PADRONIZAÇÃO SEMIOLOGIA

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA – UniFOA
CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA I E II
PROCEDIMENTO TÉCNICO: LAVAGEM DAS MÃOS
Conceito: É a limpeza das mãos e das unhas. 
Objetivo: De acordo com o CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças) dos Estados Unidos, a lavagem freqüente das mãos é um importante procedimento utilizado para reduzir a transmissão de potenciais agentes microbianos.
Agentes Utilizados na Higienização das mãos:
Sabão/ detergente comum – remove a sujidade e a microbiota transitória.
Clorexidine detergente – além de remover, possuir ação anti-séptica sobre a microbiota transitória e parte da residente. Age nas bactérias através da destruição da membrana citoplasmática e da coagulação de proteínas. Possui efeito residual.
Álcool gel (70%) – possui ação germicida, porém sem efeito residual. Age nas bactérias através da lise celular e coagulação de proteínas. Contra-indicado em mãos visivelmente sujas ou após contato com matéria orgânica (usar sabão comum ou detergente).
Material:
Toalha de papel
Sabão ou detergente comum
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Remover acessórios (anéis, relógio, pulseiras e outros).
	Permitir uma perfeita limpeza e lavagem.
	Abrir a torneira e molhar as mãos, aplicar o sabão ou detergente comum.
	
	Friccionar o sabão ou detergente comum sobre a palma e o dorso de forma de cubra as mãos completamente com espuma.
	Fricção das mãos proporciona a remoção potencial de microrganismos da pele.
	Friccionar entre os dedos (entrelaçando a mão oposta) e a ponta dos dedos na palma da mão oposta.
	
	Friccionar o punho em toda a sua circunferência, utilizando a mão oposta.
	
	Enxaguar primeiro uma mão e depois a oposta em água corrente.
	
	Secar as mãos com a toalha de papel
	Usar a toalha de papel pode evitar transferência de microrganismos. Secar as mãos previne a irritação e o avermelhado da pele.
	Fechar a torneira utilizando a toalha de papel.
	Evitar recontaminação das mãos.
Observações:
- Na referência bibliográfica Swearingen e Howard (2001) o enxágüe das mãos é na posição punho para mão.
- Segundo Potter (2005) a secagem das mãos começa das mãos para o punho, devido a área das mãos serem menos contaminadas e o punho mais contaminado.
- Se as mãos continuarem sujas após a lavagem, repetir o procedimentos quantas vezes forem necessárias.
- O uso do álcool gel não substitui a lavagem das mãos.
- De acordo com Potter (2005) pode ser usado cremes hidratantes para a pele após a lavagem das mãos para evitar ressecamentos e irritações.
- Para Swearingen e Howard (2001), é recomendado lavar as mãos depois do contato com sangue, fluídos corporais, secreções e materiais contaminados, independentemente do uso de luvas; lavar as mãos imediatamente após a remoção das luvas, entre o contato com pacientes e para prevenir a transmissão de microrganismos para outros pacientes ou para o ambiente. 
- Conforme Mussi et al (2007) o indivíduo deve manter certa distância da pia, evitando o contato da roupa com a mesma.
- Segundo Rodrigues et al (2008) o uso das luvas não dispensa a lavagem das mãos antes e após contatos que envolvam mucosas, sangue, outros fluídos corpóreos, secreções ou excreções. Deve ser realizada tantas vezes quanto necessário, durante a assistência a um único paciente, sempre que envolver contato com diversos sítios corporais, entre cada uma das atividades.
- Figueiredo et al (2009) e Santos & Viana (2009) descrevem o enxágüe em água corrente em um único sentido da ponta dos dedos para o antebraço.
Técnicas de Lavagem das mãos (fotos):
Fonte: Figueiredo et al (2009)
Fonte: Figueiredo et al (2009)
Fonte: Figueiredo et al (2009)
Referências Bibliográficas:
SWEARINGEN, Pamela L., HOWARD. Atlas Fotográfico de \Procedimentos de Enfermagem. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.
POTTER, Patrícia Ann. Fundamentos de Enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
POSSO, Maria Belén Salazar. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.
RODRIGUES, Andrea Bezerra; SILVA, Myria Ribeiro; OLIVEIRA, Patrícia Peres; CHAGAS, Solange Spanghero Mascarenhas. O Guia de Enfermagem – Fundamentos para assistência. 1ª ed. São Paulo: Iátria, 2008.
FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida; VIANA, Dirce Laplaca; MACHADO, William César Alves. Tratado Prático de Enfermagem. Volume 1. 2ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
SANTOS, Viviane Euzébio Pereira; VIANA, Dirce Laplaca. Fundamentos e Práticas para o Estágio em Enfermagem. 3ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA – UniFOA
CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA I E II
PROCEDIMENTO TÉCNICO: COLOCAÇÃO DE LUVAS ESTÉREIS 
Conceito: Calçar luvas estéreis. 
Objetivo: Manutenção de uma técnica asséptica.
Material: 
Luvas estéreis do tamanho adequado.
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Lavar as mãos.
	Remover as bactérias das superfícies da pele e reduzir a transmissão de infecções.
	Abrir o pacote das luvas, separando e abrindo cuidadosamente as laterais.
	Evitar que o interior do pacote das luvas seja acidentalmente aberto e tocado por objetos contaminados.
	Identificar a luva direita e esquerda. Calçar primeiro a luva na mão dominante.
	Evitar a colocação inadequada de luvas na mão. O enluvamento da mão dominante em primeiro lugar facilita a colocação da luva na mão oposta.
	Pegar a luva com o polegar e os primeiros dedos da mão não dominante a ponta do punho da luva dominante, tocando somente a superfície interna da luva.
	Evitar a contaminação da face externa estéril pela mão.
	Calçar a luva cuidadosamente na mão dominante de forma que o punho da luva não se enrole no pulso.
	Evitar a contaminação da parte que se enrola no pulso.
	Com a mão dominante já enluvada, enfiar os dedos dentro do punho da segunda luva.
	O punho protege os dedos enluvados.
	Cuidadosamente, calçar a segunda luva na mão não dominante.
	
	Entrelaçar os dedos com as mãos enluvadas para ajustar a luva.
	Evitar sobras ou folgas nas pontas dos dedos, dificultando o tato.
	Arrumar cuidadosamente os punhos das luvas nos pulsos.
	Evitar contaminação durante o manuseio.
Observações: 
Para retirar a luva após uso, agarrar o lado externo do punho com a mão oposta e puxar. Com a mão sem luva, introduzir os dedos na face interna do punho da mão enluvada e puxar.
Se durante a execução do procedimento ocorrer falhas na técnica, recomeçar pedindo outro pacote de luvas estéreis.
Se houver contaminação da luva estéril após o enluvamento, encostando em objetos e locais contaminados, realizar a troca por outra luva estéril para a manutenção da técnica asséptica.
Caso a luva apresente algum dano visível, desprezá-la e utilizar outro par.
Antes de calçar luvas retirar relógio, anéis e pulseiras.
Proceder a lavagem das mãos depois da retirada das luvas.
Técnica de Calçar Luvas Estéreis (fotos):
 Fonte: Figueiredo et al (2009)
Fonte: Figueiredo et al (2009)
Fonte: Figueiredo et al (2009)
Fonte: Figueiredo et al (2009)
Referências Bibliográficas:
SWEARINGEN, Pamela L., HOWARD. Atlas Fotográfico de \Procedimentos de Enfermagem. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.
POTTER, Patrícia Ann. Fundamentos de Enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
POSSO, Maria Belén Salazar. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.
MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida; VIANA, Dirce Laplaca; MACHADO, William César Alves. Tratado Prático de Enfermagem. Volume1. 2ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
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CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA I E II
PROCEDIMENTO TÉCNICO: HIGIENE ORAL 
Conceito: É a limpeza da cavidade oral, ou seja, dentes, gengivas, palato e língua. 
Objetivos: 
Prevenir cáries dentárias
Prevenir halitose
Prevenir infecções bucais, digestivas e respiratórias.
PACIENTE QUE PODE REALIZAR O AUTO-CUIDADO
Material: 
Escova de dente ou espátula e gaze
Creme dental ou similar
Copo com água
Cuba rim ou similar
Toalha de rosto
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Explicar ao paciente o procedimento e observar as condições da cavidade oral.
	Obter colaboração.
	Lavar as mãos e preparar o material.
	Prevenir infecção hospitalar. Planejar o cuidado.
	Erguer a cabeceira da cama ou solicitar ao paciente que se sente.
	Facilitar a execução do procedimento promovendo o conforto ao paciente; evitar aspiração.
	Fornecer a toalha de rosto para que proteja o tórax.
	Evitar molhar.
	Colocar o material próximo ao paciente.
	Facilitar a execução do procedimento.
	Solicitar ao paciente que escove a face anterior e posterior dos dentes, no sentido gengiva- dente, inclusive língua.
	Evitar retração da gengiva. Remover sujidades.
	Solicitar ao paciente bochechar a cavidade oral com água e deixar escorrer na cuba-rim, por um dos cantos da boca. Repetir o procedimento quanto for necessário para enxaguar bem.
	Remover sujidades.
	Solicitar ao paciente secar a boca com a toalha de rosto.
	
	Orientar o paciente a enxaguar, secar e guardar a escova de dentes em recipiente próprio.
	Evitar contaminação e manter a organização.
	Deixar o paciente em posição confortável e a unidade em ordem.
	
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecção hospitalar e promover autoproteção.
	Realizar registro no prontuário anotando horário e condições da cavidade oral.
	
