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aula 13 - Terapia Nutricional da Desnutrição.pps
TERAPIA NUTRICIONAL NA DESNUTRIÇÃO
PROFA LUCIANA CARLA HOLZBACH
DESNUTRIÇÃO
	Estado em que deficiências, excessos ou desequilíbrios de energia, proteína ou outros nutrientes determinam efeitos adversos mensuráveis sobre a anatomia de tecidos ou do organismo e sobre função corporal e a evolução clínica.
SOBOTKA, L. 2008
DESNUTRIÇÃO
	
DESNUTRIÇÃO
	
FISIOPATOLOGIA
	A desnutrição promove alterações estruturais, metabólicas, endócrinas e funcionais:
↑ da proteólise muscular, 
BN -,
↓albumina, apoproteínas e transferrina, 
↑ a síntese de proteínas de fase aguda. 
FISIOPATOLOGIA NA INANIÇÃO SEM ESTRESSE
Ingestão alimentar deficiente ou ↑ da demanda.
 ↓ Glicemia e AA no plasma.
↓ Secreção de insulina, ↑ de glucagon e liberação de epinefrina
HOMEOSTASE DA GLICOSE E MANUTENÇÃO DA MASSA MAGRA
 
Aumento do GH
↕
Gliconeogênese
↕
Conservação da MM
Glicogenólise e
Mobilização de AG
↓ ainda mais a secreção de insulina, ↑ glicogenólise muscular e hepática, ↑ glicólise muscular, Mobilização de AG 
FISIOPATOLOGIA NO ESTRESSE
	Secreção de catecolaminas, glicocorticóides e glucagon:
↑ Gasto energético ao invés de ↓;
Cetose é mínima;
↑ Catabolismo ptc para suprir demandas de reparação de tecidos e gliconeogênese;
Hiperglicemia e Intolerância à Glicose;
JEJUM SIMPLES x JEJUM ESTRESSE
CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO
Comprometimento do sistema imunológico ↔ doenças mais graves e prolongadas;
Comprometimento do estado geral;
↑ Permanência hospitalar;
↑ Custo;
↑ Complicações, morbidade e mortalidade;
↓ Qualidade de vida.
PREVALÊNCIA
POF, 2004:
4% da população brasileira encontra-se em algum grau de deficiência energética crônica.
2,8% para homens
5,2% para mulheres.
PREVALÊNCIA
IBRANUTRI
Objetivo: Avaliar a prevalência da desnutrição hospitalar no Brasil
Metodologia: 
Estudo multicêntrico, 12 estados e DF, 25 hospitais.
Excluiu-se obstetrícia e pediatria.
Inclusão: acima de 18 anos.
Durante 6 meses em 1996.
PREVALÊNCIA
IBRANUTRI
Seleção aleatória computadorizada de pacientes hospitalizados em instituições públicas, filantrópicas, universitárias e conveniadas ao SUS;
Analisados prontuários e realizada ASG, entrevistas e exames físicos.
IBRANUTRI
Resultados:
48,5% dos pacientes desnutridos.
	WAITZBERG, et al. 2001
IBRANUTRI
Resultados:
A desnutrição aumenta com a permanência hospitalar.
	WAITZBERG, et al. 2001
IBRANUTRI
Resultados:
Não desnutridos : +/- 6 dias hospitalizados.
Desnutridos: 13 dias.
WAITZBERG, et al. 2001
IBRANUTRI
Resultados:
Fatores de risco para desnutrição:
Idade > 60 anos;
Neoplasia maligna;
Infecção.
WAITZBERG, et al. 2001
IBRANUTRI
Resultados:
Pacientes desnutridos representam:
Probabilidade de morte 3,8 x maior;
Tempo de internação 2 x maior;
Custo no mínimo, 2 x maior para os procedimentos.
WAITZBERG, et al. 2001
IBRANUTRI
Resultados:
A DESNUTRIÇÃO PODE SER CONSIDERADA O DISTÚRBIO DE SAÚDE DE MAIOR PREVALÊNCIA HOSPITALAR.
A terapia nutricional, tanto enteral quanto parenteral, é subaproveitada, mesmo em doentes gravemente desnutridos.
WAITZBERG, et al. 2001
COMO CORRIGIR?
TERAPIA NUTRICIONAL !!!!!!!!
	Adequada às necessidades nutricionais e Via de Administração.
OBJETIVOS:
Recuperar a função celular;
Repor a perda tissular;
TERAPIA NUTRICIONAL
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Calcular de acordo com a patologia existentes;
Caso não existam patologias associadas, utilizar as fórmulas estimativas.
30-35 Kcal – DITEN, 2009 
40-45 Kcal – SOBOTKA, 2008
PTN 1,5g/kg/dia
TERAPIA NUTRICIONAL
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Iniciar com 25% das necessidades calóricas se risco para Síndrome de Realimentação. 3 a 5 dias para 100%. (ASPEN, 2009)
Ofertar 50% das calorias totais no 1° dia, Atingir a meta em 3-5 dias. (SOBOTKA, 2008)
TERAPIA NUTRICIONAL
VIA e TIPO:
1° escolha: VO
HIPERCALÓRICA, HIPERPROTEICA, NORMOLIPÍDICA E NORMOGLICÍDICA 
Ofertar fontes de Mg, K e P
Se em até 5 dias não
atingir necessidades
↕
TNE ou TNP
TERAPIA NUTRICIONAL
VIA e TIPO:
2° escolha: NE
DENSIDADE CAL.
↑
Monitorar Mg, K e P se utilizar fórmula PADRÃO
Em pacientes desnutridos
e CRÍTICOS esta via deve ser
Instituída em 24-48hs 
TERAPIA NUTRICIONAL
VIA e TIPO:
3° escolha: NP
META (não críticos):
35 kcal/kg/dia e 1,5g ptn/kg/dia
Monitorar Mg, K e P
Em pacientes desnutridos
e CRÍTICOS incompatíveis
com TNE iniciar em 
24-48 hs, assim que 
estabilizar.
TERAPIA NUTRICIONAL
MONITORIZAÇÃO
Peso e Balanço hídrico – diário;
Eletrólitos, vitaminas e elementos-traço – VIA TN e local de realização.
Glicemia;
Albumina – 20 dias
K, P, Ca, Mg, U e Cr – diário ou semanal.
TERAPIA NUTRICIONAL
MONITORIZAÇÃO
Função hepática semanal se TNP;
Lipídios séricos – semanal 
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
CONCEITO:
Desequilíbrio metabólico causado por complicações a partir da reintrodução muito agressiva de alimentos à um paciente gravemente desnutrido. Ocorre geralmente nos 5 primeiros dias de realimentação e é caracterizada por desequilíbrio hidroeletrolítico, intolerância à glicose, arritmia cardíaca e diarréia.
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
GRUPOS DE RISCO:
Pacientes com marasmo ou kwashiorkor; 
Com perda de peso >10% em 2 meses; 
Pacientes em jejum por 7 a 10 dias, na vigência de estresse e depleção; 
Significativa PP em obesos, inclusive após cxs bariátricas disabsortivas; 
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
GRUPOS DE RISCO:
Pacientes em quimioterapia; 
Idosos subnutridos em realimentação;
Pacientes em pós-op. de operações de grande porte; 
Alcoolismo crônico; 
Prolongada repleção intravenosa de fluidos;
Transtornos alimentares; 
VIANA et al,
 Arq Bras Cir Dig 2012;
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
HIPOFOSFATEMIA:
Normal: 2,5 a 3,5 mg/dl
Danos na função neuromuscular, parestesia, convulsões, cãibras, fraqueza e alterações na contratilidade muscular HIPOVENTILAÇÃO
VIANA et al,
 Arq Bras Cir Dig 2012; SOBOTKA, 2008
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
HIPOMAGNESEMIA:
Severa: Mg sérico<1,0 mEq/L 
Arritmia e PCR.
VIANA et al,
 Arq Bras Cir Dig 2012; SOBOTKA, 2008
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
HIPOTIAMINEMIA:
Dosagem não realizada
Síndrome de Wernick – korsakoff = confusão mental, amnésia, coma
VIANA et al,
 Arq Bras Cir Dig 2012; SOBOTKA, 2008
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
HIPOCALEMIA:
Severa: < 3,0 mEq/L
Arritmia cardíaca e hipomotilidade intestinal.
VIANA et al,
 Arq Bras Cir Dig 2012; SOBOTKA, 2008
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
PREVENÇÃO E TRATAMENTO:
Monitorar Na, K, P, Mg,Glicose e eletrólitos urinários antes e pelo menos por 4 dias da realimentação.
Antes de realimentar corrigir os distúrbios eletrolíticos e volume circulatório
VIANA et al,
 Arq Bras Cir Dig 2012; SOBOTKA, 2008
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
PREVENÇÃO E TRATAMENTO:
Administrar tiamina IV de 50 a 250 mg, 30 min antes da dieta.
Se houver tolerabilidade VO ofertar comprimidos de 100mg, 1X/dia.
Folato 5 mg, 1Xdia??????
VIANA et al,
 Arq Bras Cir Dig 2012; SOBOTKA, 2008
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
TERAPIA NUTRICIONAL:
CALORIAS:
Inicialmente:
20 kcal/kg/dia ou até 25% das necessidades.
Meta a ser atingida em 3-5 dias;
PTNS: PI p/ desnutridos
1,2 a 1,5g/Kg/dia
 PA p/ obesos
VIANA et al,
 Arq Bras Cir Dig 2012; SOBOTKA, 2008
*
A desnutrição é uma das importantes doenças do mundo em desenvolvimento, afetando praticamente todas as faixas etárias sem distinção de sexo. É a enfermidade da pobreza, da falta de acesso a recursos de economia, saúde e educação. É mais que uma doença de caráter clínico, é uma enfermidade social e econômica. Nos casos graves apresenta maior índice de mortalidade; enquanto que nos casos moderados ou leves as conseqüências permanentes contribuem no aumento dos custos para a sociedade (NOBREGA, 1998).
*
Esse estado é causado pela ingestão ou pela capacidade inadequada de absorção e utilização dos alimentos ingeridos. É uma doença multifatorial, que geralmente tem lento desenvolvimento associado a patologias somáticas, psiquiátricas ou inanição, mas que também pode se desenvolver rapidamente se houver uma situação de hipercatabolismo instalada.
