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10/09/2013 1 NUTRIÇÃO NAS DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS Profª Me. Mariana Carrapeiro Introdução Doenças do sistema nervoso central e periférico que incluem desordens: No cérebro Na medula espinhal Nos nervos periféricos Na junção neuromuscular Estruturas que regulam diversos mecanismos envolvidos na nutrição, desde a procura pelo alimento até a absorção de nutrientes... 10/09/2013 2 Introdução Exemplos: Doença de Alzheimer Doença de Parkinson Esclerose Lateral Amiotrófica Relação indireta com a nutrição... Introdução Pacientes podem apresentar maior ou menor grau de dificuldade para obtenção de alimentos déficit nutricional Deficiência imunológica; Alterações metabólicas; Úlceras por pressão; Desnutrição... Tratamento global por uma equipe multidisciplinar composta por neurologistas, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psicólogos e nutricionistas. 10/09/2013 3 Doenças Neurodegenerativas Aumento da expectativa de vida = aumento do número de idosos na população 1960: 4,7% (3,3 milhões) 2000: 8,5% (14,5 milhões) 2010: 10,8% (20,5 milhões) Aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, entre elas as neurodegenerativas. Doenças Neurodegenerativas Doença de Alzheimer Doença de Parkinson Esclerose lateral amiotrófica Degeneração Espinocerebelar Transtorno Obsessivo-Compulsivo Depressão nervosa Amnésia 10/09/2013 4 Doença de Parkinson - Definição Doença degenerativa com alterações motoras que decorrem principalmente da morte de neurônios dopaminérgicos da substância nigra. Principais manifestações motoras: Tremor de repouso; Bradicinesia (lentidão dos movimentos); Rigidez com roda denteada; Anormalidades posturais. Doença de Parkinson - Definição As alterações também podem estar presentes em outros núcleos do tronco cerebral (por exemplo, núcleo motor dorsal do vago), córtex cerebral e mesmo neurônios periféricos, como os do plexo mioentérico O que explica uma série de sintomas e sinais não motores: Alterações do olfato; Distúrbios do sono; Hipotensão postural; Constipação; Mudanças emocionais; Depressão; Ansiedade; Sintomas psicóticos; Prejuízos cognitivos; Demência... 10/09/2013 5 Doença de Parkinson - Definição Doença progressiva, que usualmente acarreta incapacidade grave após 10 a 15 anos. Elevado impacto social e financeiro, particularmente na população mais idosa. 10/09/2013 6 Doença de Parkinson - Fisiopatologia A habilidade em produzir movimento depende de um circuito motor complexo: Substância nigra; Gânglios da base; Núcleo subtalâmico; Tálamo; Córtex cerebelar. Dopamina é o principal neurotransmissor desse circuito. Doença de Parkinson - Fisiopatologia Na DP a produção de Dopamina está reduzida. Degeneração dos neurônios contendo Melanina (dopaminérgicos) no tronco encefálico, principalmente, na sustância nigra e no locus ceruleus. Sintomas aparecem quando a substância nigra já perdeu 60% dos neurônios dopaminérgicos e o conteúdo de Dopamina é 80% inferior ao normal. 10/09/2013 7 Doença de Parkinson - Etiologia Genética? Toxinas exógenas? Toxinas endógenas? Estresse oxidativo? I D I O P Á T I C AI D I O P Á T I C A 10/09/2013 8 Doença de Parkinson - Epidemiologia Tem distribuição universal e atinge todos os grupos étnicos e classes socioeconômicas. Estima-se uma prevalência de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes. Incidência e prevalência aumentam com a idade. Doença de Parkinson - Etapas Leve: o paciente apresenta sintomas leves e continua independente para suas atividades habituais. Moderada: ele mantém sua independência, mas passa a necessitar de ajuda ou apresenta limitações para atividades específicas. Avançada: o paciente começa a ter severas limitações para realizar atividades do seu dia a dia. Esta última fase acontece geralmente após 10 a 15 anos de evolução da doença. É quando podem aparecer sintomas cognitivos e psiquiátricos relacionados ao Parkinson. 