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RESUMO COAGULOPATIAS

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
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MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
HEMATOLOGIA____________________________
PÚRPURAS
(Professora Flávia Pimenta)
As pˆrpuras s‚o manifesta…es hemorr„gicas que se caracterizam por sangramento mucocut‹neo causados por 
deficiŽncia das plaquetas (funcional ou numƒrica) ou dos vasos.
Clinicamente, quando se manifestam na pele, acontecem na forma de petƒquias, localizadas principalmente nos 
membros inferiores (onde a press‚o hidrost„tica ƒ maior), ou na forma de equimoses, que podem ser definidos como 
sangramentos planos, sem eleva‚o da pele (quando h„ eleva‚o, denominamos esse sangramento na pele de 
hematoma – tumor hemático).
CONSIDERA„ŠES GERAIS
Podemos dizer, portanto, que as equimoses e petƒquias consistem sinais em cl†nicos que demonstram uma falha da 
hemostasia primária, acontecendo em decorrŽncia de distˆrbios vasculares ou plaquet„rios. Os distˆrbios vasculares ainda podem 
ser classificados em queda das plaquetas (plaquetopenia) ou disfun‚o de plaquetas (situa‚o em que o nˆmero de plaquetas ƒ 
normal, mas existe uma altera‚o de sua fun‚o como cƒlula hemost„tica). 
Essas altera…es da fun‚o das plaquetas (disfun‚o plaquet„ria) podem ser divididas em um grupo de patologias 
hereditárias (como nas trombastenias, doenas em que existe uma altera‚o da fun‚o das plaquetas por modifica…es em suas 
prote†nas estruturais) e (2) adquiridas (ocorrendo, por exemplo, por a‚o medicamentosa, como AAS).
Desta forma, sempre devemos reconhecer, logo ao diagn€stico, se o sangramento ƒ por dƒficit da hemostasia prim„ria, que 
pode ocorrer por deficiŽncia da atividade das plaquetas ou por dƒficit numƒrico (isto ƒ, por simples redu‚o da popula‚o de 
plaquetas) ou, ent‚o, por disfun‚o vascular. 
Alƒm disso, a rela‚o do tempo de aparecimento das manifesta…es hemorr„gicas ƒ de grande import‹ncia. Quando os 
distˆrbios hemorr„gicos ocorrem em face ‘ disfun‚o plaquet„ria (plaquetopenia ou disfun‚o vascular – hemostasia primária) o 
sangramento ƒ imediato, logo ap€s o trauma, como exemplo, ap€s pequenos procedimentos cirˆrgicos e odontol€gicos. J„ na 
deficiŽncia de algum fator da cascata da coagula‚o (hemostasia secundária) o sangramento n‚o ƒ imediato, pois a hemostasia 
prim„ria est„ †ntegra e, com isso, pode haver, inicialmente, a forma‚o de trombos (promovendo uma certa hemostasia), mas que, no 
momento da estabiliza‚o do co„gulo de fibrina, por deficiŽncia de algum dos fatores da coagula‚o, a cascata ƒ interrompida. Por 
esta raz‚o, pacientes com distˆrbios da hemostasia secund„ria geralmente apresentam sangramento com cerca de 24 horas ap€s o 
procedimento cirˆrgico.
Essas considera…es gerais s‚o de extrema import‹ncia pois, de acordo com a semiologia hematol€gica, pode-se determinar 
o momento correto em que ocorrer„ um poss†vel sangramento em um paciente.
OBS1: Quando ocorre um dƒficit da produ‚o de prote†nas da coagula‚o (defeitos na hemostasia secund„ria), geralmente o 
sangramento se manifesta sobre a forma de hematoma, podendo ser espont‹neo (como na hemofilia) ou provocado (traumas ou 
procedimentos pouco ou muito invasivos). 
CLASSIFICA„‚O
Em resumo, o nosso estudo estar„ baseado no seguinte esquema classificat€rio:
 Púrpuras vasculares: Heredit„rias e Adquiridas.
 Púrpuras plaquetárias
P‹RPURAS VASCULARES HEREDIT†RIAS
De um modo geral, as pˆrpuras vasculares de origem heredit„ria acontecem em virtude de altera…es no tecido 
que forma a estrutura dos vasos sangu†neos. Dentre as principais pˆrpuras vasculares, temos:
 Telangiectasia hemorr„gica heredit„ria (S†ndrome de Osler-Weber-Rendu)
 Pˆrpura anafilact€ide de Henoch-Schoenlein
 Pˆrpura senil
 Trombastenias (que ser‚o abordadas em um t€pico a parte)
TELANGIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA (SINDROME DE OSLER-WEBER-RENDU)
A telangiectasia hemorr„gica heredit„ria (THH) ƒ uma doena autoss’mica dominante que cursa com displasia 
fibrovascular mucocut‹nea e visceral, que usualmente ƒ reconhecida pela "tr†ade cl„ssica" de telangiectasias, epistaxes 
recorrentes e hist€ria familiar da doena. As telangiectasias formam-se pela fragilidade da parede das vŽnulas, 
aparecendo na pele, boca, l†ngua, mucosa nasal e tubo digestivo. ‡ a causa genƒtica mais comum de sangramento 
vascular, ocorrendo em 1:50.000 nascidos vivos.
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Histórico.
 Em 1865 Babington descreveu pela primeira vez a epistaxe hereditária, sendo a telangiectasia discutida por 
Legg em 1876 e por Chiari em 1887.
 Porém, a primeira descrição compreensiva foi feita por Rendu em 1896.
 Contribuições subsequentes para o conhecimento da doença foram feitos por Osler em 1901 e Weber em 1907, 
o que levou a designação de "doença de Rendu-Osler-Weber". 
 Hanes em 1909 denominou "telangiectasia hemorrágica hereditária" definindo assim as três características 
principais da doença.
Sintomatologia.
Caracterizam-se pela formação de vasos tortuosos e dilatados localizados principalmente em mucosa oral, 
lábios, narinas e extremidades das falanges dos membros superiores e inferiores e ainda na mucosa dos órgãos 
internos, como estômago, intestino etc. Dessa forma, concluímos que os locais mais frequentes de sangramentos são 
cavidade oral e nasal (epistaxe) e, não menos importante, sangramento do TGI (melena).
A doença tem uma característica específica de permanecer oculta até o 6º ou 7º ano de vida da criança, ou seja, 
sem surgir lesões, quando de forma abrupta as mães relatam o surgimento de extremidades dos dedos arroxeadas nos 
seus filhos. Em relação à formação desses vasos defeituosos na mucosa das vísceras pode haver formação de fístulas 
arteriovenosas, que a mais grave é fístula arteriovenosa pulmonar que pode levar a hipertensão pulmonar podendo levar 
o paciente ao óbito.
Em resumo da sintomatologia temos:
 Epistaxe: manifestação clínica mais comum
 Sangramento do TGI
 Anormalidades à radiografia de Tórax: ocorrem quando há 
hipertensão pulmonar
 Cefaléia: pode ser a causa de hemorragias intracranianas
 Convulsão
 Lesões Cutâneas Progressivas: à medida em que o 
paciente envelhece
 Cianose: ocorre de fato quando há hipertensão pulmonar
 Dor abdominal: deve-se fazer diagnóstico diferencial com 
quadro de abdome agudo.
Características das Lesões.
As telangiectasias são definidas clinicamente como pequenos pontos hemorrágicos e devem ser diferenciadas 
das equimoses e petéquias, pois essas lesões língua não desaparecem na vitro-pressão da, enquanto que as 
telangiectasias desaparecem. 
Tratamento.
Trata-se de uma doença progressiva, para a qual não há um tratamento específico. Atualmente, para prolongar a 
vida desses pacientes, utilizam-se inibidores da neovascularização, como um fármaco derivado da talidomida, porém, 
não é disponível no Brasil. 
Dessa forma o tratamento desses pacientes passa a ser sintomático, corrigindo a anemia ferropriva que esses 
possam vir apresentar (reposição de ferro e folato), controle dos sangramentos (inclusive do TGI), etc. No tratamento das 
malformações vasculares cerebrais são utilizadas as técnicas de neurocirurgia vascular; êmboloterapia; cirurgia radio-
estereotáxica.
PÚRPURA ANAFILACTÓIDE DE HENOCH-SCHOENLEIN
Consiste em uma arterite auto-limitada, aguda geralmente seguindo uma infecção estreptocócica, uso de drogas, 
doença auto-imune. A lesão é vascular, existindo púrpura por deposição de complexos imunes na parede dos vasos, 
causada por quinina, penicilina, ácido acetilsalicílico.
A púrpura alérgica, uma doença incomum, afeta, sobretudo crianças de baixa idade, mas também pode afetar 
crianças mais velhas e adultos. Em adultos pode ocorrer devido a doenças reumáticas.
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Evolução Clínica e Sintomatologia.
‡ caracterizada por um processo inflamat€rio das pequenas artƒrias que, na maioria dos casos, ocorre 
secund„rio a uma infec‚o. Com isso, na hist€ria cl†nica, a m‚e relata que a criana apresentou febre, dor de garganta, 
que abruptamente aparece com equimoses em membros inferiores, podendo ocorrer edema, manchas escuras (cor de 
vinho) que ascendem atƒ a cintura acometendo a f„scia extensora. Essa pˆrpura tem caracter†stica de ser progressiva e 
palp„vel, sendo este ˆltimo dado de extrema import‹ncia para o reconhecimento cl†nico.
Os vasos sangu†neos da pele, das articula…es, do trato gastrointestinal ou dos rins podem inflamar e romper, 
caracterizando a s†ndrome de Henoch-Schoenlein. Clinicamente esses pacientes apresentam poliartralgias, dor 
abdominal, hematˆria (nefrites), v’mitos e as pˆrpuras caracter†sticas da doena.
A doena pode comear com o surgimento de pequenas manchas viol„ceas (pˆrpura) – mais frequentemente 
nos pƒs, pernas, braos e n„degas – quando o sangue extravasa dos vasos para a pele. No decorrer de alguns dias, as 
manchas purpˆricas podem tornar-se elevadas e duras; outras manchas podem surgir nas semanas seguintes. ‡ 
comum a ocorrŽncia de edema de tornozelos, quadris, joelhos, punhos e cotovelos, normalmente acompanhado de febre 
e dor articular.
OBS2: Para crianas que cursam com febre a aparecimento de manchas na pele, a primeira suspeita cl†nica trata-se de 
uma meningococemia, sendo por isso, um importante diagn€stico diferencial.
OBS3: Aproximadamente 50% dos indiv†duos que apresentam pˆrpura alƒrgica tŽm hematˆria, entretanto poucos 
evoluem para insuficiŽncia renal.
Tratamento.
A maioria dos indiv†duos apresenta recupera‚o total em um mŽs, mas os sintomas podem aparecer e 
desaparecer v„rias vezes.
