Fibromialgia: Dor Crônica e Tratamentos

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FIBROMIALGIA
	A fibromialgia é uma doenças reumatológicas, cuja característica principal é a dor musculoesquelética difusa e crônica com pontos sensíveis (tender points) nos músculos ou na junção miotendinosa. São 18 tender points situados em locais distintos do corpo. Em um estudo realizado no Brasil, a fibromialgia foi a segunda doença reumatológica mais frequente, após a osteoartrite. Observou-se prevalência de 2,5% na população, sendo a maioria do sexo feminino, das quais 40,8% se encontravam entre 35 e 44 anos de idade. Sua etiologia ainda é desconhecida, e sua fisiopatologia não está totalmente esclarecida. Entretanto, há evidências sobre alterações metabólicas e de oxigenação nas fibras musculares, desequilíbrio entre a percepção dolorosa e os mecanismos das vias aferentes, além de diminuição dos níveis de serotonina e endorfina. 
	A fisiopatologia da fibromialgia é multicausal, e vários experimentos demonstram que atuações não coordenadas dos mecanismos de nocicepção e de inibição da dor resultam de uma distorção sensorial. Além do quadro doloroso, estes pacientes costumam se queixarem de fadiga, distúrbios do sono, rigidez matinal, parestesias de extremidades, sensação subjetiva de edema e distúrbios cognitivos. É frequente a associação a outras comorbidades, que contribuem com o sofrimento e a piora da qualidade de vida destes pacientes. Dentre as comorbidades mais frequentes podemos citar a depressão, a ansiedade, a síndrome da fadiga crônica, a síndrome miofascial, a síndrome do cólon irritável e a síndrome uretral inespecífica. Até o momento, não existem tratamentos que sejam considerados muito eficazes. 
DIAGNOSTICO
 
	A questão do diagnóstico, ainda deve ser mais explorada. Podemos utilizar os "Critérios de Classificação para Fibromialgia" do Colégio Americano de Reumatologia, que foi um grande avanço em termos de inclusão em estudos científicos. Mas para uso individual, com fins diagnósticos, ainda deixa muito a desejar. O mesmo pode ser dito em relação aos "pontos dolorosos" (tender points) que, embora tenham sua utilidade, não parecem ser determinantes para o diagnóstico de fibromialgia. O mais provável é que, na hipótese diagnóstica, tenhamos que considerar o conjunto total de sinais e sintomas, além de levarmos em conta a presença das afecções satélites. É essencial termos em mente a teoria fisiopatológica atualmente aceita como mais provável, ou seja, que estamos diante de uma disfunção no processamento da dor. Portanto, estaríamos diante de uma síndrome de amplificação dolorosa. Provavelmente, essa explicação não contemple todas as características dessa síndrome, mas é um ponto de partida importante para que a compreendamos. O diagnóstico da fibromialgia será exclusivamente clínico, e eventuais exames subsidiários podem ser solicitados apenas para diagnóstico diferencial. O diagnóstico deve ser confirmado logo ao início do tratamento, para que possamos esclarecer ao paciente o que é verdadeiro e o que é falso. 
TRATAMENTO
	Estes pacientes requerem um acompanhamento multidisciplinar com o objetivo de alcançar uma abordagem ampla e mais completa de seus sintomas e comorbidades. Como parte inicial do tratamento, devemos fornecer aos pacientes informações básicas sobre a fibromialgia e suas opções de tratamento, orientando-os sobre controle da dor e programas de autocontrole. A completa compreensão da fibromialgia requer uma avaliação abrangente da dor, da função e do contexto psicossocial, nível de evidência. Além da dor, é importante avaliar a gravidade dos outros sintomas como fadiga, distúrbios do sono, do humor, da cognição e o impacto destes sobre a qualidade de vida do paciente. O tratamento deve ser elaborado, em discussão com o paciente, de acordo com a intensidade da sua dor, funcionalidade e suas características, sendo importante também levar em consideração suas questões biopsicossociais, e culturais. A dor crônica é um estado de saúde persistente que modifica a vida. O objetivo do seu tratamento é o controle e não sua eliminação.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
	Dentre os relaxantes musculares, a ciclobenzaprina reduz a dor e frequentemente melhora a capacidade funcional estando, portanto, recomendadas para o tratamento da fibromialgia. Entre os inibidores seletivos de recaptação da serotonina, houve consenso de que a fluoxetina em altas doses (acima de 40 mg) também reduz a dor e frequentemente melhora a capacidade funcional sendo também recomendada para o tratamento da fibromialgia. O uso de inibidores da recaptação da serotonina, como a fluoxetina, em combinação com tricíclicos também está recomendado no tratamento da fibromialgia. Dentre os antidepressivos que bloqueiam a recaptação da serotonina e da noradrenalina, a duloxetina e o milnaciprano foram recomendados por reduzirem a dor e frequentemente melhorarem a capacidade funcional dos pacientes com fibromialgia. O medicamento antiparkinsoniano pramipexol também foi recomendado para o tratamento da fibromialgia para reduzir a dor, sendo especialmente indicado na presença de distúrbios do sono como a síndrome das pernas inquietas. 	
