PARALISIA CEREBRAL 1

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PARALISIA CEREBRAL - Encefalopatia crônica não-progressiva da infância
Definição: Transtorno persistente, porém não invariável, do tônus, da postura e do movimento; decorrente de lesão no SNC em desenvolvimento, ocorrida antes ou durante o nascimento, ou ainda nos estágios de maturação.
Tônus: Grau de tensão fisiológica dos músculos em repouso
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Diversidade de definições 
Limites de idade
ocorrência 
momento em que se apresentam os transtornos
Gravidade dos transtornos para se considerar PC 
Diversidade de classificações topográficas e fisiopatológicas
Atualmente...
Maior causa de incapacidade funcional na infância 
Caracterizada por inabilidade em controlar normalmente as funções motoras 
Distúrbio da Motricidade: Principal, esse distúrbio tem que ser maior do que a deficiência mental ou qualquer outro distúrbio.
Com potencial efeito no desenvolvimento global da criança, afetando sua habilidade de explorar o ambiente, falar, aprender e tornar-se independente.
Características
Compromete essencialmente áreas responsáveis pelo controle das atividades psicomotoras e do tônus
Ocorre antes de se haver completado o desenvolvimento funcional da motricidade e do tônus (até 3 anos de idade mais ou menos)
Extensão e intensidade da lesão não estão diretamente relacionadas ao quadro clínico observado
Incidência
Entre 1,5 a 2,5/1000 nascidos vivos, em países desenvolvidos
50% de chance em RNs abaixo de 1000g
25 a 31 vezes maior em RNPT com peso < 1500g em relação aos RNT
<38 semanas = Pré Termo – Fator de Risco aumenta quando associado a baixo peso!
RNPT antes de 28 sem. IG = 100/1000 RNT = 1/1000 (O’Shea, 2008)
NECESSIDADE DE MELHORES INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
Etiologia
Decorrente de eventos lesivos que ocorrem nos períodos:
Pré-natal : Antes do nascimento
Peri-natal : Durante o Parto e a 1º semana de vida
Pós-natal: até o final do 2 ano e 3 anos de idade – Diagnóstico a partir de 4 meses!
Considerando-se também eventos herdados geneticamente.
Causas pré-natais (11%)
Genéticas ou hereditárias 
Maternas: Fatores que diminuem a oxigenação do feto
circulatórias (eclâmpsia, hemorragias com ameaça de aborto, descolamento precoce de placenta, má posição do cordão umbilical, hipotensão)
metabólicas (diabetes, desnutrição)
infecções congênitas
Malformações cerebrais congênitas
Físicas (radiações, intoxicações, traumas, drogas)
Causas peri-natais (30%)
Hemorragia intracraniana
Hipóxia: O2 FC (mecônio, 1ª respiração ou choro demorados, Apgar baixo e acidemia)
Apgar Baixo: Boletim que avalia a condição de vitalidade da criança.
1º minuto e no 5º minuto (obs: 10º minuto se não reagiu nas duas primeiras avaliações)
<7 = Sofrimento Fetal leve
<4 = Sofrimento Grave Fetal
Obs: No 1º minuto não prediz nada
Avalia 5 itens: FC, Respiração, Tônus, Cor, Irritabilidade Reflexa
Prematuridade e baixo peso
Icterícia grave
Infecção pelo canal do parto
Parto distócico: Parto difícil e prolongado, causando anóxia!
Causas pós-natais (7%)
Infecções do SNC – meningites, encefalites 
TCE 
Seqüelas de semi-afogamento 
AVE
Desnutrição 
Síndromes epiléticas (West e LennoxGastout)
Fatores de Risco
Pré-gestacionais (abortos espontâneos, ciclos menstruais irregulares, intervalo entre gestações <3m e >3anos, história familiar de PC – dç genética – malformação)
Peri-gestacionais (classe sócio-cultural baixa, malformações congênitas, retardo de crescimento fetal, gestação gemelar, apresentação fetal anômala, dç crônica materna)
Peri-natais (infecções intra-uterinas, DPP)
Pós-natais (prematuridade, alterações de fluxo sangüíneo e PA cerebral, problemas ventilatórios)
Diagnóstico
Basicamente clínico
Exames complementares: Tomografia Computadorizada Craniana e Ressonância Nuclear Magnética, Eletroencefalograma e exames laboratoriais
Classificação
Qualidade do tônus 
Segmentos corporais acometidos (topografia) 
Grau de severidade clínica 
Funcionalidade (GMFCS) – Sistema de Classificação Funcional Motora Grossa
Classificação: qualidade do tônus
Espástico (75%): tônus mm antigravitária 
Moto Neuronio Superior ou Trato CorticoEspinhal
M.M. Antigravitários 
MMSS = Flexora
MMII = Extensora
Velocidade Dependente
Hipertonia Elástica: Cede com a mobilização passiva, acontece em qualquer parte do arco de movimento
Sinais Clínicos: Clônus, Babinsk, Hiperreflexia
Excesso de Contração e Estabilidade
Atetóide: flutua hipo normal, com movimentos involuntários das extremidades (dedos do pé e mão, face na m. perioral) 
Movimento Sepertifóides de pequena Amplitude e lento 
Distônico: flutua hipo hiper, com movimentos em torção = 
Movimentos involuntários de articulações proximais mantidos em torção (tronco, MMSS e MMII) 
Grande Amplitude e Rápidos.