Se o mƒdico suspeitar que a rea‚o alƒrgica seja causada por uma droga, esta deve ser interrompida 
imediatamente. Os corticoster€ides (p.ex., prednisona) podem ajudar no al†vio do edema, da dor articular e da dor 
abdominal, mas eles n‚o impedem a les‚o renal. Como foi dito a evolu‚o situa‚o mais grave desses pacientes ƒ a 
evolu‚o para insuficiŽncia renal aguda (IRA).
Outras drogas, como as que reduzem a atividade do sistema imunol€gico (imunossupressoras), como a 
azatioprina ou a ciclofosfamida, ‘s vezes s‚o necess„rias na presena de les‚o renal, mas a sua utilidade n‚o ƒ 
conhecida.
Entretanto, de uma forma geral, podemos dizer que n‚o existe uma droga propriamente dita indicada para tal 
patologia.
PÚRPURA SENIL
Nos indiv†duos idosos, particularmente naqueles expostos excessivamente ao sol, as equimoses ocorrem 
comumente no dorso das m‚os e dos antebraos (pˆrpura senil). 
Eles s‚o especialmente suscept†veis ‘ equimose ap€s impactos e quedas por apresentarem vasos sangu†neos 
fr„geis e uma camada mais fina de gordura sob a pele, a qual normalmente serve como um amortecedor que auxilia na
prote‚o contra o traumatismo.
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OBS4: Sobre as pˆrpuras vasculares a suspeita cl†nica e o racioc†nio diagn€stico devem ser feito da seguinte forma: manchas em 
membros inferiores progressivas de acometimento bilateral, pode-se dizer que ƒ uma pˆrpura de Henoch-Schoenlein. Ainda sobre as 
pˆrpuras vasculares, quando o indiv†duo apresenta hist€ria familiar sugestiva, presena de manchas localizadas na ponta dos dedos, 
hemorragia digestiva recorrente, pode-se pensar em Telangiectasia Hemorrágica. Dessa forma, conclu†mos que o diagn€stico 
dessas patologias ƒ cl†nico, n‚o existindo nenhum exame complementar que seja capaz de diferenci„-las patologias. Apesar disso, 
pode-se solicitar hemograma e coagulograma, para afastar plaquetopenia.
TROMBASTENIAS
Consiste em um grupo de doenas caracterizadas por altera…es plaquet„rias heredit„rias que s‚o denominadas 
de disfun‚o, ou seja, esses pacientes n‚o apresentam uma plaquetopenia, entretanto possuem sangramentos 
frequentes devido ‘ altera…es nas plaquetas. Existem dois tipos principais de trombastenias (a trombastenia de 
Glanzmann e a s†ndrome de Bernard-Soulier), embora ambas sejam consideradas raras.
TROMBASTENIA DE GLANZMANN
A trombastenia de Glanzmann (TG) ƒ uma s†ndrome hemorr„gica autoss’mica recessiva rara que afeta a linha 
megacarioc†tica, caracterizado por dƒficit de agrega‚o plaquet„ria. Do ponto e vista molecular, a TG est„ ligada a 
anomalias quantitativas e/ou qualitativas na integrina alfa IIb/beta3 das plaquetas (GP IIb/IIIa), o receptor que medeia 
a liga‚o das prote†nas de ades‚o que asseguram a forma‚o do agregado.
Com isso, podemos dizer que esses pacientes v‚o apresentar uma disfun‚o na forma‚o do co„gulo, mesmo 
apresentando uma contagem normal de plaquetas (ver OBS5). Por ser autoss’mica, pode acontecer tanto em homens 
quanto em mulheres.
Sintomatologia.
O diagn€stico cl†nico-laboratorial baseia-se na existŽncia de hemorragia mucocut‹nea e altera…es no teste de
agrega‚o plaquet„ria (em resposta a todos os est†mulos fisiol€gicos), associada a uma contagem e morfologia 
plaquet„rias normais.
Geralmente, esses pacientes podem apresentar sangramentos intensos que podem ocorrer nos primeiros 
momentos de vida, como no clampeamento do cord‚o umbilical. Alƒm disso, pode manifestar epistaxe, hemorragia 
digestiva, gengivorragias sem hist€ria de trauma.
Entretanto, esta s†ndrome hemorr„gica apresenta grande variabilidade cl†nica: alguns doentes apresentam 
apenas pequenas equimoses, enquanto outros tŽm hemorragias frequentes, graves e potencialmente fatais.
Os locais de hemorragia na TG est‚o claramente definidos: pˆrpura, epistaxes, hemorragia gengival e 
menorragia s‚o caracter†sticas praticamente constantes. As hemorragias gastrointestinais e a hematˆria s‚o menos 
comuns. Quando essas crianas eventualmente sofrem um trauma, podem ocorrer sangramentos intensos podendo 
levar ao €bito.
Diagnóstico.
Para o diagn€stico desta patologia, devemos tomar conhecimento que ela se caracteriza por uma agrega‚o 
plaquet„ria defeituosa em resposta ao ADP, col„geno, trombina e adrenalina. O defeito consiste em uma deficiŽncia da 
glicoprote†na Ilb/IIIa. Este receptor ƒ fundamental para a liga‚o do fibrinogŽnio (elemento respons„vel por unir uma 
plaqueta ‘ outra em um fen’meno que j„ descrevemos como agrega‚o). 
Encontramos em exames de um tempo de sangramento prolongado, ausŽncia de clamps plaquet„rios no 
esfregao do sangue perifƒrico e plaquetas que n‚o se agregam in vitro. O tempo de retra‚o do co„gulo tambƒm est„ 
elevado. A plaquetometria ƒ normal.
Em s†ntese, temos:
 Coagulograma: como vimos, ƒ o exame respons„vel por avaliar par‹metros da hemostasia prim„ria (como o 
tempo de protrombina – TP – e o tempo parcial de tromboplastina ativada – TTPA) e secund„ria (contagem de 
plaquetas e tempo de sangramento). Para a trombastenia de Glanzmann, temos:
 Plaquetometria normal (150.000 a 450.000/mm¦).
 Retra‚o do co„gulo diminu†da (normal entre 45 a 65%), configurando um coágulo hipo-retrátil.
 Tempo de sangramento elevado (ver OBS5), com cerca de 15 minutos.
 TP e TTPA normais.
 Agregação plaquetária: ƒ um exame especializado em que o plasma rico em plaquetas do paciente ƒ colocado 
em um meio rico em agonistas da coagula‚o (col„geno, ADP, adrenalina, etc). O plasma de pacientes com 
trombastenia de Glanzmann n‚o apresentar‚o coagula‚o quando exposto ao ADP. Apesar disso, haver„ 
agrega‚o quando expostos ‘ Ristocetina (antibi€tico utilizado antigamente para tratamento de tuberculose, mas 
que matava pacientes devido aos seus efeitos colaterais, como a forma‚o de tromboses e embolias). Desta 
forma, em resumo, pacientes com TG apresentar‚o agrega‚o plaquet„ria normal diante da Ristocetina, mas 
apresentar‚o agrega‚o alterada com ADPe todos os demais agonistas da coagula‚o.
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 Deficiência de alfaII/beta3 plaquetária (GP IIb/IIIa): ƒ o exame confirmat€rio e espec†fico para TG, sendo a 
dosagem feita atravƒs da utiliza‚o de anticorpos monoclonais e citometria de fluxo. 
Em resumo, o diagn€stico da TG pode ser definido pela presena de hemorragias de mucosa associadas a um 
tempo de sangramento prolongado e retra‚o do co„gulo diminu†do, mesmo com plaquetometria normal. Diante de um 
coagulograma alterado desta forma, podemos optar por uma investiga‚o espec†fica atravƒs do teste de agrega‚o 
plaquet„ria (a qual mostra uma resposta diminu†da ao est†mulo de ADP e normal ao est†mulo de ristocetina) ou dosagem 
da integrina alfa IIb/beta3 plaquet„ria.
OBS5: Justamente, o termo “trombastenias” define as patologias que se caracterizam por um tempo de sangramento 
muito elevado (normal de 1 a 3 min, segundo o mƒtodo de Duke) associado a um nˆmero normal de plaquetas (somente 
em nˆmeros abaixo de 50.000, as plaquetas podem alterar o tempo de sangramento), demonstrando que o problema da 
patologia n‚o est„ associada a um dƒficit numƒrico de plaquetas, mas a uma disfun‚o das mesmas.
Tratamento.
O tratamento ƒ feito de forma a evitar a aloimuniza‚o plaquet„ria, e o seguimento terapŽutico tem que incluir, 
se poss†vel, procedimentos hemost„ticos locais e/ou administra‚o de DDAVP (vasoconstrictor). Caso estas medidas 
forem ineficazes ou em caso de condicionamento para cirurgia, sangramentos graves, o seguimento baseia-se em 
transfus…es de concentrados de plaquetas HLA-compat†veis, embora a administra‚o de fator VIIa recombinante seja 
uma nova alternativa terapŽutica a ter conta. 
A TG pode ser uma doena hemorr„gica grave, no entanto o progn€stico ƒ excelente com os cuidados de 
suporte adequados. 
SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER
A s†ndrome de Bernard-Soulier (SBS) ƒ uma doena hemorr„gica heredit„ria rara caracterizada por 
plaquetopenia, presena de plaquetas gigantes e uma tendŽncia a sangramento mucocut‹neos. Com isso, apresenta-se 
com cl†nica semelhante ‘s demais trombastenias, diferenciando-se pela sua deficiŽncia que, neste caso, trata-se da 
glicoproteína Ib, respons„vel pela liga‚o ao fator de von Willebrand durante a ades‚o plaquet„ria ao subendotƒlio.
Fisiopatologia.
‡ uma doena heredit„ria autoss’mica recessiva caracterizada pela falta da glicoprote†na Ib na superf†cie das 
plaquetas. Essa glicoprote†na ƒ o s†tio de liga‚o do fator de Von Willebrand e, quando alterada, n‚o permite a liga‚o 
deste fator, impedindo a realiza‚o de suas fun…es (com a pr€pria ades‚o plaquet„ria).
A fun‚o do fator de von Willebrand ƒ ligar-se ‘s plaquetas e ao col„geno exposto do endotolƒlio lesado. Essa 
liga‚o estar„ alterada devido ‘s altera…es estruturais presentes na glicoprote†na Ib. 
O fator de von Willebrand tem como fun‚o adicional no processo de coagula‚o impedir a cataboliza‚o do 
fator VIII, ligando-se a este fator (e, por esta raz‚o, tambƒm ƒ chamado por outros autores de “fator VIII-ant†geno”).
Sintomatologia.
Relacionados ‘ disfun‚o das plaquetas: sangramentos nas mucosas, nas gengivas, epistaxe e 
gastrointestinais. Pacientes heterozigotos geralmente n‚o apresentam sintomas. 
Exames laboratoriais.
De uma forma geral, os exames laboratoriais da SBS se mostra de forma contr„ria aos achados da TG:
 Coagulograma: 
 Contagem de plaquetas apresenta-se abaixo do normal (discreta plaquetopenia). 
 An„lise do esfregao pode revelar a presena de plaquetas gigantes (embora n‚o seja comum)
 Retra‚o do co„gulo normal (co„gulo normoretr„til)
 Tempo de sangramento: prolongado
 Agregação induzida pela Ristocetina: n‚o h„ agrega‚o.
