Psicopatologia_Infancia_Adolescencia_04 (1)

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AN02FREV001/REV 4.0 
 115 
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA 
Portal Educação 
 
 
 
 
 
 
CURSO DE 
PSICOPATOLOGIA DA INFÂNCIA E 
ADOLESCÊNCIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno: 
EaD - Educação a Distância Portal Educação 
 
 
 
 
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CURSO DE 
PSICOPATOLOGIA DA INFÂNCIA E 
ADOLESCÊNCIA. 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO IV 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências 
Bibliográficas. 
 
 
 
 
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MÓDULO IV 
 
 
13 TRANSTORNOS ALIMENTARES 
 
 
A conduta alimentar, apesar de sua aparente banalidade na vida 
cotidiana, é um fenômeno humano complexo e de importância central. 
Segundo Bernard e Trouvé (1976), o comportamento alimentar inclui algumas 
dimensões complementares: 
 
 Dimensões fisiológico-nutritiva, relacionada a aspectos metabólicos, 
endócrinos e neuronais, que regulam a demanda e a satisfação das 
necessidades nutricionais; 
 Dimensão psicodinâmica e afetiva, na qual a fome e a alimentação 
vinculam-se à satisfação e ao prazer oral. O prazer alimentar oral 
tem, segundo a psicanálise, uma conotação nitidamente libidinal; 
 Dimensão relacional, posto que no desenvolvimento da criança a 
boca seja o mediador da primeira relação interpessoal: a relação 
mãe-bebê. A incorporação oral pode representar simbolicamente 
diversas coisas: o amor, a destruição, a conservação no interior do 
eu e a apropriação das qualidades do objeto amado, etc. Por outro 
lado, o alimentar seu filho, para a mãe, é muito mais do que uma 
tarefa fisiológica: tem um valor emocional especial, podendo exprimir 
afeto, aplacamento de sentimentos de culpa, ou a tentativa de “dar 
amor”, que, às vezes, a mãe sente-se incapaz de dar de outra forma. 
 
A conduta alimentar é motivada conscientemente pelas sensações 
básicas de fome, sede e saciedade, as quais são geradas, controladas e 
monitorizadas por diversas áreas do organismo; o hipotálamo (centro da 
saciedade) e diversas estruturas límbicas e corticais. 
 
 
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Os transtornos alimentares caracterizam-se por severas perturbações 
no comportamento alimentar. Esta inclui dois diagnósticos específicos, 
Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa (APA, 1994). 
A obesidade simples é incluída na Classificação Internacional de 
Doenças (CID) como uma condição médica geral, não aparecendo no DSM-IV 
porque não foi estabelecida uma associação consistente com uma síndrome 
psicológica ou comportamental. Entretanto, quando existem evidências da 
participação de fatores psicológicos na etiologia ou curso de determinado caso 
de obesidade, isto pode ser indicado anotando-se a presença de Fatores 
Psicológicos que Afetam a Condição Médica (OMS, 1993). 
Os transtornos de alimentação vistos pela primeira vez durante a 
infância (isto é, Pica, Transtorno de Ruminação e Transtorno de Alimentação 
da Infância) são incluídos na seção “Transtornos de Alimentação da Primeira 
Infância” (APA, 1994). 
 
Critérios Diagnósticos para F98.2 - 307.59 Transtorno de Alimentação da 
Primeira Infância 
A. Perturbação na alimentação, manifestada por fracasso persistente em comer ou 
mamar adequadamente, com fracasso significativo em ganhar peso ou perda 
significativa de peso ao longo de pelo menos um mês. 
B. A perturbação não se deve a uma condição gastrintestinal ou outra condição 
médica geral associada (por exemplo, refluxo esofágico). 
C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (por exemplo, 
Transtorno de Ruminação) ou pela indisponibilidade de alimentos. 
D. O início ocorre antes dos seis anos de idade. 
 
 
13.1 ANOREXIA NERVOSA 
 
 
A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa à custa 
de dietas rígidas autoimpostas em busca desenfreada da magreza, distorção 
da imagem corporal e amenorreia. William Gull, no ano de 1874, descreve três 
 
 
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pacientes com quadro anoréxico restritivo, cunhando o termo “apepsia 
histérica”. O quadro clínico incluía emagrecimento, amenorreia, bradicardia, 
baixa temperatura corporal, edema nos membros inferiores, obstipação e 
cianose periférica (ABREU & CORDÁS, no prelo). 
Brunch (1962), nos anos 1960 e 1970, foi o primeiro autor a mencionar 
a distorção da imagem corporal vista como um distúrbio da paciente com 
anorexia nervosa na percepção de seu corpo. A partir de 1970, pacientes 
avaliadas clinicamente demonstravam um receio exagerado de ganhar peso, 
sendo este o primeiro passo para incorporar o “medo mórbido de engordar” 
como característica psicopatológica da anorexia nervosa, juntamente com o 
emagrecimento, a distorção da imagem corporal e a amenorreia (RUSSELL, 
1970). 
 