Coréico: flutua hipo normal hiper 
Movimentos Involuntários de articulações medianas e proximais de grande amplitude e rápidos. 
Atáxico: Lesão Cerebelar - Tônus Postural
Hipotonia associada com alterações do equilíbrio, 
Tremor de ação, 
Descordenação do movimento.
Hipotônico: diminuição global do tônus
Misto
Associação de diferentes tônus
Diagnóstico Misto:
1º = Tônus mais evidente
2º = Com componente- tônus menos evidente
Classificação: topografia
Tetraparesia: 4 membros acometidos com perda parcial de movimentação de força, há prejuízo no controle de cabeça e tronco
Lesão encefálica é mais extensa = Mais grave!
Diparesia: 4 membros acometidos, porém maior comprometimento nos Membros Inferiores e com prejuízo funcional dos Membros Superiores.
Tem bom controle de cabeça e tronco
Ex de Prejuízo funcional: Retração Escapular para ajuste postural e equilíbrio.
Hemiparesia: Perda parcial dos movimentos da metade do corpo, pode ou não acometer a hemiface e acomete o tronco também.
Monoparesia: 1 membro acometido
Triparesia: 3 membros acometidos, podendo ter comprometimento de tronco
Dupla- hemiparesia: 4 membros acometidos, porém controle de cabeça e tronco são bons. Geralmente 1 lado mais comprometido que o outro.
Distúrbios associados
Cognitivo 
Sensorial 
Proprioceptivo 
Convulsões 
Visuais
Auditivos
Linguagem 
Deglutição 
Comportamentais
Conseqüência
Parada ou atraso no DNPM 
Persistência anormal reflexa: Reflexos que deveriam ser integrados acabam por persistirem na criança com PC 
RTL 
RTCA 
Conseqüência: Assimetria – Impede essa criança de colocar a mão na boca, explorar o corpo com ambas as mãos, não trás a mão na linha médica, escoliose. 
RTCS 
Extensão cruzada 
Preensão palmar 
Conseqüência: Deixa de ter seletividade de objetos
Positiva de apoio 
Moro 
Conseqüência: Leva a distúrbios do equilíbrio
Cutâneo plantar em extensão 
Sucção
Reação Cervical de Reitificação
Reação Corporal de Reitificação 
Deformidades ortopédicas 
Transtornos Respiratórios 
Nutricionais Digestivos Imunológicos
Quadro clínico
Lesão no SNC em desenvolvimento quadro clínico não é um conjunto estático de sinais e sintomas. 
Lesão não progressiva manifestações clínicas mudam conforme o SNC amadurece.
PC atáxico
Forma pura rara na PC, Mais comum vim associada com espaticidade
Lesão: cerebelo ou vias do controle postural
Hipotonico: Músculo mole, postura de abandono quando em repouso, lentidão de resposta
Dificuldade em manter alinhamento corporal antigravitário
Sem persistência de reflexos primitivos: Reflexos
Características:
Distúrbios do equilíbrio
Astasia: Dificuldade em ficar em pé
Distasia (zigue-zague): Dificuldade em manter a direção(linha reta) ao andar = Marcha Ebriósia
Dismetria: Alteração na direção do movimento
Discronometria:
Disdiadococinesia: Dificuldade de realizar movimentos alternados e rápidos 
Dissinergia
Tremor de intenção
PC hipotônico
Forma pura rara na PC, Mais comum Mista
Misto:
Hipotonia: No tronco
Hipertonia: Nos Membros
Evolui com sinais de Espaticidade e Atetóide
Lesão difusa ou aguda
Caráter transitório
Dificuldade no controle antigravitário
Resposta motora lentaHipermobilidade articular: Frouxidão Ligamentar
Sem persistência de reflexos
Sem reações de endireitamento/equilíbrio
Complicações respiratórias, alimentares e deformidades.
PC coreoatetóide e distônico
Lesão: núcleos da base
Causa principal – Hiperbilirrubinemia – Kernicterus
Flutuação do tônus e motricidade involuntária (atetóides e coréicos)
Flutuação tônica e movimentos em torção(distônicos)
Assimetria corporal, dificuldade de manusear ou manter na linha média
Preservação cognitiva
O humor também flutua: labilidade emocional
Geralmente MMII melhores que MMSS
Movimentos involuntários
Classificação
Amplitude 
 Velocidade
Articulações envolvidas
Atetóides e coréicos: movimentos bem evidentes em repouso e durante o movimento voluntário 
Distônicos: movimentos mais evidentes parasitando o movimento voluntário.