*
A saúde nutricional é mantida através de um estado de equilíbrio no qual a ingestão de nutrientes e a demanda energética se equivalem. A desnutrição ocorre quando a ingestão de nutrientes corrigida para as perdas fecais e urinárias, é inferior aos requerimentos, e leva a uma sucessão de anormalidades metabólicas, alterações fisiológicas e perda de massa corporal. Estresses adicionais, como trauma, infecção, inflamação e queimaduras entre outros, aceleram a perda de massa e funções teciduais 
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Ciclo vicioso
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A desnutrição promove alterações estruturais, metabólicas, endócrinas e funcionais em todos os níveis do organismo (NOBREGA, 1998). Ocorre aumento da proteólise muscular, com balanço nitrogenado negativo, diminui-se a produção hepática de albumina, apoproteínas e transferrina, enquanto se aumenta a síntese de proteínas de fase aguda, incluindo a proteína C reativa e fibrinogênio (MONTEIRO et al., 2000). Células e anticorpos também podem estar afetados, dependendo da sua duração e seu grau de severidade (CARSWELL et al., 1981).
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A resposta metabólica à inanição consiste em alterações hormonais e em disponibilidade de substratos. Essas alterações adaptativas tendem a manter a homeostase da glicose no estado agudo e na inanição prolongada busca manter a massa corpórea magra. A ingestão alimentar deficiente causa redução da glicemia e dos níveis de aminoácidos livres no plasma que, por sua vez, reduz a secreção de insulina, aumenta a de glucagon e provoca a liberação de epinefrina, que reduz ainda mais a secreção de insulina. O lactato que provém da musculatura esquelética, hemácias e medula óssea é convertido em glicose no fígado (WAITZBERG, 2000). Observa-se o aumento da neoglicogênese, fator positivo na manutenção da glicemia sistêmica, esse aumento deve-se ao cortisol elevado, associado à diminuição nos níveis de insulina. O glicogênio no músculo dos desnutridos também está baixo e correlaciona-se com baixa concentração de potássio (NOBREGA, 1998).
Os baixos níveis de aminoácidos livres no plasma estimulam o aumento do hormônio do crescimento e reduzem a ação das somatomedinas. Essas alterações metabólicas têm a função de manter o fornecimento de glicose para a função cerebral através da gliconeogênese e conservação da massa corpórea protéica, graças à limitação de aminoácido para a síntese de glicose (WAITZBERG, 2000).
O aumento da oxidação de acidos graxos durante o jejum diminui a oxidação de glicose e resulta numa produção aumentada de corpos cetônicos no fígado, que serão usados como combustível no SNC, isso leva a redução de até 2/3 na quebra de ptn muscular para fornecer energia ao cérebro
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Na situação de estresse as respostas adaptativas normais do jejum simples, que conservam a proteína corporal são SOBREPOSTAS pelos efeitos neuroendócrinos e das citocinas do trauma:
↑ na secreção de catecolaminas, glicocorticóides e glucagon, levando a um estado hipermetabólico e hipercatabólico (WAITZBERG, 2000).
O estresse e o jejum são grandes colaboradores para a degradação da proteína corporal. O jejum acompanhado de estresse metabólico ou desnutrição faz com que as catecolaminas inibam a liberação de insulina, e então, sua ação periférica é antagonizada pela atividade glicocorticóide. Como resultado verifica-se o aumento da gliconeogênese, utilizando aminoácidos como substrato. Se os aminoácidos não forem fornecidos em quantidades suficientes de fontes exógenas, estes serão adquiridos através do turnover protéico da massa celular corpórea (HEHIR et al., 1985). 
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Atrofia de tecidos linfáticos, redução de linfócitos T, produção de anticorpos com menor afinidade e menor efetividade
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De acordo com a Pesquisa de Orçamentos Familiares, realizada e divulgada pelo IBGE em 2004, 4% da população brasileira encontra-se em algum grau de deficiência energética crônica, entre sexos os valores são 2,8% para homens e 5,2% para mulheres.
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 À medida que aumenta o tempo de internação também aumentam os riscos de desnutrição, pois, aos fatores causais da desnutrição no momento da admissão hospitalar, adiciona-se o maior consumo das reservas energéticas e nutricionais do enfermo, em resposta a tratamentos mais agressivos, ao lado de eventuais distúrbios digestivos (WAITZBERG, 2000).
O aspecto “iatrogênico” também assume grande importância na etiologia da desnutrição hospitalar, ocasionado por longos períodos de jejum a que o paciente é submetido, pela intolerância a alimentação hospitalar, alteração do paladar, falta de apetite, mudança de hábito e de tipos de alimentos (WAITZBERG, 2000).
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Recuperar a função celular é o objetivo e curto prazo
Repor perdas – longo prazo
As células do paciente desnutrido comportam-se de maneira semelhante às da criança em desenvolvimento, àvidas por energia a Aas para restauração dos tecidos. A terapia nutricional não deve objetivar apenas a reparação imediata do déficit nutricional e a obtenção dos requerimentos básicos, mas também prover energia e proteína extra para recomposição da perda tissular durante a convalescença ou fase anabólica da doença
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Quando o paciente é capaz de comer a VO é a preferencial. Deve-se ofertar dieta balanceada e controlada quanto à tolerância
Quantidades adicionais de K, Mg e P podem ser necessárias na primeira semana de realimentação a fim de evitar a queda destes eletrólitos no plasma.
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As fórmulas padrões contêm apenas as necessidades básicas de eletrólitos, minerais e oligoelementos. Portanto, pode ser necessário suplementar.
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Foi primeiro descrita na 2° guerra mundial, quando após longos períodos de privação em prisioneiros que voltavam a se alimentar e apresentavam falência cardíaca
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Tem sido estabelecido que no jejum prolongado a secreção de insulina é diminuída e as concentrações de glucagon aumentadas. Mobilizam-se os estoques de gordura e proteína que são envolvidos para produção energética, via gliconeogênese. O tecido adiposo provê grandes quantidades de ácidos graxos e glicerol enquanto o tecido muscular degradado fornece aminoácidos. Nessas circunstâncias corpos cetônicos e ácidos graxos livres substituem a glicose como maior fonte de energia. Esta mobilização energética resulta em perda de massa corporal e em perda intracelular dos eletrólitos, principalmente do fosfato cuja reserva intracelular em pacientes desnutridos pode estar esgotada apesar de concentrações plasmáticas normais7,8. 
No início da realimentação ocorre deslocamento do metabolismo lipídico ao glicídico com consequente aumento da secreção insulínica, o que estimula a migração de glicose, fosfato, potássio, magnésio, água e síntese proteica para o meio intracelular, podendo resultar em distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos8. Este fenômeno geralmente ocorre em até quatro
dias após o início da realimentação17. 
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Quando atinge os músculos ventilatórios
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Na realimentação, a mobilização de carboidratos para o meio intracelular ocasiona utilização de tiamina como cofator em várias atividades enzimáticas. 
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A hipocalemia severa pode ser considerada como concentração plasmática abaixo de 3,0 mEq/L, níveis em que as alterações clínicas podem se manifestar. Assim como na hipomagnesemia e na hipofosfatemia, as manifestações clínicas são raras a menos que o déficit de eletrólitos seja severo. Porém, esta tríade de alterações eletrolíticas presentes na síndrome apresenta riscos potenciais para a vida. As consequências dela são numerosas, sendo mais importantes a arritmia cardíaca e a hipomotilidade intestinal3,16. 
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Em relação à deficiência de vitaminas e elementos traço, é necessária correção antes da realimentação, especificamente tiamina deve ser administrada com doses intravenosas de 50 a 250mg pelo menos 30 minutos antes da dieta ser instituída16. Não há consenso sobre a dose exata de tiamina a ser ofertada, inicialmente a administração precisa ser realizada por via intravenosa até que o paciente tolere as doses por via oral com tabletes de 100 mg uma vez ao dia8. Alguns clínicos indicam folato (5 mg) diariamente, o que necessariamente não previne a síndrome de realimentação8. 
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Em relação à deficiência de vitaminas e elementos traço, é necessária correção antes da realimentação, especificamente tiamina deve ser administrada com doses intravenosas de 50 a 250mg pelo menos 30 minutos antes da dieta ser instituída. Não há consenso sobre a dose exata de tiamina a ser ofertada, inicialmente a administração precisa ser realizada por via intravenosa até que o paciente tolere as doses por via oral com tabletes de 100 mg uma vez ao dia8. Alguns clínicos indicam folato (5 mg) diariamente, o que necessariamente não previne a síndrome de realimentação. 
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No planejamento das necessidades energéticas, é importante considerar que a oferta calórica deve ser lenta por via oral, enteral ou parenteral em aproximadamente 20 Kcal/ kg/dia, ou em média, 1000 Kcal/dia inicialmente8, ou ainda 25% das necessidades calóricas diárias estimadas, avançando de três a cinco dias para o valor total16,21,27. As necessidades diárias de proteínas devem ser de 1,2 a 1,5 g/kg/dia ou 0,17 g de nitrogênio/kg/dia, utilizando o peso ideal na desnutrição protéico-calórica e o peso ajustado nos indivíduos obesos33. 
Aula 13 - Transtornos alimentares.pps
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WINTER
Template
TRANSTORNOS ALIMENTARES
PROFA: Luciana Carla Holzbach
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TRANSTORNOS ALIMENTARES
	Caracterizados por comportamentos alimentares anormais, distorções relacionadas aos alimentos e peso e que resultam em efeitos adversos ao estado nutricional, complicações funcionais e de saúde.
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TRANSTORNOS ALIMENTARES
DSM IV - Diagnostic criteria for eating disorders. Reprinted with permission. American Psychiatric Association: Diagnostic and
Statistical Manual, Fourth Edition, TR. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 (10).
CID 10 - Organização Mundial de Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993. p. 351.
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TRANSTORNOS ALIMENTARES
PREVALÊNCIA e INCIDÊNCIA:
Estima-se que 90% dos pacientes são mulheres (PROJETO DIRETRIZES: NA, 2011)
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Adolescentes e adultas jovens: 14-20 anos; 
Classe média e média-alta; 
Raça branca;
Meninas que aspiram trabalhar em atividades que privilegiam e enfatizam a magreza.
TRANSTORNOS ALIMENTARES
*
WINTER
Template
TRANSTORNOS ALIMENTARES
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ANOREXIA NERVOSA
	Transtorno alimentar caracterizado pela ausência ou perda do apetite, conhecido como anorexia. Entre outras característica estão o medo excessivo de adquirir sobrepeso, distúrbio da imagem corporal, perda de peso significante, recusa em manter o peso mínimo normal e amenorréia. Este transtorno ocorre mais freqüentemente em mulheres adolescentes.