10/09/2013 9 Doença de Parkinson - Tratamento Objetivo: Minimizar os sintomas. Medicamentos: suprir parcialmente a perda do neurotransmissor DOPAMINA Fisioterapia: conservar a atividade muscular e a flexibilidade das articulações. Terapia ocupacional: facilita as atividades da vida diária, como pegar objetos, andar e sentar. Fonoaudiologia: ajuda a conservar uma fala compreensível e bem modulada. Doença de Parkinson - Tratamento Baseia-se em facilitar a transmissão da dopamina utilizando o Levodopa®, que é o agente mais eficaz para o tratamento do mal de Parkinson. Uso de drogas anti-histamínicas, que possuem discreto efeito sedativo e podem auxiliar na diminuição dos tremores. Drogas anticolinérgicas, que são eficazes para o controle dos tremores e rigidez. 10/09/2013 10 Nutrição na Doença de Parkinson Interferências dependendo da fase da doença, da dose do medicamento ou da etapa do tratamento. Muitas vezes, o indivíduo com a DP pode ter outros problemas, como: HAS Hipercolesterolemia Osteoporose Problemas cardiovasculares Distúrbios genitourinários Nutrição na Doença de Parkinson Fatores de risco para falta de apetite, perda de peso e má nutrição: Baixa renda e muitas vezes a necessidade de se aposentar muito cedo; Isolamento da família e/ou da sociedade; A não-aceitação da doença; A existência de outras doenças conjuntas; Problemas de dentição e dificuldades de mastigação e deglutição (ato de engolir os alimentos líquidos e/ou sólidos); Depressão e, em alguns casos, demência; 10/09/2013 11 Nutrição na Doença de Parkinson Fatores de risco para falta de apetite, perda de peso e má nutrição: Pouca atividade física e imobilidade; Medicamentos usados na fase inicial da doença (anticolinérgicos) podem apresentar interações gastrointestinais: Náuseas Vômitos Constipação intestinal Boca seca (dificultando a formação normal do "bolo alimentar") Redução da sensibilidade do paladar e do olfato Dietas não orientadas por profissional da área de nutrição; Nutrição na Doença de Parkinson Fatores de risco para falta de apetite, perda de peso e má nutrição: Aumento do metabolismo e conseqüentemente das necessidades energéticas, facilitando a perda de peso; Falta de equilíbrio para preparar a sua própria alimentação ou inexistência de outra pessoa que possa fazê-lo. Problemas com a postura e dificuldade em manter-se ereto à mesa; Dificuldades motoras ara manusear os talheres (levar o talher à boca, cortar os alimentos) devido ao tremor e/ou à rigidez; 10/09/2013 12 Nutrição na Doença de Parkinson Fatores de risco para falta de apetite, perda de peso e má nutrição: Os movimentos do esôfago que ajudam a "empurrar" os alimentos para o estômago podem estar prejudicados, provocando engasgos e dificultando a deglutição; Tremor e rigidez, especialmente nos músculos da face, dificultando a mastigação e deglutição; Abuso de bebida alcoólica e de medicamentos; Hábitos alimentares inadequados; Descaso com a própria saúde. Nutrição na Doença de Parkinson Minimizando os sintomas: Secura da boca e/ou hipersalivação Redução da produção de saliva devido à dificuldade em engoli-la ocasionada pela redução do controle dos movimentos da face. Recomendar o aumento na ingestão de água; Ingerir alimentos mais sólidos, que exigem mais mastigação; Quando a boca estiver muito ressecada, chupar balas para estimular a salivação; Estimular a higiene bucal adequada e verificarse as próteses dentárias estão bem adaptadas. 10/09/2013 13 Nutrição na Doença de Parkinson Minimizando os sintomas: Secura da boca e/ou hipersalivação Alimentos frios podem ser úteis para estimular a salivação, além de sucos ou frutas cítricas e doces; Diminuir o consumo de alimentos muito secos (farinhas e outros); Mastigar os alimentos com auxílio de bebidas; Evitar alimentos salgados ou condimentados. Nutrição na Doença de Parkinson Minimizando os sintomas: Dificuldades de mastigação e deglutição devido a rigidez da face Evitar situações que causam ansiedade na hora das refeições. Se houver grande dificuldade de mastigação, procure picar, amassar, bater no liquidificador, desfiar ou moer os alimentos mais difíceis de ingerir inteiros. Evite sopas pouco densas. Prefira sopas com vegetais ou carne que possam ser mastigados e que são mais facilmente engolidos. Se necessário, faça uso de canudinhos para facilitar a deglutição. Alimentos secos podem ser difíceis de engolir. Se assim for, ajude com algum suco, leite, chá ou água, de preferência gelados. 