PACIENTE IMPOSSIBILITADO DE REALIZAR O AUTO-CUIDADO, PORÉM COOPERATIVO.
Material: 
Escova de dente ou espátula e gaze
Creme dental ou similar
Copo com água
Canudinho
Cuba rim ou similar
Toalha de rosto
Lubrificante, se necessário.
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Explicar ao paciente o procedimento e observar as condições da cavidade oral.
	Obter colaboração.
	Lavar as mãos e preparar o material.
	Prevenir infecção hospitalar. Planejar o cuidado.
	Erguer a cabeceira da cama ou solicitar ao paciente que se sente.
	Facilitar a execução do procedimento promovendo o conforto ao paciente; evitar aspiração.
	Colocar a toalha de rosto sobre o tórax do paciente.
	Evitar molhar.
	Colocar a cuba-rim próxima ao rosto do paciente.
	
	Umedecer a escova e colocar quantidade suficiente de creme dental. Na falta de escova, umedecer a gaze envolta na espátula com solução anti-séptica aproximadamente 25% (diluir para 1/4 de anti-séptico, 3/4 de água).
	Utilizar a quantidade adequada de anti-séptico para não causar irritação da mucosa oral.
	Escovar a face anterior e posterior dos dentes, no sentido gengiva- dente, inclusive língua.
	Evitar retração da gengiva. Remover resíduos..
	Oferecer água para o paciente , se necessário, usar o canudinho para aspirar água e bochechar, deixando escorrer após na cuba-rim, por um dos cantos da boca. Repetir o procedimento quanto for necessário para enxaguar bem. 
	Remover sujidades.
	Retirar a cuba-rim, secar a boca com a toalha de rosto.
	
	Lubrificar os lábios, se necessário.
	Prevenir e tratar ressecamento.
	Enxaguar, secar e guardar a escova de dente em recipiente próprio.
	Evitar contaminação e manter a organização.
	Deixar o paciente em posição confortável e a unidade em ordem.
	
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecção hospitalar e promover autoproteção.
	Realizar registro no prontuário anotando horário e condições da cavidade oral.
	
PACIENTE INCONSCIENTE
Material: 
Espátula e gaze
Copo com solução anti-séptica (aproximadamente 25% - diluir para 1/4 de anti-séptico, 3/4 de água).
Recipiente para lixo
Luva de procedimento
Toalha de rosto
Lubrificante
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Informar o paciente o procedimento e observar as condições da cavidade oral.
	
	Lavar as mãos e preparar o material.
	Prevenir infecção hospitalar. Planejar o cuidado.
	Erguer a cabeceira da cama, ou lateralizar a cabeça, se não houver contra-indicação.
	Evitar aspiração.
	Calçar luva de procedimento.
	Evitar contaminação.
	Colocar a toalha de rosto sobre o tórax do paciente.
	Evitar molhar.
	Colocar a cuba-rim próxima ao rosto do paciente.
	
	Envolver gaze na espátula, umedecer com solução anti-séptica.
	Utilizar a quantidade adequada de anti-séptico para não causar irritação da mucosa oral.
	Abrir a boca do paciente com uma das mãos enluvada, e a outra mão segurando a espátula para realizar a limpeza da cavidade oral (dentes, gengiva e língua) com movimentos delicados.
	Remover resíduos sem provocar lesões na mucosa oral.
	Repetir a limpeza quantas vezes for necessário, trocando as gazes.
	
	Secar os lábios com a toalha de rosto e lubrificá-los.
	Evitar fissuras.
	Retirar a toalha de rosto, deixar o paciente em posição confortável e a unidade em ordem.
	
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecção hospitalar e promover autoproteção.
	Realizar registro no prontuário anotando horário, reação do paciente e condições da cavidade oral.
	
Observações: 
De acordo com Mussi et al (2007), a higiene oral pode ser realizada com água bicarbonatada a 2%. Recomenda-se realizar a higiene oral em pacientes inconscientes no mínimo 3 vezes ao dia. Inclui-se a limpeza das próteses dentárias móveis e recolocá-las, se possível, ou guardá-las em local próprio. Usar aspiradores, se necessário, para evitar aspiração de líquidos em pacientes inconscientes. No caso de guarda de próteses, deve ser imerso em solução anti-séptica em um recipiente devidamente identificado com o nome do paciente, e a troca da solução deve ser feita diariamente. Ex.: fratura de mandíbula ou traumatismo facial.
De acordo com Potter (2005), faz parte do material a ser usado em paciente consciente e cooperativos, o fio dental. Com relação a pacientes inconscientes registra a seguintes recomendações:
- Testar a presença do reflexo de vômito, introduzindo uma espátula na metade posterior da língua do paciente, antes de implementar a higiene oral, para avaliar o risco de aspiração.
- Puxar cortinas ao redor do leito e fechar portas antes da execução do procedimento para garantir a privacidade do paciente.
- Lateralizar a cabeça, colocando o paciente em posição de Sims e aproximando o paciente da lateral da cama.
- Dentre os materiais a serem usados Potter (2005) descreve a utilização de toalha de papel para forrar a mesa auxiliar com os equipamentos sobre o mesmo, e a toalha de rosto que ficará embaixo da cabeça do paciente. Descreve também a utilização de escovas pequenas (tipo pediátrica) e macias possíveis de serem utilizados em pacientes debilitados.
- Utilização de solução comercial de peróxido de hidrogênio em pacientes debilitados ou inconsciente com irrigação posterior de água injetado por seringa pequena ou enxágüe utilizando espátula com gaze umedecida em água.
* Lech (2007) recomenda a realização de higiene oral com maior freqüência em pacientes inconscientes, entubados e em jejum prolongado, para evitar colonização e infecção nos tratos digestório e respiratório.
* Figueiredo et al (2009) recomenda na higiene oral a utilização de toalha forrada com um plástico ou impermeável sob a cabeça do paciente, para evitar que molhe a fronha e o lençol.
Referências Bibliográficas:
POTTER, Patrícia Ann. Fundamentos de Enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. SãoPaulo: Atheneu, 2007.
– LECH, Joana (org.). Manual de Procedimentos de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Martinari, 2007.
FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida; VIANA, Dirce Laplaca; MACHADO, William César Alves. Tratado Prático de Enfermagem. Volume 1. 2ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA – UniFOA
CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA I E II
PROCEDIMENTO TÉCNICO: HIGIENE DOS CABELOS, CORPORAL E ÍNTIMA NO LEITO
Conceito: É a realização da higiene corporal em pacientes acamados. 
Objetivos: 
Proporcionar limpeza da pele, conforto físico e segurança
Estimular a circulação sanguínea, periférica, sensibilidade geral e dos sentidos.
Possibilitar o exame físico
Favorecer perda de temperatura corporal.
Remover obstáculos à excreção do suor.
Prevenir infecções ou auxiliar no tratamento de infecções
Realizar educação em saúde.
HIGIENE DOS CABELOS NO LEITO
Material: 
Bacia ou rolo do cobertor 
Impermeável
Toalha de banho e rosto
Sabonete e cuba-rim 
Duas bolas de algodão
Cotonetes
Recipiente de lixo
Jarro com água morna
Balde
Papel toalha
Luva de procedimento.
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Explicar o procedimento ao paciente.
	Obter colaboração.
	Lavar as mãos e preparar o material.
	Prevenir infecção hospitalar. Planejar o cuidado.
	Preparar o ambiente: fechar janelas e portas, desocupar a mesa de cabeceira.
	Manter a privacidade, evitar correntes de ar. Facilitar a execução da técnica.
	Calçar luva de procedimento.
	Proteger a mãos de possíveis fluídos corporais (sangue e secreções).
	Remover o travesseiro do leito: forrar o travesseiro com o impermeável e sobre ele cobrir com a toalha de banho.
	Proteger para não molhar.
	Posicionar o travesseiro embaixo dos ombros do paciente.
	Facilitar acomodação da cabeça sobre a bacia.
	Colocar a toalha de rosto nos ombros do paciente.
	Proteger e facilitar o procedimento de secagem dos cabelos.
	Colocar a bacia debaixo da cabeça.
	Evitar extravasamento de água no colchão.
	Aplicar as bolas de algodão nos ouvidos.
	Evitar penetração de água.
	Irrigar, ensaboar e massagear o couro cabeludo com a polpa dos dedos.
	Remover sujidades, melhorar a circulação com a massagem e evitar lesões no couro cabelo usando a polpa dos dedos.
	Enxaguar a cabeça irrigando cuidadosamente com água morna.
	Remover todo o sabão.
	Desprezar a água da bacia no balde. Repetir o procedimento toda vez que a bacia estiver cheia durante o enxágüe.
	Evitar transbordar água da bacia para o colchão.
	Ao término do enxague, retirar a bacia sob a cabeça e as bolas de algodão dos ouvidos, secar a cabeça e os cabelos utilizando a toalha de rosto.
	Evitar molhar o travesseiro.
	Limpar os ouvidos com os cotonetes.
	Prevenir infecções.
	Pentear os cabelos.
	Melhorar a aparência pessoal.
	Remover o impermeável e a toalha de banho do travesseiro e posicioná-lo sob a cabeça. Em caso de banho completo com shampoo (higiene dos cabelos) recolocar o travesseiro após a troca da roupa de cama.
	Promover conforto.
	Deixar o paciente em posição confortável e a unidade em ordem.
	Promover conforto e a unidade organizada.
	Lavar e guardar o material utilizado.
	Limpar bacia, jarro e balde com água e sabão, enxaguar, secar, desinfetar com álcool a 70% e embalar individualmente em plástico. Guardar em local próprio mantendo organizado o expurgo.
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecções.
	Realizar registro no prontuário anotando horário, reação do paciente e condições do couro cabeludo.
	
