Acho que está chegando a hora

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“Acho que está chegando a hora...”
Eutanásia, ortotanásia, distanásia e mistanásia.
EUTANÁSIA
No que diz respeito à eutanásia, do ponto de vista clássico, foi definida, inicialmente, como o ato de tirar a vida do ser humano. Mas, depois de ser discutido e repensado, o termo significa morte sem dor, sem sofrimento desnecessário. Atualmente, é entendida como uma prática para abreviar a vida, a fim de aliviar ou evitar sofrimento para os pacientes . ilegal no Brasil, porém é aceito em alguns países, como a Holanda e a Bélgica. Vale ressaltar que o Código de Ética Médica brasileiro de 1988 tem todos os artigos alusivos ao tema contrários à participação do médico na eutanásia e no suicí- dio assistido.
na Holanda, o fato de a eutanásia já estar legalizada não significa que está totalmente liberada. Ao contrário, em primeiro lugar, a eutanásia limita-se a um ato médico; em segundo, o ato é submetido a sete condições, entre elas: a doença deve ser incurável e causar sofrimento ao paciente; o pedido do candidato à eutanásia deve ser voluntário e refletido, no qual cada caso deve ser analisado particularmente e preencher os requisitos da lei.
Em relação aos cuidados paliativos e à eutanásia, ressalta-se que essa filosofia do cuidar preocupa-se com o indivíduo e com sua dignidade, respeitando-a como ser humano, valorizando sua dor e o seu sofrimento. Logo, com o manejo adequado de sinais e de sintomas, pode-se evitar a solicitação da eutanásia pelos próprios pacientes e/ou familiares. Conclui-se, então, que a proposta de cuidados paliativos torna irrelevantes e desnecessárias muitas solicitações de eutanásia.
DISTANÁSIA
Já a distanásia é um termo pouco conhecido, porém, muitas vezes, praticada no campo da saú- de. É conceituada como uma morte difícil ou penosa, usada para indicar o prolongamento do processo da morte, por meio de tratamento que apenas prolonga a vida biológica do paciente, sem qualidade de vida e sem dignidade. Também pode ser chamada de obstinação terapêutica7 . Nesse sentido, enquanto, na eutanásia, a preocupação principal é com a qualidade de vida remanescente, na distanásia, a intenção é de se fixar na quantidade de tempo dessa vida e de instalar todos os recursos possíveis para prolongá-la ao máximo.
Destaca-se que, embora menos propalada que a eutanásia, a distanásia é, ainda que inconscientemente, mais praticada21. Nesse ponto, assinala-se que, na iminência da morte, inicia-se uma nova etapa na vida do paciente, em que o ato de curar deve ser substituído p elo cuidar , que, no entanto, não pode ser encarado como prêmio de consolação, quando não existem mais possibilidades terapêuticas. Logo, ao discutir sobre a distanásia, a temática da eutanásia entra em questão, indicando que os dois conceitos caminham lado a lado.
existe o prolongamento do sofrimento, e não da vida, consequentemente, sem nenhum benefício terapêutico e acarretando gastos elevados para a instituição
ORTOTANÁSIA
Convém ressaltar que a boa morte ou morte digna tem sido associada ao conceito de ortotanásia. Etimologicamente, ortotanásia significa morte correta – orto: certo; thanatos: morte. Traduz a morte desejável, na qual não ocorre o prolongamento da vida artificialmente, através de procedimentos que acarretam aumento do sofrimento, o que altera o processo natural do morrer. Denota o não prolongamento artificial do processo de morte, além do que seria o processo natural. Tal prática é compreendida como manifestação da boa morte ou morte desejável, sem que a vida seja prolongada por meios que possam aumentar o sofrimento.
Caracterizada como boa morte, a arte do bem morrer, de se respeitar o bemestar global dos indivíduos, a fim de garantir a dignidade no viver e no morrer. Essa prática permite aos doentes e seus familiares defrontarem a morte como algo natural, um continuum da vida. Seguindo essa concepção, a ortotanásia é o procedimento pelo qual o médico suspende o tratamento, ou só realiza terapêuticas paliativas, para evitar mais dores e sofrimentos para o paciente terminal, que já não tem mais chances de cura, desde que essa seja sua vontade ou de seu representante legal.