10/09/2013 14 Nutrição na Doença de Parkinson Minimizando os sintomas: Dificuldades motoras com a mão e os braços; problemas posturais Mantenha os pés adequadamente apoiados; Verifique se a altura da mesa está adequada; Mantenha-se sentado bem próximo à mesa; Os braços devem ser colocados próximos ao corpo, descansando sobre o colo; A cabeça e o tronco devem estar na posição mais vertical possível; A cabeça deve estar ligeiramente inclinada para frente; Nutrição na Doença de Parkinson Minimizando os sintomas: Dificuldades motoras com a mão e os braços; problemas posturais Pratos com ventosas (para fixar na mesa), colheres, garfos e facas especiais e outros recursos adaptativos. 10/09/2013 15 Nutrição na Doença de Parkinson Minimizando os sintomas: Confusão mental, esquecimento em relação à alimentação Orientar o cuidador a manter horários regulares para as refeições e comer junto, se possível. Deixar louças na pia por algum tempo para mostrar que o paciente já comeu, caso ele queira começar uma refeição logo após a outra. Oferecer alimentos de textura uniforme para evitar que o paciente se confunda com os pastosos e sólidos dados ao mesmo tempo. Verificar se o alimento dado não está quente demais, a ponto de queimar a boca. Interação droga-nutriente Levodopa X Proteínas: competição para absorção intestinal e cerebral. Preferência para as proteínas. Benefícios de uma dieta com menor quantidade de proteína e o consumo da mesma em horários mais distanciados do uso da levodopa. Evitar o consumo em excesso. Levodopa X Piridoxina (Vit. B6): A piridoxina prejudica a absorção de Dopamina no cérebro. Não utilizar suplementos de piridoxina junto com o Levodopa. 10/09/2013 16 Doença de Alzheimer - Definição Transtorno neurodegenerativo progressivo e fatal. Deterioração cognitiva e da memória; Comprometimento progressivo das atividades de vida diária; Vários sintomas neuropsiquiátricos e de alterações comportamentais. Doença de Alzheimer - Fisiopatologia Se instala, em geral, de modo insidioso e se desenvolve lenta e continuamente por vários anos. Interrupção da transmissão das mensagens entre as células nervosas: Ausência de um neurotransmissor específico Modificações nas células nervosas Atrofia do córtex cerebral 10/09/2013 17 Doença de Alzheimer - Fisiopatologia Proteína precursora do amiloide (APP) - constituinte normal das membranas, sofre clivagem anormal formando a proteína amilóide que é tóxica para o SNC. Desencadeia uma reação inflamatória e os fragmentos desta proteína, juntamente com dendritos e axônios danificados, formam as placas neuríticas. Estas placas induzem a disfunção sináptica e precedem a necrose dos neurônios. Doença de Alzheimer - Fisiopatologia Alterações neuropatológicas e bioquímicas da DA divididas em duas áreas gerais: Mudanças estruturais: Enovelados neurofibrilares Placas neuríticas Alterações do metabolismo amiloide Perdas sinápticas Morte neuronal Alterações nos neurotransmissores ou sistemas neurotransmissores: as mudanças estruturais desordenadas da doença prejudicam a formação dos neurotransmissores em determinadas áreas cerebrais. Principalmente do Sistema Colinérgico! 10/09/2013 18 Doença de Alzheimer - Epidemiologia % de indivíduos com DA duplica em cada 5 anos de idade a partir dos 60 anos: 1% aos 60 anos 30% aos 85 anos Prevalência de demência na população com mais dos 65 anos: 7,1% (1,1 milhão de pessoas). DA responsável por 55% dos casos Taxa de incidência: 7,7 por 1.000 pessoas-ano em São Paulo; 14,8 por 1.000 pessoas ano no Rio Grande do Sul. 10/09/2013 19 Doença de Alzheimer – Fatores de risco Idade História familiar da doença (o risco aumenta com o número crescente de familiares de primeiro grau afetados) A etiologia da DA permanece indefinida, embora progresso considerável tenha sido alcançado na compreensão de seus mecanismos bioquímicos e genéticos. Doença de Alzheimer - Estágios Primeiro