Observações: 
- Mussi et al (2007)recomenda:
* O rolo de cobertor poderá ser utilizado como alternativa, caso não tenha bacia para uso.
* O rolo de cobertor é feito e montado em circunferência, forrado pelo recipiente de plástico cuja uma das pontas com abertura ficará dentro do balde, funcionando como sistema de drenagem da irrigação.
_ Lech (2007) descreve:
O shampoo ou higiene dos cabelos e couro cabeludo deve ser realizado antes do banho no leito.
A cabeceira da deve ser protegida por um impermeável.
Aplicar condicionador conforme necessidade.
Nos quartos onde não há banheiro, levar 2 jarros de água morna para enxágüe.
Avaliar durante a higienização qualquer alteração no cabelo e couro cabelo.
Técnica de Higiene do Couro Cabeludo ou Shampoo (Foto):
Fonte: Figueiredo et al (2009)
Referências Bibliográficas:
1 - MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
– LECH, Joana (org.). Manual de Procedimentos de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Martinari, 2007.
- FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida; VIANA, Dirce Laplaca; MACHADO, William César Alves. Tratado Prático de Enfermagem. Volume 1. 2ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
HIGIENE CORPORAL NO LEITO
Material: 
2 Toalhinhas de banho (luvas de banho)
1 Toalha de rosto
1 Toalhas de banho (secar o paciente)
Lençol de banho (lençol de tratamento) e mais 1 toalha de banho (cobertura do paciente durante o banho)
Sabonete líquido ou não
Itens de toalete (desodorante, talco, loção, colônia)
Camisola hospitalar ou camisola ou pijama do próprio paciente limpos.
Hamper
Luvas de procedimento
Bacia
Jarro com água morna
Biombo
Roupa de Cama
Cuba-rim ou similiar
Cotonetes
Balde
Comadre forrada
Material para desinfecção concorrente (almotolia com álcool a 70% e papel toalha)
Recipiente para lixo
Material para higiene íntima
Material para higiene oral
Material de curativo
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Lavar as mãos e preparar o material.
	Prevenir infecção hospitalar. Planejar o cuidado.
	Explicar o procedimento ao paciente observando as condições de higiene.
	Obter colaboração.
	Preparar o ambiente: colocar biombo, fechar janelas e portas, desocupar a mesa de cabeceira e forrar a toalha de rosto, colocando materiais a serem usados.
	Garantir a privacidade do paciente, eliminar as correntes de ar. Facilitar a execução do procedimento.
	Colocar a roupa de cama no espaldar da cadeira . Fronha, camisola ou pijama e toalhas no assento da mesma.
	Organizar a arrumação do leito.
	Calçar luva de procedimento.
	Proteger a mãos de possíveis fluídos corporais (sangue e secreções).
	Retirar o cobertor, colcha e o lençol de cobertura sujos, desprezando no hamper.
	Facilitar a execução do procedimento. 
	Soltar as roupas de cama, colocando o lençol de banho (tratamento) sobre o paciente.
	Facilitar remoção após o banho do paciente. Evitar a exposição do paciente.
	Colocar o hamper próximo ao leito.
	Desprezar roupas sujas. Não deixar que roupas sujas estejam no chão (prevenir infecção hospitar).
	Fazer higiene oral conforme técnica preconizada.
	
	Fazer higiene dos cabelos, se necessário. Conforme a técnica preconizada.
	
	Desamarrar as tiras da camisola.
	Facilitar a retirada para o banho.
	Fazer a higiene do rosto usando a toalhinha de banho umedecido com água nos olhos. Depois a toalha umedecido com água e sabão no rosto, orelhas e pescoço anterior e posterior. Limpar os ouvidos externos e nariz com cotonetes. Irrigar com jarro de água na bacia, repetidamente a toalhinha após ensaboamento das partes do rosto para remover resíduos de sabão. 
	Evitar irritação dos olhos. Remover sujidades.
	Tirar a camisola ou pijama sem expor o paciente.
	Respeitar a privacidade do paciente.
	Proteger o paciente com a toalha de banho (sentido transversal no tórax) e o lençol de banho na parte inferior do abdome.
	Respeitar a privacidade. Evitar o resfriamento corporal.
	Colocar embaixo do membro superior a outra toalha de banho, ensaboar, enxaguar e secar as mãos e antebraços, braços, ombros e por último as axilas. Irrigar com jarro de água na bacia, repetidamente a toalhinha após ensaboamentodas partes dos MMSS (membros superiores) para remover resíduos de sabão. Nota: as mãos devem ser apoiadas sobre a bacia e irrigadas com água limpa após serem ensaboadas.
	Ativar a circulação sanguínea no sentido do retorno venoso.
	Abaixar o lençol de banho em forma de leque até o joelho, sem expor o paciente, ainda mantendo a toalha sobre a região do tórax e abdome no sentido longitudinal.
	Respeitar a privacidade.
	Ensaboar, enxaguar e secar o tórax anterior, abdome, coxa anterior e lateral até os joelhos. Irrigar com jarro de água na bacia, repetidamente a toalhinha após ensaboamento das partes removendo resíduos de sabão.
	Garantir proteção e conforto.
	Cobrir o tórax e o abdome com o lençol de banho em leque e a toalha de banho embaixo, em sentido transversal nos membros inferiores (MMIIs).
	Manter a privacidade.
	Fletir os MMIIs e proceder a higiene dos tornozelos e pernas (ensaboar e enxaguar) e secar, um membro de cada vez dentro da bacia. Depois na sequência, a higiene dos pés (usar bacia).
	Remover sujidades.
	Desprezar a luva de procedimento e a toalhinha de banho. Calçar outro par. 
	Evitar contaminação.
	Realizar higiene íntima conforme a técnica preconizada. (utilização de comadre forrada para reter a irrigação durante a higiene perineal).
	
	Desprezar a luva de procedimento e calçar outro par.
	Evitar contaminação
	Lateralizar o paciente e posicionar a toalha de banho embaixo do paciente e a cobertura corporal com o lençol de banho.
	Evitar molhar o colchão e manter a privacidade do paciente.
	Ensaboar, enxaguar e secar. Irrigar com jarro de água na bacia, repetidamente a toalhinha após ensaboamento das costas, coxa posterior, glúteo e interglúteos.
	Remover sujidades.
	Massagear com hidratantes as costas, coxa posterior e glúteos, no sentido do retorno venoso.
	Ativar a circulação sanguínea.
	Tirar a roupa de cama suja, simultaneamente, realizar a desinfecção concorrente usando papel toalha e álcool a 70% friccionando o colchão. Forrar imediatamente o colchão com lençol limpo, impermeável e traçado.
	Evitar infecção hospitalar.
	Colocar camisola ou pijama. Pentear os cabelos.
	
	Deixar o paciente em posição confortável e a unidade em ordem.
	Promover conforto e a unidade organizada.
	Realizar a desinfecção com álcool a 70% na mesa de cabeceira.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Lavar e guardar o material utilizado.
	Limpar bacia, jarro e balde com água e sabão, enxaguar, secar, desinfetar com álcool a 70% e embalar individualmente em plástico. Guardar em local próprio mantendo organizado o expurgo.
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecções.
	Realizar registro no prontuário anotando horário, reação do paciente e condições do couro cabeludo.
	
Observações:
- Execução da higiene corporal sentido distal para proximal. Ex.: mão para antebraço, braço e ombros. Sentido céfalo-caudal, inicia-se da cabeça em direção aos membros inferiores. Prioriza-se a área mais limpa e por último a área mais contaminada de forma organizada e sem estresse ao paciente.
- Os curativos poderão ser realizados, se necessário, no decorrer do banho caso estejam molhados, secreções abundantes ou sujos de material orgânico. 
- Após o banho no leito em pacientes acamados colocar fraldas descartáveis, se necessário.
- De acordo com Lech (2007) e Potter (2005), a higiene íntima poderá ser realizada por último, ou seja, cabeça, pescoço, membros superiores, tórax, abdome anterior, membros inferiores, costas (tórax posterior), glúteo e finalmente região genitounirinário. Contudo, recomenda que se houver dificuldade para lateralizar o paciente para realizar primeiro a limpeza das costas, realizar antes a higiene íntima, troca-se a luva de procedimento e a luva de banho para prosseguir com a higiene das costas e do glúteo. O autor ainda recomenda os seguintes EPIs: máscara descartável, óculos de proteção individual e avental de manga longa, quando necessário.
- Segundo Potter (2005), segue as seguintes recomendações para o banho no leito:
* Pedir para o paciente testar com os dedos a temperatura da água.
* Elevar a cabeceira 30 a 45 º antes de iniciar o banho, para facilitar o manejo e prevenir broncoaspiração, caso haja conteúdo gástrico importante. 
* A limpeza dos olhos deve ocorrer utilizando partes diferentes da toalhinha de banho do canto interno para o canto externo do olho, evitando que secreções entrem em contato com o ducto lacrimal. A pressão pode causar lesão interna.
* A barba pode ser feita durante a limpeza do rosto ou se o paciente desejar, ao final do banho.
* As grades devem ser levantadas do lado oposto a permanência do enfermeiro, podendo o paciente apoiar suas mãos e sentir-se seguro.
* Cuidados com as mamas em mulheres, após uma boa limpeza, secá-las bem, principalmente por baixo quando a mama for grande.
* O corte das unhas poderá ser feita durante o procedimento da higiene corporal.
* Encher o jarro de água morna e desprezar a água suja da bacia no balde, pode se repetir por várias vezes, quanto necessárias.
- Conforme Mussi et al (2007) recomenda: Humanizar a assistência é: Manter diálogo constante durante o todo o procedimento. Respeitar o pudor, mantendo a privacidade, bem como considerar as preferências e costumes do paciente para proporcionar assistência individualizada. Sugere ainda, remover evacuações, vômitos ou outra sujidade antes de implementar o banho no leito. Se tiver somente uma luva de banho, realizar a higiene íntima por último.
Técnica de Higiene Corporal (fotos):
Fonte: Figueiredo et al (2009)
Fonte: Figueiredo et al (2009)
Referências Bibliográficas:
1- POTTER, Patrícia Ann. Fundamentos de Enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
2 - MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
3- LECH, Joana (org.). Manual de Procedimentos de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Martinari, 2007.
4- FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida; VIANA, Dirce Laplaca; MACHADO, William César Alves. Tratado Prático de Enfermagem. Volume 1. 2ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
HIGIENE ÍNTIMA NO LEITO
Material: 
Jarro com água morna
Comadre forrada
1 Toalha de rosto
1 Toalhas de banho
Lençol de banho (tratamento)
2 Toalhinhas de banho ou luvas de banho (opcional)
Hamper
Sabonete
Bolas de algodão dentro de um cuba-rim
Papel higiênico ou lencinho de limpeza
Luva de procedimento
Biombo
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Lavar as mãos e preparar o material.
	Prevenir infecção hospitalar. Planejar o cuidado.
	Explicar o procedimento e sua finalidade.
	Obter colaboração.
	Preparar o ambiente: colocar biombo, fechar janelas e portas, desocupar a mesa de cabeceira e forrar a toalha de rosto, colocando materiais a serem usados.
	Garantir a privacidade do paciente, eliminar as correntes de ar. Facilitar a execução do procedimento.
	Colocar o hamper próximo a cama.
	Facilitar a execução do procedimento. 
	Colocar o paciente em posição lateral para colocar uma toalha de banho embaixo da região do quadril, voltar a posição dorsal cobrindo a região genital com um lençol de banho (tratamento), mantendo a exposição somente da área a ser higienizada.
	