 
13.1.1 Aspectos Clínicos 
 
 
A baixa autoestima bem como a distorção da imagem corporal são os 
principais componentes que reforçam a busca de um emagrecimento 
incessante, levando à prática de exercícios físicos, jejum e uso de laxantes ou 
diuréticos de uma forma ainda mais intensa (GARFINKEL & GARNER, 1982, 
HOLDEN, 1990). 
Pacientes com anorexia nervosa do subtipo purgativo, ou seja, que 
apresentam episódios bulímicos e alguma prática de purgação (vômitos, 
diuréticos, enemas e laxantes) são mais impulsivas e apresentam aspectos de 
personalidade diferentes de pacientes que usam apenas práticas restritivas e 
são mais perfeccionistas e obsessivas (GARNER et al., 1993; MITCHELL, 
1998). 
O padrão e comportamento alimentar são muito irregulares na AN. De 
acordo com Philippi (1999, p. 34): 
 
 
 
 
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Entende-se como prática ou comportamento alimentar todas as 
formas de convívio com o alimento. Entendido como um processo 
constitui um conjunto de ações realizadas com relação ao alimento, 
que têm início com o momento da decisão; disponibilidade; modo de 
preparar; utensílios usados; características, horários e divisão da 
alimentação nas refeições do dia, preferências e aversões, 
encerrando processo com o alimento sendo ingerido. 
 
Conforme relataram Huse & Lucas (1984), em seu estudo com 96 
anoréxicas, 37% tinham o hábito de jejuar e 40% apresentavam peculiaridades 
nas preferências alimentares ou aversões específicas por alimentos ou grupos, 
como evitar carnes, doces e sobremesas, gorduras de adição (manteiga, 
molhos de salada e maionese), embora preferissem doces e sobremesas. 
A restrição energética afeta o consumo de macronutrientes. A aversão 
aos carboidratos e gorduras é evidente, enquanto o consumo de proteínas 
normalmente está dentro da porcentagem que deve ser ingerida, apesar de o 
total ser inadequado e sua utilização comprometida pela ingestão energética 
insuficiente (FISCHER et al., 1991). 
A literatura cita como principais fatores etiológicos da anorexia: sexo, 
sendo nove vezes mais comum em mulheres do que em homens, e idade, 
sendo o início geralmente na adolescência (CASTRO & GOLDENSTEIN, 1995; 
FLEITLICH et al., 2000). A partir destes dados, constata-se que a anorexia 
nervosa tem início praticamente na adolescência, mais especificamente entre 
15 e 18 anos. 
Nesta fase ocorrem mudanças marcantes na fisiologia e bioquímica, 
com um acúmulo pronunciado de gordura, especialmente nas mulheres. O 
ganhode gordura durante a adolescência cessa e até se reverte nos homens, 
enquanto nas mulheres continua a aumentar, chegando a um índice de gordura 
corporal de 27% aos 16 anos (CASTRO & GOLDENSTEIN, 1995). 
Em vista destas mudanças, as adolescentes começam a ficar 
preocupadas com o aumento de peso e com a forma física. Entre os 12-16 
anos, há um aumento na insatisfação com as medidas dos quadris e o 
emagrecimento torna-se um grande desejo (CASTRO & GOLDENSTEIN, 
1995). O ato de restringir os alimentos tem início geralmente na adolescência, 
em resposta a uma má aceitação das mudanças corporais, principalmente do 
 
 
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peso e associado a fatores psicológicos individuais e familiares, além do forte 
apelo sociocultural do culto à magreza. 
As mudanças ocorridas com relação à percepção da alimentação e do 
peso, assim como comportamentos alimentares inadequados, podem ser 
identificadas antes mesmo de a doença se instalar, ou após seu surgimento, 
por meio de instrumento específico, o Teste de Atitudes Alimentares (EAT-26), 
que evidencia sintomas da anorexia nervosa em populações clínicas e não 
clínicas (GARNER et al., 1982). 
Na literatura internacional existem vários estudos de identificação de 
sintomas em populações, como os de Nasser (1994), Castro & Goldenstein 
(1995) e Pastore et al. (1996). No Brasil só existem as pesquisas recentes de 
Nunes (1997) e Ribeiro (1999). No entanto, não existem trabalhos que 
descrevam os hábitos e comportamentos alimentares destes indivíduos. 
O conhecimento do perfil da alimentação de adolescentes é importante 
para revelar comportamentos e hábitos sinalizadores de um dos principais 
sintomas da AN, que é a restrição alimentar. Pode-se assim intervir com 
medidas preventivas em escolas, por meio de educação nutricional, 
promovendo mudanças nos conceitos e associações incorretas entre alimentos 
e peso. 
Por todos estes fatores expostos, o presente trabalho propôs-se a 
identificar adolescentes do sexo feminino com sintomas de AN em uma 
instituição de ensino particular, descrevendo seus hábitos e comportamentos 
alimentares. 
 
 
13.1.2 Critérios Diagnósticos 
 
 
Com o surgimento do Manual Estatístico e Diagnóstico das Desordens 
Mentais (DSM), em 1952, foi passível a unificação dos critérios para 
diagnóstico da Anorexia Nervosa. Somente em 1980, o DSM-III incluiu essa 
entre as Doenças Mentais em Crianças e Adolescentes, caracterizando-a por: 
 
 
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 Medo intenso da obesidade; 
 Perda de 25% ou mais do peso esperado; 
 Distúrbio da imagem corporal; 
 Ausência de doenças físicas. 
 
