Aula 2 Avaliação Clínica

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Avaliação Clínica 
Profª Ísis Borges
Avaliação Clínica
• Por meio do avaliação clínica o nutricionista vai estabelecer o contato 
inicial com o paciente. 
• O conhecimento das características gerais da doença e os sintomas, 
história atual e pregressa, contexto familiar e social podem auxiliar a 
direcionar o exame físico a ser realizado. 
• É parte integrante da avaliação do estado nutricional. 
• É imprescindível para identificar sinais e sintomas clínicos que nortearão a 
conduta nutricional individualizada. 
• Em diversas circunstancias é o único parâmetro que contamos para realizar 
a intervenção nutricional.
Avaliação Subjetiva Global (ASG)
É composta pela história clínica e exame físico do paciente. Na 
história clínica devem ser avaliadas: 
✓ valorização da perda de peso do paciente 
✓ doença atual 
✓ alteração do apetite / hábitos alimentares 
✓ presença de sintomas gastrointestinais 
✓ mudança da capacidade funcional (atividade física) 
    


Identificação e Características Gerais do 
Paciente
• Identificação do paciente: dados do paciente. 
 Ex: Nome, idade, sexo, raça, estado civil, profissão, renda familiar 
e escolaridade. 
• Queixa principal: o principal motivo que levou a internação/
consulta. 
 Ex: dor abdominal, falta de apetite, dificuldade para deglutir. 
• História da Doença atual: Relato claro dos problemas que motivaram 
a internação/consulta. Os medicamentos utilizados. 
 Ex: o paciente relata dor na região epigástrica há cerca de 6 meses, 
acompanhada de perda de peso (8kg), náuseas, vômitos e perda de 
apetite. Faz tratamento regular para Hipertensão. 
• História patológica pregressa: Doenças da infância, doenças crônicas, 
informações sobre cirurgias prévias, acidentes, lesões, transfusão de 
sangue. 
 Ex: paciente nega HAS, DM, DCI (dça comuns da infância) e relata ter 
feito cirurgia para retirada de apêndice há 10 anos e apresenta 
gastrite diagnosticada há 5 anos. 
• História Familiar: Condições de saúde e causa de óbito de cada 
membro da família imediata. 
 Ex: pai teve câncer de intestino, mãe hipertensa, avó materna 
diabética e irmão teve câncer de esôfago. 
• História Social: Dados sobre tabagismo, uso de álcool, drogas, 
ocupação e escolaridade, religião, situação do domiciliar (quantas 
pessoas moram na mesma casa, número de cômodos, se apresenta 
água encanada, esgoto) Ex: fumante há 15 anos de 1 maço de 
cigarros/dia, ingere bebida alcoólica (cerveja) diariamente (2 
garrafas/dia), nega uso de outras drogas, mora com 4 pessoas, em 
casa de alvenaria com 1 quarto, água encanada e sem rede de 
esgoto.
Identificação e Características Gerais do 
Paciente
• Avaliação do estado mental: Avaliar se o paciente 
se encontra LOTE (lúcido e orientado no tempo e 
no espaço). 
Como avaliar? 
- Em que dia da semana estamos? 
- Onde você está? 
- Onde mora? 
- Qual seu nome? 
- Qual o nome do seu acompanhante? 
- Há quanto tempo está internado?
Identificação e Características Gerais do 
Paciente
• Avaliação da função intestinal: 
Como avaliar? 
- Como funciona o seu intestino? 
- Quantas vezes evacua por dia? 
- Tem dificuldades na evacuação? 
- Seus hábitos intestinal mudaram após o aparecimento dos sintomas/
diagnóstico da doença?
Identificação e Características Gerais do 
Paciente
Os pacientes tem conceitos muito variáveis sobre constipação e diarreia. 
Esses conceitos devem ser esclarecidos previamente, a fim de evitar 
diagnósticos incorretos. 
Aspecto das fezes e 
coloração?
Tempo de duração da 
diarreia?Aspecto gorduroso? 
Espumoso? Fétido? 
Muco, pus ou sangue?
Aguda, crônica ou recorrente?
Exame Físico
Exame Físico – Cabeça e 
Pescoço
Cabelos
• Avaliar aspecto do cabelo, se apresenta-se 
sem brilho e quebradiço. 