	Lavar as mãos e calçar luva de procedimento.
	Proteger a mãos de possíveis fluídos corporais (sangue e secreções).
	Colocar a comadre no paciente.
	Evitar molhar o leito do paciente.
	Molhar a região vulvar ou peniana, perineal e perianal com água morna. No caso de mulher: Abrir com os dedos de uma das mãos os grandes lábios e ensaboar com auxílio das bolas de algodão com sabão, fazendo movimento de cima para baixo proceder limpeza do vestíbulo vagina, clitóris e dos orifícios uretral e vaginal no sentido períneo e ânus (usar quantas bolas de algodão forem necessárias a limpeza). No homem: afastar o prepúcio da glande e realizar a limpeza comas bolas de algodão ensaboadas no sentido meato uretral para raiz do pênis e bolsa escrotal, enxaguar com irrigação de água do jarro, secando logo a seguir, voltando o prepúcio a posição normal.
	Facilitar ensaboar, removendo sujidades.
	Retirar a comadre e desprezar a água suja no vaso sanitário.
	
	Recolher o material. Desprezar luva de procedimento e lavar as mãos, trocar de luva de procedimento.
	
	Realizar desinfecção da mesa de cabeceira com a outra toalhinha de banho (luva de banho) umedecida em álcool à 70%.
	Prevenir infecções.
	Lavar e guardar o material utilizado.
	Limpar comadre e jarro com água e sabão, enxaguar, secar, desinfetar com álcool a 70% e embalar individualmente em plástico. Guardar em local próprio mantendo organizado o expurgo.
	Desprezar a luva de procedimento e lavar as mãos.
	Prevenir infecções.
	Realizar registro no prontuário anotando horário, reação do paciente, intercorrências e as condições da genitália, presença de feridas, secreções. hiperemia. Presença de sonda vesical.
	
Observações:
- Segundo Lech (2007), a higiene íntima poderá ser feita, de preferência, pelo próprio paciente, com a orientação da enfermagem; caso esteja impossibilitado, este cuidado é de responsabilidade do profissional de enfermagem. Considerar o uso dos EPIs (máscara descartável, óculos de proteção e avental de manga longa) quando necessário.
- Quando usa-se toalhinhas de banho (luva de banho) não se usa bolas de algodão e vice-versa. Usa-se um material ou outro de acordo com a disponibilidade do material do setor. Entretanto, Potter (2005) e Lech (2007) usam toalhinhas de banho ou luva de banho.
- Potter (2005) utiliza a técnica do posicionamento do lençol de banho em forma de “diamante”, ou seja, a cobertura do paciente é feita com o lençol de banho (tratamento) em que uma das pontas fica entre as pernas, duas pontas nas laterais e a última sobre o tórax do paciente. As pontas laterais ficam em torno das pernas e embaixo do quadril. Dessa forma visa, diminuir a exposição do paciente.
- Caso o paciente esteja evacuado, proceder a limpeza usando o papel higiênico ou lencinho de limpeza antes da higienização.
- O descarte das roupas sujas no hamper.
Referências Bibliográficas:
1 - MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
2 – LECH, Joana (org.). Manual de Procedimentos de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Martinari, 2007.
3- POTTER, Patrícia Ann. Fundamentos de Enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA – UniFOA
CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA I E II
PROCEDIMENTO TÉCNICO: PREPARO DA CAMA HOSPITALAR
Conceito: Consiste em preparar a cama de forma sistematizada e adequada ao paciente.. 
Objetivos: 
Preparar uma cama segura e confortável.
Manter a unidade com aspecto agradável.
Tipos:
Cama fechada
Cama aberta sem paciente
Cama aberta com paciente
Cama de operado
CAMA FECHADA
Conceito: É o preparo da cama para ser ocupada por um novo paciente.
Material: 
Dois lençóis
Uma fronha
Um cobertor
Uma toalha de banho
Uma toalha de rosto
Uma colcha
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Lavar as mãos e preparar o material.
	Prevenir infecção hospitalar. Planejar o procedimento.
	Colocar a cadeira com o espaldar alinhado ao pé da cama e o assento voltado para fora.
	
	Colocar a roupa de cama no espaldar da cadeira observando: 
Ordem de colocação das roupas na cadeira: toalha de banho e rosto; fronha; colcha; cobertor; lençol de cima; lençol de baixo.
Técnica de dobradura:
Lençol de baixo: verificar se o lado direito do lençol está voltado para cima e o barrado aos pés da cama. Dobrar o lençol duas vezes no sentido longitudinal e uma vez no transversal e colocar na cadeira de modo que as bordas longitudinais fiquem voltadas para dentro e para a cama.
Lençol de cima: a dobradura é igual, porém deve-se observar que o avesso esteja para cima.
	Facilitar o procedimento.
	Afastar a mesa de cabeceira.
	
	Colocar o lençol de baixo no quadrante superior do colchão centralizado.
	
	Desdobrar o lençol no sentido do pé da cama.
	
	Abrir cobrindo a metade proximal do colchão e prender o lençol embaixo do colchão, fazendo cantoneiras na cabeceira e nos pés da cama, priorizando a cobertura da cabeceira.
	Garantir a cobertura da cabeceira do colchão.
	Estender o lençol de cima colocando o barrado rente a cabeceira da cama, utilizando o mesmo método para abrir o lençol de baixo, porém, sem fixá-lo sob o colchão.
	
	Estender o cobertor a dois palmos da cabeceira e colocar a colcha sobre o cobertor.
	
	Dobrar a parte superior do lençol de cima sobre a colcha e prender as roupas aos pés da cama, fazendo cantoneira.
	
	Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na metade da cabeceira que já está pronta.
	
	Colocar a mesa de cabeceira e a cadeira no lugar.
	
	Passar para o lado oposto e completar a arrumação da cama, puxando peça por peça, seguindo a mesma técnica do lado já feito.
	
Observação:
- O traçado e o impermeável são opcionais, dependem do tipo de unidade e o paciente que ocupará o leito.
Técnica de Preparo de Cama Fechada (foto):
Fonte: Figueiredo et al (2009)
Referências Bibliográficas:
1 – POSSO, Maria Belém Salazar. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.
2 - MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
CAMA ABERTA SEM PACIENTE
Conceito: Consiste no preparo de uma cama ocupada por um paciente que pode se locomover.
Material: 
Dois lençóis
Uma fronha
Um cobertor
Uma toalha de banho
Uma toalha de rosto
Uma colcha
Recipiente com água
Sabão líquido
2 Compressas ou panos de limpeza
Álcool a 70%
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Lavar as mãos e preparar o material.
	Prevenir infecção hospitalar. Planejar o procedimento.
	Colocar a cadeira com o espaldar alinhado ao pé da cama e o assento voltado para fora.
	
	Colocar a roupa de cama no espaldar da cadeira observando: 
Ordem de colocação das roupas na cadeira: toalha de banho e rosto; fronha; colcha; cobertor; lençol de cima; lençol de baixo.
Técnica de dobradura:
Lençol de baixo: verificar se o lado direito do lençol está voltado para cima e o barrado aos pés da cama. Dobrar o lençol duas vezes no sentido longitudinal e uma vez no transversal e colocar na cadeira de modo que as bordas longitudinais fiquem voltadas para dentro e para a cama.
Lençol de cima: a dobradura é igual, porém deve-se observar que o avesso esteja para cima.
	Facilitar o procedimento.
	Afastar a mesa de cabeceira.
	
	Colocar o lençol de baixo no quadrante superior do colchão centralizado.
	
	Desdobrar o lençol no sentido do pé da cama.
	
	Abrir cobrindo a metade proximal do colchão e prender o lençol embaixo do colchão, fazendo cantoneiras na cabeceira e nos pés da cama, priorizando a cobertura da cabeceira.
	Garantir a cobertura da cabeceira do colchão.
	Estender o lençol de cima colocando o barrado rente a cabeceira da cama, utilizando o mesmo método para abrir o lençol de baixo, porém, sem fixá-lo sob o colchão.
	
	Estender o cobertor a dois palmos da cabeceira e colocar a colcha sobre o cobertor.
	
	Dobrar a parte superior do lençol de cima sobre a colcha e prender as roupas aos pés da cama, fazendo cantoneira.
	
	Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na metade da cabeceira que já está pronta.
	
	Colocar a mesa de cabeceira e a cadeira no lugar.
	