Atualmente temos os critérios estabelecidos pela CID-10 (OMS, 1993) 
e do DSM-IV (APA, 1994), sendo eles, respectivamente: 
 
 CID-10: 
Anorexia nervosa é um transtorno caracterizado por perda de peso 
intencional, induzida e mantida pelo paciente. O transtorno ocorre comumente 
em uma mulher adolescente ou jovem, mas pode igualmente ocorrer num 
homem adolescente ou jovem, como numa criança próxima à puberdade ou 
mulher de mais idade, até na menopausa. A doença está associada a uma 
psicopatologia específica, compreendendo um medo de engordar e de ter uma 
silhueta arredondada, intrusão persistente de uma ideia supervalorizada. Os 
pacientes impõem a si mesmos um baixo peso. Existe comumente desnutrição 
de grau variável que se acompanha de modificações endócrinas e metabólicas 
secundárias e de perturbações das funções fisiológicas. Os sintomas 
compreendem uma restrição das escolhas alimentares, a prática excessiva de 
exercícios físicos, vômitos provocados e a utilização de laxantes, anorexígenos 
e de diuréticos. 
 
 DSM-IV: 
A. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do 
mínimo normal adequado à idade e à altura (por exemplo, perda de peso 
levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou 
fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, 
levando a um peso corporal menor que 85% do esperado); 
B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando 
com peso abaixo do normal; 
 
 
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C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, 
influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a autoavaliação, ou 
negação do baixo peso corporal atual; 
D. Nas mulheres pós-menarca, amenorreia, isto é, ausência de pelo 
menos três ciclos menstruais consecutivos (considera-se que uma mulher tem 
amenorreia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de 
hormônio, por exemplo, estrógeno). 
- Tipo Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o 
indivíduo não se envolveu regularmente em um comportamento de comer 
compulsivamente ou de purgação (isto é, autoindução de vômito ou uso 
indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). 
- Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de 
Anorexia Nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente em um 
comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, 
autoindução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). 
 
 
13.1.3 Diagnóstico Diferencial 
 
 
Outras possíveis causas de perda significativa de peso devem ser 
consideradas no diagnóstico diferencial de Anorexia Nervosa, especialmente 
quando as características apresentadas são atípicas (tais como início da 
doença após os 40 anos). 
Em condições médicas gerais (por exemplo, doença gastrintestinal, 
tumores cerebrais, condições malignas ocultas e síndrome de imunodeficiência 
adquirida [AIDS]) pode ocorrer séria perda de peso, mas os indivíduos com 
esses transtornos em geral não têm uma imagem distorcida de seus corpos e 
um desejo de perder ainda mais peso (APA, 1994). 
A síndrome da artéria mesentérica superior (caracterizada por vômitos 
pós-prandiais secundários à obstrução intermitente da saída gástrica) deve ser 
diferenciada da Anorexia Nervosa, embora esta síndrome possa 
 
 
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ocasionalmente se desenvolver em indivíduos com Anorexia Nervosa, em 
razão de seu estado emaciado. No Transtorno Depressivo Maior pode ocorrer 
uma severa perda de peso, mas a maioria dos indivíduos com Transtorno 
Depressivo Maior não tem um desejo excessivo de perder peso ou um medo 
excessivo de ganhar peso. 
Na Esquizofrenia, os indivíduos podem apresentar um comportamento 
alimentar incomum e ocasionalmente experimentar uma perda de peso 
significativa, mas raramente demonstram o medo de ganhar peso e a 
perturbação da imagem corporal, necessários para um diagnóstico de Anorexia 
Nervosa (OMS, 1993). 
Algumas das características da Anorexia Nervosa fazem parte dos 
conjuntos de critérios para Fobia Social, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e 
Transtorno Dismórfico Corporal. Especificamente, os indivíduos podem sentir-
se humilhados ou embaraçados por serem vistos comendo em público, como 
na Fobia Social; podem apresentar obsessões e compulsões relacionadas a 
alimentos, como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo, ou preocupar-se com 
um defeito imaginário em sua aparência física, como no Transtorno Dismórfico 
Corporal (APA, 1994). 
Se os temores de um indivíduo com Anorexia Nervosa se restringem 
unicamente ao comportamento alimentar, o diagnóstico de Fobia Social não 
deve ser feito, mas os temores sociais que não têm relação com o 
comportamento alimentar (por exemplo, medo excessivo de falar em público) 
podem justificar um diagnóstico adicional de Fobia Social. Da mesma forma, 
um diagnóstico adicional de Transtorno Obsessivo-Compulsivo deve ser 
considerado apenas se o indivíduo apresenta obsessões ecompulsões não 
relacionadas a alimentos (por exemplo, um medo excessivo de contaminação) 
e um diagnóstico adicional de Transtorno Dismórfico Corporal deve ser 
considerado apenas se a distorção não está relacionada à forma e ao tamanho 
do corpo (por exemplo, preocupação de que seu nariz seja grande demais). 
Na Bulimia Nervosa, os indivíduos apresentam episódios recorrentes 
de comer compulsivo, envolvem-se em comportamentos inadequados para 
evitarem ganhar peso (por exemplo, vômito autoinduzido) e preocupam-se 
 
 
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excessivamente com a forma e o peso do corpo. Entretanto, há diferença dos 
indivíduos com Anorexia Nervosa, Tipo Compulsão Periódica/Purgativo e os 
indivíduos com Bulimia Nervosa, que são capazes de manter um peso corporal 
no nível normal mínimo ou acima deste. 
 