Destarte, na ortotanásia, o indivíduo em estágio terminal é direcionado pelos profissionais envolvidos em seu cuidado para uma morte sem sofrimento, que dispensa a utilização de métodos desproporcionais de prolongamento da vida, tais como ventilação artificial ou outros procedimentos invasivos. A finalidade primordial é não promover o adiamento da morte, sem, entretanto, provocá-la; é evitar a utilização de procedimentos que aviltem a dignidade humana na finitude da vida.
Estudos sobre ortotanasia buscam alternativas que visam facilitar a implementação dessa prática, com vistas a proporcionar ao paciente em fase terminal que vivencie o processo morte-morrer com dignidade e autonomia.
Nesse sentido, é oportuno enfatizar que a complexidade na decisão de não prolongar a vida é que o limite para investir está claramente ligado à concepção de morte digna atrelada à consciência das limitações de intervenção. Nesse contexto, o ideal seria utilizar-se da humanização do cuidar, no sentido de ouvir, sentir e pensar com o paciente que sofre com a presença do evento inevitável da morte, para que, dessa relação complexa, possa surgir a solução mais correta plausível. Destarte, a ortotanásia deve ser solicitada pelo direito à morte digna, coextensão da dignidade humana, que é permeada pelos princípios constitucionais da vida, da igualdade, da liberdade e do direito à saúde.
Dentre os protocolos elaborados e validados para a liberação da prática da ortotanásia, destacam-se o Consentimento Informado e o Testamento Vital, que, devido às suas exigências, são considerados documentos seguros e válidos. Para se conceder a ortotanásia por meio desses instrumentos, é necessário que o paciente manifeste sua vontade que, preferencialmente, tem que ser efetuada antes que ele perca sua capacidade civil30 . De acordo com a pesquisa, o Testamento Vital é um documento amplamente utilizado nos Estados Unidos, que obedece a uma formalidade rígida, em que a pessoa determina, de forma escrita, o tratamento a que vai se submeter ou não, em certo momento em que se encontre em estado incurável ou terminal, para não ter sua vontade tolhida caso não possa mais expressá-la, além de evitar a instalação de uma terapia fútil e uma morte indigna e sofrida. Em contrapartida, no Brasil, atualmente, não existe ainda o emprego do Testamento Vital normatizado.
Tal concepção pode ser constatada nos depoimentos de profissionais de uma averiguação32, que teve como escopo conhecer a percepção do enfermeiro em relação à ortotanásia. De acordo com os resultados, os profissionais se mostraram favoráveis a sua execução, pois referiram que se sentem competentes e gratificados quan- do conseguem manter o paciente como “ser completo” até sua morte. Eles acrescentaram que, a partir do momento em que os profissionais da área de Saúde e a família do paciente conseguem atentar para a morte como um fato natural e inevitável, a aceitação da ortotanásia vem como consequência, e isso contribui para que haja uma morte digna.
Terminalidade da vida
Rubem Alves: “Houve um tempo em que nosso poder ante a morte era muito pequeno e, por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, nosso poder aumentou, a morte foi definida como inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela fantasia
onipotente de nos livrarmos de seu toque. Com isso, nos tornamos surdos às lições que ela pode nos ensinar.
Atualidade: modelo cartesiano-flexeneriano -> afastamento das dimensões sócioantropológicas das pessoas enfermas. 
“Uma perversão do homem pela tecnologia”, já que esta o desviou de seus objetivos essencialmente humanos (Jacques Ellul).
Se os conhecimentos científicos são cumulativos, a construção de valores éticos não o é. A ética não é tempero a ser adicionado ao banquete da tecnociência para conferir melhor sabor; ao contrário, é ingredientenecessário para tornar assimilável, pela sociedade, o prato condimentado da ciência.