	Passar para o lado oposto e completar a arrumação da cama, puxando peça por peça, seguindo a mesma técnica do lado já feito.
	
	Dobrar o lençol de cima juntamente com o cobertore a colcha fazendo uma abertura oblíqua sobre a cama.
	Identifica que a cama é aberta porém sem paciente no momento.
Observação:
- A desinfecção da cama é realizada antes de iniciar a técnica do preparo da cama. Primeiro friccionando a compressa com água de sabão, secar e friccionar compressa umedecido de álcool á 70%.
Técnica de Preparo de Cama Aberta Sem Paciente (foto):
Fonte: Figueiredo et al (2009)
Referências Bibliográficas:
1 – POSSO, Maria Belém Salazar. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.
2 - MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
CAMA PARA OPERADO
Conceito: É o preparo da cama para receber o paciente que foi submetido em procedimento cirúrgico ou exame sob anestesia.
Objetivos:
Preparar uma cama segura e confortável
Manter a unidade com aspecto agradável
Facilitar o transporte do paciente da maca para o leito
Prevenir infecção hospitalar.
Material: 
Dois lençóis
Um cobertor
Uma colcha
Um lençol móvel
Material para desinfecção da cama (compressas, água e sabão e almotolia com álcool a 70%)
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Remover a roupa de cama.
	
	Fazer a limpeza concorrente ou terminal.
	Evitar infecção hospitalar.
	Lavar as mãos e preparar o material.
	Prevenir infecção hospitalar. Planejar o procedimento.
	Colocar a cadeira com o espaldar alinhado ao pé da cama e o assento voltado para fora.
	
	Preparar a roupa no espaldar da cadeira, de acordo com a ordem de uso, incluindo o lençol móvel logo abaixo do lençol de baixo
	Facilitar o procedimento.
	Estender o lençol de baixo e colocar o lençol móvel, na região da cama relativa ao local da cirurgia.
	Proteger a área do lençol de baixo evitando extravasamento de sangue ou fluídos corporais proveniente do ato cirúrgico.
	Fixar os lençóis conforme técnica descrita anteriormente.
	
	Colocar lençol de cima, cobertor e colcha sem fixá-lo aos pés da cama.
	
	Dobrar o lençol de cima juntamente com as demais peças sobrepostas (cobertor e colcha) tanto na cabeceira com nos pés da cama.
	
	Enrolar ou dobrar a face longitudinal para o lado oposto a entrada do paciente na cama.
	
	Colocar a fronha e arrumar o travesseiro na cabeceira ou inserindo-o nas grades.
	É de uso restrito o travesseiro em operados, devido ao processo anestésico.
Observação:
- A desinfecção da cama é realizada antes de iniciar a técnica do preparo da cama. Primeiro friccionando a compressa com água de sabão, secar e friccionar compressa umedecido de álcool á 70%.
- A limpeza concorrente é aquele limpeza que envolve desinfecção do leito após saída do paciente com possível entrada de outro no leito. A limpeza terminal é aquela que envolve limpeza e desinfecção do leito ao final do dia.
- O material é o mesmo incluindo o lençol móvel.
- Poderá ser opcional o uso de impermeável juntamente com o lençol móvel.
- Conforme Mussi et al (2007), durante a troca da roupa de cama deve-se evitar encostar as roupas de cama no uniforme, no chão, na cama do outro paciente e não sacudí-las para evitar a propagação de microrganismos. Não deixar o cobertor em contato direto com a pele do paciente, pois os tecidos são ásperos e pode causar irritação a pele. As roupas de camas devem estar sem esticadas e sem umidade para evitar desconforto e a formação de úlceras de pressão.
SCANNER pg 422 Técnica de Preparo de Cama de Operado (foto):
Fonte: Figueiredo et al (2009)
Referências Bibliográficas:
1 – POSSO, Maria Belém Salazar. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.
2 - MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA – UniFOA
CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA I E II
PROCEDIMENTO TÉCNICO: VERIFICAÇÃO DE PESO E ALTURA
Conceito: É a mensuração em quilogramas do conjunto de todos os componentes do corpo.
Objetivos: 
Permitir a adoção de medidas terapêuticas adequadas..
Auxiliar na avaliação do estado nutricional.
Auxiliar no acompanhamento do balanço hídrico.
PESO
Conceito: É o indicador do estado nutricional.
Material: 
Caneta e papel
Balança
Papel toalha
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Explicar o procedimento ao paciente.
	Obter colaboração.
	Forrar o piso da balança com papel toalha.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Aferir a balança colocando os massores no ponto zero e verificando se a balança está travada.
	Evitar erro na pesagem.
	Verificar se o paciente está em jejum, se urinou ou se evacuou.
	Obter o valor real do peso.
	Pedir para o paciente tirar o calçado e o roupão.
	
	Destravar a balança e pesar o paciente, orientando-o para manter os braços junto ao corpo.
	Obter pesagem correta.
	Identificar o peso, abaixar o pino da trave e retornar os massores ao ponto zero.
	
	Anotar no papel.
	
	Auxiliar o paciente a colocar o calçado e o roupão.
	
	Remover o papel da balança e deixar em ordem.
	
	Encaminhar o paciente ao leito.
	
	Lavar as mãos.
	Evitar infecção hospitalar.
	Transcrever ou anotar o valor obtido no impresso próprio (prontuário do paciente).
	
Observações:
- Mussi et al (2007) recomenda: pesar sempre no mesmo horário e com menos roupa possível. Pacientes com curativos e bolsas de drenagem devem ser pesados com as mesmas características do dia anterior (anotar alterações). Paciente acamado deve ser pesado, se possível em cama balança.
- Posicionar o paciente com as costas voltada para a régua antropométrica da balança.
- Segundo Lech (2007) recomenda: certificar se a balança está calibrada antes do procedimento. Solicitar ao paciente esvaziamento da bexiga. Existem outra formas alternativas de pesagem como a maca-balança e a cadeira-balança.
Referências Bibliográficas:
1 - MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
2 – LECH, Joana (org.). Manual de Procedimentos de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Martinari, 2007.
ALTURA
Conceito: É uma medida do grau de nutrição do indivíduo.
Material: 
Caneta e papel
Balança
Papel toalha
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Explicar o procedimento ao paciente.
	Obter colaboração.
	Forrar o piso da balança com papel toalha.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Colocar o paciente ereto de costas para a régua antropométrica com os calcanhares unidos, encostados na barra da escala de medida.
	Obter altura correta.
	Travar a régua antropométrica e medir.
	Obter o valor real da altura.
	Anotar no papel.
	
	Auxiliar o paciente a colocar o calçado .
	
	Remover o papel da balança e deixar em ordem.
	
	Encaminhar o paciente ao leito.
	
	Lavar as mãos.
	Evitar infecção hospitalar.
	Transcrever ou anotar o valor obtido no impresso próprio (prontuário do paciente).
	