(Decs)
*
PP extrema, ↓ MM e
Tecido adiposo, ↑ água
Extracelular ↔ ↓ GEB, 
↓ leptina, ↑cortisol e grelina
ANOREXIA NERVOSA
Hipercolesterolemia, ↓ força musc; crescimento, imunológica
Distorção da imagem corporal
Medo de ↑ peso
*
ANOREXIA NERVOSA
*
ANOREXIA NERVOSA
TRATAMENTO:
NUTRICIONISTA:
Avaliar o EN;
Comportamento alimentar atual;
Desenvolver plano dietoterápico;
Implantar o plano;
Auxiliar o paciente na obtenção das metas.
MULTIPROFISSIONAL
Acompanhamento próximo!!!!
*
WINTER
Template
ANOREXIA NERVOSA
TERAPIA NUTRICIONAL
OBJETIVOS:
Cessar perda de peso;
Reestabelecer peso saudável;
Melhorar o comportamento alimentar;
 REABILITAÇÃO NUTRICIONAL
↑ 0,5 a 1,0 kg/ semana na internação hospitalar
↑ 0,5 kg/ semana em acompanhamento ambulatorial
*
ANOREXIA NERVOSA
TERAPIA NUTRICIONAL
	
	Tanto a TNE quanto a TNP podem ser importantes recursos na recuperação de peso em pacientes com AN e exigem para sua aplicação equipe multiprofissional especializada. A TNE deve ser a primeira opção de escolha (C). 
DITEN, 2009
IMC< 13
PP > 30% do PU
Rápido e persistente declínio do peso, apesar da intervenção ambulatorial
Impossilidade de reduzir comportamentos purgativos ou restritivos
Alterações clínicas importantes
*
VIA – VO X TNE X TNP:
TNE ou TNP em AN deve considerar o fornecimento energético e aporte de micronutrientes e de eletrólitos. 
TNE – menor risco que TNP, melhor aceita que a VO, associar ao tto psicológico e farmacológico.
TNP – Na recusa absoluta de TNO, TNE e presença de complicações graves. Na estase gástrica, íleo paralítico.
DITEN, 2009
ANOREXIA NERVOSA
*
ANOREXIA NERVOSA
COMO COMEÇAR:
20 Kcal/KgPA/dia ou 10Kcal/KgPI/dia (D).
Fórmula NE: padrão, isotônica, 1 Kcal/mL em alguns casos hipogordurosa e sem fibras (D).
Em TNP: fórmula individualizada (C).
DITEN, 2009
RISCO DE SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO!
*
ANOREXIA NERVOSA
EVOLUÇÃO:
Aumentar 200 Kcal/ semana;
30 A 40 Kcal/KgPA/dia.
Não menos de 1.200 Kcal/dia
Macronutrientes – População em geral
Zn – Suplementar, favorece ganho de peso, reduz ansiedade e depressão;
LATTERZA ET AL, 2004 
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BULIMIA NERVOSA
	Transtorno alimentar caracterizado por um ciclo de compulsão alimentar seguido por atos inapropriados para evitar o ganho de peso. Entre os métodos de purgação estão freqüentemente a autoindução de vômito, uso de LAXATIVOS ou diuréticos, exercícios excessivos e jejum.  
(Decs)
*
BULIMIA NERVOSA
*
Desequilíbrio hidroeletrolítico,
Alterações gastrointestinais,
Problemas dentários;
BULIMIA NERVOSA
IMC adequado, até sobrepeso
Ingestão alimentar
e distribuição de macronutrientes normais.
*
BULIMIA NERVOSA
*
BULIMIA NERVOSA
TRATAMENTO:
NUTRICIONISTA:
Avaliar o EN;
Comportamento alimentar atual;
Desenvolver plano dietoterápico;
Implantar o plano;
MULTIPROFISSIONAL
*
WINTER
Template
BULIMIA NERVOSA
TERAPIA NUTRICIONAL
OBJETIVOS:
Melhorar o comportamento alimentar;
Evitar episódios de compulsão;
Corrigir conceitos e mitos sobre alimentação.
EDUCAÇÃO NUTRICIONAL
*
BULIMIA NERVOSA
TERAPIA NUTRICIONAL
	Raramente indicada em BN. 
VIA – VO X TNE X TNP:
	VO – Visa ↓ ou eliminar o ciclo de verocidade alimentar e purgação. Dieta com adequado fornecimento energético e protéico REGULAR.
TNE E TNP – RARAMENTE!!!!!!!!
DITEN, 2009
FRACIONAMENTO DE REFEIÇÕES
*
BULIMIA NERVOSA
TERAPIA NUTRICIONAL
Lip,
cH, ptns e fibras – usual da população.
Limitar cH simples – SACIEDADE;
Horários regulares;
Refeições previamente planejadas em conteúdo e tamanho;
Evitar consumo de “ALIMENTOS GATILHO”;
Não comer na cozinha ou perto de panelas;
Comer lentamente, evitar distrações;
Perda de peso só após melhora do comportamento alimentar.
*
Grupo de transtornos caracterizados por distúrbios fisiológicos e psicológicos do apetite e da ingestão de alimentos
*
Apresentam alto grau de morbidade e podem resultar em perda ou ganho de peso excessivo
*
Transtornos alimentares tem seu critério diagnóstico baseado em características psicológicas, comportamentais e fisiológicas
*
 Aproximadamente 10% dos pacientes atendidos por profissionais de saúde são homens (6). Essa grande diferença pode se dever ao fato de que homens parecem ser menos sujeitos a procurar tratamento para um transtorno alimentar do que as mulheres (7). Entre os homens, a incidência é maior em homossexuais.
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Os fatores predisponentes podem ser: • Genéticos - Os TA e outras doenças psiquiátricas, como depressão e abuso de substâncias, são comuns em uma mesma família. • Biológicos - A tendência à obesidade pode aumentar a pressão sociocultural pela magreza, afetar a auto-estima e aumentar a prática de dietas restritivas, causando a vulnerabilidade para o aparecimento de TA; • Neurológicos - Alterações nos sistemas de neurotransmissão são freqüentes em pacientes com TA; • Personalidade - Traços comuns na AN são os obsessivos, perfeccionistas, dificuldade em expressar sentimentos e introversão. Em relação à BN, traços impulsivos, instabilidade afetiva e sociabilidade são comuns. Baixa auto-estima é um fator de risco comum na AN e na BN; • Familiares - Superproteção, rigidez extrema e tendência a evitar conflitos na AN e desorganização, falta de afetos e cuidados na BN são comumente observadas. Mães extremamente críticas e preocupadas com aparência física e peso corporal, que apresentam uma relação complicada com os alimentos e não raro possuem TA ou características de um TA. Filhos de mães com TA possuem mais de 50% de chance de desenvolver um transtorno psiquiátrico; • Socioculturais - Mudanças na disponibilidade e no significado dos alimentos, mudanças no conceito de beleza e supervalorização da magreza. Ao mesmo tempo, crianças e adolescentes ocidentais aprendem que magreza é sinônimo de sucesso, autocontrole, competência e atratividade sexual, o que leva a mudanças no comportamento alimentar buscando se enquadrar nos padrões. O paradoxo é que apesar da idealização da magreza e da grande oferta de dietas, tratamentos e cirurgias para emagrecer, a disponibilidade de comidas saborosas e calóricas aumenta continuamente;
• Outros - Experiências adversas, como abuso sexual, trauma e estímulos negativos, como comentários depreciativos, recebidos ao longo do desenvolvimento, podem ser fatores importantes na etiologia dos TA.
Os fatores precipitantes podem ser:  • Dieta para perda de peso - Geralmente o principal fator desencadeante. A prática de dietas é um  comportamento comum, aceito e estimulado pelas sociedades ocidentais. Segundo Hetherington, dietas restritivas aumentam em 18 vezes o risco relativo de desenvolver um TA, enquanto dietas moderadas aumentam em 5 vezes o risco relativo de desenvolver um TA;  • Situações como perdas, separações, doenças, gravidez etc. podem corroborar para o  aparecimento de um TA, por provocar desorganização e reforçar sentimentos de insegurança e insatisfação.
Os fatores mantenedores podem ser:  • Alterações neuroendócrinas, em decorrência da privação alimentar; • Distorção da imagem corporal;  • Distorções cognitivas; • Práticas purgativas; • Alterações psicológicas; • Socioculturais.
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*
A AN é caracterizada por extrema perda de peso, distorção de imagem corporal e por um medo exagerado de ganhar peso, também conhecido como fobia de peso; 
Na AN o peso corporal apresenta-se gravemente reduzido. A ingestão alimentar aquém das necessidades energéticas do organismo provoca a queima das reservas de gordura e da massa magra corporal, com aumento da água extracelular. As alterações metabólicas são semelhantes àquelas encontradas no estado de inanição por carência de alimentos (12, 13).
 A resposta metabólica e endócrina adaptativa do organismo à situação de inanição provoca redução do gasto energético basal, quando se utiliza o peso corporal total redução dos níveis dos hormônios tireoidianos, do IGF1, da concentração plasmática de leptina e do aumento dos níveis de cortisol e de grelina (7, 14, 11, 15). É comum, também em pacientes com AN, a hipercolesterolemia que é determinada na maioria dos casos por perda grave da massa gordurosa corporal. A lipólise está aumentada e a síntese de colesterol reduzida sendo que as partículas do LDL colesterol têm retardada a sua remoção (16). 
As conseqüências físicas se refletem sobre vários sistemas orgânicos. Ocorre redução da força muscular, fraqueza do músculo cardíaco, redução do crescimento corporal; alterações endócrinas; hidroeletrolíticas; gastrintestinais; redução dos mecanismos de defesa orgânicos e até alterações na matriz cerebral (17, 18, 19, 20). 
Muitas vezes este quadro pode estar exacerbado por aumento da atividade física diária e intencional frequentemente vista neste transtorno (21).
Recentemente alguns autores mostraram a relação entre os níveis plasmáticos de grelina e o estado nutricional tanto em pacientes com anorexia nervosa quanto em pacientes com obesidade. Na AN os níveis de grelina encontram-se aumentados e se normalizam com a recuperação do peso, sendo assim, um bom marcador do estado nutricional destes pacientes (15).
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A principal diferença entre os subtipos de AN descritos está na estratégia do comportamento alimentar utilizada para perder peso: no subtipo restritivo, todo esforço para manter o peso corpóreo abaixo do ideal se caracteriza pela recusa sistemática e obsessiva da alimentação, manifestação psicopatológica típica, ou seja, restringe- se ao máximo a ingestão calórica com o intuito de diminuir ou manter o peso baixo.
