Aula Malária

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MALÁRIA
- Paroxismos & Esquizogonias;
 Charles Laveran, 1880;
 Patrick Manson, 1894;
 Ronald Ross, 1897 e 1898;
 Grassi, Bastianelli e Bignani (1898)
 Gênero Plasmodium, Família Plasmodiidae, Filo Apicomplexa;
- Vetor: Anopheles;
- OMS: principais números;
P. falciparum - Febre Terçã maligna
P. vivax 	- Febre Terçã benigna
P. malariae 	- Febre Quartã
P. ovale 	- Febre Terçã 
WHO/TDR
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MORFOLOGIA BÁSICA DAS FORMAS EVOLUTIVAS
FORMAS EXTRACELULARES (invadem células):
 Esporozoítos (a);
 Merozoítos (b);
 Oocineto;
FORMAS INTRACELULARES (não possuem complexo apical):
Trofozoítos (c);
Esquizontes	(d);
Gametócitos (e);
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
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CICLO BIOLÓGICO NO HOSPEDEIRO VERTEBRADO
Anopheles
Inoculação de esporozoítos
Trofozoítos
Esquizontes
Merozoítos
Ciclo pré-eritrocítico
Ciclo eritrocítico
Hemácias
Gametócitos
Macrogametócitos
Microgametócitos
Hemácias
Trofozoíto
Esquizontes
Merozoítos sanguíneos 
(liberação – sintomatologia)
Fígado
Hemácias
Hemácias
Hemácias
hipnozoítos
Esquizogonia
Esquizogonia
(mitose)
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CARACTERÍSTICAS DO DESENVOLVIMENTO DOS PLASMÓDIOS NO HOMEM
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Anopheles sp.
Microgametas (ex-flagelação)
Macrogametas
Zigoto
Intestino do inseto
Esporozoítos
- hemolinfa;
- glândulas salivares;
CICLO BIOLÓGICO NO HOSPEDEIRO INVERTEBRADO
Gametócitos
Gametogênese (pH, temperatura, CO2)
Oocineto
Oocisto (Esporogonia)
Meiose zigótica
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CICLO BIOLÓGICO NO HOSPEDEIRO INVERTEBRADO
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MECANISMOS DE TRANSMISSÃO
Natural:
. Fêmeas do gênero Anopheles infectadas
Outros:
- transfusão sangüínea; 
 compartilhamento de seringas
contaminadas;
- acidentes em laboratório;
- congênita; 
hematofagia 
Esporozoítos
Corrente sanguínea
. Formas sexuadas do parasito no homem
fêmeas de Anopheles
hematofagia
Anopheles
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PATOGENIA
 Sintomatologia & ciclo eritrocítico;
 Mecanismos determinantes das diferentes formas clínicas
 a) Destruição dos eritrócitos parasitados ou não;
 c) Deposição de imunocomplexos lesão de capilar:
. Síndrome nefrótica nas infecções crônicas por P. malariae;
b) Toxicidade/liberação de citocinas:
	IL1, IL6 e IL8/hemozoína
	TNF-α;
	Inibição da gliconeogênese;
 	Produção de NO;
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d) Seqüestro dos eritrócitos parasitados nos capilares
	PfEMP1/knobs
	CD36 e ICAM
	TNF-α;
	Grupos sangüíneos A e B
Formação de roseta
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QUADRO CLÍNICO
 Sintomas prodrômicos;
 Fases:
	. calafrio (15min – 1h);
	. febre de 41°C (2h – 4h);
	. sudorese intensa e queda de temperatura;
 Fase inicial: assincronismo;
 Periodicidade dos acessos maláricos & esquizogonia específica;
SINTOMATOLOGIA DA MALÁRIA NÃO-COMPLICADA
 Aspectos comuns a todas espécies;
 Alterações esplênicas, febre, anemia, herpes simples labial, síndrome da esplenomegalia tropical e alterações renais.