• Observar se há áreas de alopécia (sem cabelo) 
• Perguntar se o paciente tem observado queda 
de cabelo, independe do uso de química.
Deficit de Proteína e Zinco
Olhos
• Conjuntiva e esclerótica 
- Peça para o paciente que olhe para cima enquanto você 
comprime as pálpebras inferiores com os polegares, expondo 
a esclerótica e a conjuntiva.
A coloração normal da mucosa 
hipocorada, é um sinal 
característico de anemia. 
A esclerótica amarela indica 
icterícia.
Lábios e mucosa oral
- Observe a coloração e umidade, a 
existência de nódulos, ulcerações e 
rachaduras nos cantos da boca
Queilite angular Queilite actínica
Gengivas e Dentes
• Registre a coloração das gengivas, que geralmente 
é rosada. 
• Inspecione as bordas das gengivas quanto a 
presença de edema, ulceração ou sangramento. 
• Observe se há falta de dente que possa prejudicar 
a mastigação.
 Sangramento = Deficit de vitamina C
Língua
• Rosada, ligeiramente áspera, úmida, sem cortes e 
sem fissuras. 
• Língua lisa, inflamada, margenta (púrpura), dolorosa 
ou com atrofia ou hipertrofia de papilas = deficiência 
de Riboflavina, Niacina, Ácido Fólico, vit B12, 
Piridoxina e Ferro. 
• Macroglossia (hipertrofia lingual) = hipotireoidismo
Pele
• Hidratação: avaliada pelo seu turgor. 
- Pinçando a pele com os dedos polegar e indicador. Se a 
prega se desfaz lentamente, pode indicar desidratação. 
- O ressecamento da pele também é indicativo de 
desidratação 
- Pessoas mais idosas geralmente tem o turgor diminuído 
da pele.
Descamação da pele
Pele
• Retorno Venoso: Pode ser observado nas extremidades, 
pressionando-se as pontas dos dedos e observando-se o enchimento 
capilar. O tempo de retorno esperado é de no máximo 3 segundos. 
• Cianose: é a coloração azulada da pele e extremidades das mãos e 
pés. Pode ser central ou periférica. 
- Cianose periférica: estase venosa ou alteração funcional na 
microcirculação. 
- Cianose central: pneumonia avançada, cardiopatia congenitas ou 
grandes altitudes. 
• Petéquias: decorrentes de deficit de vit C
Sistema Digestório
• Disfagia 
• Odinofagia 
• Pirose ou azia 
• Regurgitação 
• Flatulência 
• Hematêmese 
• Melena 
• Enterorragia 
• Hematoquezia
Padrão Miccional
• Poliúria 
• Nictúria 
• Disúria 
• Hematúria 
• Incontinencia Urinária
Sistema Endócrino
• Hipertireoidismo 
- Nervosismo 
- Irritabilidade 
- Insônia 
- Sudorese Acentuada / Intolerância ao Calor 
- Hiperfagia e Perda de Peso Ponderal 
- Fraqueza Muscular / Dificuldade de Subir escadas / Pentear Cabelos / 
Tremores 
- Sensação de Areia nos Olhos / Fotofobia / Lacrimejamento 
Ao exame físico apresentam olhar brilhante, rubor facial e retratação 
palpebral (“olhar assustado”) com infrequente piscar. 
Perda de tecido adiposo e desaparecimento da bola gordurosa de Bichart 
Tremor da língua e aumento do volume do pescoço
Sistema Endócrino
• Hipotireoidismo 
- Astenia 
- Depressão 
- Sonolência 
- Intolerância ao Frio / Ausência de Sudorese 
- Falta de Apetite 
- Constipação Intestinal 
- Cãibra / Surdez / Voz Rouca 
- Sangramento Menstrual Intenso 
Ao exame físico apresentam língua com macroglossia, dispneia, distensão 
abdominal, dor e dormência nas mãos, cabelos e unhas quebradiços, pele 
seca/áspera/fria 
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Vamos praticar???
1. Unhas coiloníquias
2. Mancha de Bitot
3. Xerose Cutânea 
4. Petéquias
5. Queilose
BONS ESTUDOS!!!!