No subtipo purgativo, alem de comportamento alimentar restritivo, a perda de peso também está diretamente relacionada à frequência e à intensidade do comportamento bulímico e/ou purgativo, quando ocorre a indução de vômitos, o consumo de laxativos e diuréticos, na tentativa de evitar qualquer ganho de peso. Outras diferenças entre os subtipos de AN têm sido apontadas em estudos epidemiológicos. Atribui-se ao subtipo purgativo uma maior variedade de comportamentos impulsivos associados como abuso de substâncias13(B), automutilação, comportamento suicida, mas também índices mais altos de depressão e ansiedade, se comparado ao subtipo restritivo e, por estes motivos, tende a apresentar uma evolução mais desfavorável. Por outro lado, o subtipo restritivo se caracteriza por apresentar taxas menores de comorbidades, uma tendência à recuperação mais precoce, a atingir indivíduos mais jovens e de traços de personalidade mais introvertidos, se comparado ao subtipo purgativo.
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Se não for possível manter o acompanhamento do paciente, como na alta hospitalar sem ambulatório, referenciar o paciente para outro nutricionista.
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O ganho de peso normalmente recomendado durante a internação hospitalar é de 0,5 a 1,0 Kg/semana e para pacientes em acompanhamento ambulatorial 0,5 Kg/semana. Durante este processo, está recomendado a monitorização diária dos eletrólitos séricos (54) The Royal College of Psychiatrists, 2005).
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A TN raramente é indicada em pacientes com AN (39). Entretanto, existem situações onde a gravidade clínica pode comprometer a vida do paciente e então a hospitalização estaria indicada. A gravidade pode ser expressa pela redução do peso corporal; distúrbios do ritmo cardíaco; desidratação; distúrbio dos eletrólitos; hipotensão severa; severidade do ciclo de voracidade alimentar e purgação. A alimentação oral deve ser a
escolha. É raro indicar-se a alimentação enteral e raríssimo a parenteral (40)
Na AN não existe um consenso frente a qual índice de massa corporal justificaria a internação hospitalar ou mesmo qual a percentagem de perda de peso em relação ao usual seria indicador para a internação e aplicação da Terapia nutricional. 
Alguns autores consideram IMC < 13 associado ou não a outras complicações 
(41). Outros consideram perda de mais do que 30% do peso usual ou presença de complicações clínicas com risco de morte (42). 
Existem critérios de internação para os TA (43) como os que se seguem abaixo:
•	Risco de auto ou hetero-agressividade;
•	Rápido e persistente declínio da ingestão alimentar e do peso, apesar da intervenção em ambulatório ou hospital-dia;
•	Presença de quadro psiquiátrico associado grave e resistente à intervenção em ambulatório ou hospital-dia;
•	Impossibilidade de reduzir ou interromper comportamentos purgativos e restritivos; 
•	Recusa de tratamento apesar da gravidade da situação (segundo os critérios de internação involuntária);
•	Falta de suporte familiar, por razões interpessoais ou distanciamento geográfico, quando absolutamente necessário;
•	Alterações clínicas, tais como:
-	bradicardia < 40 b.p.m
-	taquicardia > 110 b.p.m
-	desidratação grave
-	hipotermia
-	hipotensão ortostática grave com aumento do pulso ≥ 20 b.p.m
-	hipopotassemia ou outros distúrbios hidroeletrolíticos graves
-	arritmia cardíaca
-	insuficiência renal
-	crise epiléptica
-	risco fetal
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A TNE pode ser importante recurso na recuperação de peso em pacientes com AN (44, 45,46) e tem menores riscos do que a TNP, tanto em relação ao acesso da via quanto as complicações associadas a um paciente extremamente desnutrido (41). 
A TNE pode ser melhor aceita do que a alimentação oral e deve estar associada ao tratamento psicológico e farmacológico (41).
A TNP não é indicada de forma usual em pacientes com AN. Entretanto, devido ao quadro psicológico desta doença que por vezes leva o paciente a recusar a aplicação da TNE ou mesmo frente a complicações que possam ocorrer com a utilização da TNE, como estase gástrica e íleo paralítico, a TNP pode estar indicada. A TNP pode facilitar o ganho e a recuperação nutricional deste pacientes quando comparada somente com a reabilitação oral (47)..
Apesar de a maioria dos autores não recomendarem a nutrição enteral ou parenteral, Robb et al. (2002) relataram que o uso da sonda nasogástrica noturna pode trazer ganho de peso mais rápido do que somente com a alimentação oral.
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Na fase inicial de recuperação ponderal a TN deve fornecer 20Kcal/Kg de peso atual/dia ou 10 Kcal/kg de peso atual/dia em pacientes gravemente desnutridos. 
O fornecimento energético deve ser feito de forma gradual e progressiva.
 
A fórmula enteral deve ter composição padrão, ser isotônica com densidade calórica de 1Kcal/ml e em alguns casos hipogordurosa e sem fibras. GRAU DE RECOMENDAÇÃO D.
 Isto porque é comum nos transtornos alimentares a redução do tempo de esvaziamento gástrico, de forma mais acentuada em pacientes com AN (60,61).
A formulação da TNP em pacientes com AN deve ser individualizada GRAU DE RECOMENDAÇÃO C
 
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O consumo energético recomendado é de 30 a 40 kcal/kg por dia, podendo chegar até 70 a 100 kcal/kg por dia com a progressão do tratamento (APA, 2000).
Segundo Marcason (2002), o valor energético total da dieta não deve ser abaixo de 1.200 kcal/dia. Este aumento gradual pode ajudar a reduzir a ansiedade quanto ao ganho de peso, e permite que o trato
gastrointestinal se adapte à realimentação. A proporção de macronutrientes deve ser igual às recomendações para populações saudáveis.
As deficiências de vitaminas e minerais são raras na AN, devido ao uso freqüente de suplementos e à diminuição das necessidades. No entanto, Castro et al, (2004) encontraram deficiências de zinco e ácido fólico em adolescentes com AN que não se reverteram após o tratamento, de tal forma que os autores recomendaram a suplementação destes nutrientes. Su e Birmingham (2004) relatam que as conseqüências da deficiência de zinco são muito semelhantes à AN, e que a suplementação com zinco promove maior ganho de peso e redução da ansiedade e depressão. Em relação ao cálcio, alguns estudos comprovaram os efeitos positivos da suplementação de 1.000 a 2.000 mg/dia na redução da osteopenia (complicação comum decorrente da AN) (Kent, 2000).
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A BN é caracterizada por um ciclo constituído por dieta, compulsão e purgação, com padrão alimentar descrito como “caótico e bizarro”.
A restrição tem papel fundamental no início e perpetuação do quadro. Assim, a compulsão pode ser desencadeada pela restrição e por fatores emocionais; e a purgação é usada pelos pacientes com o objetivo de eliminar o excesso ingerido, trazer sensação de alívio, de “purificação” e catarse7.
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Na BN ocorrem alterações metabólicas desencadeadas principalmente por desequilíbrio hidroeletrolítico. O estado nutricional dos pacientes encontra-se na maior parte dos casos na faixa de adequação ou até na faixa de sobrepeso. GRAU DE RECOMENDAÇÃO C
Na BN a desnutrição não é vista com freqüência. O estado nutricional dos pacientes sofrerá influência da restrição energética praticada nos períodos de não purgação ou da queima calórica advinda da prática de atividade física. A ingestão energética alimentar e a distribuição dos macronutrientes pode estar dentro dos valores da normalidade tanto no sub-tipo purgativo quanto no sub-tipo não purgativo (22, 23). Entretanto ocorrem: alterações hidroleletrolíticas importantes; alterações gastrintestinais; problemas dentários como o aumento da freqüência do desenvolvimento de cáries, a perda dos dentes; aumento dos triglicérides plasmáticos; alterações hematológicas e comprometimento muscular e cardíaco (24, 25) . 
As repetidas passagens do conteúdo gástrico (que é muito ácido) pelo esôfago acabam por ferí-lo podendo provocar uma esofagite de refluxo - processo inflamatório do esôfago. Em casos mais graves pode haver sangramento ou até mesmo a sua ruptura, o que leva à morte. 
O vomito repetido pode levar também, a erosão dentária, o desgaste do esmalte dos dentes, pelo excesso de acidez gástrica e sensibilidade excessiva ao frio e quente;
Lesões, cicatrizes ou calosidades no dorso da mão, que é introduzida na boca para provocar o vômito, também são facilmente notados.
Ainda como conseqüência dos vômitos auto-induzidos podemos notar o aumento das glândulas paratirótidas, conhecidas como glândulas salivares (situadas próximo às mandíbulas e dão ao rosto uma aparência inchada) o que provoca dor e raramente pode se transformar em câncer. 
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O método mais comum é a indução de vômito. Vários artifícios podem ser usados para a indução de vômito, incluindo os dedos ou instrumentos como escovas de dente, canetas, e outros, para estimular o reflexo e a regurgitação. Com o tempo e a prática, a pessoa aprende a vomitar quando quer. O ciclo de comer e induzir o vômito se torna uma obsessão e pode se repetir com freqüência. Após o vômito, a pessoa costuma sentir um imenso prazer e muito alivio pela melhora do desconforto físico e pela diminuição aparente do risco de engordar. 
Quando, por algum motivo, não conseguem vomitar, ou compensar a “comilança” de alguma outra forma, sentem-se ainda mais culpadas, chegando a sentir, por diversas vezes, um desejo de autopunição ou autodestruição, podendo leva-las a fazer coisas contra elas mesmas, como se machucar, se cortar e até mesmo, a tirar suas próprias vidas.
Outro método que tem sido cada vez mais usado é o exercício físico em excesso. 
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Educação nutricional sobre alimentação balanceada, pirâmide de alimentos, necessidades nutricionais
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A TN raramente é indicada em pacientes com BN.
Em pacientes com BN, a TN a ser instituída é a TN oral que visa a redução ou a eliminação do ciclo de voracidade alimentar e purgação. O planejamento nutricional para o fornecimento
energético e protéico regular e adequado às necessidades nutricionais do paciente associado à educação nutricional apoiados na psicobioterapia (reabilitação nutricional psicobiológioca) auxiliam para que este objetivo seja atingido (55). A prática de atividade física no tratamento de pacientes com BN sub-tipo purgativo, e que apresentam seu peso dentro da normalidade, parece ser mais efetiva do que o aconselhamento dietético ou a aplicação da psicoterapia cognitiva comportamental isoladas, no que se refere à redução dos episódios de voracidade-purgação (23). Na BN raramente a TNE ou TNP está indicada.