P‹RPURA TROMBOCITOPˆNICA IMUNE IDIOP†TICA (PTI)
Como j„ foi explicado anteriormente, as pˆrpuras consistem em doenas que ocorrem devido a altera…es 
vasculares e plaquetopŽnicas (estas podem ocorrer por disfun‚o das plaquetas, ou seja, plaquetopatias).
A defini‚o da pˆrpura trombocitopŽnica imune (PTI) ƒ de doena causada por mecanismos de auto-imunidade 
na qual ocorre a diminui‚o de contagem de plaquetas e sangramentos, na maioria das vezes, com manifesta…es
hemorr„gicas leves ou moderadas, limitadas ‘ pele e mucosas. A PTI pode ser prim„ria (idiop„tica) ou secund„ria
(associada a alguma doena de base) e aguda ou cr’nica (neste caso com mais de seis meses de dura‚o).
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Tem uma incidŽncia de 1,6/10.000 ano. A forma idiop„tica citada anteriormente corresponde a 50 a 60% dos 
casos. Algumas vezes a causa da PTI se apresenta ap€s anos de acompanhamento do paciente, por exemplo, artrite 
reum„tica, LES, linfoma. Alƒm disso, pode ser secund„ria a viroses como ƒ o caso da hepatite B e C, HIV.
Com isso, na suspeita de uma PTI deve-se sempre conduzir o paciente com uma investiga‚o diagn€stica 
importante, isto ƒ, avaliando o perfil reum„tico desse paciente, solicita‚o de sorologias. Dessa forma evita-se tratar a 
PTI sem tratar a doena de base, que muitas vezes corresponde ‘ causa da pˆrpura.
FISIOPATOLOGIA
A habitual depura‚o das plaquetas no f†gado e, principalmente, no bao ƒ acelerada quando as plaquetas est‚o 
revestidas por auto-anticorpos da classe IgG que ligam-se aos receptores Fc expressos em macr€fagos teciduais.
Como consequŽncia, em alguns indiv†duos produz-se um aumento compensat€rio na produ‚o de plaquetas na 
medula €ssea, ao passo que, em outros, a produ‚o diminui por destrui‚o intramedular das plaquetas por macr€fagos, 
ou por inibi‚o da hematopoese megacariocit„ria. 
Os n†veis de trombopoietina n‚o se elevam 
o que traduz a quantidade normal de megacari€citos 
presentes na medula.
Na PTI a fisiopatologia ƒ semelhante ‘ 
anemia auto-imune. Algum fator determina a 
produ‚o de anticorpos, mais especificamente do 
tipo IgG. Esses anticorpos por sua vez se fixam nas 
plaquetas, sensibilizando-as. 
As plaquetas revestidas por anticorpos, ao 
passarem pelo bao e f†gado, s‚o reconhecidas 
pelos macr€fagos esplŽnicos e sofrem fagocitose e 
destrui‚o. Com isso, podemos dizer que na PTI h„ 
uma produ‚o normal de plaquetas pela medula 
€ssea, porƒm uma retirada precoce por parte do 
bao.
Parece existir uma base genƒtica para a 
ocorrŽncia da PTI, que tem sido identificada com
maior freqŽncia em gŽmeos monozig€ticos e em 
certos grupos familiares nos quais existe uma maior 
tendŽncia para a produ‚o de auto-anticorpos.
FORMAS CLÍNICAS
PTI Aguda.
‡ uma forma de apresenta‚o abrupta. Nesses casos o paciente nem sempre possui uma plaquetopenia severa, 
mas apresenta manifesta…es hemorr„gicas graves – gengival, nasal (nas formas cr’nicas ocorre o contr„rio, ou seja, os 
pacientes apresentam uma plaquetopenia severa, porƒm n‚o possui hemorragias graves).
Tem um pico de incidŽncia entre 2-6 anos de idade. Geralmente est„ associada ‘ exposi‚o a agentes 
infecciosos e p€s-vacina‚o, incluindo as viroses como Hepatite e HIV. As doenas infecciosas virais s‚o agudas, ou 
seja, resfriados, gripais etc. Tambƒm pode ocorrer ap€s campanhas de vacina‚o como ƒ o caso do v†rus influenza.
Provoca uma trombocitopenia que ocorre em um per†odo inferior a 6 meses. O quadro cl†nico desses pacientes 
em boa parte dos casos ƒ benigno, e em 80% dos casos tem resolu‚o espont‹nea.
PTI Crônica.
Acomete com uma maior freqŽncia em pacientes adultos, com predomin‹ncia para o sexo feminino. Pode ser 
secund„ria a alguma doena de base, como a doena reum„tica. N‚o h„ associa…es com agentes infecciosos.
Possui um quadro cl†nico de in†cio insidioso com evolu‚o mais grave e remiss‚o espont‹nea incomum, devido ‘ 
doena secund„ria. Nesses pacientes percebem-se epis€dios recorrentes de sangramento (menos graves).
DIAGNÓSTICOCLÍNICO
O diagn€stico cl†nico pode ser feito atravƒs da an„lise de sangramentos cut‹neo-mucosos na forma de 
equimoses e petƒquias, podendo haver tambƒm epistaxes, gengivorragias, altera…es menstruais (hipemenorragia). 
As pˆrpuras s‚o denominadas ˆmidas quando ocorrem associadas a sangramentos de mucosa como: epistaxe, 
gengivorragia, hemorragia digestiva. Essas formas s‚o mais graves e necessitam de interna‚o hospitalar. A pˆrpura 
seca ƒ aquela em que h„ somente equimoses e petƒquias, ou seja, nesses casos o paciente n‚o apresenta perda 
sangu†nea t‚o ampla. Quando aguda tem uma remiss‚o espont‹nea.
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Alƒm disso, o mƒdico deve estar atento a sinais e sintomas como: queda do estado geral, visceromegalias, 
adenomegalias, sudorese ou sintomas n‚o hemorr„gicos. Essas altera…es n‚o est‚o presentes na PTI, e quando 
presentes, o mƒdico deve pensar em uma poss†vel doena de base para a PTI.
EXAMES COMPLEMENTARES
 Hemograma: 
 Plaquetopenia isolada, sem altera…es em l‹mina de sangue perifƒrico. 
 Macroplaquetas: ocorre devido a um “turn-over” acelerado de forma‚o plaquet„ria pela medula €ssea.
 Mielograma: ƒ necess„rio para realiza‚o do diagn€stico diferencial de aplasia medular e leucemias. Pode 
mostrar na PTI uma hiperplasia megacarioc†tica ou medula normal 
 Identificação de anticorpos: abaixo de 18 anos ou acima de 60 anos. 
TRATAMENTO
Indicações.
Os pacientes que merecem tratamento s‚o aqueles que se enquadram nos seguintes critƒrios abaixo:
 PTI aguda: Plaquetopenia < 10.000 ou < 25.000 com sangramento mucoso 
 PTI Cr’nica: Plaquetopenia < 20.000 ou < 30.000 com sangramento 
Formas Terapêuticas.
1ª linha: cortic€ide (Prednisona 1mg/kg/dia), que deve ser mantido atƒ a normaliza‚o das plaquetas. 
Geralmente esses pacientes apresentam uma normaliza‚o em um tempo n‚o superior a 1 semana. Depois 
disso, o cortic€ide deve ser retirado de forma gradativa.
2º Linha: Esplenectomia. Deve ser indicada para aqueles pacientes que foram tratados com cortic€ides, e ap€s 
sua retirada houve recorrŽncia da doena. Isso ƒ importante, pois esses pacientes s‚o fortes candidatos a 
desenvolver uma PTI cr’nica. Deve-se lembrar que pacientes esplenectomizados devem ser vacinados para 
preven‚o de infec‚o por germes encapsulados.
3º Linha: Imunossupressores, terapia com Rituximab ou Danazol. Mesmo com a retirada do bao e o paciente 
ainda apresente plaquetopenia, pode-se indicar algum dos imunossupressores citados anteriormente. 
Geralmente esses pacientes s‚o aqueles que possuem uma PTI cr’nica.
Transfusão de Plaquetas.
Os pacientes em que a transfus‚o ƒ necess„ria s‚o aqueles que apresentam a PTI ˆmida, ou seja, com eventos 
hemorr„gicos como: epistaxe, gengivorragias, hemorragia digestiva. Esses pacientes tŽm risco de desenvolver 
hemorragias do SNC. Por isso, aqueles pacientes com pˆrpuras na vigŽncia de sangramentos fatais s‚o candidatos a 
transfus‚o. Nesses pacientes indica-se 1 unidade/10kg de peso diariamente, atƒ que a plaquetometria seja estabilizada.
Tratamento de Urgência.
Pacientes com manifesta…es graves (sinais de choque) devem ser internados e submetidos a pulsoterapia com 
Metilprednisolona 1g/dia por 3 dias. Alƒm disso, ƒ recomendada a administra‚o de imunoglobulina humana
400mg/kg/dia por 5 dias ou 1g/kg/dia durante 2 dias. A imunoglobulina atua ocupando o receptor Fc no bao, impedindo 
o reconhecimento e destrui‚o das plaquetas sensibilizadas. 
P‹RPURA TROMBOCITOPˆNICA TROMBTICA (PTT)
‡ uma doena mais rara que, quando se manifesta, na maioria das vezes, evolui com €bito do paciente. A 
pˆrpura trombocitopŽnica tromb€tica (PTT) ƒ uma s†ndrome caracterizada pela presena de anemia hemol†tica
microangiop„tica, trombocitopenia, sintomas neurol€gicos e psiqui„tricos, insuficiŽncia renal e febre. O diagn€stico e a 
terapŽutica precoce da PTT s‚o essenciais para a sobrevivŽncia do paciente nessas situa…es.
Com isso, podemos dizer que ƒ uma patologia que acomete a microcircula‚o, onde haver„ forma‚o de 
trombos. A forma‚o de trombos dificulta a passagem das hem„cias, causando les‚o da camada lip†dica das hem„cias 
e com isso, alterando a forma das hem„cias deixando-as “esquisitas”, por isso, denomina-se de esquiz€citos.
FISIOPATOLOGIA
No plasma sangu†neo existe uma prote†na denominada de ADAMTS 13, que ƒ respons„vel pela prote‚o dos 
mult†meros do fator de Von Willebrand. Com isso, altera…es dessas prote†nas acarretam na forma‚o e agrega‚o das 
plaquetas na microcircula‚o, havendo assim a forma‚o dos trombos plaquet„rias.
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184
A formação do trombo plaquetário vai determinar três alterações básicas: 
 Grande consumo dessas células, manifestando-se com isso uma plaquetopenia. 
 Isquemia tecidual, especialmente no sistema nervoso central e rins.
 Anemia Hemolítica microangiopática devido à lesão da camada lipídica das hemácias (formando os esquizócitos). 
ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
 Plaquetopenia
 Anemia Hemolítica Microangiopática (esquizócitos): devido à anemia espera-se encontrar reticulócitos 
aumentados.