estágio Duração de 1 a 3 anos Distúrbio da memória é o primeiro sinal observado; Dificuldade de aprender coisas novas, além de um comprometimento das lembranças passadas; Pode apresentar tristeza, desilusão, irritabilidade, indiferença; É capaz de desempenhar bem suas atividades diárias no trabalho e em casa, porém não consegue adaptar- se a mudanças; 10/09/2013 20 Doença de Alzheimer - Estágios Segundo estágio Duração de 2 a 10 anos Distúrbios de linguagem, como a afasia; Acentuado comprometimento da memória em relação a lembranças remotas e recentes; Desorientação espacial; Indiferença em relação aos outros; Inquietação motora com marcha em ritmo compassado. Nesse estágio pode haver prejuízo da deglutição! Doença de Alzheimer - Estágios Terceiro estágio Duração de 8 a 12 anos Funções intelectuais apresentam-se gravemente deterioradas; Há perda das habilidades virtuais e mentais, inclusive da fala; Movimento voluntário é mínimo e os membros tornam-se rígidos com a postura fletida; Apresenta incontinência urinária e fecal. A pessoa perde toda a habilidade para se autocuidar 10/09/2013 21 Doença de Alzheimer - Tratamento Não existe cura para DA. Objetivos do tratamento: controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida o máximo possível. Inibidores da acetilcolinesterase são a principal linha de tratamento da DA: minimizam o déficit colinérgico aliviando os sintomas e retardando a transferência de idosos para clínicas. Tratamento de curto prazo com estes agentes: melhora da cognição e de outros sintomas nos pacientes com DA em estágios iniciais. Doença de Alzheimer - Tratamento Metas prioritárias: Tratamento de outras doenças associadas; Maximizar o desempenho funcional dos pacientes; Orientar para dieta saudável e adequada à necessidade e preferências do paciente; Evitar deficiência nutricional. 10/09/2013 22 Nutrição na Doença de Alzheimer Redução de apetite; Redução da ingestão; Recusa a se alimentar; Ignora, brinca com o alimento, esquece que comeu... Perda ponderal e Caquexia ↑ com a gravidade e progressão da doença. Elevado risco de desnutrição na DA: complicação séria e preditor de mortalidade... Nutrição nas doenças neurodegenerativasNutrição nas doenças neurodegenerativas 10/09/2013 23 Determinação das necessidades nutricionais Doenças decorrentes do envelhecimento: atençãoàs necessidades e características específicas da população idosa! Técnicas adequadas para avaliação nutricional e antropométrica; Necessidade de energia e de proteínas de acordo com o estado nutricional. ATENÇÃO: Interações droga-nutrientes. Consequências da desnutrição em idosos Ulceras por pressão; Disfunção imune; Infecções; Quedas; Redução da força muscular; 10/09/2013 24 Consequências da desnutrição em idosos Anemia Redução da capacidade respiratória máxima Redução da massa óssea Redução do metabolismo de drogas Redução da taxa de filtração glomerular Aumento do risco de hospitalização Monitorar ingestão e estado sanguíneo de Fe Monitorar de Ca e vit. D Monitorar função hepática e renal Diversas consequências Diversas consequências associadas!associadas! Consequências da desnutrição em idosos Hospitalização: Aumento do risco de complicações; Aumento do tempo de permanência hospitalar; Aumento da morbimortalidade. 10/09/2013 25 Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos estágios iniciais: Avaliação nutricional detalhada, considerando os sintomas da doença e sua progressão; Dieta com quantidades adequadas de macro e micronutrientes; Fracionamento: 6 refeições/dia; Consistência branda com alta densidade calórica; Rica em fibras (reduzir a constipação); Considerar modificações necessárias para doenças associadas (diabetes, hipertensão, dislipidemias, etc.) Solicitar registro diário da ingestão. Ingestão < 70% da necessidade calórica: utilizar suplemento alimentar Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos estágios iniciais: Alimentação saudável Variedade de alimentos Manter equilibrio do peso Evitar alimentos ricos em gordura saturada, trans e colesterol Limitar açúcares Moderar sal Adequar ingestão hídrica Evitar bebidas alcoólicas Comer devagar, pequenas porções por vez, mastigando adequadamente antes de deglutir. 