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Adequate protein, fat, and dietary fiber intakes and limited refined carbohydrates consumed during meals and snacks will enhance satiety. Eating structured, regularly scheduled meals and snacks regardless of appetite and in spite of binge/purge activity will prevent excess hunger and help to normalize eating. Initial avoidance of binge/purge-triggering foods and gradual reintroduction of the foods in a controlled environment can help control the binge-purge cycle.
• Behavioral change strategies can be useful in reducing binge eating and the temptation to purge.
These may include:
 Placing an average serving size of food on a plate.
 Sitting at a dining table or avoiding eating in a location where binge eating typically occurs.
 Eating slowly and putting eating utensils down between bites.
 Avoiding distractions and other activities while eating.
 Planning an activity to participate in immediately after eating.Chapter 
• Weight loss should not be attempted until body weight and eating patterns have stabilized and the adolescent is no longer purging. Establish a realistic weight range goal that is genetically feasible and compatible with the adolescent’s natural body weight.
• Adequate fluid and soluble dietary fiber intake will minimize constipation and rebound fluid retention related to laxative withdrawal.
Regular aerobic exercise will enhance mood, decrease stress and improve metabolic efficiency. An excessive level of physical activity may be used as a method of purging and should be discouraged. Asking the adolescent to face away from the scale during weighing and encouraging the avoidance of self-weighing will decrease stress as weight stabilizes.
Aula 14 - Obesidade.pps
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OBESIDADE
PROFA. LUCIANA CARLA HOLZBACH
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Estado no qual o PESO CORPORAL está grosseiramente acima do peso aceitável ou ideal, geralmente devido a acúmulo excessivo de GORDURAS no corpo. Os padrões podem variar com a idade, sexo, fatores genéticos ou culturais. Um IMC> 30,0 kg/m2 é considerado obeso e um IMC acima de 40,0 kg/m2 é considerado morbidamente obeso (OBESIDADE MÓRBIDA).
DECS.
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Prevalência de excesso de peso e obesidade por sexo no Brasil – VIGITEL 2007-2009
Gráf1
			0.439			0.466
			0.492			0.51
			0.378			0.492
			0.127			0.139
2007
2009
Plan1
						2007			2009
			Excesso de peso			43.9%			46.6%
			Homens			49.2%			51.0%
			Mulheres			37.8%			49.2%
			Obesos			12.7%			13.9%
Plan1
			
2007
2009
Plan2
			
Plan3
			
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FIGURA 1 - Percentual de mulheres com excesso de peso segundo as capitais dos estados brasileiros e DF. VIGITEL, 2009
FIGURA 2 - Percentual de homens
com excesso de peso segundo as capitais dos estados brasileiros e DF. VIGITEL, 2009
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FIGURA 1 - Percentual de mulheres com obesidade segundo as capitais dos estados brasileiros e DF. VIGITEL, 2009
FIGURA 2 - Percentual de homens
com obesidade segundo as capitais dos estados brasileiros e DF. VIGITEL, 2009
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CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS E FUNCIONAIS
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CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS E FUNCIONAIS
ADIPÓCITO
AGL
ADIPONECTINA
OUTRAS CITOCINAS
INTERLEUCINA 6 
PAI-1
ANGIOTENSINOGÊNIO
TNF-α
RESISTINA
LEPTINA
ESTROGÊNIOS
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CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS E FUNCIONAIS
Maior liberação de AGL;
Resistência a ação da lipase hormônio sensível;
Resistência a ação da insulina;
Constante estado pró-aterogênico e inflamatório;
Hipercoagulabilidade;
Esteatose de fígado, pâncreas e músculos;
Esterelidade e desordens hormonais;
Apnéia do sono e insuf. Respiratória;
Estresse oxidativo.
SOBOTKA, 2008
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
CUPPARI, 2010 & PROJETO DIRETRIZES, 2011
 ANTROPOMETRIA – PESO, IMC, RCQ, PC
LABORATORIAL – PTNS PLASMÁTICAS, BN, MARCADORES INFLAMATÓRIOS
HX CLÍNICA, 
FUNCIONAL,
PATOLOGIA.
BIA
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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TRATAMENTO
NUTRICIONAL – TODOS!!!
PSICOTERÁTICO – TODOS!!!
ATIVIDADE FÍSICA – TODOS!!!
 FARMACOLÓGICO – Insucesso dos não farmacoló.:
• IMC igual ou superior a 30 kg/m²;
• IMC igual ou superior a 25 kg/m² c/ fatores de risco;
• ou com CA ≥102cm (H) e 88cm (M).
CIRÚRGICO –
IMC ≥ 40 kg/m² s/ comorbidades (A)
IMC ≥ 35 kg/m² com 1 ou + comorbi. associadas (A)
Resistência aos ttos conservadores realizados regularmente há pelo menos 2 anos(A) 
Motivação, aceitação e conhecimento sobre os riscos (A) 
Ausência de contraindicações (A) 
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
ASSOCIAR A AUMENTO DO GASTO ENERGÉTICO
BE – (PERDA GRADUAL – 0,5 A 1KG/ SEM)
MUDANÇA PAR A TODA A VIDA
REEDUCAÇÃO ALIMENTAR
MÉTODO E VELOCIDADE DA PERDA DE PESO
PREFERÊNCIAS ALIMENTARES DO PACIENTE, ASPECTO FINANCEIRO, ESTILO DE VIDA
ATENTAR A INGESTÃO DE MICRONUTRIENTES
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
PRINCÍPIOS DA ATENÇÃO NUTRICIONAL AO PACIENTE OBESO:
Avaliação nutricional, determinação do diagnóstico e necessidades nutricionais
CI
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
PRINCÍPIOS DA ATENÇÃO NUTRICIONAL AO PACIENTE OBESO:
Desenvolvimento do plano de ação nutricional.
OBJETIVO???
Reduzir a gordura corpórea para um nível que seja acompanhado de melhora no estado de saúde ou consistente com a redução dos risco de complicações.
METAS INDIVIDUAIS
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
PRINCÍPIOS DA ATENÇÃO NUTRICIONAL AO PACIENTE OBESO:
Implementação da dietoterapia, determinada pelo cálculo da dieta e conteúdo de macro e micronutrientes.
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
PRINCÍPIOS DA ATENÇÃO NUTRICIONAL AO PACIENTE OBESO:
Educação nutricional, envolvendo conceitos básicos de saúde e alimentação.
Receitas, controle de porções e métodos de preparo de alimentos;
Automonitoração;
Benefícios das AF;
Efeito Sanfona;
O ritual do comer;
Frequência e fracionamento de refeições;
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
PRINCÍPIOS DA ATENÇÃO NUTRICIONAL AO PACIENTE OBESO:
Avaliação da eficiência da intervenção
Evolução do tto;
 Estabelecimento de novas estratégias
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
CONTEÚDO ENERGÉTICO:
Perda de peso: 20-25Kcal/kg/dia;
Evoluir até 15 kcal quando estável a PP.
Calcular GEB, não ofertar menos!!!!
CALORIAS DA DIETA: 
500 ATÉ 1000 KCAL DA INGESTÃO HABITUAL
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
CONTEÚDO DE NUTRIENTES:
CH – 55 a 60%
PTNS - 15 a 20% (ñ menos que 0,8g/Kg PI/d)
LIP – 20 a 25%
Saturadas – até 7%
Poliinsaturadas – até 10%
FIBRAS – 20 a 30 g/dia
COLESTEROL - <300 mg 
VITAMINAS E MINERAIS –
Atingidos em dietas com quantidade calórica ≥ 1.200 Kcal.
LÍQUIDOS – 1,5 L para cada 1.000Kcal 
 CUPPARI, 2010 e diretrizes, 2011)
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
TIPOS DE DIETAS:
VCMR - < 800 kcal/dia
Descompensação diabética ou
Outros estados que necessitem 
Rápida perda de peso – MÁX: 3-4 semanas
VCR - 800 a 1.200 kcal/dia
Indicado se após um período razoável com um plano moderado não se conseguiu diminuir o peso
MVC – Habitual – 500 A 1.000 Kcal/dia
 WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANIZATION: GLOBAL GUIDELINES FOR OBESITY 
 - 2011
*
TRATAMENTO NUTRICIONAL
DIETAS RICAS EM GORDURAS E POBRES EM CARBOIDRATOS
 55 a 65% de gorduras;
< 20% de CH ou até 100g/dia;
25 a 30% PTN
 ALEGAÇÃO:
DIETA ↑ CH → ↓ SACIEDADE → + FOME → + INGESTÃO DE CH → ↑ PRODUÇÃO DE INSULINA → INIBIÇÃO DA LIBERAÇÃO DE SEROTONINA → ↑ APETITE.
*
TRATAMENTO NUTRICIONAL
DIETAS RICAS EM GORDURAS E POBRES EM CARBOIDRATOS
	
	A EVIDÊNCIA MOSTRA NÃO HAVER ≠ NEM QUANTO AO APETITE NEM QUANTO À SENSAÇÃO DE BEM-ESTAR (B)
↓ PA, GLICOSE, INSULINA, LDL COLESTEROL
PERDA DE PESO COMPOSIÇÃO DA DIETA
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE – ABESO, 2009
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
DIETAS RICAS EM GORDURAS E POBRES EM CARBOIDRATOS
	
 Maior perda de água que gordura;
 Ricas em ptn animal;
 Deficientes em:
Vitamina A, B6, E
Folato
Cálcio
Magnésio
Ferro
Potássio
Fibras
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE – ABESO, 2009
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
DIETAS BALANCEADAS
 55 a 60% de CH;
20 a 30% de LIP;
15 a 20% PTN
 1.000 a 1.200 Kcal/d – Mulheres
1.200 a 1.400 Kcal/d - Homens
 ALEGAÇÃO:
DÉFICIT DE 500 A 1.000 Kcal/d.
PERMITE ESCOLHAS, É ADEQUADA NUTRICIONALMENTE
MAIOR ADERÊNCIA
PERDA LENTA, PORÉM CONTÍNUA E SUSTENTADA
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE – ABESO, 2009
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
DIETAS BALANCEADAS
 6 semanas a 6 meses (A):
 Redução de 7 a 13 kg (média de 8%);
 Redução na gordura abdominal medida pela CA em média de 10 cm;
 ↓ LDL Colesterol, normalização de TG e PA (B).
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE – ABESO, 2009
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
DIETAS ESCASSAS EM GORDURAS E MUITO ESCASSAS EM GORDURAS:
< 19% de LIP;
 Ricas em CH e moderadas em PTN.
 Constituídas por: vegetais, frutas, grãos integrais, feijão, moderada quantidade de ovos, laticínios escassos em gorduras, produtos de soja, pequenas quantidades de açúcar e farinha.