 DHL elevada
 Alterações neurológicas: irritação, ansiedade, agressividade, não reconhecimento dos familiares.
 Função Renal diminuída: uréia e creatinina elevada.
 Febre 
 Coombs direto negativo
 TP e TTPA (são utilizados para diagnóstico diferencial com CIVD): na PTT, encontram-se normais (e alterados 
na CIVD).
Algumas condições associadas ou predisponentes para esta doença são: doenças virais prévias, HIV, drogas, 
gravidez, doenças auto-imunes, história familiar.
TRATAMENTO
Aqueles pacientes que são atendidos 
com febre, com níveis de uréia e creatinina 
elevada, alterações neurológicas e hemograma 
demonstrando anemia microangiopática com 
reticulocitose (e presença de esquizócitos) e 
trombocitopenia muito provavalmente são 
portadores de Púrpura Trombocitopênica 
Trombótica. 
Para eles, como primeira conduta, 
devemos realizar plasmaferese (troca do 
plasma). Entretanto, nos serviços em que a PF 
não é disponível, podemos utilizar somente a 
infusão de plasma fresco congelado (PFC) 
como alternativa terapêutica temporária. 
Depois disso, realizamos a
plasmaferese (PF) com reposição de PFC
associada à corticoterapia. 
Concomitantemente o paciente deve ser 
monitorizado com dosagem da Hb, DHL, 
plaquetas e esquizócitos. Depois disso devemos 
analisar as condições clínicas laboratoriais (Hb, 
DHL, palquetas) do paciente:
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185
 Normalização: continuar plasmaferese por 3 dias. Depois disso, suspende-se a corticoterapia e plasmaferese.
 Não-normalização: manter plasma plasmaferese e corticóide. Caso ainda não haja melhora deve-se pensar em 
alternativas terapêuticas como esplenectomia e vincristina.
A plasmaferese deve ser realizada retirando-se diariamente todo o plasma do paciente (40ml/Kg), trocando-o por 
unidades de plasma fresco congelado (este deve conter a proteína ADAMTS 13 e ser pobre em fator de von Willebrand).
As trocas devem continuar até a completa estabilização do paciente e normalização dos exames laboratoriais. O período 
médio é de 10 dias. 
Vale ressaltar que a transfusão de plaquetas é formalmente contra-indicada na PTT, pelo risco de aumentar a 
formação dos microtrombos, piorando a função neurológica e renal.
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
HEMATOLOGIA
COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS
(Professora Angelina Cartaxo)
As coagulopatias heredit„rias s‚o doenas hemorr„gicas resultantes da deficiŽncia quantitativa e/ou qualitativade um ou mais fatores da coagula‚o, envolvidos na fisiologia da hemostasia secund„ria.
CONSIDERA„ŠES SOBRE A HEMOSTASIA
No que diz respeito ‘ hemostasia (revisando o que foi visto em cap†tulos anteriores), a conceituamos como o 
processo fisiol€gico encarregado de estancar um sangramento e iniciar o reparo tecidual. Do ponto de vista did„tico, 
podemos dividir este processo em dois grandes momentos:
• Hemostasia primária: forma‚o do tamp‚o plaquet„rio pela ades‚o e agrega‚o plaquet„ria; Vasoconstri‚o.
• Hemostasia secundária: forma‚o do co„gulo para estabilizar o trombo plaquet„rio; Reparo tecidual.
A rede de fibrina, formada neste processo de hemostasia, tem apenas a fun‚o de estabilizar o inst„vel tamp‚o
plaquet„rio, de modo que toda a cascata da coagula‚o tem como fun‚o principal formar estruturas que estabilizem e 
fixem o tamp‚o plaquet„rio no local da les‚o atƒ que o endotƒlio seja reparado.
Quando h„ uma les‚o endotelial, trŽs eventos simult‹neos acontecem: (1) libera‚o de subst‹ncias 
vasoconstrictoras (entre elas, as tromboxanas e tromboplastina); (2) ades‚o de plaquetas no local exposto da les‚o; (3) 
desencadeamento da cadeia de coagula‚o, no intuito de estabilizar o agregado de plaquetas no local da les‚o. Durante 
todos estes eventos, h„ a libera‚o de fatores de crescimento que induzem o reparo do tecido lesado.
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
‡ caracterizada pela forma‚o do tamp‚o plaquet„rio, 
que se d„ por meio de trŽs processos: (1) a adesão plaquetária
no local da les‚o, fazendo com que haja uma (2) ativação 
dessas plaquetas, o que culmina na (3) secre‚o de 
subst‹ncias que promovem a agregação plaquetária. Esse 
processo de d„ de maneira c†clica, de modo que um grupo de 
plaquetas promova, cada vez mais, a agrega‚o de outros 
grupos.
A ades‚o ƒ iniciada pela les‚o endotelial do vaso que,
imediatamente, exp…e o col„geno subendotelial ‘s plaquetas 
circulantes. Esta ades‚o ƒ mediada pela intera‚o entre a 
glicoprote†na Ia/IIa (GP Ia/IIa) da membrana das plaquetas com 
as fibrilas do col„geno (presente na tˆnica mƒdia do vaso, 
exposto a partir da separa‚o das cƒlulas endoteliais que se d„ 
na les‚o).
Esta liga‚o ƒ estabilizada por uma prote†na plasm„tica denominada de Fator de von Willebrand (sua carŽncia 
gera a Doença de von Willebrand, abordada neste cap†tulo), que ƒ fundamental n‚o na coagula‚o sangu†nea, mas que 
age apenas na fase de ades‚o plaquet„ria (hemostasia prim„ria), se ligando a GP Ib
Portanto, os fatores que estimulam a ades‚o plaquet„ria s‚o: col„geno e o Fator de von Willebrand. Como 
fatores que a inibem, temos: NO e prostaciclinas, duas subst‹ncias vasodilatadoras.
Na medida em que as plaquetas v‚o passando pelo processo de ades‚o ao local lesionado, ocorre o processo 
de agrega‚o, de modo que ocasiona uma intensa modifica‚o estrutural nas plaquetas, as quais emitem pseud€podes
(o que facilita o contato entre as plaquetas e a melhor exposi‚o de seus receptores) e liberam o conteˆdo dos seus 
gr‹nulos. Receptores presentes na membrana da plaqueta ir‚o favorecer tanto a sua ades‚o ao endotƒlio lesado como a 
agrega‚o com outras plaquetas para que conjuntamente ocorra a forma‚o do trombo plaquet„rio. Esta ativa‚o 
mediada pela ades‚o e subsequente agrega‚o promove a libera‚o dos constituintes dos gr‹nulos plaquet„rios. Os 
principais componentes s‚o: ADP, serotonina, Fator V, trombospondina. 
Estas subst‹ncias, ao se ligarem aos seus receptores plaquet„rios, ativam a cascata da cicloxigenase, levando a 
produ‚o de tromboxana (TXA2). A produ‚o de tromboxana ativa a libera‚o de c„lcio. A libera‚o de c„lcio, por sua 
vez, ativa a glicoproteína IIb/IIIa, o que favorece a agrega‚o plaquet„ria e o in†cio da cascata da coagula‚o, pois 
estas glicoprote†nas interagem com uma molƒcula de fibrinogŽnio, aderindo as plaquetas entre si.
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187
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA - CASCATA DA COAGULAÇÃO
Uma vez expressas as proteínas IIb/IIIa e realizada a agregação plaquetária, tem-se o início da cascata da 
coagulação, no intuito de formar uma malha de fibrina capaz de estabilizar o agregado constituído pelas plaquetas. A 
cascata da coagulação é um sistema de amplificação biológica no qual o fibrinogênio solúvel é convertido em uma rede 
de fibrina insolúvel, com a função de estabilizar o tampão plaquetário. 
A cascata da coagulação é dividida em duas vias (via intrínseca e via extrínseca), cujas etapas finais são 
exatamente as mesmas. 
 Via extrínseca: é ativada quando há um dano tecidual e se inicia com a liberação de fatores teciduais chamados 
de tromboplastina. Esta é responsável por clivar o fator VII (inativo) em fator VIIa (ativo e apresentando como 
co-fatores o cálcio e os fosfolipídeos de membrana da plaqueta). Este apresenta alta afinidade pelo fator X
(também inativo), clivando-o e formando fator Xa. O fator Xa (apresentando como co-fatores: cálcio, fator V 
liberado pelos grânulos da plaqueta, fosfolipídios de plaquetas), forma ativa do fator X, cliva a protrombina, 
dando origem aos passos tardios da cascata da coagulação: a protrombina (que é o fator II), clivada pelo fator 
Xa, forma a trombina, que age e ativa o fibrinogênio (fator I), convertendo-se em fibrina (que forma uma rede 
não tão densa), que é estabilizada pelo fator XII (tornando-se densa; ver OBS2).
 Via intrínseca: ocorre quando há uma lesão vascular, o que expõe as fibras de colágeno subendotelial. Esta 
exposição faz com que o fator XII (inativo) seja convertido em fator XIIa, que por sua vez, ativa o fator XI, 
convertendo-o em fator XIa. Este (utilizando o cálcio como co-fator), cliva o fator IX em fator IXa, que é a forma 
ativa. Este fator IXa (que tem como co-fatores o cálcio, o fator VIII e os fosfolipídeos das plaquetas), cliva o fator 
X em fator Xa, que culmina nos mesmo passos tardios da via pré-citada: o fator Xa cliva a protrombina em 
trombina, responsável por converter o fibrinogênio e fibrina.
OBS1: Ao observar o tempo em que uma amostra de plasma do paciente reage com uma aplicação de tromboplastina, verifica-se o 
chamado tempo de protrombina, que avalia, portanto, a via mais fisiológica da cascata da coagulação.
OBS2: Observe no esquema que a trombina, além de clivar o fibrinogênio em fibrina, ativa o fator Va e o fator VIIIa, que agem como 
co-fatores do fator Xa e do fator IXa, respectivamente. Ela é responsável ainda por clivar o fator XIII, convertendo-o em fator XIIIa. 
Este é responsável por promover uma agregação maior da rede de fibrina, estabilizando e fortalecendo a rede de fibrina previamente 
formada.
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CLASSIFICA„‚O DAS COAGULOPATIAS HEREDIT†RIAS
As coagulopatias hereditárias podem estar relacionadas com a carência de qualquer um dos fatores envolvidos 
nesta fisiologia da hemostasia. Elas podem ser classificadas, basicamente, em:
 Deficiência de fibrinogênio (fator I), que se subdivide em:
 Afibrinogenemia 
 Hipofibrinogenemia 
 Disfibrinogenemia 
 Deficiência de protrombina (fator II)
 Deficiência de fator V
 Deficiência de fator VII
 Deficiência de fator VIII - Hemofilia A
 Deficiência de fator IX - Hemofilia B
 Deficiência de fator X
 Deficiência de fator XI
 Deficiência de fator XII
 Deficiência do fator estabilizador da fibrina 
(fator XIII)
 Doença de von Willebrand
HEMOFILIA
A hemofilia é o nome de diversas doenças genéticas hereditárias que incapacitam o corpo de controlar 
sangramentos (hemostasia). Logo, quando um vaso sanguíneo é danificado, um coágulo não se forma e o vaso continua 
a sangrar por um período excessivo de tempo. 
