiologia Clínica: Diagnóstico e cuidado direto com o paciente.
Epidemiologia Social: Situação da Saúde da população.
Pilares da epidemiologia atual
Ciências Biológicas:
Clínica, patologia, parasitologia, microbiologia.
Ciências Sociais:
Associa os conhecimentos ambientais com hábitos sociais da população como agravantes dos fatores de risco e desenvolvimento de doenças.
Ciências Exatas – Estatística:
Fornece instrumental para as investigações de questões complexas, como a aleatoriedade dos eventos e controle de variáveis.
Objetivos da epidemiologia
Determinar a origem de uma doença cuja causa é conhecida;
Investigação e controle de uma doença cuja causa se desconhece inicialmente;
Obtenção de dados sobre ecologia e a história Natural da doença.
Usos da epidemiologia
Diagnóstico da situação da saúde:
Gerar dados quantitativos (saber o quanto a doença está acontecendo) está relacionado a:
Uma condição;
Um grupo de condições;
Eventos outros (saúde global, etc).
Levar em consideração:
Abrangência populacional ( amostragem (critério de amostragem);
Seleção dos indicadores ( coerentes com a realidade.
Epidemiologia descritiva: Compreende a observação e registro de dados relativos a doença e suas possíveis causas. Visa descrever um evento. Através de subsídios como:
Organização de dados;
Sistematização estatística.
Epidemiologia Analítica: Análise das observações com formulação de hipóteses e conclusões.
Epidemiologia Experimental: Estudos em condições controladas, visando esclarecer ou confirmar questões relacionadas à saúde populacional.
Epidemiologia teórica: Utiliza modelos matemáticos para simular a apresentação de doenças na população.
	Logo: A epidemiologia descritiva tem o propósito de informar como os eventos variam na população.
Então, como saber a situação da saúde?
Pela descrição e reflexão da freqüência ou distribuição dos eventos.
A distribuição de um evento, na população, reflete a ação de fatores que caminham lado a lado; a análise da distribuição dos casos em tempo/lugar favorece a formulação de suspeitas causais quanto as possíveis razões para as freqüências encontradas, formulandohipóteses que só serão comprovadas nas investigações etiológicas.
Evento
Investigação etiológica: descoberta das causas.
Histórico sobre a busca das causas das doenças:
1 – fase da magia (sobrenatural);
2 – fase dos fatores físicos e dos ”miasmas”;
3 – fase dos germes ou do contágio;
4 – fase da causabilidade múltipla (várias causas - atual vigente).
Abordagem Unicausal: “uma causa – um efeito” é um isolamento de parte de um todo, nem sempre realidade, porém às vezes necessário para aplicação das ações da saúde.
Ex: campanhas de imunizações para uma doença viral (pólio, etc).
Abordagem multicausal: “um dano (ocorrência) duvidoso a várias causas e uma causa tem vários efeitos” em razão da existência de grande quantidade de fatores implicados no complexo etiológico da doença, os esforços para preveni-la podem ser feitos em múltiplas direções.
Ex: campanhas para prevenção de doenças crônico-degenerativas (ex: cardiopatias).
Gráfico 1: óbitos de crianças menores de 5 anos em países subdesenvolvidos, 1995.
Fonte: ops_bol.epi.19(1): março de 1998.
Um problema ( mortalidade infantil; várias causas e um ponto em comum como agravo (evento, ocorrência): desnutrição.
Etapas de investigação etiológica em epidemiologia:
Primeira etapa: acúmulo de informações ( argumento que exerçam relação entre fatos e efeito (pesquisar o número de ocorrência para um período).
Segunda etapa: determinar relação causal ( levantar evidências que possam subsidiar a “formulação de uma hipótese”.
Existem muitos métodos ou tipos de estudos epidemiológicos para testar as hipóteses em epidemiologia, assim como existem diferentes critérios de julgamento para testar essa relação causal.
Dificuldade ( Simples coincidência X Realidade causal.
Determinação dos riscos: grau de probabilidade da ocorrência de um determinado evento numa pessoa ou população.
Aprimoramento na descrição do quadro clínico: (investigação metodológica)
Determinação de prognósticos:
Pesquisas sobre etiologias permitem quantificar riscos assim como investigações para a descrição do quadro clínico fornecem elementos para quantificar prognósticos (evoluções prováveis).