Segundo Gutierrez (2001), a terminalidade de vida é quando se esgotam as possibilidades de resgate das condições de saúde e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e previsível. O indivíduo se torna "irrecuperável" e caminha para a morte, sem que se consiga reverter este caminhar.
Abre-se uma ampla gama de condutas que podem ser oferecidas, tanto ao sujeito que necessita de cuidados quanto seus familiares, visando, agora, o alívio da dor, a diminuição do desconforto, mas, sobretudo, a possibilidade de situar-se frente ao momento do fim da vida, acompanhados por alguém que possa ouvi-los e dar suporte. Desta forma, estabelece-se uma nova perspectiva de trabalho, multidisciplinar, denominada humanização que responde pela convivialidade, solidariedade, irmandade, amor e respeito, ou seja, corresponde ao cuidado, adotando uma abordagem humanista e integrada para o tratamento de seres humanos sem possibilidade de cura, reduzindo os sintomas e aumentando a qualidade de vida, a fim de criar um espaço favorecedor de despedidas, de preparo para a separação e de um pensar na vida daqueles que sobreviverão.
A humanização nos Cuidados Paliativos tem como base argumentativa fundamental a busca incessante pela dignidade humana; repertório que deveria acompanhar a todos desde o mais remoto sinal de vida até a morte, realçando a imprescindível incorporação dos aspectos subjetivos ao processo de adoecimento, aliás, a sua mais primorosa contribuição e maior desafio aos profissionais de saúde, reside na convocação à transformação do conhecimento científico em verdade e sabedoria.
Morte enquanto parte integrante da vida
De acordo com Lepargneur (2003)14, humanizar é saber promover o bem comum acima da suscetibilidade individual ou das conveniências de um pequeno grupo. Entretanto, humanizar é estar sempre se colocando no lugar do paciente, é realizar para o próximo aquilo que gostaria de receber. O cuidar humanizado implica, por parte do cuidador, a compreensão do significado da vida, a capacidade de perceber e compreender a si mesmo e ao outro. Humanizar o cuidar é dar qualidade a relação profissional da saúde-usuário so serviço, ou seja, acolher as angústias do ser humano diante da fragilidade de corpo, mente e espírito6, e não se pode humanizar o ambiente hospitalar sem referência ao humano e não se pode falar do humano sem referência à Ética.
Terminalidade de vida
 No processo da terminalidade deve-se levar em conta não a quantidade de vida que resta à pessoa, mas sim a qualidade de vida.
Os avanços tecnológicos na Medicina têm permitido salvar a vida de doentes críticos, desde que haja alguma potencialidade de reversibilidade. Entretanto, naqueles sem possibilidade de recuperação, a utilização de medidas curativas, além de onerosas e sem benefícios, acabam causando apenas dor e sofrimento.
Dessa forma, ainda que a boa morte ou a morte digna inclua, como aponta Franco (2002)28, características como ausência de dor, uso imaginativo de recursos sensoriais, estar rodeado pelas pessoas amadas, ser preparado para a morte, há que se perguntar o que é uma boa morte e uma má morte.
Tecnologia e cuidados em fase terminal: aspetos éticos e bioéticos 
Embora os avanços tecnológicos nos cuidados de saúde tenham se ampliado e melhorado a qualidade de vida para muitos, a capacidade dos aparelhos em prolongar a vida, além do ponto em que alguns considerariam como significativo, suscita questões éticas inquietantes como: qualidade de vida, prolongamento do processo de morrer, adequação do alívio da dor, controle dos sintomas e alocações de recursos escassos.
A principal questão ética que surge em relação ao uso de aparelhos para estender a vida é: Como podemos prolongar a vida por meio de determinada intervenção? É isso que devemos seguir necessariamente?