 
13.1.4 Epidemiologia 
 
 
Estudos sobre a prevalência entre mulheres na adolescência tardia e 
início da idade adulta verificam taxas de 0,5 a 1,0%, para apresentações que 
satisfazem todos os critérios para Anorexia Nervosa. Indivíduos que não 
atingem o limiar para o transtorno (isto é, com Transtorno Alimentar Sem Outra 
Especificação) são encontrados com maior frequência. Existem dados limitados 
envolvendo a prevalência deste transtorno em homens. A incidência de 
Anorexia Nervosa parece ter aumentado nas últimas décadas (APA, 1993). 
A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com 
alguns dados sugerindo picos bimodais aos 14 e aos 18 anos. O início do 
transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O 
aparecimento da doença frequentemente está associado com um 
acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade. 
O curso e o resultado da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. 
Alguns indivíduos com Anorexia Nervosa se recuperam completamente 
após um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de 
peso seguido de recaída, e outros vivenciam um curso crônico e deteriorante 
ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a 
restauração do peso e para a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. 
Dos indivíduos baixados em hospitais universitários, a mortalidade em 
longo prazo por Anorexia Nervosa é de mais de 10%. A morte ocorre, com 
maior frequência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico (APA, 
1993). 
 
 
 
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13.1.5 Imagem Corpórea 
 
 
Por meio do personagem Peter Pan, dos contos infantis de James M. 
Barrie, “o menino que não podia crescer” (DARTON, 1974), torna-se possível 
entendermos melhor as anoréxicas. A respeito da vida de Barrie Lurie (1990) e 
Danton (1974) retratam que ele seria um anoréxico. Peter Pan confirma o 
desejo íntimo de Barrie em ser uma eterna criança, de maneira similar às 
anoréxicas, em sua luta diuturna para perder peso, acabando por não 
apresentar os caracteres sexuais secundários e mantendo, dessa forma, uma 
identidade infantil. 
Como corolário ao exposto, teve-se oportunidade de comprovar, dentro 
do Serviço de Psiquiatria Infantil e da Adolescência do Hospital das Clínicas da 
Faculdade de Medicina de São Paulo (SEPIA-IPq-HC-FMUSP), que 10 
pacientes anoréxicas submetidas à psicoterapia manifestam, durante o 
tratamento, o desejo de estar com idades entre sete e 10 anos. Para Bruch 
(1975), o corpo é experimentado como algo de estranho ao ser, é um 
instrumento na comunicação com os outros. Para El, a falta de crítica das 
anoréxicas com relação ao seu esquema corpóreo seria psicótica, 
assemelhando-se à personalização dos quadros esquizofrênicos. 
Sturney (1986) observou que, quando começa a haver a remissão do 
quadro, com o peso ainda baixo, tendendo à normalização, concomitantemente 
ao retorno do ciclo menstrual, as pacientes externam um medo muito grande 
da observação e crítica das pessoas com relação a seu corpo. Esse autor 
intitulou tal fenômeno de “dismorfofobia”. 
 
 
 
 
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13.1.6 Família 
 
 
A família da anoréxica apresenta como traço marcante, segundo Heron 
(1984), a falta de limites entre os membros que a compõem, não se 
respeitando a identidade individual. Ajuriaguerra (1976) afirma serem lares de 
excelentes condições econômicas, com características peculiares de 
tendências perfeccionistas: preocupações estéticas e padrões alimentares. 
Porém, quanto ao último item assinalado, impõem-se regras e pseudoconceitos 
nutricionais, não coincidindo com as reais necessidades do indivíduo. 
A mãe, normalmente ligada a atividades profissionais de livre iniciativa, 
de grande capacidade laborativa, tem dentro de sua casa uma presença 
marcante, procurando ter controle total de tudo e todos (de maneira discreta) e 
dirigindo suas preocupações à aparência física, no concernente à beleza. É 
evidente, com o perfil descrito, que a mãe desempenha um papel castrador, 
inibindo sua filha de adquirir identidade. 
O pai é, em regra, pessoa bem-sucedida profissionalmente, mas com 
participação afetiva muito discreta ou mesmo ausente no âmago familiar, como 
bem ressalta Bruch (1975). Quando seus familiares necessitam de ajuda no 
âmbito emocional, permanece sempre na superficialidade. Bleuler (1971) 
salienta o fato de o pai participar de aventuras extraconjugais, frustrando dessa 
forma a mãe, que procura em sua filha uma aliada contra seu cônjuge. 
 
 
13.1.7 Psicodinâmica 
 
 
Na anorexia nervosa, para Gabbard (1992), seria como se o corpo não 
pertencesse às anoréxicas, e sim aos seus pais, não havendo individualidade. 
Ao atingirem a adolescência com essa total falta de controle sobre seu próprio 
corpo, surgiria um sentimento de revolta à procura do próprio sexo. Bruch 
 
 
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(1975) considera a patologia como uma tentativa de autocura, pois, por 
intermédio de dietas e abstinência alimentar, as anoréxicas tentariam conseguir 
ter o total domínio de si mesmas e, com isso, transferir todas as suas 
ansiedades e seus problemas psicológicos ao comer e ao peso. 
Este mesmo autor resume o entendimento psicodinâmico da NA em 
seis itens: 
 Tentativa desesperada de ser única e especial; 
 Ataque ao falso sentido do ser incentivado pelas expectativas dos 
pais; 
 Afirmação de um ser verdadeiro nascente; 
 Ataque ao introjeto maternal hostil, visto como equivalente ao corpo; 
 Defesa contra a voracidade e o desejo; 
 Esforça para fazer com que os outros se sintam ávidos e 
desamparados no lugar da paciente. 
 