Identificação de síndromes e classificação de doenças:
Observação ( nova classificação ( nomenclatura ( agrupamento por afinidades (grupos) ( diferenciações ( aperfeiçoamento ( observação.
Verificação do valor de procedimentos diagnósticos:
É reflexo do rigor na investigação dos eventos a precisão dos dados gerando uma estatística coerente com os fatos.
Planejamento e organização de serviços:
Distribuição do problema;
Resultados controlados (informações relevantes, obedecendo um mesmo parâmetro);
Recursos financeiros de pessoal e material (suplementação de ações para monitoramento da saúde).
Avaliação das tecnologias, programas ou serviços:
É o “feed-back” ou “retroalimentação” do processo;
Baseado na relação causa-efeito na utilização de recursos ou processos para avaliar os resultados.
Análise crítica de trabalhos científicos:
Ordenação da avaliação na busca e correção de metodologias ou mesmo o descarte dos inapropriados ( Aprimoramento das técnicas.
Elementos e mecanismos de propagação de doenças transmissíveis
Cadeia de transmissão ou cadeia epidemiológica: demonstra o processo de propagação das doenças transmissíveis nas populações.
I - Fontes de infecção: hospedeiro vertebrado que alberga e transmite um agente etiológico;
Doentes (apresenta sinais e sintomas):
Hospedeiros que apresentam sinais de comprometimento do equilíbrio orgânico provocado por um determinado agente.
Podem ser:
Típicos: Apresentam sinais e sintomas bastante característicos de uma determinada doença ou grupo assemelhado de doenças.
Atípicos: apresentam quadro sintomático pouco característico, suaves ou altamente severos.
Em fase prodrômica: Sinais não são suficientemente claros para determinar um diagnóstico.
Portadores (não necessariamente tem sintomas): Hospedeiro que alberga e elimina o agente, sem manifestar qualquer sinal ou sintoma de doença.
Podem ser:
Sadios: Não apresentam qualquer manifestação clínica da doença, nem encontram-se em período de incubação, mas podem eliminar o agente.
Em incubação: Podem eliminar o agente antes do aparecimento dos sinais e sintomas da doença.
Convalescentes: Continuam eliminando o agente após a recuperação de um processo doença.
Comunicantes (contatos - levam e trazem de ambientes específicos):
Expostos ao risco da infecção, porém não se pode, a princípio, afirmar que estão ou não infectados.
Reservatórios (animais silvestres):
Vertebrados de determinada espécie, que alberga e transmite o agente para uma outra espécie. Podem ou não desenvolver sinais e sintomas da doença (ex: capivara, gambá).
II - Vias de eliminação:
Meio através do qual o agente abandona seu hospedeiro para alcançar o meio exterior.
Secreções oro-nasais e expectorações;
Uro-genitais;
Secreção Láctea;
Tumores;
Excreções;
Placenta, líquidos fetais e feto;
Descamações cutâneas;
Tecidos animais.
III - Vias de transmissão:
Mecanismos de que se valem os agentes para tranferirem-se de uma fonte de infecção a um suscetível.
Contágio: Transferência rápida do agente a fresco, desde a fonte de infecção a um suscetível quando ambos ocupam o mesmo espaço ao mesmo tempo (presença concomitante).
Pode ser:
Direto (imediato): Quando há justaposição de superfícies entre a fonte de infecção e o suscetível; Transmissões verticais ou auto infecção endógena.
Indireto (mediato): Há interposição de algum veículo de transmissão que dispensa o contato entre a fonte de infecção e o suscetível. Gotículas de aerossóis emitidas na fala, tosse, espirro e fômites frescos (seringa, agulha e outros equipamentos).
Transmissão aerógena: agentes permanecem suspensos no ar por períodos relativamente longos, após sofrerem dessecação rápida ou lenta.
Aerossóis infecciosos: Fragmentos de partículas líquidas devido a emissão explosiva do ar.
Perdigoto (partículas de Pfludgge – bactérias)
Partículas de Pfludgge: partículas com diâmetro superior a 0,1mm, pesadas, que caem no solo e sofrem dessecação lenta e posteriormente são ressuspendidas pela poeira.
Wells (levíssimo e fica suspenso no ar por muito tempo – vírus)
Núcleos infecciosos de Wells: Partículas com diâmetro entre 0,01 e 0,001mm, que sofrem dessecação rápida, favorecendo agentes infecciosos frágeis. Ventos favorecem a disseminação.
