Anamnese do paciente

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ANAMNESE DO PACIENTE 
 
SINAIS VITAIS 
I. Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em foi aferido (mmHg); 
II. Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço (bpm); 
III. Temperatura - bucal, axilar e anal (°C); 
IV. Freqüência respiratória - incursões /min (ipm). 
ECTOSCOPIA 
A. Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo; 
B. Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia, sudorese, emagrecimento - 
paciente eupnéico, anictérico, acianótico, sudoréico, normolíneo, emagrecido, etc..; 
C. Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição - paciente orientado halo e 
autopsiquicamente; 
D. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia; 
E. Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de pele(elasticidade, umidade e 
turgor), alterações de mucosa quanto à umidade, fontanela (crianças), alterações oculares, estado 
geral; 
F. Estado de nutrição - peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, 
pele, pêlos e olhos; 
G. Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil, infantilismo; 
H. Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, adenoidiana, parkinsoniana, 
basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, depressiva, pseudobulbar, 
da paralisia facial periférica, miastênica, do deficiente mental, etílica, esclerodérmica; 
I. Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa ou indiferente, passiva; na posição ereta – antálgica, 
parkinsoniana, hemiplégica, cerebelosa, paralisia muscular progressiva, etc.; 
J. Mucosas - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação; 
K. Tegumento - ver Anamnese em Dermatologia: 
o Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, 
mobilidade, turgor, sensibilidade - táctil, térmica e dolorosa, lesões elementares; 
o Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho, espessura, 
consistência; unhas - forma e configuração, implantação, espessura, superfície, 
consistência, brilho e coloração, pêlos - espessura, brilho, consistência, comprimento, 
distribuição, quantidade; 
o Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade; 
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A. Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos (coréia), mov. atetósicos 
(atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix (flapping), tiques, convulsões, tetania, 
fasciculações, etc.; 
B. Deformidades grosseiras; 
C. Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou hemiplégica; cerebelosa, 
atáxica ou tabética, vestibular, anserina, parkinsoniana, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em 
tesoura ou espástica, etc.; 
D. Edema e enfisema subcutâneo; 
E. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar com objetos do cotidiano; 
consistência e coalescência – duro, mole, pétreo; localização – em cadeias ganglionares cervicais, 
submandibulares, submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra e supraclaviculares, axilares, 
inguinais, etc.; sensibilidade; alterações da pele circunjacente – fístulas, retrações, sinais 
flogísticos, ulcerações, etc.; 
EXAME DA CABEÇA 
A. Crânio - forma, volume, postura, movimentos involuntários, amolecimentos, tumefações, 
abaulamentos, deformações; 
B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração, tumores, feridas, cicatrizes, 
tumefações; 
C. Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade; 
D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral, aparelho lacrimal, 
globos oculares - conjuntivas, escleróticas, córnea, íris e pupilas (discorias, ectopias, anisocoria, 
midríase, miose, etc.), tensão ocular, acuidade visual - reflexos oculomotores direto, consensual e 
de acomodação ( ver exame do sistema nervoso); 
E. Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestíbulo, secreções, 
sensibilidade; 
F. Orelha e pavilhão auricular; 
G. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua (posição, integridade, umidade, 
textura, coloração, papilas, movimentação), lábios, fenda labial, palato duro, palato mole, rafe 
palatina, amígdalas e úvula; 
EXAME DO PESCOÇO 
Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, laringe - mobilidade da traquéia, carótidas - 
palpação e ausculta, pontos dolorosos, turgênscia jugular patológica - ondas de pulso venoso (exame do 
ap. cardiovascular), coluna cervical, musculatura, postura, movimentação, batimentos ectópicos, 
volume, forma, simetria, tumores 
EXAME DAS MAMAS 
• Homens - presença ou ausência de ginecomastia 
• Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou ausência de nodulações – 
localização nos quadrantes, tamanho ou volume, sensibilidade, mobilidade, sinais flogísticos, 
presença de secreções (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo (retração) e aréola. 
EXAME DOS APARELHOS 
 
