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Andrea Lariane
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do exame clínico, complementados pela radiografia simples do tórax, podem ser seguramente diferenciadas. Um indivíduo que, há uma semana, foi acometido por uma virose respiratória mais ou menos bem evidente, mas melhorou. Atualmente, na hora que ele se abaixa para amarrar o sapato, ele sente dor precordial e piora com a respiração. Qual seria, neste caso, a melhor hipótese diagnóstica? Muito provavelmente, trata-se de uma pericardite aguda, pois piora com a respiração e tem antecedentes virais. A pleurite geralmente é uma dor não precordial, e quando existe, acomete a parte lateral do tórax ou nas costas. Derrames pleurais. Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses, síndrome nefrótica e na insuficiência cardíaca, pode haver dor (sem as características de dor pleurítica), tosse seca e dispnéia cuja a intensidade depende do volmue do líquido acumulado. Na radiografia simples do tórax, observa-se, nos grandes derrames pleurais, o deslocamento de estruturas mediastínicas para o lado oposto, diferentemente do que ocorre nas atelectasias (em que o conteúdo mediastínico é desviado para o lado do colabamento pulmonar). Além disso, o derrame pleural é facilmente percebido quando a radiografia é feita com o paciente em decúbito lateral, de modo que o líquido (visível por ser radiopaco) passa a se acumular na região mais baixa, seguindo a gravidade. No exame físico do tórax, observam-se, no lado derrame: Inspeção: expansibilidade diminuída. Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do derrame e aumentado na área do pulmão em contato com o líquido pleural. Percussão: macicez. Ausculta: murmúrio vesicular abolido da área do derrame. Pneumotórax. No pneumotórax, o que se acumula no espaço pleural é ar, que penetra através da lesão traumática, ruptura de bolha subpleural (blebs) ou como complicações de certas afecções pulmonares (tuberculose, pneumoconiose, neoplasias, asma grave) que põem em comunicação um ducto com o espaço pleural. No exame por imagem, quando o pneumotórax é extenso (principalmente, nos casos de pneumotórax hipertensivo), observamos um desvio das estruturas mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na atelectasia, situação em que o mediastino será deslocado em direção ao lado acometido. As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax comprometido, tosse seca e dispnéia. A intensidade da dispnéia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotórax. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 17 Ao exame físico, observam-se no lado comprometido: Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais quando a quantidade de ar é grande. Palpação: expansibilidade e frêmito tóracovocal diminuídos. Percussão: hipersonoridade ou som timpânico (ver OBS6), sendo este o que mais chama a atenção. Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída. OBS6: Na percussão, os achados descritos como hipersonoridade e timpanismo, embora tenham o mesmo fundamento sonoro (aumento ou presença de ar na região percutida), apresentam bases fisiopatológicas e timbres diferentes. A hipersonoridade representa um tipo de som timpânico mais fechado, como um misto entre o som maciço e o som timpânico. Tem-se hipersonoridade quando existe mais ar que o normal dentro do parênquima pulmonar. Como a onda sonora evocada pela percussão deve ultrapassar camadas de tecido orgânico (como o próprio parênquima pulmonar e as camadas da caixa torácica), observamos um tipo de som maciço mais claro e alto, representando a hipersonoridade. É semelhante ao soar de um bumbo, instrumento de percussão cujo diafragma (parte onde se percute com a baqueta) é composto por um tecido mais rígido, como couro. O timpanismo, por sua vez, representa um tipo de som timpânico mais aberto, semelhante à percussão de uma bexiga de borracha cheia de ar. Tem-se timpanismo no exame físico do tórax quando se percute ar represado no espaço pleural (pneumotórax). O timpanismo é evidente também na percussão das vísceras ocas do abdome. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 18 RESUMO DOS ACHADOS SEMIOLÓGICOS DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES Síndromes brônquicas Síndromes brônquicas Inspeção Palpação (frêmito TV) Percussão Ausculta Principais causas OBSTRUÇÃO Tiragem inspiratória FTV normal ou diminuído Hipersonoridade - Murmúrio vesicular diminuído com expiração prolongada; - Sibilos Asma brônquica INFECÇÃO Expansibilidade normal ou diminuída FTV normal ou diminuído Normal ou diminuído - Sibilos e roncos - Estertores grossos disseminados Bronquite aguda e crônica DILATAÇÃO Normal ou expansibilidade diminuída FTV normal ou aumentado Normal ou submacicez - Estertores grossos bem localizados - Sibilos Bronquiectasias Síndromes Pulmonares Síndrome Pulmonar Inspeção Palpação (frêmito TV) Percussão Ausculta Principais causas CONSOLIDAÇÃO Expansibilidade diminuída FTV aumentado Macicez ou submacicez - Respiração brônquica ou broncovesicular; - Estertores finos; - Broncofonia; - Pectorilóquia - Pneumonia - Infarto - Tuberculose ATELECTASIA - Expansibilidade diminuída; - Retração dos espaços intercostais (sinal de Lemos Torres); - Presença de tiragens FTV diminuído ou abolido Macicez ou submacicez - Respiração broncovesicular; - Murmúrio vesicular abolido; - Ressonância vocal diminuída. - Neoplasia brônquica; Corpo estranho intrabronquico HIPERAERAÇÃO - Expansibilidade diminuída; - Tórax em tonel - Expansibilidade diminuída - FTV diminuído - Normal no início - Hipersonoridade - Murmúrio vesicular diminuído - Ressonância vocal diminuída Enfisema pulmonar CONGESTÃO PASSIVA DOS PULMÕES - Expansibilidade normal ou diminuída FTV normal ou aumentado Sonoridade normal ou submacicez nas bases Estertores finos nas bases pulmonares Insuficiência ventricular esquerda Síndromes Pleurais Síndromes Pleurais Inspeção Palpação (frêmito TV) Percussão Ausculta Principais causas PLEURITE AGUDA Expansibilidade diminuída - Expansibilidade diminuída; - FTV diminuído Sonoridade normal ou submacicez Atrito pleural Processo inflamatório pleural PLEURITE SECA CRÔNICA - Retração torácica; - Expansibilidade diminuída - Expansibilidade diminuída; - FTV diminuído Macicez ou submacicez - Murmúrio vesicular diminuído - Ressonância vocal diminuída Espessamento da pleura DERRAME PLEURAL Expansibilidade diminuída FTV diminuído ou abolido Macicez - Abolição do murmúrio vesicular; - Egofonia Presença de líquido no espaço pleural PNEUMOTÓRAX Normal ou abaulamento dos espaços intercostais - Expansibilidade diminuída; - FTV diminuído - Hipersonoridade; - Som timpânico. - Murmúrio vesicular diminuído; - Ressonância vocal diminuída - Presença de ar no espaço pleural. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 19 DOENAS RELACIONADAS COM O SISTEMA RESPIRATRIO CIANOSE Cianose significa cor azulada da pele, manifestando-se quando a hemoglobina reduzida alcança no sangue valores superiores a 5g/100mL. A cianose deve ser pronunciada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés (leito ungueal e polpas digitais). Nos casos de cianose muito intensa, todo o tegumento cutâneo adquire tonalidade azulada ou mesmo arroxeada. Quanto à localização, pode ser generalizada ou localizada. No primeiro caso, a cianose é vista na pele toda e, no segundo, apenas segmentos corporais adquirem a coloração normal.