Poeiras: Varreduras a seco, movimentação de animais entre outras.
Transmissão pelo solo;
Transmissão pela água: Sua qualidade sanitária pode ser um indicativo de qualidade de vida de uma população.
Transmissão por alimentos: Sofrem ameaça de contaminação desde sua produção e colheita, até o processamento, estocagem e distribuição.
Transmissão por vetores: O agente encontra um organismo invertebrado que lhe proporciona proteção e condições de propagação.
Mecânicos: Transporta o agente em sua superfície ou trato digestório, sem que o agente sofra qualquer desenvolvimento ou transformação.
Biológicos: O agente se multiplica ou sofre algum desenvolvimento é indispensável ao agente e tem participação ativa no processo de transmissão.
Propagador: Há multiplicação do agente, mas não mudança de tipo ou forma (ex: vírus, cisticercos).
De desenvolvimento: Crescem e mudam de estrutura, mas não se multiplicam.
Ciclo propagador: Há desenvolvimento e multiplicação do agente.
Transmissão por hospedeiro intercalado: Invertebrado passivo do processo de transmissão, indispensável ou não ao ciclo do agente (ex: mosquito).
Transmissão por produtos biológicos: Soros e vacinas não devidamente controlados.
Transmissão por fômites: Utensílios, veículos, instrumentos médicos, cirúrgicos entre outros objetosde uso pessoal da fonte de infecção que podem estar contaminados e transmitir o agente e cujo controle é feito por meio de desinfecção (inanimados).
Transmissão por veículadores animados: Homem e animais que transportam passivamente o agente (qualquer organismo vivo).
Obs: Por veículo entende-se tanto os seres animados, quanto os inanimados, que transportam um agente etiológico.
IV – Portas de entrada: animais susceptíveis:
Ponto ou local de penetração do agente no novo hospedeiro. Pode ser única ou várias ao mesmo tempo.
Mucosas dos tratos respiratório, digestório, conjuntivas, gênito-urinário;
Pele;
Canais galactóforos;
Ferida ou cicatriz umbilical.
Indicadores de saúde
Introdução:
São os dados que a gente colhe na prática, transformados em cálculos palpáveis, que chamamos de estatística.
São usados na Epidemiologia: Com o propósito de conhecer adequadamente a situação da saúde.
Os indicadores são divididos em dois grandes grupos:
Indicadores: São mais simples de serem trabalhados com apenas um parâmetro.
“Inclui apenas um aspecto/parâmetro (ex: mortalidade)”.
Índices: Incluem diferentes aspectos com informações multifuncionais.
Critérios para a avaliação dos indicadores:
Se o conceito de saúde é complexo, medir este conceito (saúde) é mais complexo ainda.
Podemos considerar os seguintes aspectos: Mortalidade, morbidade, incapacidade física, qualidade de vida e etc.
Dessa forma empregamos cada indicador de acordo com a necessidade e com o momento.
O que levar em conta na escolha de um indicador?
Validade: Reflete o quanto o indicador representa, o que se está observando (ex: é valido usar em mortalidade);
Confiabilidade: Tem haver com o número de vezes em que um resultado se repete semelhantemente (tem que haver constância de resultados semelhantes repetidos) – (ex: Reprodutividade ou fidelidade)
Representatividade (ou cobertura): Para se ter um “indicador representativo”, é necessário ter a “amostragem” (técnica de amostragem);
Ética: Sigilo das informações pessoais, não pode dar nomes de pessoas “as informações referem-se ao conjunto da população sob a forma anônima”.
Ângulo técnico-administrativo: Tem haver com condições de funcionamento dos serviços.
Pessoal capacitado ou habilitado para o trabalho (ponto chave para os demais itens);
Simplicidade dos dados;
Disponibilidade dos dados;
Qualidade do serviço ofertado;
Especificidade dos dados.
3. Revisão estatística: A coleta de dados é realizada obtendo-se valores absolutos, expresso na forma de relações matemáticas, onde a fórmula mais comum utilizada é: (Numerador (N)/Denominador (D)) x 10x
Onde 10x é sempre um fator de correção para expressar o tamanho da população.
Obs: Às vezes o “N” e o “D” são números pequenos e não refletidos a população total observada. Por isso, necessitamos de um fator (10x) para adequá-lo ao tamanho da população.