 
13.1.8 Etiologia 
 
 
 Hereditariedade; 
 Fatores psicológicos e socioculturais; 
 Transtornos mentais associados. 
 
 
13.1.9 Terapêutica 
 
 
Cordás (1995) compartilha a necessidade de tratamento hospitalar, já 
descrito por Flaherty (1990), porém com parcimônia e cautela, administrando 
dieta hipercalórica, mesmo contra a vontade da paciente, caso se faça 
necessário. Durante esse período de internação, devem ser mantidos ou 
iniciados os demais tratamentos, a saber: 
 
 
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 Tratamento em regime de hospitalização; 
 Técnicas comportamentais e cognitivas; 
 Psicoterapia individual; 
 Psicoterapia familiar; 
 Psicofarmacoterapia. 
 
 
13.2 BULIMIA NERVOSA 
 
 
A bulimia nervosa (BN), por sua vez, caracteriza-se por grande 
ingestão de alimentos de uma maneira muito rápida e com a sensação de 
perda de controle, os chamados episódios bulímicos. Estes são acompanhados 
de métodos compensatórios inadequados para o controle de peso, como 
vômitos autoinduzidos (em mais de 90% dos casos), o uso de medicamentos(diuréticos, laxantes, inibidores de apetite), dietas e exercícios físicos, o abuso 
de cafeína ou uso de cocaína (FAIRBURN, 1995). 
A descrição de BN, tal como a conhecemos hoje, foi elaborada por 
Russell em 1979, quando descreveu 30 pacientes com peso normal, pavor de 
engordar, episódios bulímicos e vômitos autoinduzidos. Como essas pacientes 
haviam apresentado anorexia nervosa no passado, Russel considerou 
inicialmente que a bulimia seria uma sequela, uma “estranha” variação da 
anorexia nervosa (RUSSELL, 1970). 
Fairburn (1991) e outros autores, entre eles o próprio Russell, 
descreveram posteriormente o caráter autônomo do quadro, uma vez que 
apenas de 20% a 30% das pacientes bulímicas apresentaram uma história 
pregressa de anorexia nervosa, em geral de curta duração. 
Como descrito inicialmente, a BN caracteriza-se por grande e rápida 
ingestão de alimentos com sensação de perda de controle — os episódios 
bulímicos normalmente são acompanhados de métodos compensatórios 
inadequados (HETHRINGTON & ROLLS, 2001). O aspecto principal da BN é a 
 
 
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presença de episódios bulímicos com relatos de ingestão média de três a 
quatro mil calorias por episódio, mas já foram descritos episódios com uma 
ingestão de até 20 mil calorias (MITCHELL et al., 1998 ). 
 
 
Diagnóstico Diferencial entre Anorexia e Bulimia 
Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa 
Início mais precoce (puberdade) Início mais tardio 
Medo de engordar Medo de engordar 
Perda de 15% ou mais do peso corporal Peso normal, acima ou abaixo do normal 
Distorção da imagem corporal Quando existe, é menos acentuada 
Negam fome Referem fome 
Comportamento alimentar é considerado 
normal pela paciente 
Comportamento alimentar é motivo de 
vergonha, culpa e há desejo de mudá-lo 
ou ocultá-lo 
Amenorreia Amenorreia / normalidade 
Uso de diuréticos, laxantes e 
anorexígenos (purgativos) 
Uso de diuréticos, laxantes e 
anorexígenos (purgativos) 
Vômitos: nem sempre Vômitos: pós-prandiais 
Apetite caprichoso Apetite compulsivo 
Aparência envelhecida Normal ou com o rosto em “lua cheia” 
(pelo aumento das parótidas) 
Cabelos ralos e quebradiços, presença 
de lanugo. Descalcificação óssea. 
Tomografia computadorizada com 
aumento dos espaços dos sulcos e 
atrofia cerebral 
Não apresentam 
Mães dominadoras e pais ausentes Não caracterizados 
Predomínio do sexo feminino (80-96%) Predomínio do sexo feminino (9M:1H) 
Incidência: 5/100.000 1% 
Classes: média-alta e alta Classes: média-alta e alta 
Não apresentam frequente abuso sexual 
entre os antecedentes 
Alta porcentagem de abuso sexual na 
infância (pais) 
FONTE: ASSUPÇÃO JUNIOR, 2003. 
 
 
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Atualmente temos os critérios estabelecidos pela CID-10 (OMS, 1993) 
e do DSM-IV (APA, 1994), sendo eles, respectivamente: 
 
 CID-10 
A bulimia é uma síndrome caracterizada por acessos repetidos de 
hiperfagia e uma preocupação excessiva com relação ao controle do peso 
corporal conduzindo a uma alternância de hiperfagia e vômitos ou uso de 
purgativos. Este transtorno partilha diversas características psicológicas com a 
anorexia nervosa, dentre as quais uma preocupação exagerada com a forma e 
peso do corpo. Os vômitos repetidos podem provocar perturbações eletrolíticas 
e complicações somáticas. Nos antecedentes encontra-se, frequentemente, um 
episódio de anorexia nervosa ocorrido de alguns meses a vários anos antes. 
 