De acordo com Torres (2003)32, a Bioética propõe como princípios básicos a Justiça, a Autonomia, a Beneficência e a Não-Maleficência, e estes princípios se tornaram a base da ética profissional na área da saúde. O respeito pela pessoa, à sua liberdade e dignidade, é fundamental, portanto, a decisão deve ser respeitada, o que não exclui a necessidade de toda informação sobre as implicações, para que a decisão seja tomada com liberdade e, assim, garantida a dignidade da pessoa. Com o progresso da Medicina, a adoção de terapias de suporte de vida, no passado nem imaginável, tem dificultado cada vez mais a definição dos limites terapêuticos nos cuidados intensivos, contrapondo os princípios éticos da beneficência e da não-maleficência.
Atitudes dos profissionais diante da morte
a morte é representada pelo pavor e pela necessidade imperativa e quase ritualizada da negação.
Segundo Zoboli (2007), em alguns casos, essa relação profissional/paciente pode acabar se tornando quase de maternalismo/paternalismo. E os profissionais de saúde respondem a esse desafio muitas vezes com ansiedade e medo, sendo a solução uma formação apropriada sobre o assunto, mas a maioria dos programas de treinamento com frequência aborda esta realidade inadequadamente, existindo a necessidade de uma maior humanização do homem frente à sua vida e a dos outros.
Cabe aos profissionais da saúde olhar para além das instituições, ampliar a noção do cuidado restrito a quatro paredes, enfim, tentar compreender as condições multifatoriais do processo saúde-doença. Talvez o remédio mais eficaz em termos de cura seja a qualidade do relacionamento mantido entre o sujeito enfermo e seus cuidadores, assim como a sua família. A qualidade curadora da relação terapêutica pode facilmente ser enfraquecida ou ameaçada quando reações emocionais (negação, raiva, culpa e medo) sentidas pelos enfermos, famílias ou cuidadores não são adequadamente trabalhadas.
Pode-se perceber que os profissionais procuram utilizar discursos e atitudes consideradas racionais para com a relação médico/paciente, deixando assim de humanizar essa relação, tornando-a muitas vezes, uma relação desinteressada, com falta de comunicação, sensibilidade e afeto, o que por sua vez dificulta que o paciente consiga estabelecer uma verdadeira relação de confiança com a equipe de saúde. De acordo com Boff (1999), o cuidado humano não deve ser tratado como uma intervenção sobre o paciente: "a relação não é sujeito-objeto, mas sujeito-sujeito. Experimentamos os seres como sujeitos, como valores, como símbolos". E segue dizendo: "a relação do cuidado não é de domínio sobre, mas de convivência, não é pura intervenção, mas interação".
A dor é fisiológica, enquanto o sofrimento é psicológico. O sofrimento é muito mais vasto, mais global, ou seja, uma experiência somato-psíquica.
Cuidados paliativos
Os princípios dos cuidados paliativos podem ser assim resumidos: a) cuidar integralmente da pessoa, levando em conta os aspectos físicos, emocionais, sociais e espirituais; b) trabalhar com a família do doente, que é o núcleo fundamental de apoio; c) promover a autonomia e a dignidade do doente; d) promover o conceito ativo de terapia; e) propiciar em torno do doente uma atmosfera de respeito, apoio e comunicação; f) contar com o trabalho multidisciplinar dos profissionais.
Os cuidados paliativos são definidos pela OMS44 (1979) como: "cuidado ativo e total nas doenças que não respondem ao tratamento curativo. O controle da dor, de outros sintomas e os problemas psicológicos, social e espiritual são os mais importantes. A sua meta é melhorar a qualidade de vida para os pacientes e seus familiares. Muitos aspectos dos cuidados paliativos são aplicáveis mais cedo, no curso da doença, em conjunto com o tratamento. Esse acompanhamento é multiprofissional, contando com a participação de: anestesiologistas, clínicos, cirurgiões, psiquiatras, fisioterapeutas, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos, e muitas vezes, é necessário um apoio religioso".
Realizados tanto em ambiente hospitalar como nos domicílios.
Em 2002, a OMS redefiniu cuidados paliativoscomo sendo "uma abordagem que aprimora a qualidade de vida, dos pacientes e famílias que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meios de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual".