PC espástico
Lesão: ** MNS; tracto córtico-espinhal**
 tetraparético: cortical, subcortical, substância branca, difusas 
hemiparético: malformação, AVE (a.cerebral média), subcorticais
diparético: área peri-ventricular
Espasticidade: Musculatura antigravitária, hipertonia elástica, sinal do canivete, velocidade-dependente, hiperreflexia, clônus e sinal de Babinski.
PC tetraparético espástico
Excesso de estabilidade = Excesso de Co-Contração da Cintura: Contração Simultânea do Agonista e Antagonista
Persistência de RTL E RTCA determinam a evolução nos casos graves
Musculatura Antigravitária
MMSS: Flexor
MMII: Extensor
Sinal do Canivete: da resistente em uma parte inicial do arco e depois cede
Espástico: 
Hipertonia Elastica – Cede com Mobilização, aparece em qualquer parte do arco de movimento
Velocidade Dependente
Clônus: Série de contrações rítmicas que acontece com o estiramento rápido
Ex: Dorsiflexão
Babinsk: Extensão do Cutâneo plantar após 1 ano
Pode ter assimetria no tônus entre os 4 membros e tronco
Pobre motricidade voluntária global – deformidades ortopédicas
Prognóstico ruim para marcha
Somente quadros leves podem sentar e controlar tronco
Deficiências associadas
PC hemiparético espástico
Pode ter assimetria entre MS e MI acometido, face pode estar envolvida
Assimetria de Postura e Movimentação
Consequencia: Atrofia, Perda de Força Muscular, Perda ADM, Algumas deformidades do lado acometido, alterações sensoriais ( Emput sensorial – tato e proprioceptiva), densidade óssea ( membro menor do lado parético em relação ao normal), alterações posturais
Podem estar associadas atetose e ataxia – casos mistos
Problemas sensoriais importantes
Pobre uso do hemicorpo acometido
Reações associadas
Bom prognóstico para marcha
Diagnóstico fisioterapêutico
Espático ou Misto
Braquial: MMSS acometido em maior parte
Crural: MMII acometido em maior parte
Proporcionada: Não há diferença entre membros
Hemiparesia Completa: Comprometimento Hemiface
Hemiparesia Incompleta: Não compromete Hemiface
Qual lado está comprometido
Ex: Hemiparesia Espática com Componente Distônico com predomínio Braquial Completa Direita
PC diparético espástico
Alteração no controle pélvico e de MMII
MMSS estão acometidos funcionalmente (não há alteração tônica em repouso) por instabilidade do tronco e compensações
Normalmente MIE é mais aduzido e rodado internamente
Dificuldade enorme em realizar dissociações de cintura
Dificuldade em realizar rotações
Marcha em tesoura (cruzamento): Adução dos Quadris além da linha média
Marcha in crouch (agachada): Flexão de Quadril e Joelho
GMFCS – Gross Motor Function Classification System
Sistema de classificação da Função Motora Grossa para Paralisia Cerebral. 
Baseia-se no movimento iniciado voluntariamente, com ênfase no sentar e andar. 
Classificação em 5 níveis (I a V); a distinção entre os níveis são baseadas nas limitações funcionais, uso de tecnologia assistiva e em menor grau, na qualidade do movimento. 
 Classificar o desempenho habitual da criança.
Avaliação
Determinado qualquer fator de risco, a criança já deve ser avaliada sucessivamente para que o menor sinal de alteração no desenvolvimento seja detectado precocemente
Deve ser criteriosa, baseada na seqüência do desenvolvimento normal
Tratamento Fisioterapêutico
Tratamento por estimulação precoce
Técnicas de tratamento baseadas nas teorias neuroevolutivas e de facilitação neuromuscular
Integração Sensorial
Posicionamento adequado / adaptações
Indicação de órteses 
Encaminhamento à outros profissionais da equipe multidisciplinar 
Orientações aos familiares
Alguns Componentes Tratamento Fisioterapêutico
Tônus muscular
ADM 
FM 
DNPM normal 
Trocas posturais 
Reações equilíbrio/proteção 
Funcionalidade/ locomoção 
Sistemas sensoriais
AVD’s
Estabelecer: 
Necessidades individuais 
Objetivos a curto e longo prazo
Tratamento complementar
Toxina botulínica A 
Cirurgias ortopédicas 
Tratamento medicamentoso 
Equipe multidisciplinar
Principais Dificuldades
Detectar precocemente os menores sinais de alteração no Desenvolvimento Normal
Estabelecer um prognóstico para o paciente
Frustrações