O sangramento pode ser externo, se a pele é danificada por um corte ou abrasão, ou pode ser interno, em 
músculos, articulações ou órgãos. Ahemofilia é decorrente da falta dos fatores de coagulação (a hemofilia A tem falta do 
fator de coagulação VIII; a hemofilia B tem falta do fator de coagulação IX; a hemofilia C tem falta do fator de coagulação 
XI). A hemofilia A é a mais comum, ocorrendo em mais de 80% dos casos.
HISTÓRICO
A hemofilia é, muitas vezes, associada à história da Monarquia na Europa. A rainha 
Vitória passou a doença ao seu filho Leopoldo, e através de várias das suas filhas, a várias 
famílias reais Europeias, incluindo as famílias reais da Espanha, Alemanha, e Rússia. O filho do 
Czar Nicolau II da Rússia, Alexei Romanov, foi um dos descendentes da Rainha Vitória que 
herdou a doença.
O termo hemofilia apareceu pela primeira vez em 1828 por Hopff da Universidade de 
Zurique. Em 1937, Patek e Taylor, dois médicos de Harvard descobriram a globulina anti-
hemofílica. Pavlosky, um médico de Buenos Aires, separou a Hemofilia A e Hemofilia B 
laboratorialmente. Este teste era feito transferindo o sangue de um hemofílico para outro 
hemofílico. O fato corrigia o sangramento, comprovando que havia mais de um tipo de hemofilia.
HEMOFILIA A
A hemofilia A é uma doença recessiva ligada ao cromossomo X causada pela deficiência do fator VIII que se 
transmite por um gene localizado na posição 2,8 do braço longo do cromossomo X da mãe, aparentemente normal. Esta 
alteração no cromossomo X gera, portanto, uma deficiência no fator VIII, que funciona como um efetivo co-fator para a 
ativação do fator X pelo fator IXa, participante da via intrínseca da coagulação.
É uma patologia quase que exclusiva aos homens, uma vez que se trata de uma herança ligada ao cromossomo 
X (e uma vez que, na mulher, o outro cromossomo X consegue suprir o mau funcionamento do cromossomo alterado; o 
que não acontece no homem). Esta é a razão que explica o fato de a mulher ser uma simples portadora da doença.
Epidemiologia.
 Registra-se 01 caso de hemofilia para cada 20.000 nascidos.
 80% destes casos, corresponde à hemofila A, sendo esta, portanto, o tipo mais comum de hemofilia. 
 Quase que exclusiva ao sexo masculino
 30 a 40% dos casos não têm história familiar de sangramentos
 Em cerca de 25%-30% dos casos de hemofilia A, o evento genético é novo (mutação de novo), acontecendo a 
partir da geração do indivíduo acometido (sem histórico pregresso familiar).
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189
Transmissão genética.
A hemofilia, exceto sua variante "C", ƒ referida como uma 
doena recessiva ligada ao cromossomo X ("doena ligada ao sexo"), 
o que significa que o gene defeituoso est„ localizado no cromossomo 
feminino ou cromossomo X.
Um homem possui um cromossomo X e um Y. Uma mulher, 
dois X. Como o defeito est„ no cromossomo X, ƒ raro uma mulher que 
carregue o defeito, pois seu outro cromossomo X pode produzir os 
fatores de coagula‚o necess„rios. Entretanto, o cromossomo Y do
homem n‚o tem genes para os fatores de coagula‚o, portanto, se um 
homem apresentar defeito no cromossomo X, ele desenvolver„ a 
doena.
Partindo-se do pressuposto que um homem recebe o seu 
cromossomo X da m‚e, o filho de uma portadora silenciosa tem 50% 
de chance de ter a doena e 50% de chance de ser sadio. Uma 
mulher para desenvolver a doena precisa receber dois cromossomos 
X defeituosos, um do pai e outro da m‚e. Por isso a doena ƒ mais 
comum em homens do que em mulheres. 
Portanto, como mostra a figura ao lado, um casal composto 
por um homem sadio e uma mulher portadora pode ter uma criana do 
sexo masculino sadia e um hemof†lico, ou uma criana do sexo 
feminino sadia e outra portadora. O grande problema se configura na 
mulher portadora, a qual n‚o manifesta a doena, mas transmite seu 
cromossomo X defeituoso para suas gera…es futuras, afetando a 
segunda gera‚o deste casal.
Duas situa…es podem estar associadas ao nascimento de meninas hemof†licas:
 A uni‚o de um pai hemof†lico e uma m‚e portadora pode gerar, alƒm de filhas portadoras, filhos hemof†licos e 
filhas hemof†licas.
 A eventual inativa‚o embrion„ria de um cromossomo X sadio (lioniza‚o), de modo que o gene defeituoso 
localizado no outro cromossomo X se expressa normalmente.
Classificação da hemofilia A.
 Leve: dosagem do Fator VIII > 5% 
 Moderada: dosagem do Fator VIII entre 1%-5% 
 Grave: dosagem do Fator VIII inferior a 1% 
HEMOFILIA B
A hemofilia B (doena de Christmas) ƒ caracterizada pela falta do fator de coagulação IX, cujo gene 
respons„vel tambƒm ƒ localizado no brao longo do cromossomo X.
‡ menos frequente e menos grave que o tipo A: sua incidŽncia ƒ 10 vezes inferior a hemofilia A (incidŽncia de 
1:30.000 a 1:50.000).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O espectro cl†nico da doena varia de acordo com a gravidade da hemofilia – se o paciente for um hemof†lico 
grave, ele apresentar„ sinais hemorr„gicos mais frequentes e de forma mais espont‹nea; o paciente portador de 
hemofilia moderada apresentar„ uma apresenta‚o vari„vel, podendo acontecer de forma espont‹nea ou decorrente de 
traumas; j„ o paciente portador de uma forma leve de hemofilia apresentar„ sintomas apenas quando submetido a 
trauma.
As manifesta…es da doena podem ocorrer logo no primeiro ano de vida 
do paciente sob a forma de equimoses. Alƒm destas, outros sinais podem 
caracterizar a doena:
 Hemartrose: ƒ respons„vel por 70 a 80% dos sangramentos.
 ‡ decorrente do sangramento espont‹neo dos vasos sinoviais que 
se dirigem ‘ c„psula articular.
 Locais mais comumente acometidos: joelho, tornozelo, cotovelo, 
ombro e coxo-femoral.
 Surgem geralmente de sangramentos espont‹neos.
 Sinais e sintomas: dor, aumento do volume da articula‚o, calor, 
limita‚o de movimento.
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 Antes da instala‚o da hemartrose, ƒ comum o paciente passar por um per†odo semelhante a uma 
“aura”, apresentando manifesta…es inespec†ficas como inqueta‚o, formigamento, ansiedade e, 
posteriormente, aumento da articula‚o acometida e calor local.
 Ap€s tratamento cessa o sangramento, porƒm a absor‚o total do sangue n‚o ocorre
 Surgem rea…es inflamat€rias cr’nicas na membrana sinovial que se torna espessada e vascularizada, 
formando dobras e vilosidades que propicia a novos sangramentos. O sangramento ƒ decorrente 
justamente por rompimento dos vasos da sin€via.
 A cartilagem articular evolui com eros…es, degenera‚o fibrilar, crescimento irregular e altera‚o da 
forma‚o €ssea.
 Artropatia hemofílica crônica: sua 
gravidade ƒ proporcional ao nˆmero de 
hemartrose ocorridas, pois consiste em uma 
complica‚o desta patologia. As principais 
caracter†sticas da artropatia s‚o a perda ou 
limita‚o da movimenta‚o articular, 
contratura fixa em flex‚o e intensa atrofia 
muscular, secund„ria ao desuso. 
A radiografia simples ƒ capaz de mostrar a 
destrui‚o da articula‚o, caracterizando a 
artropatia cr’nica, como mostra a figura ao 
lado.
 Hematomas: ƒ a segunda causa mais comum de sangramento 
em hemof†licos graves, podendo ser espont‹neos ou causados 
por traumas leves. Podem ser pequenos e autolimitados, 
causando apenas dor, a graves, chegando a dissecar a 
musculatura, resultando em compress‚o de estruturas nobres
(s†ndrome compartimental). 
O local do sangramento se d„ na musculatura, sendo mais 
frequentes em panturrilha, coxa, glˆteos e antebrao. A 
complica‚o mais comum destes hematomas ƒ o surgimento da 
s†ndrome compartimental, com aumento da press‚o no segmento 
envolvido e compress‚o de vasos e nervos.
 Hematomas do ileopsoas: pode ser confundida com apendicite aguda (quando o hematoma se instala no 
ileopsoas do lado direito), sendo necess„rio solicitar USG abdominal para esclarecimento diagn€stico.
 Hematúria: ocorre em 2/3 dos casos. ‡ prudente solicitarexames como urina I e USG renal (para estabelecer 
diagn€stico diferencial com c„lculo renal).
 Sangramento gastrointestinal: hematŽmese ou melena. A origem, na maioria dos casos, se d„ por gastrite ou 
por ˆlceras g„stricas. Entretanto, ƒ uma condi‚o n‚o muito frequente.
 Sangramento intracraniano: hematoma subdural, epidural ou intracerebral que pode surgir de forma 
espont‹nea ou ap€s traumas. Em pacientes hemof†licos, podemos sugerir um sangramento intracraniano na 
presena de cefalƒia duradoura (por mais de 4 horas), tontura, perda da consciŽncia, etc.
 Pseudotumor hemofílico: pouco frequente, porƒm grave. Hematoma persiste em forma de les‚o c†stica 
encapsulada. Podem causar compress‚o e destrui‚o dos mˆsculos, nervos e ossos.
DIAGNÓSTICO
O diagn€stico deve ser sugerido logo que uma criana apresenta sangramentos anormais durante atividades 
rotineiras, principalmente em mucosas, articula…es e hematomas em grupos musculares. Alƒm disso, ƒ comum relatos 
familiares de hemofilia.
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Podemos lanar m‚o ainda dos seguintes par‹metros complementares:
 Hemograma: pode se apresentar normal, ou mostrar anemia, a depender da perda de volume sangu†neo.
 Coagulograma 
 TTPA: alargado
 Tempo de sangramento (TS), tempo de coagula‚o (TC), Tempo de trombina (TP), Ativa‚o de 
protrombina (AP): normais
 Dosagem do fator VIII e IX: diagn€stico definitivo da doena.
TRATAMENTO
N‚o h„ cura para a hemofilia. Controla-se a doena com inje…es regulares dos fatores de coagula‚o 
deficientes (o uso de plasma n‚o mostrou resultados eficientes). Alguns hemof†licos desenvolvem anticorpos (chamadas 
de inibidores) contra os fatores que lhe s‚o dados atravƒs do tratamento (ver OBS4).
