Conceito e Causas da Anemia

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Anemias
Prof. Dr. Célio Ribeiro
Conceito de Anemia
Anemia é o termo que se aplica, ao mesmo tempo, a uma síndrome clínica
e a um quadro laboratorial, caracterizado por diminuição da concentração
de hemoglobina e, comumente, do hematócrito ou da concentração de
hemácias por unidade de volume.
Conceito de Anemia
Considera-se portador de anemia o indivíduo cuja concentração de
hemoglobina é inferior a:
- 13,0 g/dL no homem adulto
- 12,0 g/dL na mulher adulta
- 11,0 g/dL na mulher grávida
- 11,0 g/dL em crianças de 6 a 59 meses
- 12,0 g/dL em crianças de 5 a 14 anos
Etiopatogenia
Os diferentes mecanismos conducentes à anemia podem ser agrupados em
3 causas básicas:
1 – hemorragias
2 - menor produção de eritrócitos
3 - diminuição da sobrevida dos eritrócitos
1- Hemorragias
As causas mais frequentes são: acidentes, cirurgias, hemorragias no tubo
gastrintestinal, especialmente por úlcera péptica ou ruptura de varizes
esofagianas e hemorragia genital.
2- Menor produção de eritrócitos
A menor produção de eritrócitos pode ser resultante de:
1) Distúrbio da diferenciação: a infiltração ou substituição da MO por um
tecido anormal (leucemias, mieloma múltiplo, mielofibrose, SMD e
metástases carcinomatosas)
2) Distúrbios da multiplicação celular: anemias megaloblásticas
3) Distúrbio da maturação ou da hemoglobinização: carência de ferro,
talassemias, anemias sideroblásticas
3 - Diminuição da sobrevida dos eritrócitos
A sobrevida das hemácias poderia cair de 120 para 20 dias (1/6 do normal)
e a MO compensaria produzindo 6 X mais que o normal sem que houvesse
anemia, situação essa descrita como hemólise compensada.
Quando a sobrevida das hemácias for menor que 20 dias, provavelmente
não haverá compensação pela medula, manifestando-se a anemia.
Manifestações Clínicas
Todas manifestações clínicas da anemia decorrem da redução da
capacidade de transporte de O2 do sangue e consequente menor
oxigenação dos tecidos
Numerosos mecanismos fisiológicos atuam no sentido de compensar a
reduzida capacidade de transporte de O2 e, desta forma, minimizar a
hipóxia tissular
Os sinais e sintomas das anemias refletem, portanto:
- a hipóxia não corrigida dos tecidos
- a participação dos mecanismos compensatórios
Manifestações Clínicas
Sintomas ocasionados pela hipóxia:
- cefaleia
- fraqueza muscular (astenia)
- vertigens
- tonturas
- zumbidos
- cãibras
- lipotimia
- angina
Manifestações Clínicas
Sintomas ocasionados pelos mecanismos compensatórios:
- palidez cutaneomucosa (vasoconstrição periférica)
- taquicardia
- dispneia de esforço
- ↑ da diferencial de pressão
- sopros cardíacos
Reticulócitos
São estruturas precursoras dos eritrócitos maduros e sucessoras do eritroblasto
ortocromático
É uma “célula” anucleada que ainda conserva no citoplasma alguns resquícios de
organelas: retículo endoplasmático, ribossomas (mRNA) e mitocôndrias
Cerca de 10 a 20% da síntese de Hb completa-se nesse estágio
São ligeiramente maiores do que as hemácias maduras
Reticulócitos
Retêm no citoplasma ligeiros traços de basofilia, dando uma coloração com
policromatofilia1
O uso de corantes supravitais revela as organelas remanescentes, precipitando-se
sobre elas e formando estruturas reticuladas no citoplasma, daí o nome “reticulócito”2
1 2
Reticulócitos
Contagem de Reticulócitos
A determinação da porcentagem de reticulócitos no sangue periférico constitui um
importante indicador da capacidade funcional da MO diante da anemia:
- ↑reFculócitos indica atividade proliferativa compensatória por parte da MO
- n /↓ reticulócitos em paciente anêmico indica uma MO hipoproliferativa
A contagem de reticulócitos é realizada contando-se o número de reticulócitos
presentes em 1000 hemácias e dividindo o valor encontrados por 10.