(1) EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO 
• Inspeção Estática: 
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• Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos, cicatrizes, lesões 
dermatológicas clinicamente importantes; 
• Inspeção Dinâmica: 
• Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração - torácica, abdominal, tóraco-
abdominal com ou sem predomínio de, tiragens - IC, SC, Epig, expansibilidade. 
• Palpação: 
• Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares; 
• Percussão: 
• Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som timpânico; 
• Ausculta: 
• Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio broncovesicular, ruídos 
adventícios e ressonância vocal - broncofonia, pecterilóquia fônica e afônica, atrito pleural, sopros 
– brônquico, tubário, pleurítico, cavernoso, anfórico, metálico; 
• Observação.: Ruídos adventícios – Classificação: 
o Contínuos ou secos: 
� Roncos 
� Sibilos 
� Estridor 
o Descontínuos ou úmidos: 
� Crepitantes ou finos 
� Subcrepitantes, grossos ou bolhosos: 
Pequena intensidade 
Média intensidade 
Baixa intensidade 
 
(2) EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR: 
• Ectoscopia do paciente cardíaco 
• Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, abaulamentos, retrações, cianose - central, 
periférica ou mista, atitude e posicionamento do paciente no leito, estado de nutrição, edema - 
periférico ou generalizado, uso de oxigênio – O2 dependente, pressão arterial deitado, sentado e 
em pé; 
• Vasos: 
o Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes; 
o Artérias - pulso arterial, tensão da parede vascular, amplitude, freqüência, ritmo, simetria 
ou sincronismo (carotídeo, radial, inguinal, poplíteo, pedioso e tipos anormais; 
• Precórdio: Palpação do Ictus Cordis 
o Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha hemiclavicular esquerda na 
altura do 5º espaço intercostal (5º EIC); 
o Mobilidade - móvel ou fixo; 
o Forma e extensão - globoso ou puntiforme - em polpas digitais; 
o Intensidade - forte, fraco ou propulsivo; 
o Bulhas palpáveis - focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico, pulmonar, aórtico 
acessório); 
o Frêmito e rastejo sistólico; 
• Observação.: a inspeção do precórdio é realizada durante a ectoscopia do paciente cardíaco. 
• Precórdio: Ausculta 
• Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T/ irregular em galope/ em extrasistolia/ em 
fibrilação atrial; 
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• Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco); 
• Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistólico ou diastólico, ejeção ou regurgitação; 
holo, proto, meso ou tele;mecanismo de produção - insuficiência ou estenose; localização, 
irradiação - pescoço, axila epigástrio e intensidade em cruzes - + a ++++++, ruídos pericárdicos; 
 
