PE plano

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Anatomia do Pé
	O pé possui funções importantes como suportar o peso e servir como alavanca para impulsionar o corpo. A construção do pé com vários ossos e articulações, permite a adaptação do pé aos tipos de superfícies, além de aumentar sua ação propulsora. Os ossos são mantidos unidos através dos ligamentos, que se totalizam em um número de 107, formando as articulações. No pé, as articulações são: articulação superior do tornozelo, articulação subtalar, articulação transversa do tarso, articulações tarsometatarsianas, articulações metatarsofalangeanas, articulações interfalangeanas. Os movimentos do pé são realizados pelos músculos. Os músculos são classificados em extrínsecos e intrínsecos. Os músculos extrínsecos possuem origem abaixo do joelho e inserção no pé, e realizam os movimentos do tornozelo como dorsiflexão, a plantiflexão, a inversão e eversão, além de atuarem na movimentação dos artelhos (dedos). Os músculos intrínsecos são representados pelos que se originam abaixo da articulação do tornozelo, podendo situar-se no dorso ou na planta do pé, estes músculos realizam a movimentação dos artelhos. O pé humano é composto de 26 ossos assim distribuídos: 
- 7 ossos do tarso (tálus, calcâneo, cubóide e os três cuneiformes);
- 5 ossos do metatarso; 
- 14 falanges (três para cada um dos dedos, exceto para o hálux, que tem apenas duas);
Pé Plano
	Os ossos do pé formam arcos de sustentação e distribuição do peso corpóreo, são divididos em três arcos: 
- longitudinal medial: formado pelos ossos calcâneo, tálus, navicular, Iº e IIº metatarsos;
- longitudinal lateral: formado pelos ossos calcâneo, cubóide, IIIº, IVº e Vº metatarsos;
- transversal: constituído pelos ossos cuneiformes (medial, intermédio e lateral), cubóide e base dos cinco ossos metatarsais;
	O pé plano é a diminuição do arco plantar e está sempre associado a um talus valgo. Essa alteração provoca rotação medial dos eixos tibiais e femorais e, consequentemente, a tendência a um joelho valgo (angulado medialmente), direcionando as patelas para o sentido medial. O pé plano pode aumentar as cargas nas extremidades inferiores como um todo, o que resulta em aumento da rotação interna da perna. Como consequência, ocorre a modificação do padrão de trabalho biomecânico da musculatura da coxa, de forma que a perna, o joelho e o quadril ficam sujeitos a mais sobrecarga. Essa pode ser a causa de lesões por excesso de uso ou outras condições dolorosas nessas áreas. O pé plano pode ser congênito ou adquirido:
Congênito: proveniente da hereditariedade. Acentuada frouxidão de ligamentos; Articulações mediotársica e subastragaliana são hipermóveis; Tendão calcâneo curto. 
Adquirido: é a consequência de desequilíbrios musculares, postural ou estático. Peso excessivo; Fadiga muscular; Uso de calçados inadequados; Maus hábitos da marcha.
Diagnostico
	A avaliação do tipo de arco longitudinal plantar é feita por meio da impressão plantar. Para coleta das medidas antropométricas dos pés e para analisar o arco plantar longitudinal medial, pode-se utilizar o índice de Chipaux – Smirak (ICS). Para a obtenção desse índice, traçam-se duas tangentes, uma passando pelos pontos mais mediais e outra passando pelos pontos mais laterais nas regiões das cabeças dos metatarsos e do calcâneo. Em seguida, traçam-se duas retas paralelas, a primeira ligando o ponto mais medial ao mais lateral na região das cabeças dos metatarsos, obtendo nesse ponto a maior largura da impressão (segmento a); a segunda reta é traçada sobre a menor largura do arco longitudinal plantar (segmento b). Ambos os segmentos são medidos, e o valor de b foi divido por a. Para esse índice, os valores de referência são: 0 cm - pé cavo; 0,01 a 0,29 cm - pé normal; 0,30 a 0,39 cm - pé intermediário; 0,40 a 0,44 cm - pé rebaixado e 0,45 cm ou maior - pé plano.
	O podoscópio apresenta uma superfície de vidro acima de um espelho que reflete a imagem plantar no momento em que os pés se posicionam sobre o vidro. Podemos notar como se distribui o peso do corpo, se há ou não áreas de hiperpressão, que aparecem como pontos mais claros na imagem plantar dos pés, diferenciando os pés planos dos pés cavos.
	A baropodometria é uma técnica posturográfica de registro, utilizada no diagnóstico e avaliação da pressão plantar, tanto em posição estática, de repouso, como de movimento, de deambulação, que registra pontos de pressão exercidos pelo corpo.
Tratamento Clinico
	Os casos de pé chatos postural é indolor em crianças, em geral não requerem tratamento, mas é preciso aconselhar quanto ao uso do calçado adequado para que a criança mantenha os pés bem livres, andando descalça em solo irregular e limpo ou com calçados bem leves, como o tênis, dando condições para musculatura trabalhar livre e naturalmente. Nos adultos, o tratamento depende da causa e da presença de alguma anomalia estrutural. Se o paciente for obeso, deve ser orientado no sentido da dieta. Se houver deformidade fixa, os calçados ortopédicos ou as palmilhas podem trazer alívio. Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a dor e, se possível, restaurar a função. Procedimentos cirúrgicos: tenodeses, osteotomia calcâneana, recolocação em sela do tálus, artrodese subtalar (mais indicada para pacientes adultos com persistência do pé plano e sintomático).