Observações:
- De acordo com Mussi et al (2007), para mensuração do paciente acamado, a altura deve ser determinada medindo-se o paciente deitado no leito ou medindo a distância entre a chanfradura esternal e as pontas dos dedos das mãos, duplicando-se o resultado.
Referências Bibliográficas:
MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA – UniFOA
CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA I E II
PROCEDIMENTO TÉCNICO: VERIFICAÇÃO DE SINAIS VITAIS
Conceito: Sinais Vitais (SSVV) são indicadoresde funcionamento fisiológico básico, ou seja, o estado de equilíbrio térmico circulatório e respiratório. Alguns desse sinais são: temperatura, pulso, respiração e pressão arterial.
 Segundo Rodrigues et al (2008), sinais vitais é a expressão aplicada a verificação de pressão arterial, temperatura, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e dor.
Objetivos: 
Auxiliar no diagnóstico e tratamento.
Acompanhar a evolução da doença.
Sequência correta de verificação de Sinais Vitais (SSVV):
1º) Temperatura 
2º) Pulso
3º) Respiração
4º) Pressão Arterial
Faixa Aceitável Média para Adulto, conforme descrição de Potter (2005):
* Média de temperatura: 36ºC a 38ºC (graus centígrados)
- Média oral/ timpânica: 37ºC
- Média retal: 37,5ºC
- Média axilar: 36,5ºC
* Pulso: 60 a 100 bpm (batimentos por minuto)
* Respirações: 12 a 16 irpm (incursões respiratórias por minuto)
* Pressão arterial: Média – 120 x 180 mmHg (milímetros de mercúrio)
- Pressão do pulso: 30 a 50 mmHg (milímetros de mercúrio)
Quando Verificar os Sinais Vitais:
Quando o paciente é admitido no serviço de saúde.
Em hospital ou serviço de saúde numa rotina esquematizada de acordo com o pedido médico ou padrões da instituição.
Antes e após o procedimento cirúrgico.
Antes e após o procedimento diagnóstico invasivo.
 Ante, durante e após a administração de medicamentos que afetam as funções cardiovascular, respiratória e de controle de temperatura.
Quando muda a condição física geral do paciente ( mudanças como perda da consciência ou aumento da intensidade da dor).
Antes e após as intervenções de enfermagem que influenciam um sinal vital (por exemplo, antes da deambulação de um paciente que estava em repouso na cama, ou antes que um paciente realize exercícios de amplitude de movimento).
Quando o paciente relata sintomas inespecíficos ou desconforto físico (por exemplo, sentir-se “estranho” ou “diferente”).
TEMPERATURA
Conceito: A temperatura corporal é a diferença entre a quantidade de calor produzido pelos processos corporais e a quantidade calor perdido para o ambiente externo.
Considerações gerais: O centro regulador está localizado no hipotálamo. Grupos neuronais regulam a temperatura através dos receptores térmicos (informações sensoriais e sistema de alerta inicial) e estimulação direta do hipotálamo (temperatura do sangue e células termostato). Vários fatores elevam a temperatura corporal, como mulheres no período de ovulação, exercícios, doenças ou lesões (lesão tissular, infecções, danos ao hipotálamo). O ritmo circadiano (redução das 24 horas até de madrugada), anestesia, desnutrição, desidratação e algumas drogas diminuem a temperatura.
 Segundo Potter (2005) ritmo Circadiano é a variação de temperatura corporal durante as 24 horas, normalmente varia de 0,5ºC a 1ºC (0,9ºF a 1,8ºF). A temperatura é normalmente menor entre 1:00 e 4:00 horas da manhã e a elevação máxima da temperatura corporal se dá em torno das 18:00h da tarde e se declina aos níveis da manhã bem cedo.
 Potter (2005) classifica os padrões de febre:
- Sustentada – Uma temperatura corporal constante e contínua acima de 38ºC (100,4ºF) que demonstra pouca variação.
- Intermitente – A febre age intercalada com níveis usuais de temperatura. A temperatura retorna ao valor aceitável no mínimo uma vez em 24 horas.
- Remitente – A febre age e cai sem retornar aos níveis normais de temperatura.
- Recaída – Períodos febris intercalados com valores aceitáveis de temperatura. Episódios e períodos febris de normotermia podem ser superiores a 24 horas.
Locais de medida:
Cavidade Oral – abaixo da língua, na artéria sublingual. Posicionamento lateral na boca com o bulbo embaixo da língua por 3 minutos. Contra-indicações: pacientes inconscientes, desorientados ou propensos a convulsões, bebês e crianças muito novas, após ingestão de líquidos muito quentes ou gelados, pós-operatório de cirurgia bucal ou extração dentária, inflamação orofaríngea.
Reto – O bulbo deve ser introduzido de 2 a 3 cm no reto por 3 minutos. É geralmente 0,5ºC mais alta. Apesar de ser um dos mais preciso, é constrangedor e pode ser afetada por presença de fezes. Contra-indicações: Diarréia, pós-cirurgias ou ferimentos retais ou de próstata recentes.
Axila – O bulbo deve permanecer embaixo da axila por 5 minutos. É mais acessível por ter menor risco de disseminar microrganismos. É o mais utilizado nas unidades de internação. Contra-indicações: Queimadura no tórax, furúnculo axilar, fraturas no membros superiores.
Ouvido – O termômetro é específico, o bulbo é introduzido no ouvido externo. Temperatura que mais se aproxima da medida interna. O tempo de resposta é imediato.
Segundo Rodrigues (2008) - Medidas equivalentes tomadas com termômetro a mercúrio (conforme o local de aferição): 
	Local de Medida
	Centígrados
	Oral
	37ºC
	Equivalente Retal
	37,5ºC
	Equivalente Axilar
	36,4ºC
	Terminologias
	Valores
	Hipotermia
	Abaixo de 36ºC
	Normotermia 
	Entre 36ºC e 36,8ºC
	Febrícula
	Entre 36,9ºC e 37,4ºC
	Estado febril
	Entre 37,5 e 38ºC
	Febre
	Entre 38ºC e 39ºC
	Pirexia ou Hipertermia
	Entre 39,1ºC e 40ºC
	Hiperpirexia
	Acima de 40ºC
Material: 
Termômetro
Bolas de algodão com álcool a 70%
Recipiente para lixo
Papel toalha
Caneta e papel.
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Preparar o material.
	
	Explicar o procedimento ao paciente.
	Obter colaboração.
	Desinfetar o termômetro com bola de algodão embebida em álcool a 70% no sentido pedúnculo ao bulbo.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Abaixar a coluna de mercúrio até 35ºC.
	Obter valor real da temperatura.
	Deixar o paciente em posição confortável.
	
	
	
	Colocar o termômetro diretamente na região axilar, sem enxugá-la, deixando o bulbo em contato com a pele e a mão do paciente sobre o tórax.
	Obter valor real da temperatura. Impedir a queda do termômetro.
	Deixar o termômetro no paciente por, no mínimo, cinco minutos.
	Permitir o tempo necessário para que a coluna de mercúrio se eleve.
	Retirar o termômetro segurando-o pelo pedúnculo e fazer a leitura na altura dos olhos.
	Obter a leitura correta.
	Baixar o nível da coluna de mercúrio até abaixo de 35ºC e desinfetar o termômetro.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Anotar o valor obtido no papel.
	
	Transcrever para o impresso próprio (prontuário), identificando o local de verificação.
	
	Colocar o paciente em posição confortável e a unidade em ordem.
	
Observações:
- Em caso de alteração da temperatura, comunicar o médico para prescrição de antitérmico.
- De acordo com Mussi et al (2007), os locais de verificação e valores normais da temperatura são: 
Auricular, inguinal e axilar (entre 35,8ºC e 37ºC)
Retal (entre 37ºC e 38ºC)
Bucal (entre 36,3ºC e 37,4ºC)
Este autor (Mussi), ainda descreve que o resultado de temperatura mais exato é obtido na região auricular, devido ao tímpano apresentar a mesma circulação sanguínea do hipotálamo.
- Potter (2005), refere o termômetro descartável de uso único, tiras finas de plástico com um sensor de temperatura em uma das extremidades. Eles são usados para temperaturas oral e axilar, particularmente em crianças. São úteis nos cuidados para pacientes em isolamento .
- Casos de pacientes que fumaram ou ingeriram líquidos, frios ou comida aguardar cerca de 20 A 30 minutos para realizar a medida na região oral, do contrário poderá causar falsas leituras de temperatura oral.
Têrmometro em Partes (foto):
Fonte: Mussi et al (2007)
Referências Bibliográficas:
1 - MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
2 – RODRIGUES, Andrea Bezerra; SILVA, Myria Ribeiro; OLIVEIRA, Patrícia Peres; CHAGAS, Solange Spanghero Mascarenhas. O Guia deEnfermagem – Fundamentos para assistência. 1ª ed. São Paulo: Iátria, 2008.
3- POTTER, Patrícia Ann. Fundamentos de Enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida; VIANA, Dirce Laplaca; MACHADO, William César Alves. Tratado Prático de Enfermagem. Volume 1. 2ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
SANTOS, Viviane Euzébia Pereira; VIANA, Dirce Laplaca. Fundamentos e Práticas para Estágios em Enfermagem. 3ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
PULSO
Conceito: O pulso é o limite palpável de fluxo de sangue percebido em vários pontos do corpo. O fluxo de sangue pelo corpo é um circuito contínuo. O pulso é um indicador do estado circulatório.
Locais de avaliação do pulso:
Radial
Braquial
Carotídea
Apical
Femoral
Características do pulso em adultos, de acordo com Potter (2005):
* Frequência:
- Normocardia/ normosfigmia – 50 a 100 bpm (Mussi et al) e 60 a 100 bpm (Potter).
- Taquicardia/taquisfigmia – acima de 100 bpm.
- Bradicardia/ bradisfigmia- abaixo de 50/60 bpm.
* Rítmo:
 - Normal ou rítmico – intervalos regulares
 - Anormal ou arritmia – intervalo interrompido por batimento precoce, tardio ou perda de um batimento.
* Força ou amplitude: Forte, fraca, filiforme ou ampla.
* Igualdade: Avaliação bilateral (comparativo).
Material: 
Relógio com ponteira de segundos
Estetoscópio (no caso de verificação do pulso apical)
Caneta e papel
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Explicar o procedimento ao paciente.
	Obter colaboração.
	Colocar os dedos indicador, médio e anelar da mão dominante sobre a artéria radial, fazendo leve pressão sobre a mesma evitando comprimí-la, iniciando a contagem quando as pulsações forem percebíveis.
	Evitar o uso do polegar para não confundir com as próprias pulsações.
	Contar os batimentos: pulsos regulares durante 30 segundos e multiplicar por dois; nos pulsos irregulares verificar durante um minuto.
	Obter maior exatidão do resultado.
	Anotar o valor no papel.
	
	Colocar o paciente em posição confortável e a unidade em ordem.
	
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecção hospitalar
	Transcrever para o impresso próprio (prontuário do paciente).
	
 NOTA: Quando se prossegue avaliando a respiração os três últimos itens são suprimidos, seguidos da avaliação respiratória.
Observações:
- Em casos de pacientes com patologias cardíacas verificar o pulso por um minuto.
- Segundo Mussi et al (2007), refere padrões normais de pulso em adulto considerados pela Associação Americana de Coração (American Heart Association) que limita entre 50 a 100 batimentos por minuto, rítmicos.
- Potter (2005) preconiza avaliação do pulso apical localizado no PIM (ponto de impulso máximo) 5º espaço intercostal esquerda em linha hemiclavicular esquerda com o estetoscópio. Ainda acrescenta como área de verificação do pulso: região temporal , ulnar, poplíteo, tibial posterior e pedis dorsalis.
- Rodrigues et al (2008) acrescenta fatores que afetam o valor do pulso: idade, ritmo circadiano, exercícios físicos, dor, estresse e emoções, temperatura corporal, hipóxia, volume de sangue, drogas (como digitálicos que diminuem a freqüência cardíaca).
- Rodrigues et al (2008) explica que déficit de pulso é a diferença entre o pulso apical e o pulso periférico.
Referências Bibliográficas:
1 - MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
2 – RODRIGUES, Andrea Bezerra; SILVA, Myria Ribeiro; OLIVEIRA, Patrícia Peres; CHAGAS, Solange Spanghero Mascarenhas. O Guia de Enfermagem – Fundamentos para assistência. 1ª ed. São Paulo: Iátria, 2008.
3- POTTER, Patrícia Ann. Fundamentos de Enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida; VIANA, Dirce Laplaca; MACHADO, William César Alves. Tratado Prático de Enfermagem. Volume 1. 2ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
SANTOS, Viviane Euzébia Pereira; VIANA, Dirce Laplaca. Fundamentos e Práticas para Estágios em Enfermagem. 3ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
RESPIRAÇÃO
Conceito: Ventilação é o movimento do que entra e sai do tórax (inspiração e expíração). Na inspiração a pressão alveolar é menor que a pressão atmosférica, enquanto na expiração o diafragma relaxa e a pressão alveolar aumenta até se igualar a pressão atmosférica.
 Na respiração ocorre a troca de oxigênio e dióxido de carbono. A freqüência respiratória é a quantidade de ventilações que ocorre em um minuto.
Avaliação da Freqüência Respiratória:
Eupnéia – é a respiração normal – freqüência, profundidade e ritmo normais para a idade. Valores normais de 14 a 20 irpm ou rpm, segundo Rodrigues et al (2008), ou 16 a 20 irpm ou rpm conforme Potter (2005) e Mussi et al (2007).
Bradipnéia – é a respiração mais lenta que o normal para a idade.
Taquipnéia – é a respiração mais rápida que a normal para a indade.
Dispnéia – é a respiração difícil; pode vir acompanhada de outros sinais de dificuldade respiratória como batimento de asas nasais, tiragem intercostal, respiração ruidosa e aumento da freqüência respiratória.
Ortopnéia – é a respiração facilitada pela mudança de postura sentada ou em pé.
Hiperventilação – é o aumento da freqüência e da profundidade das respirações.
Apnéia – é a ausência de respiração.
Material: 
Relógio com ponteira de segundos
Caneta e papel
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Colocar a mão no pulso do paciente como se a intenção fosse a de verificar sua pulsação e realizar a contagem da respiração.
	Evitar alterações na freqüência respiratória.
	Observar os movimentos de abaixamento e elevação do tórax; os dois movimentos (inspiratório e expiratório) somam um movimento respiratório.
	