O resultado é expresso em percentual e em número absoluto em relação à população
de eritrócitos
VALOR ABSOLUTO = hemácias (milhões) x reticulócitos (%)
100 
Valores de Referência:
Relativo: 0,5 a 1,5%
Absoluto: 25.000 a 75.000/mm3
Fonte: Manual de Exames H. Pardini (2002)
VALOR RELATIVO = reticulócitos (em 1000 hemácias) 
10 
Contagem de Reticulócitos
Tempo de Maturação Reticulócitos
2 a 3 d 1 a 2 d
1 a 2,5 d 1 a 2,5 d
1 a 2 d 1 a 3,0 d
1 a 1,5 d 2 a 3,5 d
Contagem de Reticulócitos Corrigida - CRC
Na prática, a contagem de reticulócitos deve considerar o grau de anemia
Em um paciente anêmico, a porcentagem de reticulócitos pode parecer aumentada
porque estes são liberados mais precocemente da MO, prolongando a fase de
“reticulócito” no sangue periférico e porque há redução na proporção de células
maduras.
Para corrigir esses efeitos, calcula-se a Contagem de Reticulócitos Corrigida (CRC) ,
levando-se em conta o hematócrito real do paciente em relação ao hematócrito
normal de 45%
Contagem de Reticulócitos Corrigida - CRC
Hematócrito
• 45% - CRC = 1%
• 35% - CRC = 2 a 3%
• 25% - CRC = 3 a 5%
CRC = reticulócitos x hematócrito
45 
Valores de referência:
Classificação
As anemias são provocadas por vários fatores e são classificadas segundo 2
critérios: fisiopatológico oumorfológico.
Na investigação das anemias na infância e adolescência deve ser
considerado também o fato de serem adquiridas ou congênitas
(hereditárias)
Classificação
Segundo o critério fisiopatológico, a abordagem atual das anemias sugere a
separação inicial em dois grandes grupos ou tipos de anemias, baseando-se na
porcentagem de reticulócitos encontrados no sangue periférico:
- anemias hiperproliferativas : reticulócitos > 3 % (excesso de destruição ou 
produção de eritrócitos – anemias hemolíticas)
- anemias hipoproliferativas : reticulócitos < 2 % (diminuição da produção de 
eritrócitos - anemia ferropriva, megaloblástica, aplástica, leucemias)
Classificação
Segundo o critério morfológico, as anemias podem ser classificadas em:
- Microcíticas: VCM < 80 fL (anemia ferropriva, anemia sideroblástica, 
talassemias)
- Normocíticas: VCM 80 – 98 fL (anemia da doença crônica, anemia aplástica, 
anemias hemolíticas, hemoglobinopatias)
- Macrocíticas: VCM > 98 fL (anemia megaloblástica)
Classificação etiopatogênica das anemias
Hemorragias (hiperproliferativas)
- hemorragias agudas
- hemorragias crônicas: úlceras e tumores intestinais, parasitas intestinais,
menstruações abundantes, etc.
Anemias por deficiência da produção de eritrócitos (hipoproliferativas)
- deficiência de elementos essenciais: ferro, ácido fólico, vit. B12
- infiltração medular: leucemias, mieloma múltiplo, mielofibrose, metástases
- aplasia medular, IRC, ADC, hipertireoidismo, insuficiência adrenal
Classificação etiopatogênica das anemias
Anemias por excesso de destruição (hiperproliferativas)
Corpusculares
- defeitos de membrama (esferocitose, eliptocitose, HPN)
- defeitos enzimáticos (enzimopatias: def. G6PD, def. PK)
- hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemias)
Extracorpusculares
- Autoanticorpos (AHAI a frio, a quente)
- hipersequestração esplênica
- traumas: microangiopatias, próteses valvulares
- infecções: malária, clostridium, etc.
Investigação das anemias
Anamnese: identificação, queixas e duração, antecedentes pessoais, inquérito 
alimentar, antecedentes familiares, epidemiologia, etc.
Exame físico: palidez, dispneia, icterícia, queilite angular, taquicardia, língua 
careca, hepatomegalia, esplenomegalia, etc.