	Analgésicos simples e os opiáceos leves também podem ser considerados para o tratamento da fibromialgia, ao contrário dos opiáceos potentes que não foram recomendados. O tramadol foi recomendado para o tratamento da dor na fibromialgia. Sua associação ao paracetamol foi considerada efetiva no tratamento da fibromialgia. A tropisetrona também foi recomendada para o tratamento da dor da fibromialgia. Dentre os neuromoduladores, a gabapentina e a pregabalina foram recomendadas. Esta última foi considerada eficaz em reduzir a dor dos pacientes com fibromialgia. Os anti-inflamatórios não esteroides não devem ser utilizados como medicação de primeira linha nos pacientes com fibromialgia . A zopiclona e o zolpidem foram recomendados para o tratamento dos distúrbios do sono da fibromialgia. Não foram recomendados para uso na fibromialgia o clonazepam, a tinazidina e o alprazolam.
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
	A fisioterapia é um tratamento que exerce papel muito importante, com os programas de exercícios físicos incluindo alongamento, fortalecimento muscular, hidroterapia e exercícios aeróbios, como caminhada, bicicleta e natação. De forma geral, nota-se que os exercícios de baixa intensidade são os mais eficazes, produzindo diminuição do impacto da fibromialgia na qualidade de vida dos pacientes.Os pacientes com fibromialgia devem ser orientados a realizarem exercícios musculoesqueléticos pelo menos duas vezes por semana. Programas individualizados de exercícios aeróbicos podem ser benéficos para alguns pacientes, que devem ser orientados a realizar exercícios aeróbicos moderadamente intensos (60%-75% da frequência cardíaca máxima ajustada para a idade [210 menos a idade do paciente]) duas a três vezes por semana, atingindo o ponto de resistência leve, não o ponto de dor, evitando, dessa forma, a dor induzida pelo exercício. Isso é especialmente importante no subgrupo de indivíduos com hipermobilidade articular.
 	O programa de exercícios deve ter início em um nível logo abaixo da capacidade aeróbica do paciente e progredir em frequência, duração ou intensidade assim que seu nível de condicionamento e força aumentar. A progressão dos exercícios deve ser lenta e gradual e se deve, sempre, encorajar os pacientes a dar continuidade para manter os ganhos induzidos pelos exercícios. Programas individualizados de alongamento ou de fortalecimento muscular também podem ser benéficos para alguns pacientes com fibromialgia. Outras terapias, como reabilitação ou relaxamento, podem ser utilizadas no tratamento da fibromialgia, dependendo das necessidades de cada paciente.
	A hidrocinesioterapia, geralmente praticada em água aquecida entre 32ºC e 33ºC, é fortemente indicada para o tratamento da fibromialgia. Durante a imersão, os estímulos sensoriais competem com os estímulos dolorosos, interrompendo o ciclo da dor. Os efeitos estão relacionados a alívio da dor, diminuição dos espasmos,relaxamento muscular, aumento da amplitude de movimento, aumento da circulação sanguínea, fortalecimento muscular, aumento da resistência muscular e melhora na autoestima.
	A terapia cognitivo-comportamental é benéfica para alguns pacientes com fibromialgia. O suporte psicoterápico também pode ser utilizado no tratamento da fibromialgia, dependendo das necessidades de cada paciente. Não se deve recomendar a hipnoterapia, o biofeedback, a manipulação quiroprática e a massagem terapêutica para o alívio da dor na fibromialgia. Outras terapias, como pilates, RPG (reeducação postural global) e o tratamento homeopático, também não são recomendadas para o tratamento da fibromialgia. 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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