	Contar os movimentos respiratórios por um minuto.
	Obter maior exatidão do resultado.
	Anotar o valor no papel.
	
	Colocar o paciente em posição confortável e a unidade em ordem.
	
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecção hospitalar
	Transcrever para o impresso próprio (prontuário do paciente).
	
Observações:
- Na verificação da respiração não se orienta o paciente sobre o procedimento para não alterar o resultado.
- Quando não conseguir verificar o ciclo respiratório, orientar o paciente a respirar normalmente e colocar a palma da mão sobre a região torácica e proceder a contagem durante um minuto.
- Segundo Potter (2005) recomenda:
 * Avaliar os sinais e sintomas das alterações respiratórias como: cianose dos leitos ungueais, lábios, mucosas e pele; pouco sono, irritabilidade, confusão , nível de consciência reduzido, dor a inspiração, respiração com esforço ou difícil, ruídos respiratórios adventícios, incapacidade de respirar espontaneamente, escarro grosso, espumoso tingido de sangue ou copioso produzido ao tossir.
* Avaliar valores laboratoriais de gasometria arterial, oximetria de pulso e hemograma completo:
Gasometria Arterial (GSAs):
pH – 7,35 – 7,45
PaCO2- 35 – 45
PaO2- 80-100
SaO2- 95%-100%
Oximetria de Pulso (SpO2):
Aceitável - 90%-100%
Aceitável em certas condições de doenças respiratórias crônicas- 85%-89%
Anormal – menos de 85%.
Hemograma Completo (HC):
Hemoglogina: 14 a 18g/100ml em homens e 12 a 16g/100ml para mulheres.
Hematócrito: 40% a 54% em homens e 38% a 47% em mulheres.
Contagem das hemácias: 4,7 a 6,1 milhões/ml em homens e 4,2 a 5,4 milhões/ml em mulheres.
Referências Bibliográficas:
1 - MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
2 – RODRIGUES, Andrea Bezerra; SILVA, Myria Ribeiro; OLIVEIRA, Patrícia Peres; CHAGAS, Solange Spanghero Mascarenhas. O Guia de Enfermagem – Fundamentos para assistência. 1ª ed. SãoPaulo: Iátria, 2008.
3- POTTER, Patrícia Ann. Fundamentos de Enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
- FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida; VIANA, Dirce Laplaca; MACHADO, William César Alves. Tratado Prático de Enfermagem. Volume 1. 2ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
- SANTOS, Viviane Euzébia Pereira; VIANA, Dirce Laplaca. Fundamentos e Práticas para Estágios em Enfermagem. 3ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
PRESSÃO ARTERIAL
Conceito: É a pressão encontrada no sistema arterial.
Pressão diastólica (PAd) : Reflete a pressão remanescente no interior das artérias quando os ventrículos estão relaxados.
Pressão sistólica (PAs): Pressão no sistema arterial quando o ventrículo esquerdo se contrai.
Pressão pulsar: Diferença entre as medidas de PAs e PAd, pode variar de 30 a 50 mmHg.
Material: 
Esfignomanômetro (aneróides, com coluna de mercúrio (mais fidedignos) ou automáticos).
Estetoscópio
Bolas de algodão com álcool a 70%
Cuba redonda
Caneta e papel
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Lavar as mãos.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Explicar o procedimento ao paciente.
	Obter colaboração.
	Certificar-se de que o paciente não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebida alcoólica, café, chá, coca-cola ou alimentos; se não está com a bexiga cheia, se não está tenso, se está sem dor e se fumou até 30 minutos antes da medida.
	Obter o valor real da pressão arterial, por se tratar de estimulantes da PA.
	Deixar o paciente descansar por cinco a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável.
	Obter o valor real da pressão arterial.
	Deixar o paciente deitado ou sentado com as pernas descruzadas e com o braço ao nível do coração.
	Obter o valor real da pressão arterial.
	Suspender a manga da roupa ou retirá-la quando apertada.
	
	Colocar o manguito aproximadamente 3 cm acima da fossa antecubital, de modo que não fique muito apertado nem frouxo, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial.
	Facilitar que a campânula/ diafragma do estetoscópio entre em contato com a artéria. Obter valor real da pressão arterial.
	Cuidar para que o prolongamento da borracha não se cruzem.
	Impedir os ruídos produzidos pelos prolongamentos cruzados.
	Desinfetar as olivas e campânulas/diafragma do estetoscópio.
	Evitar infecção de ouvido (otite).
	Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento para obter estimativa do nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de insuflar novamente.
	Evitar compressão excessiva na artéria.
	Colocar as olivas do estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura voltada para frente.
	
	Localizar com os dedos a pulsação da artéria braquial na fossa cubital e apoiar a campânula/diafragma do estetoscópio sobre a mesma sem comprimir excessivamente.
	
	Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de verificação.
	Evitar ruídos de interferência.
	Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou mostrador do manômetro aneróide.
	Acompanhar o início e o término dos ruídos .
	Verificar a pressão no menor tempo possível.
	Impedir congestão venosa, pois o manguito insuflado age como um torniquete.
	Fechar a válvula da pêra e inflar o manguito rapidamente de 10 em 10 mmHg até 30 mmHg acima da pressão sistólica estimada.
	Obter o valor real da pressão arterial.
	Abrir lentamente a válvula (2 a 4 mmHg) por segundo) e observar na coluna de mercúrio ou no manômetro aneróide:
O primeiro batimento ouvido que corresponde a pressão sistólica ou a fase I de Korotkoff, que aumenta a medida que intensifica a velocidade de deflação. A partir dessa fase, abrir mais rapidamente a válvula (5 a 6 mmHg) por segundo.
O último som ouvido corresponde a pressão diastólica ou fase V de Korotkoff.
	Facilitar a ausculta da pressão sistólica e pressão diastólica.
	Evitar reinflar durante a verificação.
	Obter resultado fidedigno e evitar desconforto.
	Esvaziar totalmente o ar do manguito; em caso de dúvida, repetir a operação um a dois minutos após, para confirmação.
	Restabelecer a circulação sanguínea normal.
	Retirar o manguito do braço do paciente após a confirmação da pressão sistólica e diastólica.
	
	Desinfetar as olivas e a campânula/diafragma do estetoscópio com bola de algodão embebida em álcool a 70%.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Anotar os valores obtidos da pressão sistólica e da pressão diastólica, posição do paciente, tamanho do manguito e o membro em que foi feita a mensuração em um papel, para depois transcrever no prontuário do paciente, ou registrar diretamente.
	
	Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
	
	Lavar e guardar os materiais.
	Evitar infecção hospitalar.
	Lavar as mãos.
	
	Anotar no papel provisoriamente para depois registrar no prontuário do paciente o resultado da avaliação, ou registrar diretamente no prontuário.
	