Principais relações utilizadas:
Razões:
Razão simples: Significa divisão ou quociente. No caso de razão simples queremos dizer que tanto os dados do numerador e do denominador não são de mesma natureza. 
Ex: N= número de habitantes de uma cidade; D= Área em km2, obtém-se a densidade demográfica: hab/km2.
A cidade de Niterói possui 600.000 habitantes e tem uma área de 60 km2, logo a densidade demográfica é de 10.000 hab/km2.
Proporções: Utilizamos a mesma fórmula anterior. Na proporção os dados contidos no numerador também estão contidos no denominador, isso é, são de mesma natureza.
Ex: N= número de homens em certa cidade X; D= número de homens e mulheres numa mesma cidade X.
Obtém-se a proporção de masculinidade.
A cidade de Juiz de Fora possui 80.000 homens e 120.000 mulheres. A proporção de homens será de: (80.000/120.000) x 100 (fator de correção para percentagem) = 40%
Coeficientes: É a razão entre o número de vezes que um fato for observado e o número de vezes que o mesmo fato poderia ter ocorrido).
Ex: N= número de vezes que um fato ocorreu; D= numero de vezes que um fato poderia ocorrer (tem haver com o grupo exposto ou de risco).
Em certa cidade com 200.000 habitantes, observou-se que em certa época o registro de 300 tumores benignos.
(N/D)x10.000 (fator de correção para população porque o número será pequeno) = (300/20.000) x 10.000 = coeficiente de 15 tumores para carda 10.000 habitantes.
Medidas de morbidade
São medidas que expressam o estado de doença numa população. Existem duas formas de medir:
Prevalência: Considera-se todos os casos de uma doença em determinado local e época, tanto novos quanto antigos, sendo esses casos iniciados antes do período de observação assim como aqueles que tiveram início durante o período de observação.
Obs: A prevalência é o coeficiente mais usado nas estatísticas de trabalhos científicos.
	C.P. = Número de casos (novos e antigos) x100 (fórmula geral) / População exposta no período e no local. (ou população exposta no momento)
Incidência: Expressa a ocorrência de uma doença em relação apenas aos novos casos, em determinado período e tempo.
C.J. = Número de casos (novos) x 100 / População exposta no período e no local.
Distinção entre prevalência e incidência:
Casos de tuberculose pulmonar observados no período (jan95/dez96):
Cada linha indica um paciente e o tempo que ficou doente.
O ( prevalência no ponto de dez 95 a jan 96.
Coeficiente de Morbidade:
C.M. = (Número de casos de uma doença / População exposta) X 10.000 (em relação ao número da população).
Coeficiente de Mortalidade: O quanto morreu na população.
C.G.M. = (Número total de óbitos / População exposta) X 1.000.
Coeficiente de Letalidade: O quanto morreu com uma determinada doença.
C.L. = Número de casos de óbito por certa doença / Número de casos da doença no período e no local.
Coeficiente de Natalidade:
C.N. = (Número de nascidos vivos / População no meio do intervalo de tempo) X 1.000.
Coeficiente de Fecundidade:
C.F = (Número de nascidos vivos / População feminina em idade fértil) X 1.000.
Tipos de Prevalência:
Prevalência por ponto: São todos os casos de uma doença em certo momento num curto período (dia, semana, mês).
Prevalência por período: Período maior (6 meses ou 1 ano).
Obs: Se for em um espaço de 1 ano, é prevalência e não incidência.
Retomada
da
saúde coletiva
- investigação das causas
- Distribuição
Levantamento
 da
 Freqüência
População
Investigação etiológica
Tomada de decisão para medidas saneadoras
DOENTE
Vários fatores
Doente
RISCO
Risco
Um fator
Risco absoluto
Diferença de incidências entre dois grupos
X
Risco relativo
Incidência entre grupos
X
Risco absoluto
Incidência em um grupo
Evolução e complementação do quadro clínico
Estudos populacionais
Nomenclatura pesquisadores
Reconhecimento das características
Observação
O melhor conhecimento do quadro clínico aumenta a possibilidade para que sejam elucidados aspectos etiológicos, indicando caminhos para a prevenção.
Grupo
Mensuração e observação da condição em cada pessoa
Reunião de observações isoladas
Validade da informação
(grau de reflexão do real)
Concordância
Confiabilidade pela reprodução
Eficiência
Que dá certo
Efetividade
Com efeito positivo
Eficácia
Reprodução ideal
�PAGE �
�PAGE �29