Exames laboratoriais: hemograma completo, contagem de reticulócitos, cinética 
do ferro, eletroforese de Hb, teste de coombs (direto e indireto), mielograma, 
biópsia de MO, dosagens específicas (ác. fólico, fit.B12),sorologias específicas 
(EBV, HIV, parvovírus B19), pesq. sangue oculto nas fezes, pesquisas genéticas, etc.
Anemia Ferropriva
Fisiopatologia: distúrbio na síntese do heme, devido à deficiência de ferro
Causas: aumento da necessidade, excesso de perdas, má-absorção intestinal, dieta 
deficiente em ferro
Quadro Clínico: palidez cutaneomucosa, fadiga, tonturas, PICA, glossite, coiloníquia
Hemograma: ↓Ht, ↓Hb, ↓He, ↓VCM, ↓HCM, ↓CHCM, ↓Rt
Bioquímica: ↓ Ferro plasmáFco, ↓ FerriDna
Microscopia: hemácias microcíticas, hipocrômicas, anisocíticas e anisocrômicas
Tratamento: Uso de sais de ferro (Sulfato Ferroso)
Anemia Ferropriva
anemia
ferropriva
Anemia Ferropriva
queilite glossite coiloníquia
Anemia Ferropriva
Hemácias microcíticas e hipocrômicas
Anemia Sideroblástica
Fisiopatologia: distúrbio no síntese do heme, devido a deficiências enzimáticas
Causas: congênitas (hereditária) e adquiridas (drogas, etilismo, chumbo)
Quadro Clínico: palidez cutaneomucosa, fadiga, tontura
Hemograma: ↓Ht, ↓Hb, ↓He, ↓VCM, ↓HCM, ↓CHCM, n Rt, Corp. Pappenheimer
Microscopia: hemácias microcíticas/macrocíticas, hipocrômicas, anisocíticas, dimorfismo 
eritrocitário
Bioquímica: ↑Ferro plasmáDco, ↑/n ferritina
Mielograma (aspirado de medula óssea): > 15 % de Sideroblastos em Anel
Tratamento: pirodoxina (vitamina B6), desferoxamina (quelante de ferro), flebotomia repetida
Anemia Sideroblástica
anemia
sideroblástica
Anemia Sideroblástica
Talassemias
Fisiopatologia: redução ou ausência da síntese das cadeias globínicas alfa ou beta
Causas: mutações dos genes α (α-talassemias), localizados no cromossomo 16 e no gene β (β-
talassemias), presentes no cromossomo 11
Quadro Clínico: anemia, hepatoesplenomegalia, alterações ósseas, icterícia
Hemograma: ↓Ht, ↓Hb, ↓He, ↓VCM, ↓HCM, ↓CHCM, ↑Rt
Microscopia: hemácias microcíticas, hipocrômicas, anisocíticas, poiquilocíticas (hemácias em 
alvo), pontilhado basófilo e corpúsculos de Howell-Jolly, eritroblastos circulantes
Bioquímica: ↑bilirrubinas, ↑LDH
Tratamento: transfusões de sangue, desferoxamina (quelante de ferro)
Talassemias
Talassemias
anisopoiquilocitose: células em alvo, eritropblastos circulantes, 
corpos de Howel-Jolly, microcitose, hipocromia, anisocitose
Talassemias
anisopoiquilocitose pontilhado basófilo
Anemia de Doença Crônica
Fisiopatologia: comprometimento da eritropoese, etiopatogenia complexa (IL-1, TNF, IFN-β e 
γ). As doenças que costumam cursar com anemia são, entre outras, a artrite reumatoide, 
insuficiência renal ou hepática crônica, tuberculose, doenças malignas (leucemia, linfoma)
Causas: falha reuFlização do ferro, ↓T½ eritrócitos (defeito extracorpuscular), insuficiência 
medular (EPO)
Quadro Clínico: cansaço, palidez cutaneomucosa, fadiga, dispneia
Hemograma: ↓Ht, ↓Hb, ↓He, n VCM, n HCM, n CHCM,
Microscopia: hemácias normocíticas e normocrômicas
Bioquímica: ↓ferro plasmáFco, ↑ferriFna (depósito de ferro)
Tratamento: tratamento da doença de base
Anemia Aplástica
Fisiopatologia: lesão intrínseca da célula progenitora hematopoética
Causas: congênitas (anemia de Fanconi), adquiridas (70% idiopáticas, 30 % secundária a 
