Protocolo de acolhimento e classificação de risco.pdf
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\u2022 Início \u2013 evolução \u2013 tempo de doença
\u2022 Estado físico do paciente
\u2022 Escala de dor e de Glasgow
\u2022 Classificação de gravidade
\u2022 Medicações em uso, doenças preexistentes, alergias e vícios
\u2022 Dados vitais: pressão arterial, temperatura, saturação de O2
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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
 
0. PRIORIDADE ZERO (vERMELHA)
ENCAMINHAR DIRETAMENTE PARA A SALA DE RESSUSCITAÇÃO 
E AvISAR A EQUIPE MÉDICA, ACIONAMENTO DE SINAL SONORO. 
NÃO PERDER TEMPO COM CLASSIFICAÇÃO. ATENDIMENTO EM 15 MINUTOS. 
EM MORTE IMINENTE. (EXEMPLO: PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA, 
INFARTO, POLITRAUMA, CHOQUE HIPOvOLêMICO, ETC.)
1. PRIORIDADE I (AMARELA) 
ENCAMINHAR PARA CONSULTA MÉDICA IMEDIATA; 
URGêNCIA, AvALIAÇÃO EM, NO MáXIMO, 30 MINUTOS. ELEvADO RISCO DE MORTE.
 (EXEMPLO: TRAUMA MODERADO OU LEvE, TCE SEM PERDA DA CONSCIêNCIA, QUEIMADURAS 
MENORES, DISPNÉIA LEvE A MODERADA, DOR ABDOMINAL, CONvULSÃO, CEFALÉIAS, IDOSOS
 E GRávIDAS SINTOMáTICOS, ETC.)
2. PRIORIDADE II (vERDE) 
ENCAMINHAR PARA CONSULTA MÉDICA, URGêNCIA MENOR. 
AvALIAÇÃO EM, NO MáXIMO, 1 HORA. REAvALIAR PERIODICAMENTE. SEM RISCO DE MORTE. 
(EXEMPLO: FERIMENTO CRANIANO MENOR, DOR ABDOMINAL DIFUSA, CEFALÉIA MENOR,
 DOENÇA PSIQUIáTRICA, DIARRÉIAS, IDOSOS E GRávIDAS ASSINTOMáTICOS, ETC.) 
2. PRIORIDADE II (vERDE) 
ENCAMINHAR PARA CONSULTA MÉDICA, URGêNCIA MENOR. 
AvALIAÇÃO EM, NO MáXIMO, 1 HORA. REAvALIAR PERIODICAMENTE. SEM RISCO DE MORTE. 
(EXEMPLO: FERIMENTO CRANIANO MENOR, DOR ABDOMINAL DIFUSA, CEFALÉIA MENOR,
 DOENÇA PSIQUIáTRICA, DIARRÉIAS, IDOSOS E GRávIDAS ASSINTOMáTICOS, ETC.) 
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FICHA DE ATENDIMENTO
NOME: REGISTRO:
DATA.: / / HORA:
SEXO: IDADE:
QUEIXA PRINCIPAL:
HISTÓRIA BREVE:
OBSERVAÇÃO OBJETIVA:
DADOS 
VITAIS: 
PA: T.: FR.: PULSO: DOR:
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
VERMELHA AMARELA VERDE AZUL
DROGAS:
ALERGIAS:
DOENÇAS PREEXISTENTES:
CONDUTA INICIAL:
REAVALIAÇÃO: HORA:
NOME DO ENFERMEIRO:
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AvALIAÇÃO INICIAL
AvALIAÇÃO RáPIDA: ABCE
A: VIAS AÉREAS B: RESPIRAÇÃO C: CIRCULAÇÃO D: AV. NEUROLÓGICO
COMPENSADO
 A - CONVERSA
 B - TAQUIPNÉIA LEVE FR: 20-30 IRPM
 C - TAQUICARDIA LEVE FC: 100-120 BPM, PULSO RADIAL NORMAL.
 D - NORMAL, CONFUSO, RESPONDE AO COMANDO VERBAL.
DESCOMPENSADO
 A - ANSIOSO, CONVERSA POUCO.
 B - TAQUIPNÉIA LEVE FR: 30-35 IRPM, ESFORÇO RESPIRATÓRIO, CIANOSE.
 C - TAQUICARDIA LEVE, FC: 120-140 BPM, PULSO RADIAL FINO, 
 PULSO CAROTÍDEO NORMAL.
 D- NORMAL, CONFUSO, AGITADO, RESPONDE À DOR.
PARADA CARDIORESPIRATÓRIA IMINENTE
 A- RESPIRAÇÃO COM RUÍDOS
 B- TAQUIPNÉIA OU BRADIPNÉIA, FR > 35 IRPM OU <10 IRPM. GRANDE 
 ESFORÇO RESPIRATORIO, CIANOSE.
 C- TAQUICARDIA OU BRADICARDIA, FC >140 BPM OU <60 BPM, 
 PULSO RADIAL NÃO PALPÁVEL, PULSO CAROTÍDEO FINO.
 D- LETÁRGICO, EM COMA, NÃO RESPONDE A ESTÍMULO.
PARADA CARDIORESPIRATÓRIA:
INICIAR PROTOCOLO ESPECíFICO. 
REANIMAÇÃO IMEDIATA. NÃO PERDER TEMPO!
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
SINAIS DE ALERTA EM CASO DE TRAUMA
ATENÇÃO! PODE HAvER PIORA REPENTINA.
\u2022 Acidentes com veículos motorizados acima de 35 km/h
\u2022 Forças de desaceleração, tais como quedas ou explosões
\u2022 Perdas de consciência, mesmo que momentâneas após acidentes
\u2022 Acidentes com ejeção do veículo
\u2022 Negação violenta das óbvias injúrias graves, pensamentos de fuga 
 e alteração do discurso, respostas inapropriadas
\u2022 Fraturas de 1ª e 2ª costelas
\u2022 Fraturas da 9ª, 10ª e 11ª costela ou mais de 3 costelas
\u2022 Possível aspiração
\u2022 Possível contusão pulmonar
\u2022 Acidentes com óbito no local
\u2022 Atropelamento de pedestre ou ciclista
\u2022 Acidente com motociclista
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PARADA \u2013 PRIORIDADE ZERO
 \u2022 Parada Cardiorespiratória
 \u2022 Parada respiratória
 \u2022 Respiração agônica
 \u2022 Não-responsivo
 \u2022 Dados vitais ausentes/instáveis
 \u2022 Desidratação extrema
 \u2022 Insuficiência respiratória
TRAUMA (1)
 \u2022 Lesão grave de único ou múltiplos sistemas
 \u2022 Trauma craniano com Glasgow de 3 a 8
 \u2022 Grande queimado: > 25% da SCQ ou acometimento de vias aéreas
 \u2022 Trauma torácico, abdominal ou craniano com: perfuração, alteração
 mental, hipotensão, taquicardia, dor intensa, sintomas respiratórios
 \u2022 Comprometimento da coluna vertebral
 \u2022 Dados vitais normais, estado mental normal
 \u2022 Sintomas graves em um sistema \u2013 sinais e sintomas menos graves 
 em múltiplos sistemas
 \u2022 Ferimento extenso com sangramento ativo
 \u2022 Amputação
 \u2022 Fratura com deformidades, fratura exposta, fratura com sangramento, 
 fratura de bacia
 \u2022 Relato de perda de consciência
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CUIDADO!
 Mecanismo de trauma de alto risco \u2013 Perda da consciência \u2013 Fraturas
de costelas \u2013 Aspiração \u2013 Contusão pulmonar \u2013 Óbitos no local.
TRAUMA (2)
 \u2022 Dados vitais normais
 \u2022 Fraturas alinhadas, 
 luxações, distensões
 \u2022 Dor moderada (4-7/ 10)
 \u2022 Ferimento menor, com sangramento
 compressível
 \u2022 Mordedura extensa
 \u2022 Trauma torácico com dor leve 
 sem dispnéia
 