Tratamento Fisioterápico
	Nas crianças, se o pé tiver boa mobilidade, deve-se fortalecer os músculos que sustentam o arco, principalmente o tibial anterior e posterior e flexor longo e curto dos dedos. Se as articulações estiverem rígidas, junto com o fortalecimento, realiza-se exercícios ativos do pé e tornozelo (flexão plantar, caminhar na areia, pisar em bolinhas, cabo de vassouras rolando para frente e para trás, colocar uma toalha no chão e fazer com que a criança puxe a toalha com os dedinhos), alongamentos e mobilizações passivas. Nos adultos deve-se aliviar a dor com repouso e técnicas específicas (água morna, massoterapia, banho de contraste, tens, hidromassagem para os pés). Quando a dor diminuir, utilizar exercícios ativos e resistidos, do pé e tornozelo. Além disso, não podemos esquecer da correção geral da postura e da marcha.
	A mobilização passiva é utilizada para promover o aumento do espaço articular, a movimentação do líquido sinovial e, conseqüentemente, o contato dos nutrientes com a superfície articular. As técnicas de alongamento visam aumentar a extensibilidade da unidade músculo-tendínea e do tecido conjuntivo periarticular. Assim, o alongamento é utilizado para alongar um tecido retraído e para diminuir a rigidez muscular, pois para que haja ADM normal é necessário haver mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, ou seja, tecidos conectivos e pele. 
	Os exercícios de fortalecimento em cadeia cinética fechada são uma progressão natural para o retorno das atividades funcionais. As principais características destes são: utilização da força de sustentação do peso corporal e do efeito da gravidade para simular as atividades funcionais, interdependência do movimento articular, estabilização proporcionada pela congruência articular, maiores forças compressivas articulares, recrutamento das contrações musculares predominantemente excêntricas, com estabilização muscular dinâmica na forma de cocontração e propriocepção aprimorada em virtude de maior número de mecanorreceptores estimulados.
	Os exercícios proprioceptivos constituem uma das mais importantes fases do tratamento fisioterapêutico, pois estes promovem um desequilíbrio músculo-articular que proporcionam movimentos complexos, estabilizando as articulações. Portanto, os estímulos proprioceptivos visam estabelecer o equilíbrio dinâmico das articulações, sendo executados mediante tomada de peso e em situações criadas a fim de promover a reeducação do equilíbrio.
	A prescrição de órtese funcional, confeccionadas com material flexível e macio, é indicado no tratamento dos desequilíbrios biomecânicos dos pés, cuja função é fornecer umsuporte acomodativo mantendo, assim, a posição neutra através do controle da articulação subtalar e pela prevenção da pronação compensatória. Dessa forma, a prótese promoverá uma função mais próxima do ideal durante os exercícios, pois proporcionará ao paciente um feedback auxiliando-o a controlar suas compensações durante as atividades. Portanto, a utilização das palmilhas flexíveis promove melhor controle postural dos MMII na posição ortostática e durante a marcha, permitindo o apoio nos três pontos da abóbada plantar.
Outras Técnicas
	A prática da pompage tem ação sobre vários sistemas. Sua ação sobre a circulação ocorre ao nível do tecido conjuntivo, promovendo a circulação lacunar e evitando o acúmulo de líquidos. A ação na musculatura seria na promoção de um tensionamento muscular passivo, pois a musculatura tônica apresenta-se geralmente retraída e associada a uma retração fibrosa (densificação do tecido conjuntivo). Assim, a pompage provoca a flexibilização da fáscia muscular e um deslizamento dos miofilamentos de actina para fora, promovendo o relaxamento muscular e preparando a musculatura para um alongamento posterior. As pompages também facilitam as mobilizações articulares, pois aumentam o espaço e melhoram a lubrificação articular, resultando em melhor mobilidade e amplitude de movimento.
	
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
JUNG, R.P.; AGNOL, K. C. D.; BUTTENDORFF, J. E.; DIAS, S. L. A.; GALLI, V. L. B.; Estudo de Caso Sobre Abordagem Fisioterapeutica no Tratamento de uma Paciente com Pé Plano Congênito. IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e V Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba, 456-459.
MATTOS, H. M.; CANTALINO, J. L. R.; Comparação dos Tipos de Pé Classificados por Determinadas Formas de Avaliação Clínica. Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 76-81.
NUNES, K.S.; Marchas, tipos de pé – padrões de pé baseados em arcos plantares e sua relação com a marcha. Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual - Faculdade Àvila, 1-12.
PEZZAN, Patrícia A. O.; SACCO, Isabel C. N.  and  JOAO, Silvia M. A..Postura do pé e classificação do arco plantar de adolescentes usuárias e não usuárias de calçados de salto alto. Rev. bras. Fisioter.