 DSM-IV 
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de 
compulsão periódica é caracterizado pelos os seguintes aspectos: 
(1) ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de 
um período de duas horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente 
maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e 
sob circunstâncias similares; 
(2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento 
alimentar durante o episódio (por exemplo, um sentimento de incapacidade de 
parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo). 
B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim 
de prevenir o aumento de peso, como autoindução de vômito, uso indevido de 
laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios 
excessivos. 
C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios 
inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por três 
meses. 
D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do 
corpo. 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 132 
E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de 
Anorexia Nervosa. 
- Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o 
indivíduo envolveu-se regularmente na autoindução de vômitos ou no uso 
indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. 
- Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o 
indivíduo usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como 
jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na 
autoindução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. 
 
 
13.2.1 Etiologia 
 
 
Hereditariedade; 
 Fatores psicológicos e socioculturais; 
 Transtornos mentais associados. 
 
 
13.2.2 Tratamento 
 
 
Hospitalização indicada com frequência menor que para a anoréxica, 
ocorrendo quando da vigência de complicações clínicas, riscos de suicídio ou 
fracasso no tratamento ambulatorial. Tratamento feito por equipe 
multidisciplinar, com psicoterapia individual e familiar, cabendo à nutricionista 
orientar e estabelecer técnicas comportamentais cognitivas, como enfatiza Hsu 
(1990). 
 
 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 133 
 
13.3 CONCLUSÃO 
 
 
As complicações clínicas da AN e BN são variadas e estão 
relacionadas principalmente com o grau de perda de peso corporal e com os 
métodos compensatórios utilizados pelos pacientes. Apesar da disponibilidade 
de tratamentos eficazes para essas doenças, um atraso importante entre o 
início dos sintomas e o tratamento ainda é comum. 
Sendo assim, o diagnóstico precoce desses distúrbios assim como de 
suas complicações clínicas nem sempre é possível. O tratamento das 
complicações deve ser realizado concomitante ao acompanhamento 
psicoterápico e nutricional, necessitando de uma equipe multidisciplinar para o 
manuseio mais adequado e satisfatório dessas condições clínicas. 
 
 
14 OBESIDADE 
 
 
Há diversas formas de conceituar e classificar a obesidade. A definição 
primária de obesidade pode ser a de “acúmulo excessivo de tecido adiposo no 
organismo” (NUNES, 1998). A grande dificuldade deste conceito básico é como 
medir esse tecido adiposo e como estabelecer o limiar a partir do qual um 
determinado indivíduo será rotulado como obeso. Criou-se, então, o Índice de 
Massa Corporal (IMC), método mais utilizado atualmente e que define que a 
obesidade seria classificada a partir de um IMC superior a 30 kg/m². 
Outra definição que se refere igualmente ao excesso de peso é a de 
que “uma pessoa obesa é definida, convencionalmente, como aquela que pesa 
20% a mais do que o peso-padrão especificado com relação ao sexo, altura e 
estrutura corporal” (FLARHERTY, 1995). 
A cultura ocidental enfatiza mais a boa forma e a imagem corporal, o 
que facilita a identificação de incômodos com o excesso de peso, independente 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 134 
dos graus de obesidade. Nossos padrões culturais fazem com que até 
indivíduos com peso dentro dos parâmetros de normalidade possam sentir-se 
com peso acima do desejado. É possível observara importância da 
participação de vários fatores etiológicos genéticos e orgânicos, da falta de 
atividades físicas, de fatores educacionais e psicológicos. Estes últimos, 
ocupando dois lugares específicos que comparticipam lugar de causas e lugar 
de complicações da obesidade (FLARHERTY, 1995). 
No aspecto clínico, relacionado a padrões de alimentação dos obesos, 
integram conteúdos como desconhecimento de mecanismos exatos 
controladores da saciedade e apetite e ainda, em alguns, com visão negativa 
do corpo, se preocupam com a forma como responsável pelo acesso, 
aceitação, sucesso social e felicidade. 
Os problemas emocionais são geralmente percebidos como 
consequências da obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos de 
autoconceito possam preceder o desenvolvimento da obesidade. A depressão 
e a ansiedade são os sintomas comuns; depressão maior pode ser frequente 
nos gravemente obesos. 
Pacientes obesos emocionalmente instáveis podem experienciar 
aumento na ansiedade e depressão quando fazem dietas (FLARHERTY, 
1995). Portanto, o obeso apresenta aspectos emocionais e psicológicos 
identificados como causadores ou consequências ou retroalimentadores da sua 
condição de obeso, concomitante a uma condição clínica e educacional 
alterada. 
 