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE – ABESO, 2009
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
DIETAS ESCASSAS EM GORDURAS E MUITO ESCASSAS EM GORDURAS:
ALEGAÇÃO:
Dietas ↓ GORDURAS para obesos implicam em ↓ ingestão de CALORIAS.
Redução de gordura corporal de 25,7% para 21,3% em 1 ano e para 22,4% em 2 anos (Revisão narrativa do ORNISH MULTICENTER LIFESTYLE DEMONSTRATION PROJECT)
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE – ABESO, 2009
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
DIETAS ESCASSAS EM GORDURAS E MUITO ESCASSAS EM GORDURAS :	
 MEG: Deficientes em vit. E, B12 e Zn;
 Ambas ↑ TG;
 Se for escassa em gordura e HIPOCALÒRICA:
LDL Col
Mantém TG
 Se for escassa em gordura, rica em CH complexos e fibras e HIPOCALÓRICA:
↓PA e glicemia
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE – ABESO, 2009
*
TRATAMENTO NUTRICIONAL
DIETAS DE BAIXÍSSIMIAS CALORIAS:
 400 – 800 Kcal/d;
0,8 a 1gPTN/Kg PI/d;
 4 a 16 semanas;
 Pacientes sem sucesso em outros ttos ou com comorbidades importantes.
 Preparadas na forma de refeições líquidas, vendidas em farmácias ou consistência normal com quantidades adequadas de ptns, vitaminas e minerais.
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE – ABESO, 2009
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
DIETAS DE BAIXÍSSIMIAS CALORIAS:
ALEGAÇÃO:
GRANDE PERDA NA FASE INICIAL
↓ DE 9 A 26 KG EM 4 A 20 SEMANAS
 MOTIVAÇÃO
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE – ABESO, 2009
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TRATAMENTO NUTRICIONAL
SUBSTITUIÇÃO DE REFEIÇÕES:
 Refeições preparadas;
Shakes, sopas, barras de cereais;
ALEGAÇÃO:
GRANDE PERDA NA FASE INICIAL
↓ DE 6 KG EM 1 a 5 ANOS
 ↓ CA, glicemia, HB gli, TG, COL, PA
Associado a dieta HIPOCALÓRICA – controle e manutenção da PP
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE – ABESO, 2009
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TERAPIA NUTRICIONAL NA OBESIDADE EXTREMA
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
História clínica 
EF 
Antropometria
 Laboratorial
OBESO EXTREMO HOSPITALIZADO
OBESO EXTREMO SEM OUTRA ENFERMIDADE
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TERAPIA NUTRICIONAL NO HOSPITALIZADO
OBJETIVOS:
↓ efeitos da hiperalimentação e das complicações relacionadas;
↓ comorbidades;
↓ catabolismo protéico;
Restaurar funções orgânicas e metabólicas;
↑ Expectativa e qualidade de vida.
PROJETO DIRETRIZES: OBESO EXTREMO, 2011
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TERAPIA NUTRICIONAL NO HOSPITALIZADO
RESULTADOS:
↓ Tempo de permanência na UTI;
↓ Terapia antibiótica;
↓ Tempo de VM;
↓ PA, Lipídios Séricos, susceptibilidade à trombose, marcadores inflamatórios e doenças cardiovasculares;
 Melhora sensibilidade à insulina 
PROJETO DIRETRIZES: OBESO EXTREMO, 2011
PROJETO DIRETRIZES: OBESO EXTREMO, 2011
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Como fazer?????
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TERAPIA NUTRICIONAL NO HOSPITALIZADO
GE ↔ CALORIAS:
CI;
PI para IMC 25 ↔ 22 a 25 Kcal/kg PI/dia
PA ↔ 11 a 14 Kcal/Kg PA/dia
PAj ↔ 20 Kcal/Kg PAj/dia
 PAj = PI + (PA – PI) X 0,25
PROJETO DIRETRIZES: OBESO EXTREMO, 2011
PROJETO DIRETRIZES: OBESO EXTREMO, 2011
ASPEN, 2009
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TERAPIA NUTRICIONAL NO HOSPITALIZADO
PROTEÍNAS:
1,5 A 2,5g/kg PAj/dia (Diretrizes, 2011)
IMC 30 – 40 kg/m2 - >2g/KgPI/dia (ASPEN, 2009)
IMC > 40 kg/m2 - ≥ 2,5g/KgPI/dia (ASPEN, 2009)
PROJETO DIRETRIZES: OBESO EXTREMO, 2011
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TERAPIA NUTRICIONAL NO HOSPITALIZADO
HIPOCALÓRICA, HIPERPROTEICA, ENTERAL OU PARENTERAL.
PROJETO DIRETRIZES: OBESO EXTREMO, 2011
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TERAPIA NUTRICIONAL NO HOSPITALIZADO
FONTE DE CALORIAS:
Atentar para hipoventilação, atelectasia, predisposição a infecções pulmonares, intolerância à glicose entre outros.
 Seguir recomendações para a doença de base!!!
PROJETO DIRETRIZES: OBESO EXTREMO, 2011
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TERAPIA NUTRICIONAL NO HOSPITALIZADO
COMO IMPLEMENTAR A TN?
ENTERAL - Se possível em 24 horas. PRÓCINÉTICOS???
TNP - se não atingir 80% das necessidades calóricas em 72 horas (D).
 DITEN E ASPEN?????
 
PROJETO DIRETRIZES: OBESO EXTREMO, 2011
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QUANDO INICIAR?
DOENTE CRÍTICO:
Em pacientes previamente saudáveis, antes do evento agressor, sem evidências de desnutrição calórico-proteica, a NP deve ser iniciada após o 7° dia de internação.(E)
Se houver evidências de desnutrição, e a NE não for uma alternativa, é apropriado iniciar a TNP em seguida a admissão ou ressuscitação. (C)
ASPEN e DITEN, 2009
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QUANDO INICIAR?
DOENTE CRÍTICO:
Se em 7 a 10 dias de NE o paciente não atingir no mínimo 80% das suas necessidades via NE, deve-se instituir a NP de maneira complementar.
DITEN, 2009
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QUANDO INICIAR?
PACIENTE CIRÚRGICO:
Paciente em pré-operatório de cx do TGI alto, e a NE não for uma opção, NP deve ser ofertada de acordo com as seguintes especificações:
Paciente desnutrido: Iniciar 5 a 7 dias pré-op. e continuar até o pós op. (B)
A TNP não deve ser implantada se sua expectativa de duração for < 7 dias (B)
ASPEN, 2009
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QUANDO INICIAR?
ENFERMOS EM GERAL:
Quando não se alcançar o objetivo nutricional depois de 7-10 dias de NE, iniciar complementação com NP(E).
ASPEN, 2009
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FITOTERAPIA NA OBESIDADE
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FITOTERAPIA NA OBESIDADE
Ephedra Sinica: 
Combinada com caféina e/ou aspirina;
30 – 150mg ephedra + 150 – 600 mg cafeína;
↑ 2,2 a 3,6 X a chance de ocorrência de efeitos psiquiátricos, gastrointestinais e cardíacos.
CONTRA- INDICADO!!!
Diretrizes: Perda de Peso, tratamentos heterodoxos e suplementos 
Nutricionais, 2006
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FITOTERAPIA NA OBESIDADE
Erva de São João (Hypecurium Perforatum): 
Ação serotoninérgica ???
Tratamento da depressão.
SEM EVIDÊNCIAS!!!
Diretrizes: Perda de Peso, tratamentos heterodoxos e suplementos 
Nutricionais, 2006
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FITOTERAPIA NA OBESIDADE
Garcínia Cambogia
Ácido Hidroxicítrico - ↑ síntes hepática de glicogênio, inibe o apetite e as estocagem de gordura corpora
Estudo de curto prazo e utilizando-a associada à outras substâncias→ EFICÁCIA DUVIDOSA
SEM EVIDÊNCIAS CONVINCENTES!!!
Diretrizes: Perda de Peso, tratamentos heterodoxos e suplementos 
Nutricionais, 2006
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FITOTERAPIA NA OBESIDADE
Psyllium Plantago:
Fibra hidrosolúvel → ↑ saciedade e ↓ ingestão calórica.
SEM EVIDÊNCIAS CONVINCENTES!!!
Diretrizes: Perda de Peso, tratamentos heterodoxos e suplementos 
Nutricionais, 2006
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FITOTERAPIA NA OBESIDADE
SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS:
ALC – CLA:
AG TRANS;
Estudos com animais:
↓ ingestão alimentar, na deposição de GC e ↑ GE;
Em humanos – doses de 0,7 a 6,8g/dia ↔ resultados marginais – não justificam o uso.
Diretrizes: Perda de Peso, tratamentos heterodoxos e suplementos 
Nutricionais, 2006
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FITOTERAPIA NA OBESIDADE
SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS:
CAFEÍNA:
Estimula liberação de adrenalina ↔ ↑3,5 monofostato de adenosina intracelular ↔ ↑ lipase hormônio-sensível ↔ LIPÓLISE.
Na maiorias dos estudos está associada à efedrina. Em estudos isoladas (200mg/d) não mostrou ≠ significativa na PP.
Diretrizes: Perda de Peso, tratamentos heterodoxos e suplementos Nutricionais, 2006
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FITOTERAPIA NA OBESIDADE
SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS:
CAPSAICINA:
Ativa a CCK;
Estimula a secreção de adrenalina;
Estimula a gliconeogênese, a lipólise e a termogênese;
Faltam estudos comprobatórios.
Diretrizes: Perda de Peso, tratamentos heterodoxos e suplementos Nutricionais, 2006
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FITOTERAPIA NA OBESIDADE
SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS:
QUITOSANA:
Polissacarídeo derivado da quitina;
↓ Absorção da gordura???
Sem suporte científico para o uso!!!
Diretrizes: Perda de Peso, tratamentos heterodoxos e suplementos Nutricionais, 2006
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FITOTERAPIA NA OBESIDADE
SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS:
HMB (HIDROXI –METILBUTIRATO):
Metabólito da leucina, encontrado em peixes, frutas, LM;
Em atletas ↑MM e ↓ tecido adiposo;
Supõe-se que auxilie na síntese muscular;
Uso de 1,5 a 3g/d – resultados SIGNIFICATIVOS em praticantes de AF.