10/09/2013 26 Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos estágios intermediários: Perda de apetite – acentua a perda ponderal Alteração do paladar e olfato Dificuldade de mastigação e deglutição Esquecimento de que acabou de comer Brinca com os alimentos, espalha comida pela mesa Suja roupa e cabelos, vomita, cospe Pega comida com as mãos Não fica sentado Engasga Dificuldade de segurar e manipular os utensilios Dificuldade de levar o alimento à boca Dificuldade de preparar alimentação sozinho Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos estágios intermediários: Horário das refeições deve ser rigorosamente observado; Mostrar relógio para que o paciente entenda que está com fome e é hora de sentar à mesa; Local da refeição deve ser calmo; Importante a presença dos familiares no momento das refeições; Colocar na mesa somente o necessário; Oferecer alimentação colorida; Preparar alimentos com molhos; Usar temperos naturais; 10/09/2013 27 Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos estágios intermediários: Procurar dentista e fonoaudiólogo caso o paciente apresente dificuldade de mastigação; Tamanho dos pedaços e consistência da refeição deve ser adequado para reduzir engasgos; IMPORTANTE: percepção de sede prejudicada! Oferecer líquidos o dia todo. Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos estágios intermediários: Utensílios devem ser resistentes ou inquebráveis; Preferir pratos fundos e com ventosas; Utilizar talheres com o cabo mais grosso e com curvatura Copos com alças, tampas e canudos. 10/09/2013 28 Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos estágios avançados: Incapazes de se alimentar sozinhos; Não sabem o que fazer com os alimentos que são colocados na sua boca; Não se lembra de como usar os talheres Disfagia evoluindo para uso de sonda enteral. Solicitar avaliação da deglutição (fonoaudiólogo) Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos estágios avançados: Via Oral Dieta pastosa ou líquida com espessante Avaliar necessidade de suplementação oral hipercalórica e/ou hiperprotéica 10/09/2013 29 Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos estágios avançados: Via Enteral – Sonda Nasogástrica ou Naso enteral Previsão de alimentação por sonda <8 semanas Sem risco de broncoaspiração Esvaziamento normal do conteúdo gástrico Sem vômitos Estômago sem obstrução Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos estágios avançados: Via Enteral – Gastrostomia Previsão de alimentação por sonda > 8 semanas Sem risco de broncoaspiração Esvaziamento normal do conteúdo gástrico Sem vômitos Estômago sem obstrução 10/09/2013 30 Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos estágios avançados: Via Enteral – Jejunostomia Pacientes sem condições de se alimentar pelo estômago Risco elevado de aspiração pulmonar Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos casos de desnutrição: Sobotka, 2008 10/09/2013 31 Nutrição nas doenças neurodegenerativas Conduta nos casos de desnutrição: Calorias e distribuição de nutrientes: VCT: acréscimo de 50-1000 kcal na necessidade diária 25-30 kcal/kg peso/dia: Progressão gradual 35-40 kcal/kg peso/dia: Segunda fase Proteínas: 12-15% VCT (1,2 – 1,5g/kg/dia) Lipídeos: 30% Carboidratos: Completam o VCT (aprox. 55-60%) Mahan; Scott Stump, 2010 Nutrição nas doenças neurodegenerativas 10/09/2013 32 Considerações finais Assistência nutricional do paciente com doenças neurodegenerativas deve ser individualizada; É necessário realizar avaliação nutricional detalhada; A conduta nutricional dependerá dos sintomas e da fase da doença. Considerações finais Objetivos da intervenção nutricional: Reduzir perda ou ganho de peso; Prevenir deficiências nutricionais; Controlar a constipação intestinal; Incentivar o paciente a se alimentar sozinho; Controlar a disfagia e evitar aspiração; Proporcionar melhor qualidade de vida, atenuando os sintomas e progressividade da doença.
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