 Concentrado de Fator VIII e IX: concentrado liofilizado, obtido atravƒs do plasma humano. Submetido a 
pasteuriza‚o, calor seco e calor ˆmido.
 Vida mƒdia fator VIII: 12h (portanto, para hemofilia A, faz-se concentrado de fator VIII de 12/12 horas).
 Vida mƒdia fator IX: 24h (portanto, para hemofilia B, faz-se concentrado de fator IX de 24/24 horas).
 Drogas anti-fibrinolíticas: s‚o importantes para impedir a degrada‚o natural da fibrina, de modo que ela 
auxilie, de certa forma, no controle de sangramentos. Podemos lanar m‚o de: 
 Ácido Transexâmico - TXA (Trasamim®), 10mg/kg dose EV ou mg/kg VO 3x dia; ou
 Ácido épsilon-aminocapróico - EACA (entretanto, o Trasamim ƒ bem mais potente que o „cido 
aminocapr€ico).
A reposi‚o dos fatores de coagula‚o leva em conta a magnitude do sangramento e o local deste sangramento. 
Podemos lanar m‚o das seguintes f€rmulas (considerando que, a cada unidade de concentrado de fator VIII 
administrada, aumentamos 2 unidades deste fator no sangue; enquanto que para cada unidade de fator IX administrada, 
aumentamos apenas uma unidade no sangue):
 Unidades internacionais (UI) de CFVIII = Peso x Porcentagem (Δ) necess„ria de fator VIII
2
 Unidades internacionais (UI) de CFIX= Peso x Porcentagem (Δ) necess„ria de fator VIII
A apresenta‚o farmacŽutica destes fatores se d„ na forma de frascos de 150 e de 500 unidades. A 
porcentagem necess„ria para reposi‚o dos fatores se apresentam em valores prƒ-estabelecidos a depender da sede e 
da intensidade do sangramento. Desta forma, para cada tipo espec†fico de sangramento, temos:
 Epistaxe:
 Tamponamento em dedo de luva
 šcido epsilon 200mg/kg 6/6h por 3 a 7 dias
 CFVIII ou IX: Δ=30% (ver OBS3)
 Hemartrose: 
 CFVIII (Δ=30%), por 3 a 5 dias
 Realizar compressa fria (gelo) local, para induzir uma vasoconstri‚o.
 Hematoma
 Panturrilha, antebrao, iliopsoas 
 Sem comprometimento neurol€gico (sem s†ndrome compartimental): Δ=50%; 12/12h (para hemofilia 
A) ou 24/24h (para hemofilia B); 3 a 5 dias
 Com comprometimento neurol€gico: Δ=100% 12/12h, de 3 a 5 dias, independente se for hemofilia A 
ou B.
 Pescoo e assoalho da l†ngua: Δ=80% no primeiro dia e, depois, Δ=40%, por 3 a 5 dias.
 Retroperit’neo: Δ=80% primeiro dia e, depois, Δ=40% 12/12h, por 10 a14 dias
 Hematˆria: nesta situa‚o, nunca utilizar drogas anti-fibrinol†ticas, como o TXA ou o EACA, pois a forma‚o 
de co„gulo em n†vel renal pode promover obstru…es tubulares. Utilizar Δ=30% de 24/24h atƒ desaparecer. 
Solicitar USG ou TC para acompanhar o comprometimento renal.
 Hemorragia TGI: Δ=80% de 24/24h + EACA 100mg/kg VO 6/6h.
 TCE:
 Pequena monta: Δ=50% 24/24h
 Sangramento maior confirmado pela TC:
 Sem sinais neurol€gicos: Δ=100% na primeira infus‚o e, depois, Δ=50% de 24/24h por 14 dias.
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 Com sinais neurol€gicos: Δ=100% na primeira infus‚o e, depois, Δ=50% 12/12h por 6 dias, 
mantendo, depois deste per†odo, Δ=50% de 24/24h atƒ completar 14 dias. Realizar TC de cr‹nio e se 
houver melhora, fazer Δ=50% 24/24h atƒ 14 dias.
 Cirurgias de pequeno porte: Δ=50% antes imediatamente a cirurgia e 30% no p€s-operat€rio 24/24h 2 a 3 
dias.
 Cirurgias de médio porte: 
 Δ=100% no prƒ-operat€rio
 Δ=50%12/12h atƒ 3 dia 
 Δ=40% 12/12h atƒ 7 dia
 Δ=30% 12/12h atƒ 14 dia
 Cirurgias de grande porte:
 Prƒ-operat€rio: Δ=100% 
 P€s-operat€rio: Δ=80% 12/12h atƒ 3 dia
 Δ=50% 12/12h 4a 7dia
 Δ=40% 12/12h 8 a 14 dia
 Δ=30% 12/12h 15 a 21 dia
OBS3: Para melhor entendimento do c„lculo de unidades de concentrado necess„rias para o paciente com hemofilia, 
tomemos como exemplo um paciente de 60kg portador de hemofilia A que apresenta epistaxe. Para determinar a 
quantidade de unidades, temos: 60 x 30/2  60 x 15  CFVIII = 900 UI. Desta forma, podemos prescrever o seguinte 
tratamento para este paciente: Concentrado de Fator VIII, 2 frascos em bolus (sabendo que existem frascos de 500 
unidades, podemos aproximar este valor).
OBS4: Na hemofilia A, o paciente pode vir a desenvolver anticorpos contra o fator VIII, o que pode complicar a utiliza‚o 
deste elemento durante o tratamento das complica…es da hemofilia. Nestes casos, quando se administra fator VIII, o 
paciente desenvolve aloanticorpos contra este fator, diminuindo o aproveitamento dos concentrados de fator VIII. 
Devemos suspeitar desta condi‚o quando o paciente se apresentar refrat„rio ao tratamento com concentrado de FVIII 
ou quando necessitar de doses cada vez mais frequentes de FVIII. Para confirmar, podemos realizar a dosagem destes 
anticorpos.
Para driblar esta situa‚o, podemos abrir m‚o da divis‚o (por 2) durante o c„lculo da dosagem do concentrado de FVIII 
para hemofilia A, estimando a dose total apenas multiplicando o peso do paciente e a porcentagem necess„rio de FVIII 
para aquele tipo de sangramento. Alƒm das altas doses de FVIII, podemos utilizar ainda complexo de pr€-trombina 
ativado (Prothromplex¥) ou administra‚o de fator VII.
DOEN„A DE VON WILLEBRAND
A doença de von Willebrand ƒ uma doena hemorr„gica heredit„ria (autoss’mica dominante, na maioria dos 
casos) causada por uma diminui‚o ou uma disfun‚o da prote†na chamada de fator de von Willebrand (FvW). Isto 
ocorre devido ‘ muta‚o no cromossomo 12 e ƒ caracterizada por deficiŽncia qualitativa ou quantitativa do fator de von 
Willebrand. A doena foi descrita pela primeira vez em 1925 pelo mƒdico finl‹ndes Erik Adolf von Willebrand.
A diversidade de muta…es leva ao aparecimento das mais variadas manifesta…es cl†nicas possibilitando a 
divis‚o dos pacientes em v„rios tipos e subtipos cl†nicos. A coagulopatia se manifesta basicamente atravƒs da disfun‚o 
plaquet„ria associada ‘ diminui‚o dos n†veis sƒricos do fator VIII coagulante. Existem tambƒm casos raros de doena 
de von Willebrand adquirida (mais comum em pacientes com mielopatias, como linfomas, em que se desenvolvem 
anticorpos anti-FvW). 
EPIDEMIOLOGIA
 ‡ a doena hemorr„gica mais comum Atinge cerca de 2% da popula‚o mundial 
 Acomete igualmente ambos os sexos, porƒm mulheres tŽm mais probabilidade de ter a doena diagnosticada 
pelas manifesta…es durante a menstrua‚o.
FATOR DE VON WILLEBRAND
O fator de von Willebrand (FvW) ƒ um mult†mero que circula no plasma sangu†neo em uma concentra‚o 
aproximada de 10mg/ml. Ele ƒ sintizado por cƒlulas endoteliais e megacari€citos. Tem duas fun…es principais:
 Mediar a ades‚o das plaquetas ao subendotƒlio lesado: funciona como uma ponte entre receptores da plaqueta 
(glicoprote†na Ib, principalmente) e o subendotƒlio lesado. Para que ocorra a ades‚o ‘s plaquetas ƒ necessario a 
presena de grandes mult†meros do FvW.
 Manter os n†veis plasm„ticos do fator VIII (prote†na procoagulante): o FvW liga-se a fator VIII, alentecendo 
(evitando) sua degrada‚o.
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Portanto, em casos de deficiência de FvW, independente da causa (hereditária ou não), o fator VIII passa a 
circular de forma desprotegida, podendo cursar com deficiência deste fator, simulando sangramentos que outrora vimos 
como típicos da hemofilia (hemartrose, epistaxes, etc.).
CLASSIFICAÇÃO
 Tipo 1: é o tipo mais comum, entre 60-80% dos casos. É um defeito quantitativo leve, em que a concetração do 
FvW fica entre 20-50% do valor normal. Causa sangramentos de leve a moderado.
 Tipo 2: é um defeito qualitativo (funcional) e acomete entre 20-30% dos casos. Neste caso, o indivíduo 
apresenta quantidades normais de FvW, mas que não funciona corretamente. Possui 4 subtipos:
 2A: subtipo mais comum. Neste caso o FvW tem dificuldade de unir-se às plaquetas e há diminuição da presença de 
grandes multímeros.
 2B: o FvW tem grande afinidade de união às plaquetas, por isso diminui a circulação livre do FvW.
 2M: não há ausência dos grandes multímeros porém eles não tem a mesma capacidade de ligação às plaquetas.
 2N: o FvW perde a capacidade de ligação com o Fator VIII (cursando com características clínicas semelhantes à 
hemofilia, sendo necessário diagnóstico diferencial com esta patologia).
 Tipo 3: é o tipo mais grave, caracterizado pela deficiência total do FvW. O paciente tem sangramentos 
profundos.
 Doença de von Willebrand Adquirida: está relacionada a outras patologias como doenças linfóides, mieloma 
múltiplo, macroglobulinemia, doenças mieloproliferativas, alguns tumores, algumas doenças autoimunes entre 
outras. De um modo geral ela pode ser ocasionada por anticorpos anti-FvW ou não.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Sangramentos de leve a moderado que variam com a intensidade da doença. 
 Hematomas
 Sangramentos menstruais prolongados (menorragia)
 Sangramentos nasais
 Sangramentos excessivos após pequenos cortes
 Sangramentos após extração dentária ou outra cirurgia. 
 Gengivorragia, equimoses frequentes
DIAGNÓSTICO
Deve-se levar em conta a presença dos sintomas, história familiar (já que a doença é de herança genética) e 
estudos laboratoriais. Seu diagnóstico laboratorial é difícil principalmente no que diz respeito a classificação.