Alterações esplênicas
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 Adultos não-imunes, crianças e gestantes;
 Hipoglicemia, vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia, distúrbio da consciência (mau prognóstico);
 Principais formas clínicas 
 . Malária cerebral;
 . Insuficiência renal aguda;
 . Edema pulmonar agudo;
 . Hipoglicemia;
 . Icterícia;
 . Hemoglobinúria;
SINTOMATOLOGIA DA MALÁRIA GRAVE E COMPLICADA
Malária Cerebral - Quadro histológico
MALÁRIA CONGÊNITA
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DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
- Febre em indivíduos de área endêmica;
- Informações epidemiológicas;
LABORATORIAL
Parasitológico
 Gota espessa
quantitativo (100 campos)
 Esfregaço sangüíneo
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MORFOLOGIA ESPECÍFICA
27-28: Macrogametócitos
29-30: Microgametócitos
- Visualização rara de esquizontes
Plasmodium vivax
- Granulações de Schüffner
- Esquizontes em amadurecimento
Microgametócito
Plasmodium falciparum
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 Simplicidade e sensibilidade;
 Quantitativo e aplicável às outras doenças;
MÉTODO QBC® – QUANTITATIVE BUFFY COAT
PARASIGHT-F® e ICT MALARIA Pf ®
- Captura qualitativa de PfHRP2;
OPTIMAL®, PARASIGHT-F+V® e ICT MALARIA Pf /Pv®
- Diagnóstico simultâneo P. vivax e P. falciparum;
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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
- Áreas endêmicas avaliadas pelo índice esplênico (crianças 2-10 anos)
 	Hipoendêmica: Índice esplênico menor que 10%;
 	Mesoendêmica: Índice esplênico entre 10% e 50%;
 	Hiperendêmica: Índice esplênico entre 51 e 75%;
 	Holoendêmica: Índice esplênico maior que 75%;
 Áreas instáveis x estáveis;
 Fatores que interferem na dinâmica da transmissão
 . Biológicos: elos da cadeia;
 . Ecológicos: condições ambientais;
 . Sócio-culturais: comportamento dos grupos;
 . Econômicos e políticos;
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SITUAÇÃO ATUAL DA MALÁRIA
 300 milhões de casos/ano (90%- África tropical);
 1 milhão de mortes/ano (crianças menores de 5 anos);
 Amazônia Brasileira: 500 mil casos/ano;
 Décadas de 70 e 80: alterações na ocupação da Amazônia com precárias condições sócio-econômicas;
 Principais estados: Pará, Rondônia e Amazonas;
 P. vivax: 78%, P. falciparum: 22% dos casos;
- Populações que ocupam a Amazônia: baixa imunidade;
- Dificuldades de controle vetorial: características climático-ambientais e condições de moradia;
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DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA APROXIMADA MUNDIAL DA MALÁRIA
Área onde o risco de contrair a doença desapareceu ou nunca existiu
Área de risco baixo ou limitado
Áreas onde ocorre a transmissão de malária
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TRATAMENTO DA MALÁRIA
ALVOS DE AÇÃO 
- Esquizogonia sanguínea;
- Forma teciduais (recaídas tardias);
- Formação de gametócitos;
INFORMAÇÕES QUE DEVEM PRECEDER O TRATAMENTO:
- Gravidade da infecção;
 Espécie de plasmódio;
 Idade do paciente, gestação, alergias 
 Exposição anterior;
 Suscetibilidade dos parasitos da região aos anti-maláricos;
 Custo da medicação;
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DROGAS DISPONÍVEIS
- Ação sobre formas teciduais:
 . Quinina e Primaquina (Esporozonticida) - P. falciparum; 
- Ação sobre formas sangüíneas:
 . Mefloquina (P. falciparum, dose única)
 . Halofantrina 
 . Peróxido de lactona sesquiterpênica (1a P. falciparum grave + Antibiótico)
- Ação sobre formas sangüíneas e gametócitos:
 . 4-amino quinolinas (Cloroquina e Amodiaquina) - evitam disseminação do parasita (imprescindível para tratamento das pessoas que se afastam da área endêmica)
 . Naftoquinonas 
 . Antibióticos: Tetraciclina, Doxiciclina, Clindamicina
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RESISTÊNCIA DE P. falciparum AO TRATAMENTO
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PERSPECTIVAS DE CONTROLE
OBJETIVOS
 Prevenir a mortalidade;
 Aliviar perdas sociais e econômicas;
 Fortalecer atendimento local e regional à saúde;
ESTRATÉGIAS
 Diagnóstico precoce e tratamento imediato;
 Medida vetorial seletiva;
 Detecção de epidemias;
 Monitoramento dos fatores de risco para avaliar a situação da doença;
PERSPECTIVAS
 Descoberta de novas drogas e inseticidas;
 Desenvolvimento de vacinas;
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PROFILAXIA
 Medidas de proteção individual: repelentes, telagem, período de não-contato com o inseto;
 Quimioprofilaxia: mefloquina;
 Medidas coletivas: 
 . Combate ao vetor adulto;
 . Combate às larvas;
 . Saneamento básico;
 . Melhoria das condições de vida;
 Vacinação:
 . Anti-esporozoítos (CS);
 . Formas assexuadas eritrocíticas (MSP e RESA);
 . Vacinas contra formas sexuadas;
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