Observações:
Mussi et al (2007), descreve que, conforme o Congresso Brasileiro de Hipertensão Arterial (CBHA) recomenda-se:
- As medições na primeira avaliação devem ser obtidas em ambos os membros superiores, considerando como diferença normal na verificação do braço dominante, o valor entre 10 a 15 mmHg a mais em relação ao outro braço;
- As posições sugeridas de rotina para a medida de pressão arterial são sentada e deitada;
- Realizar no mínimo duas medidas em cada consulta, com intervalo de um a dois minutos.
Ainda para Mussi et al (2007), prevalece para verificação de PA, as regiões de terço médio do braço (artéria braquial) e a coxa (artéria poplítea). Em membros com fístula arteriovenosa, cateteres venosos, não verificar a PA para evitar estase sanguínea e risco de obstrução dos mesmos. Em paciente mastectomizada não verificar a PA no membro correspondente para evitar estase sanguínea e desconforto.
Na verificação de pressão arterial, quando os batimentos persistirem até o nível zero, considerar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff). Contudo, Potter (2005) descreve que, esse quarto som Korotkoff é indicação de pressão diastólica em crianças, sendo o quinto som Korotkoff referido pela Americam Heart Association como indicação de pressão diastólica em adultos.
A calibragem do esfignomanômetro aneróide deve ser feita a cada 6 meses, para garantir a eficácia da mensuração. 
Determina-se a freqüência de mensuração de PA, considerando-se os fatores de risco para alteração do mesmo.
De acordo com Potter (2005), recomenda-se:
- Avaliar os sinais e sintomas de alterações da PA, tais como: cefaléia normalmente occipital, rubor facial, sangramento nasal e fadiga em idosos. Sintomas ainda de: tonteira,confusão mental, inquieto, pele pálida, arroxeada ou cianótica e mucosas cianóticas, pele fria e mosqueada nas extremidades.
- Identificar fatores possíveis de interferência na precisão da medida de pressão arterial: exercício, café, tabagismo. Estimule o paciente a evitar exercícios, cigarros e ingestão de cafeína por 30 minutos antes da avaliação da pressão arterial. O exercício e o tabagismo podem causar falsas elevações na pressão arterial. O tabagismo aumenta a pressão arterial imediatamente e dura até 15 minutos. Os efeitos do café ou cafeína aumentam a pressão arterial por mais de 3 horas.
 Estetoscópio e Esfignomanômetro em Partes (fotos):
Fonte: Mussi et al (2007
Referências Bibliográficas:
1 - MUSSI, Nair Miyamoto; OHNISHI, Mitsuko; UTYAMA, Iwa Keiko Aida; OLIVEIRA, Márcia Maria Benevenuto. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
2 – RODRIGUES, Andrea Bezerra; SILVA, Myria Ribeiro; OLIVEIRA, Patrícia Peres; CHAGAS, Solange Spanghero Mascarenhas. O Guia de Enfermagem – Fundamentos para assistência. 1ª ed. São Paulo: Iátria, 2008.
3-POTTER, Patrícia Ann. Fundamentos de Enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
4-FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida; VIANA, Dirce Laplaca; MACHADO,William César Alves. Tratado Prático de Enfermagem. Volume 1. 2ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
5-SANTOS, Viviane Euzébia Pereira; VIANA, Dirce Laplaca. Fundamentos e Práticas para Estágios em Enfermagem. 3ª ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2009.
DOR
Conceito – A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor como uma sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial dos tecidos, podendo ser descrita tanto em termos desses danos quanto por ambas as características.
Instrumentos para a Avaliar a Dor: Escalas unidirecionais
 As escalas unidirecionais de dor, nas quais o paciente é questionado para descrever a intensidade de sua dor, podem ser de três tipos:
Visual analógica: através de figuras que caracterizam a intensidade em uma régua, indica a intensidade de sua dor. Em uma extremidade tem-se ausência da dor e na outra a pior dor possível.
Numérica: o paciente quantifica a intensidade de sua dor em uma escala de 0 a 10.
Categórica: o paciente classifica sua dor como ausente, leve, moderada ou severa.
 Variação de Escalas de Dor (fotos):
Fonte: Figueiredo (2005)
Referências Bibliográficas:
1 – FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida (org). Ensinando a Cuidar de Clientes em Situações Clínicas e Cirúrgicas. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2005.
2 - RODRIGUES, Andrea Bezerra; SILVA, Myria Ribeiro; OLIVEIRA, Patrícia Peres; CHAGAS, Solange Spanghero Mascarenhas. O Guia de Enfermagem – Fundamentos para assistência. 1ª ed. São Paulo: Iátria, 2008.
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA – UniFOA
CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA I E II
PROCEDIMENTO TÉCNICO: CURATIVO
Conceito: São os cuidados dispensados a uma área do corpo que sofreu solução de continuidade.
Objetivos: 
Evitar a infecção nas feridas assépticas, mantendo a ferida limpa.
Controlar sangramentos.
Proteger contra danos.
Impedir ou reduzir a propagação de infecção em ferida sépticas.
Absorver secreção e facilitar a drenagem.
Manter um ambiente úmido.
Promover a cicatrização.
Possibilitar a avaliação da lesão.
Tipos de Curativos:
Aberto – aquele em que a ferida é mantida exposta ou sem proteção.
Oclusivo seco – aquele fechado com gaze ou compressa com intenção de proteger a ferida.
Oclusivo úmido – aquele no qual se fecha a ferida com gaze ou compressa umedecida, ou com produtos industrializados.
Oclusivo compressivo – aquele no qual se faz compressão sobre a ferida (hemorragias, eviscerações e outros).
Alginatos – Composição: Derivados de algas marinhas, a medida que o curativo absorve o exsudato, muda de estrutura fibrosa para gel. Indicação: feridas de exsudado moderado ou grande.
Curativo não-aderente. Composição: Impregnado com emulsão de petrolum. Necessita de um curativo secundário para absorção. Indicação: ferida com pouca exsudação.
Curativo não-aderente medicado. Composição: Impregnado com substância microbicida (iodo povidona, por exemplo). Indicação: Feridas infectadas com exsudação baixa a moderada.
Curativo de Carvão ativado. Composição: Feito com tecido de carvão ativado impregnado com prata. É bactericida e desodorizante. Indicação: feridas infectadas com grande volume de secreção.
Hidrocolóide – Composição: Formados por uma base de substâncias como gelatina e pectina com forro de poliuretano. Absorvem o exsudato transformando-o em gel com forte odor. Indicação: eficazes nas feridas com exsudação baixa a moderada e na prevenção de úlceras de pressão.
Hidrogel – Composição: Feito de polímeros e contém grande quantidade de água. Na presença de exsudato forma gel úmido e fresco. Indicação: eficaz nas feridas com exsudação baixa a moderada.
Filmes semipermeáveis – Composição: São filmes transparentes que oferecem um ambiente úmido. Funcionam com o barreira bacteriana e viral. Não possuem capacidade de absorção. Indicação: feridas limpas com pouca ou nenhuma exsudação, e na prevenção de úlceras de pressão.
Membranas semipermeáveis – Composição: Possuem propriedade de absorção ou permitem que a exsudação passe através da membrana. Indicação: eficazes nas feridas com exsudação baixa a moderada.
Espojas – Composição: Podem ser feitas de poliuretano ou de silicone. Tem propriedade absorvente. Indicação: feridas drenantes.
Estreptoquinase/estreptodornase – Composição: Preparado enzimático em forma de pó que deve ser reconstituído em solução fisiológica. Tem efeito desbridante. Indicação: feridas com tecido necrótico.
Tempos ou Fases do Curativo:
1º tempo: remoção do curativo anterior.
2º tempo: limpeza da ferida.
3º tempo: Tratamento da lesão.
4º tempo: proteção da ferida.
Material:
Pacote de curativo (pinça Kelly, anatômica e dente de rato)
Pacote com gazes
Esparadrapo ou micropore
Toalha de banho, traçado ou impermeável.
Saco para lixo.
Éter ou benzina
Solução fisiologia 0,9%
Cuba-rim ou similar
Seringa de 20 ml e agulha 40 x12 (opcional)
Cuba redonda contendo algodão umedecido em álcool a 70%
Produto específico para o tratamento
Outros materiais, se necessário (por exemplo: ataduras de crepom)
Biombo.
	AÇÕES
	JUSTIFICATIVAS
	Lavar as mãos e preparar o material com a identificação do curativo no esparadrapo (data, hora,nome do executor). No caso de curativo oclusivo.
	Prevenir infecção hospitalar. Planejar a execução do procedimento.
	Explicar o procedimento ao paciente.
	Obter colaboração.
	Colocar o biombo.
	Manter a privacidade do paciente.
	Solicitar ou auxiliar o paciente a posicionar-se adequadamente.
	Promover conforto e segurança.
	Fixar o saco para lixo na grade da cama em distância razoável da ferida e do material estéril.
	Evitar contaminação durante o procedimento.
	Expor a área a ser tratada.
	
	Colocar a toalha de banho, traçado ou impermeável embaixo da área a ser tratada.
	Evitar sujar o lençol da cama do paciente.
	Abrir o pacote de curativo sobre a mesa de cabeceira ou sobre a cuba-rim/similar posicionando as pinças e colocando as gazes.
	Organizar o procedimento.
	Abrir seringa e conectar na agulha (material opcional)
	Em caso de irrigação da ferida.
	Retirar o curativo antigo com o uso da pinça dente de rato, gaze umedecido em éter ou benzina.
	Facilitar a remoção do curativo aderido a pele do paciente.
	Desinfecção do frasco de solução fisiolófica 0,9% com algodão e álcool a 70% e após, abrir.
	Prevenir infecção hospitalar.
	Aspirar a solução fisiológica na seringa para irrigar (opcional) ou irrigar a solução na boneca de gaze na pinça Kelly para proceder a limpeza da ferida da área mais limpa para a mais contaminada. A pinça anatômica auxiliará a montagem das bonecas de gazes, quantas forem necessárias.
	Evitar disseminar microrganismos na área da lesão.
	Secar somente ao redor da ferida com a boneca de gaze seca na pinça Kelly da área mais limpa para a contaminada.
	
	Cobrir a ferida com gaze seca, umedecida com solução fisiológica ou produto indicado. Conforme prescrição.
	Promover o processo de cicatrização da ferida.
	Em caso de utilização produtos prescritos, fazer a cobertura com gaze seca ou não, conforme prescrição.
	
	Fixar a cobertura de gaze com esparadrapo ou micropore ou usar ataduras para fixação do curativo.
	Evitar a exposição da lesão e o produto aplicado sobre a ferida.
	Fixar a identificação da execução do procedimento.
	Controle da realização do procedimento.
	Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
	
	Encaminhar o pacote de curativo para o expurgo e posteriormente, à Central de Material e Esterilização (CME) para esterilização.
	Evitar infecção hospitalar. 
	Lavar as mãos.
	
	Registrar aspectos da ferida, uso de medicamentos no local, presença ou tipos de secreção, odor, tecido necrótico no leito da ferida, extensão, profundidade e evolução da lesão no prontuário.
	
Observações:
- De acordo com Mussi et al (2007),