 Testes auxiliares:
o TTPA (tempo de tromboplastina parcialmente ativado): encontra-se prolongado nos casos de deficiência 
de FvW (em alguns casos devido a baixa de fator VIII) assim como tempo de sangramento.
o Tempo de sangramento: estará aumentado.
o Dosagem de fator VIII: como o FvW protege o fator VIII, sua falta ocasionará a degradação deste fator e,
consequente, sua diminuição. Porém a simples dosagem baixa de fator VIII não diagnostica 
definitivamente a doença de von Willebrand, já que o Fator VIII diminui nos casos de hemofilia A.
o Contagem de plaquetas: geralmente apresenta-se normal a todos os tipos, com exceção do tipo 2B que 
tem uma leve diminuição.
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 Testes específicos:
o Dosagem de antígeno de von Willebrand: se mostra reduzido, de uma maneira geral. A dosagem é feita
por ensaio imunológico este teste apresenta boa resposta para os tipos 1 e 3, ja que nem sempre os 
casos do tipo 2 apresentam baixa na concentração de FvW.
o Agregação induzida pela Ristocetina reduzida (teste de adesão plaquetária com Ristocetina): o plasma 
rico em plaquetas do paciente é colocado em contato com a ristocetina (um antibiótico que facilita a 
liberação de estoques de fator VIII); o paciente normal apresenta agregação; quando há deficiência do 
FvW, há falta de de agregação, sendo que o tipo 2B tem aumento na sensibilidade de aglutinação 
mesmo em concetrações menores.
TRATAMENTO
 Evitar drogas antiplaquetárias (qualquer comprimido que contenha AAS) 
 Crioprecipitado: é um componente do sangue rico em FvWB, tendo a desvantagem do risco maior de 
transmissão infecciosa, mas a vantagem do baixo custo. 
 DDAVP ou desmopressina (0,3mg/kg diluido em 50ml SF): análogo do hormônio vasopressina cuja função é 
aumentar o nível plasmático do FvW através da libertação dos depósitos endoteliais do mesmo.
 Concentrados de Fator VIII: sabendo que este fator pode estar diminuído frente à carência de FvW, podemos 
lançar mão de seu uso.
 Complexo de pró-trombina ativado (Prothromplex®)
 Drogas antifibrinolíticas: podem ser suficientes para permitir que um paciente possa fazer pequenas cirurgias 
dentárias, por exemplo. O ácido epsilon-aminocapróico (EACA, 6g VO 6/6h durante 3-4 dias após o 
procedimento) e o ácido tranexâmico (TXA, 25mg/Kg VO 6/6h) são os dois mais utilizados. Essas drogas inibem 
a ativação do plasminogênio aderido à fibrina, sendo mais eficazes contra hemorragias na mucosa oral.
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
HEMATOLOGIA
COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS
(Professora Flávia Cristina Fernandes Pimenta)
As coagulopatias adquiridas estão associadas a múltiplas alterações da coagulação (no que diz respeito, 
portanto, ao mecanismo de hemostasia secundária), sendo que a deficiência de Vitamina K e as hepatopatias se 
configuram entre as mais comuns em animais. O diagnóstico se dá pelas características clínicas e pelos resultados dos 
testes como tempo de pró-trombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) e tempo de trombina (TT).
Ao se estabelecer o diagnóstico de uma coagulopatia, se faz necessário diferenciá-la sob o ponto de vista 
etiopatogênico (se é hereditária ou adquirida; ver OBS1) e, não menos importante, diferenciá-la de distúrbios que 
envolvem a hemostasia primária (como as púrpuras, por exemplo; ver OBS2). 
As coagulopatias adquiridas se diferenciam das hereditárias em vários pontos. Enquanto as desordens 
hereditárias possuem características clínicas típicas de uma coagulopatia e anormalidades características no 
coagulograma, as coagulopatias adquiridas geralmente cursam com anormalidades múltiplas na hemostasia, às vezes 
associadas à trombocitopenia. Muitas vezes, o sangramento é apenas mais uma das complicações da doença de base 
que levou ao distúrbio hemostático.
OBS1: O diagnóstico das coagulopatias adquiridas inicia-se pela anamnese, através da análise da história clínica do paciente, com 
relação principalmente à ocorrência de sangramentos anteriores. Isto é importante pois, para pacientes atendidos com queixas de 
sangramento, o médico tem por obrigação saber diferenciar se a coagulopatia é de origem hereditária e adquirida. O relato de 
sangramentos anteriores, ou ainda na ocasião do nascimento/infância, falam a favor de coagulopatia hereditária.
OBS2: Outra forma importante de diferenciar as coagulopatias, do ponto de vista diagnóstico, se faz com relação às púrpuras, uma 
vez que estas estão envolvidas com distúrbios da hemostasia primária, enquanto que as coagulopatias, de um modo geral, estão 
relacionadascom distúrbios da hemostasia secundária. As coagulopatias, geralmente, se apresentam na forma de sangramentos 
tumorais (hematomas, hemartroses, sangramentos articulares, etc.); as púrpuras, por sua vez, se apresentam mais comumente na 
forma de sangramentos planos (petéquias e equimoses).
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
Identificada a coagulopatia adquirida e feita a sua diferenciação com distúrbios hereditários e distúrbios da 
hemostasia primária, a próxima etapa é saber classificar a coagulopatia quanto a sua etiopatogenia, analisando os 
seguintes mecanismos:
 Deficiência de vitamina K: a deficiência de vitamina K pode ocorrer por problema gastrintestinal crônico como má absorção 
e administração por longo tempo de terapia com sulfanilamida e antibióticos de amplo espectro de ação. Pode ocorrer 
também em pacientes que não nascem em ambiente hospitalar, e que por isso, não são submetidos à reposição de vitamina 
K (o que seria importante para evitar a doença hemorrágica do RN, visto que o bebê tem deficiência relativa de fatores da 
coagulação).
 Hepatopatias: cursam com consumo de todos os fatores da coagulação, já que o fígado participa direta ou indiretamente da 
formação de todos os fatores de coagulação.
 Anticoagulantes circulantes: ocorre comumente naqueles pacientes que são portadores de hemofilia e, que de tanto repor 
o fator VIII, deficiente para seu tipo específico de hemofilia, experimenta a formação de anticorpos contra este fator, e passa 
a não responder mais à terapia.
 Consumo exagerado: característico em pacientes politraumatizados com sangramentos intensos, hemorragias digestivas 
difusas e intensas.
DEFICIˆNCIA DE VITAMINA K
A vitamina K é um co-fator fundamental para a gamacarboxilação hepática dos fatores D, VII, IX e X, além dos 
anticoagulantes endógenos proteína C e proteína S. Sem a vitamina K estes fatores têm o seu efeito prejudicado pela 
falta da terceira carboxila nos resíduos de ácido glutâmico. Este radical é fundamental para a interação com o fosfolipídio 
plaquetário e com o cálcio ionizado.
FISIOLOGIA DA VITAMINA K
A vitamina K apresenta três formas de apresentação: Fitoquinona (K1); Menaquinona (K2); e Menadiona (K3). 
Apresenta como fonte alimentos de origem animal, como a carne e fígado. Sua absorção acontece no intestino delgado.
Sua importância da coagulação diz respeito aos fatores II, VII, IX e X, proteína C e S são dependentes da 
vitamina K para sua atuação através da gamacarboxilação. 
O que ocorre é que os fatores II, VII, IX e X, são monovalentes e, com isso, não se ligam ao cálcio (co-fator 
fundamental durante toda a cascata da coagulação). Para que o cálcio se liga a estes fatores, é necessário uma nova 
carboxilação, o que torna a molécula bivalente e possibilita a ligação com o cálcio. Essa reação química é proporcionada 
pela vitamina K. 
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
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Dessa forma, na deficiŽncia de vitamina K, os fatores II, VII, IX e X, a prote†na C e S, s‚o produzidos, mas n‚o 
participam da cascata de coagula‚o uma vez que eles n‚o se tornam bivalentes e n‚o se ligam ao c„lcio, o que 
configura uma situa‚o que impede a passagem entre as fases da cascata da coagula‚o.
OBS3: Como veremos adiante, este mecanismo leva a altera…es no tempo de pr€-trombina (TP), respons„vel por 
avaliar a fun‚o do fator VII, sendo este o primeiro exame que se altera.
OBS4: No tratamento das tromboses, os medicamentos utilizados, como os Cumar†nicos (Warfarin – Marevan¥; 
Dicumarol), determinam uma inibi‚o da gamacarboxila‚o dos fatores II, VII, IX e X, e prote†na C e S.
ETIOLOGIA
 Condi…es cl†nicas relacionadas com a deficiŽncia da vitamina K. O recƒm-nato, por exemplo, tem baixas 
reservas de vitamina K e fica propenso ‘ sua carŽncia, principalmente se for prematuro e alimentado 
exclusivamente com leite materno (pobre em vitamina K). A doena hemorr„gica do recƒm-nato (como ƒ 
chamada esta entidade) pode ser prevenida ou tratada pela aplica‚o parenteral de vitamina K 1mg.
 Baixa ingest‚o de fontes de vitamina K: f†gado, vegetais de folhas verdes (espinafre, couve-flor, repolho), leite, 
tomate, arroz integral, ervilha, €leos vegetais, sementes de soja, ch„ verde, gema de ovo, aveia, trigo integral, 
batatas, aspargos, pepinos, manteiga, queijo, carne de vaca e de porco, presunto, cenouras e milho.
 Baixa absor‚o:
 S†ndrome de m„ absor‚o: altera…es anat’micas ou fisiol€gicas que acometem o intestino delgado.
 Colelit†ase, coledocolit†ase, f†stula biliar: por ser uma molƒcula lipossolˆvel, as doenas que afetam as vias biliares 
determinando uma obstru‚o a sa†da dos sais biliares, determina uma absor‚o deficiente de vitamina K. Por isso, 
esses pacientes apresentam deficiŽncia de vitamina K, e antes do procedimento cirˆrgico deve-se realizar um 
coagulograma e repor vitamina K se necess„rio. 
 Antibioticoterapia oral prolongada: alteram as bactƒrias intestinais. 
 Uso de Cumar†nicos: Warfarin.
DIAGNÓSTICO
Nesses pacientes a principal forma de realizar o diagn€stico ƒ atravƒs do tempo de atividade de protrombina 
(TAP ou TP) que avalia o fator VII, sendo o primeiro par‹metro que se altera no coagulograma. 
Como o fator VII ƒ o fator de menor meia-vida, logo fica deficiente na carŽncia de vitamina K. Assim, o TP alarga 
mais (alcanando um n†vel de INR acima do limite esperado para o normal que ƒ 1,2) e muito antes do TTPA, devendo
ser o par‹metro utilizado para a suspeita diagnostica e controle terapŽutico. Depois, a deficiŽncia dos fatores II 
(hipoprotrombinemia), IX e X fazem alargar tambƒm o TTPA (o que ƒ menos comum nesta deficiŽncia).