 
14.1 OBESIDADE PSIQUIÁTRICA 
 
 
A obesidade é, basicamente, um transtorno do comportamento que 
reflete um excesso de consumo de comida comparado com o dispêndio de 
energia. Aceita dessa forma, parece óbvio visualizá-la como um problema 
autoinduzido que é ou deve ser colocado sob controle volitivo. No entanto, 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 135 
achados recentes sugerem que a contribuição genética para a obesidade é 
considerável (COMUZZIE, 1998). Os genes da obesidade podem exercer efeito 
influenciando os componentes do dispêndio de energia (por exemplo, o índice 
de metabolismo de repouso) que não estão sujeitos ao controle consciente ou 
influenciando sistemas (por exemplo, a regulação do apetite) que impulsionam 
o comportamento consciente. 
Pesquisas recentes reforçam a ideia de que mecanismos 
homeostáticos operam para ajustar o peso de um indivíduo em torno do que 
parece ser um ponto interno de regulagem. Desvios desse ponto, 
particularmente na direção da perda de peso, são contrabalançados por 
alterações compensatórias metabólicas e no controle do apetite (KEESEY, 
1997). 
É importante notar, no entanto, que a vulnerabilidade genética à 
obesidade pode expressar-se em maior ou menor grau, dependendo das 
condições ambientais (por exemplo, a disponibilidade de alimentos muito 
gordurosos) (Hill, 1998) e que o ponto de regulagem do peso pode ser 
influenciado por estes fatores. Parece que os comportamentos que levam à 
obesidade são mais bem explicados por modelos biológicos/ambientais do que 
por modelos psicológicos e que a visão da obesidade como produto de um 
deficit da capacidade volitiva ou de um distúrbio psicológico é equivocada. 
Ainda que esteja claro hoje que a vulnerabilidade à obesidade é 
amplamente determinada biologicamente, seus correlatos psicológicos podem 
ser altamente relevantes para o manejo clínico de indivíduos obesos. Os 
pesquisadores e clínicos têm-se interessado há muito tempo pelo estudo do 
perfil psicológico dos indivíduos obesos. 
Na altura dos anos 50, a noção de que as pessoas obesas tinham um 
tipo de personalidade uniforme já estava sendo contestada (STUNKARD, 1959) 
e estudos empíricos mais recentes não detectaram esse tipo de personalidade 
do obeso (FRIEDMAN, 2002). No entanto, o questionamento sobre se os 
indivíduos obesos têm maiores índices de psicopatologia dos Eixos I e II é mais 
complexo. 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 136 
Em estudos de amostras comunitárias, os indivíduos obesos 
geralmente não têm mais psicopatologia do que os com peso normal 
(WADDEN, 1993). Em contraste a isso, entre indivíduos obesos que procuram 
tratamento, vários estudos relataram índices significativamente elevados de 
depressão (GOLDSMITH, 1992; MADDI, 1997). Índices mais modestos de 
transtornos de ansiedade (incluindo agorafobia, fobia simples e transtorno de 
estresse pós-traumático), bulimia, tabagismo e transtorno de personalidade 
Borderline também foram relatados (BLACK, 1992; SANSONE, 2000). 
Essa discrepância entre amostras comunitárias e clínicas pode refletir a 
tendência dos indivíduos que sofrem de algum transtorno comórbido de serem 
mais perturbados e, portanto, mais propensos a apresentar-se para tratamento 
do transtorno índice. De qualquer forma, na medida em que os psiquiatras 
lidam com populações clínicas, o achado de maior depressão comórbida é 
relevante e deve ser considerado ao se avaliar pacientes que se apresentam 
para tratamento de obesidade. 
 
 
14.1.1 Perfil e Problemas Emocionais do Obeso 
 
 
Embora haja atualmente muita controvérsia sobre se há de fato um 
perfil constante de personalidade do obeso, ele foi classicamente descrito 
como imaturo emocionalmente e muito sensível à frustração. Seria um 
indivíduo que recorre à comida como forma de compensação do afeto que 
carece e que sente que nunca o recebe de forma adequada. Também se 
descreve o obeso como alguém que tem uma sexualidade fortemente 
reprimida, ou que “utiliza” a obesidade como defesa contra os impulsos 
sexuais. 
Outro aspecto seria a utilização desta como defesa contra a depressão 
ou como busca mágica de força e potência, ou como forma de distanciar-se 
dos outros. Deve ser, entretanto, enfatizado que tais mecanismos, embora 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 137 
encontrados em alguns indivíduos obesos, não podem ser generalizados 
(DALGALARRONDO, 2000). 
Pessoas obesas comem excessivamente quando se sentem mal 
emocionalmente. Não é raro o fenômeno de indivíduos obesos emagrecerem 
muito quando se apaixonam e encontram um parceiro amado, voltando a 
engordar quando perdem o parceiro. De modo geral, os obesos moderados e 
graves têm uma autoestima muito rebaixada; sentem seus corpos feios e 
repugnantes e acham que as outras pessoas os encaram com desprezo e 
rejeição. 
Um ponto saliente é que os obesos têm dificuldade em diferenciar a 
fome de sensações desagradáveis, desconforto, ansiedade e disforias de modo 
geral. Todo mal-estar logo é falsamente percebido como fome. 
 
 
14.1.2 Obesidade e Transtornos Alimentares 
 
 
À medida que os clínicos e os pesquisadores procuraram entender a 
relação entre a obesidade e uma série de transtornos psiquiátricos, eles 
também tentaram avaliar se a obesidade se constitui ou não em um transtorno 
alimentar, ou seja, se existe algo patológico no comportamento alimentar dos 
indivíduos obesos. Pesquisas com a técnica da água duplamente marcada 
(técnica para avaliar certos índices metabólicos) mostraram que os indivíduos 
obesos de fato comem mais do que os correspondentes com peso normal, mas 
que a quantidade de comida que eles consomem é proporcional à sua maior 
massa corporal magra (BLACK, 1993). 
Portanto, os indivíduos obesos parecem comer de acordo às suas 
maiores dimensões corporais. No entanto, existem subgrupos de indivíduos 
obesos que possuem padrões anormais de alimentação: aqueles que têm o 
transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) e os com a síndrome do 
comer noturno (SCN). O restante da discussão girará em torno desses dois 
transtornos alimentares. 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 138 
 