Diretrizes: Perda de Peso, tratamentos heterodoxos e suplementos Nutricionais, 2006
Atualmente a OMS indica que o Brasil ocupa o lugar 77° no ranking mundial de obesidade
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O VIGITEL é um levantamento bianual realizado pelo Ministério da Saúde, através de contato telefônico, considerando indivíduos com mais de 18 anos de idade. Os procedimentos de amostragem empregados visam a obter, em cada uma das capitais brasileiras e no Distrito Federal, amostras probabilísticas da população residente em domicílios servidos por pelo menos uma linha telefônica fixa no ano. O sistema estabelece um tamanho amostral mínimo de 2.000 indivíduos em cada cidade.
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O tecido adiposo armazena energia na forma de TG, produzidos a partir do excesso de gorduras e carboidratos ingeridos. E possui as seguintes funções:
XXXXXXXXXXXXXX
Sendo assim ,não é um mero estoque de energia, trata-se de um tecido secretório ativo com grande produção de hormônios, citocinas e outras substâncias metabolicamente ativas que contribuem para o desencadeamento de consequências clínicas como a síndrome metabólica por exemplo.
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LEPTINA - atua sobre o SNC, suprimindo a sensação de fome, influencia a reprodução e a hematopoiese e regula o GASTO ENERGÈTICO
RESISTINA E TNF-α – Determinam resistência insulínica
ANGIOTENSINA - um dos mecanismos da HAS na obesidade
INIBIDOR DO ATIVADOR DO PLASMINOGÊNIO 1 (PAI-1)- atua no comprometimento da fibrinólise
CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS e INTERLEUCINA 6 – atuam na aterogênese (pr-o-aterogênicos) e na hipercoagulabilidade do obeso
ESTROGÊNIOS 
AGL- esteatose nos órgãos e prejuízo da secreção insulínica.
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Para melhor avaliar o paciente obeso e diagnosticar o risco relacionado à obesidade é preciso determinar a composição corpórea e definir o tipo de distribuição da gordura corporal.
CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA- linha média entre última costela e a s crista ilíaca
CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL – ponto de maior circunferência sobre a região glútea
RCQ= < 1 para homens e < 0,85 para mulheres Valores inferiores a 0,75 em mulheres e 0,85 em homens indicam obesidade ginóide (pêra – menor risco)
PREGAS CUTÂNEAS – não pouco específica para indivíduos com obesidade grau II e naõ deve ser usado para definir valor total de gordura corpórea ou determinar o grau de obesidade entre obesos mórbidos, uma vez que os adipômetros em geral não medem além de 50 mm
No caso do obeso enfermo deve-se utilizar marcadores laboratorias para avaliar catabolismo proteico.
Bioimpedância: forma portátil disponível para avaliação clínica que tem sido considerada suficientemente válida e segura em condições constantes20(B). 
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A combinação da medida da circunferência abdominal com o IMC oferece uma boa alternativa para a determinação de riscos e ajuda a diminuir as limitações de cada uma das avaliações isoladas.
O IMC é um bom indicador, mas não totalmente correlacionado com a gordura corporal13(B). As suas limitações são: 
• não distingue massa gordurosa de massa magra, podendo ser pouco estimado em indivíduos mais velhos, em decorrência de sua perda de massa magra e diminuição do peso, e superestimado em indivíduos musculosos14(B); 
• não reflete, necessariamente, a distribuição da gordura corporal. A medida da distribuição de gordura é importante na avaliação de sobrepeso e obesidade porque a gordura visceral (intra-abdominal) é um fator de risco potencial para a doença, independentemente da gordura corporal total15(A). Indivíduos com o mesmo IMC podem ter diferentes níveis de massa gordurosa visceral. Por exemplo: a distribuição de gordura abdominal é claramente influenciada pelo sexo: para algum acúmulo de gordura corporal, o homem tem, em média, o dobro da quantidade de gordura abdominal em relação à mulher na pré-menopausa16(C); 
• não indica necessariamente o mesmo grau de gordura em populações diversas, particularmente por causa das diferentes proporções corporais14(B). Na população brasileira, tem-se utilizado a tabela proposta pela OMS para classificação de sobrepeso e obesidade e seu uso apresenta as mesmas limitações constatadas na literatura17(B). Apresenta, no entanto, semelhante correlação com as comorbidades18(B). 
A combinação de IMC com medidas da distribuição de gordura pode ajudar a resolver alguns problemas do uso do IMC isolado19(B). 
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Os 3 primeiros recursos são a chave de qualquer programa anti-obesidade porque visam atingir o balanço energético negativo
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O tratamento dietético é mais bem-sucedido quando aliado a aumento no gasto energético e a um programa de modificação comportamental1(D).
• O sucesso de qualquer dieta depende de um balanço energético negativo2(D).
• Para o sucesso do tratamento dietético, deve-se manter mudanças na alimentação por toda a vida3(D). Dietas muito restritivas, artificiais e rígidas não são sustentáveis4(B). Um planejamento alimentar mais flexível, que objetive reeducação, geralmente obtém mais sucesso5(B).
• O método, a velocidade de perda de peso, o ajuste fisiológico e a habilidade de manter as mudanças comportamentais de dieta e atividade física é que determinarão o sucesso, em longo prazo, de qualquer programa de emagrecimento6(D).
• Qualquer dieta prescrita para reduzir peso tem de considerar,
além da quantidade de calorias, as preferências alimentares do paciente, o aspecto financeiro, o estilo de vida e o requerimento energético para a manutenção da saúde.
Deve-se tomar cuidado especial com a ingestão de micronutrientes e a dieta deve condizer com as ingestões dietéticas diárias recomendadas1(D).
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Calorimetria indireta é o padrão ouro para avaliar a necessidade energética do paciente obeso.
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Para o planejamento da intervenção é preciso definir os objetivos do tto. É comum encontrarmos metas discrepantes entre o profissional de saúde e o paciente, o qual deseja recuperar por exemplo, suas medidas de um passado remoto.... Esse fato pode ser a cauda definitiva para a baixa adesão, ou seja, o paciente abandona o tto porque não consegue atingir o SEU objetivo.
As metas individuais deverão basear-se em indicadores fisiologicamente importante como a glicose plasmática, lípidios e PA e não em tabelas de peso. Geralmente pequenas reduções, 5 a 10% são acompanhadas de melhorias metabólicas significativas
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Realizar constantes adaptações à dieta prescrita e acompanhamento próximo.
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As orientações nutricionais fornecidas durante o tto da obesidade têm como objetivo situar a dietoterapia em um contexto amplo de saúde, permitindo que o paciente perceba a importância do tto para estabelecimento de um estilo de vida, o qual possibilita que se sinta melhor e mais saudável
São tópicos para orientação nutricional:
XXXXXXXXXXXXX
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Reduzir progressivamente a ingestão entre 500 a 100 kcal
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VALOR CALÓRICO MUITO REDUZIDO – exige monitoramento quanto a micronutrientes 
VALOR CALÓRICO REDUZIDO
MODERADO VALOR CALÓRICO
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Caracterizadas por serem compostas de 55% a 65% de gordura, menos de 20% de carboidratos, até 100 gramas ao dia, e 25% a 30% de proteínas. Apesar de toda a controvérsia, estas dietas estão, atualmente, entre as mais
populares. A mais famosa delas é a do Dr. Atkins, publicada em 1972 e 1992(D). Outros exemplos desta dieta são “Protein Power”, “The Carbohydrate Additct’s Diet”, “Dr. Bernstein’s Diabetes Solution”, “Life Without Bread”. Os proponentes destas dietas ignoram o conceito de que a ingestão calórica é importante tanto para a perda, quanto para o ganho de peso. Defendem que uma dieta rica em carboidratos deixa o indivíduo menos satisfeito, resultando em mais fome, maior ingestão de carboidratos, maior produção de insulina, o que inibiria a liberação de serotonina cerebral que, por sua vez, aumenta o apetite. Apesar destes autores alegarem que dieta rica em gordura leva à cetose, o que diminuiria o apetite
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a evidência mostra que não há diferença nem quanto ao apetite, nem quanto à sensação de bem-estar (B). A diminuição da pressão arterial e redução dos níveis séricos da glicose, insulina e LDL colesterol, provavelmente, são conseqüências da perda de peso, e não da composição dietética, especialmente se considerarmos que a quantidade de gordura consumida em uma dieta rica em gordura pode ser semelhante à consumida antes do início da dieta.
Todas as dietas hipocalóricas, se sustentadas em longo prazo, levam à perda de peso. Entretanto, em curto prazo, as dietas cetogênicas, ricas em gorduras e escassas em carboidratos, causam maior perda de água do que de gordura corporal(B). As dietas escassas em carboidratos e ricas em gorduras, especialmente saturadas em colesterol, são também ricas em proteínas animais e defcientes em vitaminas A, B6 e E, folato, cálcio, magnésio, ferro, potássio e fbras. Portanto, requerem suplementação(D)
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Em curto prazo, as dietas cetogênicas, ricas em gorduras e escassas em carboidratos, causam maior perda de água do que de gordura corporal(B). As dietas escassas em carboidratos e ricas em gorduras, especialmente saturadas em colesterol, são também ricas em proteínas animais e defcientes em vitaminas A, B6 e E, folato, cálcio, magnésio, ferro, potássio e fbras. Portanto, requerem suplementação(D)
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DIETAS BALANCEADAS 
Caracterizam-se por serem compostas de 20% a 30% de gorduras, 55% a 60% de carboidratos e 15% a 20% de proteínas. As dietas populares dessa categoria incluem as utilizadas por centros comerciais de perda de peso, como os Vigilantes do Peso, Jenny Craig e Nutri-systems, e as dietas da pirâmide alimentar e do National Cholesterol Education Program. As dietas balanceadas têm uma longa história, baseiam-se tipicamente em princípios científcos e são as que foram mais estudadas(D). Essas dietas são calculadas para promover um déficit de 500 a 1.000 kcal/d, com um mínimo de 1.000 a 1.200 kcal/d para as mulheres e 1.200 a 1.400 kcal/d para os homens.
O objetivo das dietas balanceadas é permitir ao consumidor a escolha de maior variedade de alimentos, adequação nutricional, maior aderência, resultando em perda de peso pequena, mas sustentada. Diferentes percentuais variando entre 10%, 20%, 30% e 40% das calorias da dieta provenientes de gorduras não infuenciaram a perda de peso nem a redução no percentual de massa gorda corpórea de mulheres adultas e obesas submetidas à restrição calórica e exercícios durante 12 semanas(A). 