agentes químicos, radiação ionizante, vírus)
Quadro Clínico: cansaço, palidez cutaneomucosa, fadiga, dispneia, sangramentos (petéquias, 
gengivorragias, epistaxes), infecções (neutropenia intensa)
Hemograma: ↓Ht, ↓Hb, ↓He, n VCM, n HCM, n CHCM, ↓Rt
Microscopia: hemácias normocíticas e normocrômicas
Tratamento: Imunossupressores, Transplante de MO
Anemia Aplástica
petéquias na pele gengivorragia epistaxes
Anemia Megaloblástica
Fisiopatologia: distúrbio na maturação dos eritroblastos (assincronismo celular), devido à 
deficiência de ácido fólico ou vitamina B12
Causas: gastrectomia, má-absorção intestinal, alcoolismo, anticonvulsivantes, aumento da 
utilização (gestação, síndromes mieloproliferativas, anemias hemolíticas), dieta deficiente (baixo 
nível socioeconomico)
Quadro Clínico: cansaço, palidez, neuropatia periférica
Hemograma: ↓Ht, ↓Hb, ↓He, ↑VCM, ↑HCM, ↑CHCM, ↓Rt
Microscopia: hemácias macrocíticas, anisocíticas, poiquilocíticas, corpúsculos de Howell-Jolly, 
neutrófilos hiperssegmentados
Bioquímica: ↓ folatos e vitamina B12
Tratamento: ácido fólico (via oral) e vitamina B12 (injeções intramusculares) 
Anemia Megaloblástica
A deficiência de folatos ou B12 na mãe predispõe a defeitos congênitos: anencefalia, espinha bífida ou encefalocele
Anemia Megaloblástica
1 2 3
4 5 6
1 – macrovalócitos
2 – esquizócitos
3 – dacriócitos
4 – Howel-Jolly
5 – Aneis de Cabot
6 - Eritroblastos 
Anemia Megaloblástica
hiperssegmentação nuclear com presença de neutrófilos polissegmentados, reconhecidos no
mínino 5% de neutrófilos com 5 lobos ou um neutrófilo com 6 ou mais lobos
Anemias Hemolíticas
Fisiopatologia: ↓ tempo de sobrevida dos eritrócitos abaixo de 80 dias
- defeitos corpuscular (constitucional): enzimopatias (def. G-6PD e PK), doenças de 
membrana (esferocitose, eliptocitose, Hemoglobinúria Paroxística Noturna –HPN), 
hemoglobinopatias (anemia falciforme) e talassemias
- defeito extracorpuscular (adquirida): imunológicas (autoimunes, iso ou aloimunização, 
provocadas por drogas) e não imunológicas (mecânica, toxica, infecciosa)
Anemias Hemolíticas Constitucionais
Enzimopatias: são anemias hemolíticas raras, causadas por alterações no 
metabolismo eritrocitário
- Def. G-6PD (via pentose-fosfato): há ↓NADPH e o eritrócito fica sujeito a
estresses oxidativos
- Def. de Piruvatoquinase (glicólise): o eritrócito torna-se rígido devido a ↓ATP
GLICOSE
GLICOSE-6-P
GLICERALDEIDO-6-P
PIRUVATO
LACTATO
GLICERALDEIDO-6-P
PIRUVATO
LACTATO
RIBOSE-5-P + 2 NADPH
2 ATP + + 2 ATP
Glicose 6-P-desidrogenase
Piruvatoquinase (PK)
Lactato-desidrogenase
(LDH)
Piruvatoquinase (PK)
Lactato-desidrogenase
(LDH)
Anemias Hemolíticas Constitucionais
Doenças de membrana: as causas da anemia são mutações nos genes da 
espectrina, ankirina, banda 3, banda 4
- Esferocitose: é causada por defeitos nas interações verticais entre o
citoesqueleto e a dupla camada lipídica da membrana dos eritrócitos
- Eliptocitose: é causada por defeitos nas interações horizontais entre o
citoesqueleto da membrana do eritrócito
Citoesqueleto eritrocitário (membrana)
Hemoglobinúria paroxística noturna
Fisiopatologia: clone de células anormais que apresentam sensibilidade aumentada ao efeito lítico 
do complemento, devido a deficiência de proteínas do grupo glicosilfosfatidilinositol (GPI) da 
membrana do eritrócito.