 \u2022 Suspeita de fratura, 
 entorse, luxação
 \u2022 Lacerações que requerem 
 investigação
 
 \u2022 Mordedura não extensa
 \u2022 Dor leve \u2013 moderada
 \u2022 Dor leve
 \u2022 Contusões, distensões, mialgias
 \u2022 Escoriações
 \u2022 Ferimentos que não requerem 
 fechamento
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ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL
 \u2022 Déficit cognitivo \u2013 agitação \u2013 letargia \u2013 cofusão \u2013 convulsão \u2013 paralisia \u2013 
 sonolência \u2013 coma (Glasgow 9 a 13)
 \u2022 PA > 180/ 110
 \u2022 Febre
 \u2022 História de uso de drogas
 Exemplos: doenças infecciosas, isquêmicas, inflamatórias, trauma, intoxicação 
 exógena, drogas, distúrbios metabólicos, desidratação
 CUIDADO: FAZER GLICEMIA CAPILAR
COMA / CONvULSÃO
 \u2022 Glasgow 3 a 8: irresponsivo, ou só resposta à dor
 \u2022 Intoxicação exógena
 \u2022 Eventos Sistema Nervoso Central
 \u2022 Convulsão em atividade, pós crise
 \u2022 Distúrbios metabólicos (hipoglicemia)
 \u2022 Doença psiquiátrica com rigidez de membros
 \u2022 Dados vitais normais
 \u2022 Primeiro episódio, mas curto (<5 min)
 \u2022 Pós-comical, mas alerta
 \u2022 Epilepsia prévia, crise nas últimas 24h
 \u2022 Respiração normal
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INSUFICIêNCIA RESPIRATÓRIA DISPNÉIA ASMA
 \u2022 Incapacidade de falar (frases de uma só palavra, fala entrecortada)
 \u2022 Cianose
 \u2022 Letargia \u2013 confusão mental
 \u2022 Taquicardia (FG > 130) ou bradicardia (FC < 50)
 \u2022 PA > 180/ 110 ou PA máxima <80 mmHg
 \u2022 Frequencia respiratória < 10 ipm 
 \u2022 Dispnéia extrema ou fadiga muscular
 \u2022 Saturação O2 < 90%
 \u2022 Obstrução de via aérea
 \u2022 Angústia respiratória intensa, esforço muscular
 \u2022 Passado de asma grave
 \u2022 Asma com dispnéia ao exercício
 \u2022 Tosse frequente
 \u2022 Incapacidade de dormir
 \u2022 Consegue falar frases mais longas
 \u2022 Asma e Sat O2 92-94%, Peak Flow 40-60%
CUIDADO !
História de internação frequente, intubação, UTI
Reavaliar !
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AvALIAÇÃO DA DOR TORáCICA
 \u2022 Intensidade, duração, característica, localização, irradiação
 \u2022 Atividade física no início da dor
 \u2022 Existência de trauma torácico
 \u2022 Alteração dados vitais
 \u2022 Tipo de dor
 \u2022 Fatores que melhoram ou pioram a dor
PERGUNTAR:
 Já teve infarto miocárdio? Já teve angina de peito?
 Já teve embolia pulmonar? É diabético?
DOR TORáCICA
 \u2022 Contínua, de 30 seg a 30 min (angina) ou mais de 30 min (Infarto)