 
(3) EXAME DO ABDOME 
• Inspeção: 
• Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume - ascites de G, M e P volume, pele, 
TCS, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical - localização, forma, 
circulação colateral - tipo: porta, cava sup., cava inf., porto-cava, abaulamentos respiratórios, 
movimentos peristálticos - peristaltismo de luta; 
• Palpação: 
• Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção, sensibilidade, tensão 
abdominal, presença de herniações ou diastase dos retos; 
• Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para provocar dor, órgãos 
palpáveis e suas características, massas tumorais – sede, forma, limites, superfície e consistência, 
sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos; 
• Percussão: 
• Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço de Traube, macicez 
variável ou de decúbito; 
• Ausculta: 
• Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos; 
(4) REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS 
• Tumorações – forma, consistência, volume e sensibilidade, tumefações, adenomegalias, hérnias. 
(5) REGIÃO LOMBAR 
• Inspeção: 
• Abaulamentos, sinais de inflamação 
• Palpação: 
• Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos 
• Percussão: 
• Dor à punho-percussão 
(6) COLUNA VERTEBRAL 
• Inspeção: 
• Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a marcha; 
• Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, escoliose, lordose; 
• Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade da coluna vertebral; 
• Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha; 
• Palpação: 
• Pontos dolorosos à palpação e percussão; 
(7) APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO 
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• Inspeção – forma e dimensões, palpação e movimentos ativos e passivos dos membros superiores 
e inferiores – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos dos ombros em suas 3 
articulações, eversão e inversão (mmii); 
(8) GENITAIS EXTERNOS 
• Masculino: 
• Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco bálano-prepucial e glande, 
uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação do períneo e da bolsa escrotal – testículos, epidídimo, 
cordões espermáticos, veias varicosas; 
• Feminino: 
• Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com hiperqueratose, hipertrofia 
dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores, malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal, 
uretra, glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e crurais; 
(9) SISTEMA NERVOSO 
• Estado mental, fascies e atitudes; 
• Escala de Glasgow: 
 ABERTURA 
OCULAR 
MELHOR RESPOSTA 
VERBAL 
MELHOR RESPOSTA MOTORA 
6 Ao comando verbal 
5 Orientada Localiza o estímulo 
4 Espontânea Desorientada ou confusa Flexão normal 
3 Ao comando verbal Inapropriada Flexão anormal (Descerebração) 
2 À dor Incompreensível Extensão (Descorticação) 
1 Sem resposta Sem resposta 
À 
Dor 
Sem resposta 
• Sinais meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig, de Laségue, de Brudznski, de 
Lhermitte; 
• Exame dos pares cranianos: 
• Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações olfativas, parosmia e cacosmia; 
• Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto, 
consensual, de acomodação); 
• Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade extrínseca – horizontal 
(estrabismo convergente, divergente), vertical (estrabismo sup. e inf.); ptose palpebral; 
• Trigêmio - V par: Motor – motilidade dos músculos da mastigação (atrofia das regiões temporais 
e masseterianas, abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão, debilidade 
do lado paralisado, dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula); Sensitiva – ramos 
oftálmico, maxilar e mandibular (sensibilidade proprioceptiva e superficial da metade anterior da 
face); 
• Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mímica facial, simetria – paralisia 
infranuclear ou periférica (toda hemiface homolateral atingida) e paralisia supranuclear ou central 
(metade inferior da hemiface contralateral); 
• Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) – desvio postural, nistagmo, provas calórica e 
rotatória, desvio da marcha para o lado da lesão, prova de Romberg; Coclear (auditivo) – declínio 
gradativo da intensidade da voz natural, voz cochichada, atrito das polpas digitais próximas ao 
ouvido, provas de Rinnie e de Weber; 
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• Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervação de órgãos viscerais torácicos e abdominais – 
lesão unilateral = desvio do véu palatino para o lado normal, desvio da parede posterior da faringe 
para o lado normal (sinal da cortina), disfagia com refluxo de líquidos pelo nariz e diminuição ou 
abolição do reflexo do véu palatino; 
• Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do esternocleidomastóideo; 
• Hipoglosso - XII par: motilidade da língua; 
• Exame da função motora: 
• Motilidade voluntária, movimentos ativos, movimentos sucessivos e alternados dos pés e mãos 
(disdiadocinesias), força muscular, provas de Barré e Miganzzini; coordenação motora – provas: 
index® nariz e calcanhar® joelho; motilidade automática – marcha; motilidade involuntária – 
hipercinesias (movimentos involuntários), reflexos superficiais – abdominais, cremasterianos, 
plantares, profundos – estilo-radial, cúbito-pronador, bicipital, tricipital, patelar e aquileo, e 
patológicos – Babinsk e sucedâneos; tônus muscular; equilíbrio – sinal de Romberg; 
• Exame da função sensitiva: sensibilidade superficial – táctil, térmica e dolorosa e profunda; 
• Nervos periféricos: inspeção e palpação 
 ANAMNESE PSIQUIÁTRICA 
• Exame do estado mental do paciente; 
• Repercussões da doença sobre o estado psicológico; 
• Exame das funções mentais: 
• Consciência, orientação, memória, atenção, pensamento e raciocínio, senso-percepção, 
inteligência, afetividade e conduta; 
• Referir a impressão sobre a fidelidade das informações 
• Exemplo: "... A história clínica registra uma sintomatologia evoluindo há cerca de 10 meses, 
iniciada com vaga sensação de desconforto/inquietação que progressivamente se acentuou, 
passando o paciente a ficar agitado, insone, apresentando comportamento bizarro, "ficava 
assustado, vendo bichos e vultos", acreditando haver pessoas escondidas em sua casa para matá-lo 
juntamente com a sua família. Mostrava-se sempre muito tenso, sua fisionomia expressava medo e 
desconfiança, passou a armar-se com facas e martelos, escondendo-os em lugares de sua casa, ao 
mesmo tempo em que apresentava solilóquios , risos imotivados e tomava vários banhos por dia. 
Não houve referência a nenhum acontecimento estressante ou qualquer outro fator associado ao 
início da sintomatologia...(Dra. Suzana Azoubel de Albuquerque e Dr. Silva Everton Botelho 
Sougey; artigo publicado na Revista de Neurologia, Psiquiatria e Neurocirurgia, vol.60(3)jul./set., 
1997." +