TRATAMENTO
O tratamento ƒ a reposi‚o da vitamina 10mg parenteral, restaurando a hemostasia em 10-12h. A via pode ser 
subcut‹nea ou venosa. A administra‚o intramuscular pode acarretar na forma‚o de hematoma. O plasma fresco 
congelado ƒ utilizado nos casos de urgŽncia hemorr„gica.
Caso o paciente apresente uma condi‚o n‚o muito grave (como por exemplo, uma colelit†ase), e o 
procedimento cirˆrgico est„ pr€ximo de ser realizado, pode-se fazer uma reposi‚o intramuscular de vitamina K. Caso 
necessite de uma atividade mais imediata, pode-se realizar a administra‚o da forma hidrof†lica, por via IV. Entretanto, 
nas duas formas de administra‚o, os fatores ser‚o produzidos somente depois de 24 horas.
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
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ENFERMIDADE HEMORRÁGICA DO RECÉM-NASCIDO
A enfermidade hemorrágica do RN consiste em uma condição de deficiência de vitamina K, em que o RN não 
recebe uma dose profilática de vitamina K logo após o nascimento. Geralmente apresentam sintomas nos primeiros dias 
de nascimento através de sangramentos no coto umbilical. 
O diagnóstico diferencial é feita principalmente com coagulação intravascular disseminada (CIVD) e infecções 
neonatais. Laboratorialmente, o hemograma se mostra normal para o RN, mas, no coagulograma, percebe-se uma 
elevação do tempo de protrombina. 
O tratamento consiste na reposição da vitamina nos casos leves; nos casos em que há sangramentos 
generalizados e hemorragias digestivas, pode ser necessária a administração de complexos pró-trombínicos (que 
consiste em um hemoderivado que possui os fatores II, VII, IX e X).
HEPATOPATIAS
O hepatócito sintetiza todos os fatores da coagulação. Portanto, quando há sofrimento hepático, poderá se 
desenvolver uma coagulopatia por deficiência de diversos fatores, da via intrínseca (IX, XI, VIII), extrínseca (Vil) e 
comum (I, II, X, V) da coagulação. A gama-carboxilação dos fatores do complexo protrombínico (II, VII, IX, X) está 
deficiente, especialmente do fator VII, razão pela qual predomina o alargamento do TP, como acontece na deficiência de 
vitamina K e no uso de cumarínicos.
Como também é o fígadoque sintetiza os anticoagulantes endógenos anti trombina III, proteína C e proteína S, 
estes encontram-se depletados na insuficiência hepática, predispondo à trombose e à CIVD. Finalmente, a não-
depuração hepática do tPA (ativador do plasminogênio tecidual), pode determinar um estado de hiperfibrinólise primária 
(ver adiante). A esplenomegalia congestiva também pode justificar uma trombocitopenia moderada.
HISTÓRIA CLÍNICA
A história clínica destes pacientes revela histórico de hepatopatia crônica. Geralmente, esses pacientes 
apresentam fenômenos vasculares, ginecomastia, telangiectasias, atrofia testicular, hipertensão portal, varizes 
esofagianas, entre outros achados que sugerem uma insuficiência hepática.
ACHADOS LABORATORIAIS
Os exames a serem solicitados incluem o hemograma, o coagulograma e dosagem de fibrinogênio para 
realização do diagnóstico diferencial com CIVD (pois nos hepatopatas, esta está normal).
 Plaquetopenia no hemograma
 Deficiência de fatores de coagulação: altera tanto o tempo de protrombina (TP) como tempo de tromboplastina 
parcial ativado (TTPA). Sendo esta uma forma de diferenciação da coagulopatia por vitamina K, já que nesta 
observa-se somente uma elevação da TP.
 Exacerbação da fibrinogenólise, com tendências ao sangramento
 Tendência trombótica: deficiência de Antitrombina, proteínas C e S 
TRATAMENTO
 Reposição de vitamina K;
 Complexo protrombínico (Prothromplex®): quando o paciente apresenta sangramentos ativos.
 Plasma fresco congelado: para casos de hemorragia grave e com sangramento digestivo com risco de choque.
INIBIDORES CIRCULANTES DOS FATORES DA COAGULA„‚O
O aparecimento de auto-anticorpos anti-fator VIII (do tipo IgG) pode ocorrer em algumas circunstâncias da 
prática médica, tal como (1) o hemofílico A que recebeu componentes do sangue; (2) na puérpera; (3) no lúpus 
eritematoso sistêmico; e (4) em algumas imunodeficiências. Este anticorpo inativa o fator VIII, provocando uma diátese 
hemorrágica, às vezes, bastante grave
A presença de anticoagulantes circulantes é comum em pacientes hemofílicos que são submetidos à reposição 
dos fatores deficiências (VIII para hemofilia tipo A; IX para hemofilia tipo B) e que apresentam a formação de anticorpos 
contra estes fatores.
ETIOLOGIAS
 Presença de inibidores na hemofilia: o uso crônico dos fatores de coagulação estimula a formação de anticorpos 
contra os fatores que são infundidos no paciente. 
 Doenças auto-imunes: LES
 Uso de medicamentos: principalmente penicilina e eventualmente a procainamida. 
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DIAGNÓSTICO
O diagn€stico pode ser sugerido diante de um quadro de paciente hemof†lico com sangramentos de dif†cil 
controle e refrat„rios ‘ reposi‚o de fator VIII. O coagulograma revela um TTPA bem alargado e um TP normal ou 
alargado. O quadro pode ser agudo e auto-limitado ou se cronificar.
TRATAMENTO
Sabe-se, portanto, que o paciente n‚o responde ‘ reposi‚o de crioprecipitado, plasma fresco congelado ou 
fator VIII purificado, pois o anticorpo inibe o fator VIII ex€geno tambƒm.
A alternativa mais vi„vel ƒ a infus‚o do concentrado de complexo protromb†nico – o Prothromplex – por conter 
pequenas quantidades dos fatores II, IX e X ativados, “desviando” a utiliza‚o do fator VIII na cascata da coagula‚o. 
Entre os hemoderivados, somente o Prothromplex controla a hemorragia destes pacientes. 
A plasmaferese e o uso de imunossupressores (ex.: ciclofosfamida) pode ser necess„rio nos casos cr’nicos e 
refrat„rios.
COAGULA„‚O INTRAVASCULAR DISSEMINADA
A coagula‚o intravascular disseminada (CIVD) configura uma express‚o cl†nica de diversas doenas sistŽmicas 
graves. Trata-se de uma grave desordem adquirida da hemostasia, relacionada a doenas n‚o menos graves, como a 
sepse bacteriana por Gram negativos (ex.: meningococo, enterobactƒrias, pseudomonas), as complica…es obstƒtricas 
(descolamento prematuro de placenta, feto morto retido, embolia amni€tica), neoplasias malignas (adenocarcinoma 
mucinoso, LMA promieloc†tica - M3), politrauma, grande queimado, hem€lise intravascular aguda etc.
Como o pr€prio termo sugere, a CIVD ƒ caracterizada pela forma‚o de trombos principalmente na 
microcircula‚o sistŽmica levando ao consumo de todos os fatores da coagula‚o, ou seja, ƒ uma coagulopatia 
adquirida por consumo de fatores.
A CIVD ƒ abordada neste cap†tulo pois ela tambƒm ƒ considerada uma coagulopatia adquirida, caracterizada 
pelo consumo de fatores da coagula‚o. Na fase inicial, caracteriza uma doena pr€-tromb€tica, induzindo a trombose 
generalizada. Nesta fase, n‚o existem exames laboratoriais que possam sugerir CIVD, da† a import‹ncia das correla…es 
cl†nicas do paciente (quando diagnosticada em fase inicial, o tratamento pode ser feito com anticoagulantes, como a 
heparina).
IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
 Estima-se que 4 em cada 1.000 admiss…es hospitalares apresentam CIVD, tendo uma alta incidŽncia em 
pacientes hospitalizados e em UTI.
 Faz parte da tr†ade da morte 
 ‡ uma patologia grave que, se n‚o diagnosticada na sua fase preventiva, leva o paciente ao €bito muito 
frequentemente.
 Est„ associada a dezenas de situa…es cl†nicas
FISIOPATOLOGIA
A CIVD ƒ uma s†ndrome adquirida caracterizada por coagulação 
intravascular sistêmica, em que h„ uma deposi‚o intravascular de 
fibrina, a qual recruta plaquetas e forma microtrombos em vasos de 
pequeno e mƒdio calibre, acarretando em isquemia de diversos €rg‚os, 
podendo cursar com falência múltipla de órgãos. 
Alƒm disso, essa ativa‚o sistŽmica da coagula‚o vai produzir 
uma deple‚o de plaquetas e fatores da coagula‚o, predispondo a 
fen’menos hemorr„gicos, podendo levar ao €bito.
Quando o diagn€stico ƒ feito na fase hemorr„gica, mesmo que 
haja controle desta, j„ houve uma isquemia generalizada e, com isso, j„ 
existem altera…es irrevers†veis.
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
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Em resumo, a sequŽncia fisiopatol€gica da CIVD consiste em:
 Ativa‚o macia da coagula‚o (a coagula‚o sempre caracteriza o evento inicial)
 Forma‚o de mˆltiplos trombos de fibrina 
 Isquemia tecidual 
 Processo persistente – deple‚o de fatores da coagula‚o e plaquetas 
 Coagulopatia 
 Hemorragias diversas 
 ©bito (se o processo n‚o for interrompido)
ETIOPATOGENIA
 Infec…es diversas com sepse grave: causa mais comum 
 Complica…es obstƒtricas (descolamento de placenta, embolia de l†quido amni€tico, reten‚o de feto morto) 
 Malignidades (leucemia miel€ide aguda M3, neoplasia g„strica, pr€stata, p‹ncreas, pulm‚o, c€lon, etc )
 Politrauma
 Grande queimado 
 Acidentes of†dicos 
 Cirrose hep„tica avanada 
 M„-forma…es vasculares 
 Hemangioma cavernoso gigante - S†ndrome de Kasabach-Merrit 
 Anafilaxia
 Pancreatite Aguda 
 Hipotermia 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro cl†nico desses pacientes ƒ extremamente heterogŽneo, j„ que ocorre microtromboses de forma 
disseminada, ou seja, h„ isquemia de praticamente todos os sistemas do corpo (diferentemente dos casos de TVP, por 
exemplo, em que geralmente ocasionam sinais cl†nicos locais como dor em membros inferiores, edema, varizes etc). Por 
isso, a necessidade de se ter uma avalia‚o cl†nica mais apurada com os achados laboratoriais desses pacientes. 
Clinicamente, podemos identificar duas fases da CIVD:
 Fase isquêmica: isquemia e necrose de extremidades com gangrena 
 Fase hemorrágica: sangramentos diversos e difusos, espont‹neos ou n‚o. “O paciente sangra por todos os 
orif†cios, tubos e drenos“.
ACHADOS LABORATORIAIS
 Hemograma: demonstra uma plaquetopenia (trombocitopenia), uma vez que a forma‚o de trombos levou ao 
consumo exagerado de tais cƒlulas. Pode mostrar tambƒm anemia hemol†tica microangiop„tica, com 
esquiz€citos

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