Dietas escassas em gordura, sem ter como alvo a restrição calórica, auxiliam na perda de peso por reduzir a ingestão de calorias, que é mais acentuada nas pessoas mais pesadas(A). No entanto, dietas 
escassas em gorduras associadas à redução calórica produzem maior perda de peso. Dietas com 1.000 a 1.200 kcal/dia resultam em perda de 7 a 13 kg (média de 8%) e redução na gordura abdominal medida pela circunferência abdominal em média de 10 cm, no período de seis semanas a seis meses(A). Quando a escolha de alimentos é apropriada, as dietas hipocalóricas balanceadas são nutricionalmente adequadas(D). Dietas hipocalóricas balanceadas, com quantidades moderadas de gorduras, reduzem o LDL colesterol, normalizam os triglicerídeos e diminuem a pressão arterial
(B).
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DIETAS BALANCEADAS 
Dietas com 1.000 a 1.200 kcal/dia resultam em perda de 7 a 13 kg (média de 8%) e redução na gordura abdominal medida pela circunferência abdominal em média de 10 cm, no período de seis semanas a seis meses(A). Quando a escolha de alimentos é apropriada, as dietas hipocalóricas balanceadas são nutricionalmente adequadas(D). Dietas hipocalóricas balanceadas, com quantidades moderadas de gorduras, reduzem o LDL colesterol, normalizam os triglicerídeos e diminuem a pressão arterial
(B).
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DIETAS ESCASSAS EM GORDURAS E MUITO ESCASSAS EM GORDURAS (MENOS DE 19%)
Estas dietas ricas em carboidratos e com quantidades moderadas de proteínas foram historicamente desenvolvidas para prevenir ou reverter doença cardiovascular e não para perder peso. Entretanto, à medida que os norte-americanos tornavam-se mais obesos e seu anseio por livros sobre dietas aumentava, os autores dessas dietas mudaram o foco e o título de seus livros de doença cardíaca para perda de peso.
Tais dietas constituem-se em vegetais, frutas, grãos integrais, feijão, moderada quantidade de ovos, laticínios escassos em gorduras, produtos de soja e pequenas quantidades de açúcar e farinha.
Indivíduos obesos que consomem dieta escassa em gorduras e ricas em carboidratos ingerem menos calorias e perdem peso(A). Novamente, a quantidade de calorias ingeridas é mais importante que a composição dietética. 
Revisão narrativa do Ornish Multicenter Lifestyle Demonstration Project(D) reportou signifcativa diminuição na gordura corporal de 25,7% para 21,3%, em um ano, e para 22,4%, em dois anos. As dietas muito escassas em gorduras são defcientes em vitaminas E, B12 e zinco.
Dietas escassas em gorduras, que objetivam a manutenção do peso, diminuem de modo significativo o colesterol total (-12,5%), LDL (-17,1%) e HDL colesterol (-22,8%), mas aumentam também os triglicerídeos, demaneira significativa, em 47,3%. Em contraste, dietas escassas em gorduras hipocalóricas, que objetivam a redução de peso, resultam em diminuição de 24,3% do LDL colesterol,
e os níveis de triglicerídeos permanecem inalterados (B). Dietas escassas em gorduras, ricas em carboidratos complexos, em fbras e hipocalóricas resultam em diminuição da pressão arterial, da glicemia e dos níveis de insulina em pacientes obesos e diabéticos. Pode-se atribuir tais benefícios muito mais à restrição de energia e à perda de peso do que à composição da dieta
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Indivíduos obesos que consomem dieta escassa em gorduras e ricas em carboidratos ingerem menos calorias e perdem peso(A). Novamente, a quantidade de calorias ingeridas é mais importante que a composição dietética. 
Revisão narrativa do Ornish Multicenter Lifestyle Demonstration Project(D) reportou signifcativa diminuição na gordura corporal de 25,7% para 21,3%, em um ano, e para 22,4%, em dois anos. 
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As dietas muito escassas em gorduras são defcientes em vitaminas E, B12 e zinco.
Dietas escassas em gorduras, que objetivam a manutenção do peso, diminuem de modo significativo o colesterol total (-12,5%), LDL (-17,1%) e HDL colesterol (-22,8%), mas aumentam também os triglicerídeos, de maneira significativa, em 47,3%. Em contraste, dietas escassas em gorduras hipocalóricas, que objetivam a redução de peso, resultam em diminuição de 24,3% do LDL colesterol, e os níveis de triglicerídeos permanecem inalterados (B). Dietas escassas em gorduras, ricas em carboidratos complexos, em fbras e hipocalóricas resultam em diminuição da pressão arterial, da glicemia e dos níveis de insulina em pacientes obesos e diabéticos. Pode-se atribuir tais benefícios muito mais à restrição de energia e à perda de peso do que à composição da dieta
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DIETAS DE BAIXÍSSIMAS CALORIAS
As dietas de baixíssimas calorias, usualmente, proveem 400 a 800 kcal por dia e devem conter 0,8 a 1 g por quilo do peso ideal por dia de proteínas de boa qualidade e quantidades diárias recomendadas de minerais, vitaminas e ácidos graxos essenciais. São utilizadas como única fonte de nutrição durante quatro a 16 semanas e, em geral, são efetivas para pacientes que não obtiveram sucesso com outros tratamentos ou que tenham comorbidades importantes, sendo necessária intensa supervisão.
Podem ser pré-preparadas na forma de refeições líquidas vendidas em farmácias ou também elaboradas de comidas normais, que contenham quantidade adequada de proteínas, vitaminas e sais minerais(D).
Essas dietas produzem maior perda de peso na fase inicial, quando comparadas a outras formas de restrição energética, com redução de nove a 26 kg em quatro a 20 semanas(A). Mas, apesar dessa grande perda de peso na fase inicial, estudos randomizados mostram, em um a dois anos, as mesmas perdas das dietas convencionais, com nenhuma perda ou redução de até 14 quilos(A).
Entretanto, essa perda de peso pode ser de 11,8 kg, variando de 9,2 a 14,2 kg, ou 11%, em um a dois anos, se à dieta de baixíssima caloria se adicionar terapêutica com drogas ou modificação comportamental(A). 
As dietas de baixíssimas calorias são úteis para induzir rápida perda de peso e motivar o paciente muito obeso, mas deve-se utilizá-las por longos períodos. Devem ser seguidas por outro tratamento para manter a perda de peso.
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Essas dietas produzem maior perda de peso na fase inicial, quando comparadas a outras formas de restrição energética, com redução de nove a 26 kg em quatro a 20 semanas(A). Mas, apesar dessa grande perda de peso na fase inicial, estudos randomizados mostram, em um a dois anos, as mesmas perdas das dietas convencionais, com nenhuma perda ou redução de até 14 quilos(A).
Entretanto, essa perda de peso pode ser de 11,8 kg, variando de 9,2 a 14,2 kg, ou 11%, em um a dois anos, se à dieta de baixíssima caloria se adicionar terapêutica com drogas ou modificação comportamental(A). 
As dietas de baixíssimas calorias são úteis para induzir rápida perda de peso e motivar o paciente muito obeso, mas deve-se utilizá-las por longos períodos. Devem ser seguidas por outro tratamento para manter a perda de peso.
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SUBSTITUIÇÃO DE REFEIÇÕES
Alguns estudos recentes avaliaram o efeito da substituição de refeições na perda de peso com refeições preparadas ou suplementos alimentares, como shakes, sopas e barras de cereais(A). Durante o período de tratamento de um a cinco anos, a média de perda de peso foi de seis quilos, com redução variando de três a 9,5 kg, equivalente a 6,2%34(B). Essa perda de peso associou-se à melhora na circunferência abdominal, glicemia, hemoglobina glicosilada, insulinemia, trigliceridemia, colesterolemia, nível da pressão arterial e qualidade de vida. Em outro estudo, com quatro anos de duração, seu uso demonstrou resultados positivos no tratamento da obesidade, sugerindo que, associada à dieta hipocalórica, pode auxiliar no controle e manutenção da perda de peso (C). 
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IMC > 40 KG/M2
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Melhorando a sensibilidade a insulina normaliza a glicemia e a insulinoterapia.
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Na ausência de CI não há consenso sobre qual peso usar, uma opção é peso ideal- IMC: 25
Pode-se usar o peso atual ou ainda o Peso ajustado
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A restrição calórica no obeso extremo vai ser realizada independente de estar hospitalizado ou não. Isso porque a resposta orgânica a injúria no obeso é aumentada e o excesso de energia é igualmente deletério.
Além disso, já são individuos previamente inflamados.
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Se a enteral não for bem tolerada avaliar a necessidade de prócinéticos.
Quando mais de 80% das necessidades calóricas não forem administradas em 72 horas, a TNP pode ser indicada
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Contra – indicado pela frequencia e magnitude dos efeitos colaterais
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Parece ter ação serotoninérgica , usado em tto para depressão
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Contém acido hidroxicitrico
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Acido linoleico conjugado
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Estimula a liberação de adrenalina que age como antagonista dos adenina-receptores nos adipócitos. Com isto há aumento dos niveis intra-celulares de 3,5 monosfosfato de adenosina que eleva a lipase....
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Ativa a CCK que suprime o apetite
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Sugere-se que diminui a absorção da gordura
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Não há estudos em que foi testado em obesos sedentários.
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Aula 14 - Síndrome Metabólica.pps
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DIETOTERAPIA NA SÍNDROME METABÓLICA
Profa: Luciana Carla Holzbach
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CONCEITO
A SM é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina.
Obesidade abdominal + ↑ PA + alterações de Glicemia e TG + ↓ HDL
Diretrizes brasileiras para o tratamento da Síndrome Metabólica, SBC – 2005
 É importante a associação da SM com a doença cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes.
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DIAGNÓSTICO
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TRATAMENTO
FONTE: PITSAVOS ET AL, Diet, Exercise and the Metabolic Syndrome - THE REVIEW OF DIABETIC STUDIES - 2006
PP 
Prioridade!
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TRATAMENTO DIETÉTICO
Dieta hipocalórica;
↓ consumo de gorduras trans e saturadas;
↑ consumo de gorduras poli e monoinsaturadas;
↓ Carboidratos simples e ↑ das fibras;
↑ consumo de fitoquímicos, vitaminas e minerais – ANTIOXIDANTES;
Quantidade adequada de Proteínas - manutenção de MM durante o emagrecimento.
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RESUMO DAS PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES
AHA: AMERICAN HEART ASSOCIATION; NCEP: NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM; ADA: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION; SBC: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
<7%
< 200mg
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RESUMO DAS PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES
DIETAS RESTRITAS EM CH – CETOGÊNICAS (<50g/dia)
Opção para pacientes com ↑TG;
↓ Espontânea na ingestão alimentar;
Satisfação com a dieta;
Sem perda considerável de água
↓ ou fim do uso de medicação;
Metanálises com resultados significativos.
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RESUMO DAS

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