14.1.3 Epidemiologia 
 
 
Os alarmantes aumentos nos seus indicadores sugerem que, à medida 
que ingressamos no século 21, a obesidade deve ser considerada como uma 
epidemia mundial (FRIEDRICH, 2002; WHO, 1998). Estudos recentesque 
avaliam a prevalência da obesidade (índice de massa corporal [IMC] = peso 
(Kg)/ altura (m2 19,8% entre adultos 
americanos, e que uma maioria da população dos EUA (56,4%) preenche os 
 (MOKDAD, 2001). 
No Brasil, a prevalência da obesidade aumentou em 70% entre 1975 e 
1989, indicando que o excesso alimentar está rapidamente se tornando um 
problema mais proeminente do que o deficit (MONTEIRO, 1995). 
 
Fatores Etiológicos e Fisiopatologia: 
 Fator genético; 
 Desenvolvimento do tecido gorduroso; 
 Leptina; 
 Fatores Metabólicos; 
 
Hábitos: 
o Alimentares 
o Atividade Física 
 
 Fatores endócrinos. 
 
 
 
 
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 139 
 
CONCLUSÃO 
 
 
Pesquisas sobre a obesidade no decorrer da última década deram 
duas lições aos clínicos, ambas com forte impacto nos conceitos sobre este 
transtorno e na abordagem clínica. Em primeiro lugar, a revalorização da 
importância das contribuições genéticas para o início e a manutenção dessa 
condição sublinha a utilidade de considerar os indivíduos obesos não como 
pessoas com falta de força de vontade, mas como portadores de uma 
vulnerabilidade biológica inata. 
Em segundo lugar, o reconhecimento de transtornos alimentares 
clinicamente significativos, tais como o TCAP e a SCN em alguns pacientes 
obesos permite a avaliação e o planejamento do tratamento de forma mais 
racional e individualizada. Ao trabalharem com esses pacientes, os 
profissionais de saúde mental podem ser instrumentais na correção das 
concepções equivocadas dos pacientes sobre as causas de sua obesidade, na 
identificação e no manejo clínico da psicopatologia comórbida e no auxílio aos 
pacientes a estabelecerem metas razoáveis e a trabalharem para realizarem 
escolhas saudáveis de estilo de vida que levem a um maior bem-estar físico e 
psicológico. 
 
 
 
 
 
 
FIM DO MÓDULO IV 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
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 156 
 
 
GLOSSÁRIO 
 
 
Alogia: fluência e produtividade do pensamento, pobreza do discurso, é 
manifestada por respostas breves, lacônicas e vazias. Deve ser diferenciada da 
recusa em falar. 
 
Anoxia: é a falta de oxigenação no cérebro e pode ser utilizada para vários 
eventos médicos, é responsável por uma série de anomalias. Apesar de 
acontecer por diversas razões, as mais comuns são, tanto em adultos ou 
crianças, decorrentes de problemas respiratórios, cardíacos ou cerebrais. 
 
Avolição: caracteriza-se por incapacidade de iniciar e persistir em atividades 
dirigidas a um objetivo. A pessoa pode ficar sentada por longos períodos de 
tempo e demonstrar pouco interesse em participar de atividades profissionais 
ou sociais. 
 
Ataxia, do grego ataxis: reflete uma condição de falta de coordenação dos 
movimentos, podendo afetar a força muscular e o equilíbrio de uma pessoa. 
Ela é considerada um sintoma e não uma doença específica. 
 
Apraxia: é uma desordem neurológica que se caracteriza por provocar uma 
perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos, apesar do 
paciente ter a vontade e a habilidade física para os executar. Resulta de 
disfunções nos hemisférios cerebrais, sobretudo do lobo parietal. 
 
Afasia: é a perda da linguagem causada por lesão no sistema nervoso central 
que, na maior parte das vezes, ocorre do lado esquerdo do cérebro. Os 
quadros de afasia são muito variados. Vão desde a dificuldade de articular bem 
as palavras até a perda total da linguagem oral e da capacidade de traduzir 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 157 
conceitos em palavras e de simbolização. A afasia não se manifesta apenas na 
linguagem oral. Pode manifestar-se também na escrita, porque os pacientes 
perderam a capacidade de simbolizar, de traduzir o comando cerebral para a 
linguagem escrita. Em alguns casos, são capazes de escrever sob ditado ou de 
copiar, mas incapazes de ler o que escreveram. Em outros, trocam ou omitem 
letras, às vezes, as vogais; às vezes, as consoantes. 
 
Ecolalia: também pode ser caracterizada pela repetição psicopatológica de 
palavras ou frases de uma pessoa por outra; tende a ser repetitiva e 
persistente, podendo ser falada com entonação zombeteira ou em tom de 
interrogação (KAPLAN, 1997). Também é uma característica do período de 
balbucio no desenvolvimento de uma criança. A criança repete (ecoa) o mesmo 
som, repetitivamente. 
 
Embotamento afetivo: perturbação no afeto manifestada por severa redução 
na intensidade do tom do sentimento externalizado. 
 
Mutismo: é a ausência de linguagem oral. O mutismo tem origem e 
mecanismos os mais variados. 
 
Volitivo: que se refere à vontade ou à volição. 
 
 
 
 
 
 
FIM DO CURSO!