Causas: defeito intrínseco da membrana eritrocitária. Essas proteínas se prestam à inibição da ação 
lítica do complemento;na ausência destas, ocorre lise dos eritrócitos quando na presença do 
complemento
Quadro Clínico: urina escura, em geral pela manhã, uma vez que a hemólise se acentua durante o 
período do sono (↓pH = ↑ação do complemento)
Hemograma: ↓Ht, ↓Hb (anemia), ↓He ↑VCM, ↑HCM, ↑CHCM, ↑ Rt, 
Microscopia: hemácias macrocíticas, policromáticas e anisocíticas
Bioquímica: ↑LDH, ↑Bilirrubinas, hemoglobinúria
Tratamento: transfusão de hemácias, ferro e ácido fólico por via oral, eculizumab (anti-C5)
Fisiopatologia: alterações estruturais das cadeias globínicas
Causas: mutações nos genes que regulam a síntese de globinas (estrutura 1ª) 
Hb S (Doença Falciforme): a causa da alteração hemoglobínica é a substituição do ácido 
glutâmico por valina na posição 6 da cadeia beta (cromossomo 11)
Hb C: corresponde à substituição do ácido glutâmico por lisina na posição 6 da cadeia beta 
(cromossomo 11)
Hb D: é originada da transversão GAA→CAA no códon 121, (éxon 3)do gene da globina beta. 
Essa mutação resulta na troca do ácido glutâmico por glutamina durante o processo de 
tradução
Hb E: alteração decorrente da troca de ácido glutâmico por lisina na posição 26 da cadeia beta 
(cromossomo 11)
Hemoglobinopatias
Imunológicas
- autoimunes: são causadas por produção de anticorpos contra os eritrócitos do próprio 
organismo
- aloimunização: nessas anemias o Ac produzido por um indivíduo reage com os eritrócitos 
de outro (transfusões sanguíneas incompatíveis e DHRN)
- drogas: formação de imunocomplexos, fixação da droga a receptores de membrana, 
indução da formação de autoanticorpos pela droga
Anemias Hemolíticas Adquiridas
Fisiopatologia: imunização materna ao antígeno D (Rh) presentes nas hemácias fetais. 
Causas: Gestantes Rh-negativas que desenvolveram anticorpos anti-Rh (anti-D) em gestações anteriores 
que, durante o trabalho de parto, quantidades mínimas de sangue fetal passaram à circulação materna e 
levaram à produção de anticorpos contra antígenos ausentes nas células da mãe.
Quadro Clínico: os casos mais severos se caracterizam por hidropsia fetal, na qual há ascite, edema 
generalizado, hepatoesplenomegalia, com prognostico fatal. Nos casos menos graves há icterícia e 
hepatoesplenomegalia
Hemograma: ↓Ht, ↓Hb (anemia), ↓He ↑VCM, ↑HCM, ↑CHCM, ↑ Rt, ↑↑↑ eritroblastos circulantes 
(“eritroblastose fetal”)
Microscopia: hemácias macrocíticas, policromáticas e anisocíticas
Bioquímica: ↑LDH, ↑Bilirrubinas (indireta), COOMBS +
Tratamento: imunização materna com injeções IM de IgG anti-D (Rhogam) em mulheres Rh-negativas, 
fototerapia e exsanguineotransfusão nos recém-nascidos, transfusões intrauterinas
Anemia Hemolíticas Adquiridas 
Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHRN)
Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHRN)
Não-Imunológicas
- ação mecânica: as hemácias se lesam ao atravessar as paredes dos vasos alterados ou 
próteses valvulares, fragmentando-se e tornando-se mais frágeis (válvulas cardíacas)
- ação tóxica: intoxicação por chumbo
- ação infecciosa: Plasmodium sp.
Anemias Hemolíticas Adquiridas
Anemias Hemolíticas Adquiridas
Plasmodium sp. Plasmodium sp.
LORENZI, T. F. et al.Manual de Hematologia: Propedêutica e Clínica. 4ªed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 710 p.
HOFFMAN, A. V.; MOSS, P. A. H. Fundamentos em Hematologia. 6ªed. Porto Alegre: 
Artmed, 2011. 454 p.
Referências Bibliográficas