INDICAÇÕES Os cuidados paliativos são indicados nos seguintes quadros: a) enfermidade avançada, progressiva e incurável; b) falta de possibilidade razoável de resposta ao tratamento específico; c) numerosos sintomas intensos, múltiplos, multifatoriais e mutantes; d) grande impacto emocional no paciente, na família e na equipe de cuidadores, relacionado com a presença explícita ou não da morte; e) prognóstico de vida inferior a seis meses.
DPOC
[proj diretrizes] A DPOC é uma doença caracterizada por desenvolvimento progressivo de limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo está associada à inalação de gases e partículas nocivas.
 [jornal br de pneumo, 2004] A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz conseqüências sistêmicas significativas.
O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar).
Os principais sintomas que os pacientes apresentam são: dispnéia ao esforço, sibilos e tosse geralmente produtiva.
Outro elemento importante da história é o relato de tabagismo, a principal causa da DPOC, mas não é obrigatório. Outras causas importantes são os pós, fumos e a fumaça de combustão de lenha.
A tosse é o sintoma mais encontrado, pode ser diária ou intermitente e pode preceder a dispnéia ou aparecer simultaneamente a ela. O aparecimento da tosse no fumante é tão freqüente que muitos pacientes não a percebem como sintomas de doença, considerando-a como o “pigarro do fumante”. A tosse produtiva ocorre em aproximadamente 50% dos fumantes. A dispnéia é o principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico. É geralmente progressiva com a evolução da doença. Muitos pacientes só referem a dispnéia numa fase mais avançada da doença, pois atribuem parte da incapacidade física ao envelhecimento e à falta de condicionamento físico.
EXAME FÍSICO
Os sinais mais úteis são aqueles obtidos à inspeção e à ausculta. As alterações do exame físico são observadas nas formas mais avançadas da doença e com predomínio do componente enfisematoso. São elas: à inspeção, tórax hiperinsuflado, tempo expiratório prolongado, respiração com lábios semicerrados, utilização de musculatura acessória do pescoço; à ausculta, diminuição dos sons respiratórios, sibilos e raramente estertores crepitantes.
Os dados de história e exame físico podem distinguir entre doença compensada (estável) e doença exacerbada (agudizada). Na forma agudizada, a dispnéia é geralmente acentuada, com início bem definido, associada à tosse produtiva, com aumento do volume da expectoração, mudança recente no seu aspecto, passando de mucóide à purulenta; estes dados indicam uma provável infecção brônquica, que é a causa mais freqüente de exacerbação da DPOC. Algumas vezes é difícil distinguir entre doença avançada e agudizada.
EXAMES COMPLEMENTARES 
O paciente com suspeita clínica de DPOC deverá ser submetido a radiograma de tórax, avaliação espirométrica e oximetria de pulso. 1) Avaliação radiológica Um radiograma simples de tórax em PA e perfil deve ser solicitado de rotina frente à suspeita de DPOC, não para definição desta, mas para afastar outras doenças pulmonares, principalmente a neoplasia pulmonar. A tomografia está indicada na DPOC somente em casos especiais, tais como: suspeita de bronquiectasias ou bolhas, indicação de correção cirúrgica destas, programação de cirurgia redutora de volume. 2) Avaliação funcional respiratória A avaliação funcional confirma a suspeita clínica da doença, quantifica o grau de comprometimento, avalia o prognóstico e auxilia no acompanhamento evolutivo da mesma. A avaliação funcional pode ser dividida em avaliação espirométrica e gasométrica . 3) Avaliação espirométrica A espirometria, com obtenção das curvas fluxo-volume e volume-tempo, é obrigatória frente a suspeita clínica de DPOC, devendo ser realizada antes e após administração de broncodilatador, de preferência em fase estável
 
TR ATA M E N TO 
-ANTIBIÓTICOS O uso de antibióticos na DPOC está indicado nas exacerbações infecciosas da doença que apresentem pelo menos duas das seguintes manifestações: aumento do volume da expectoração; mudança do aspecto da expectoração para purulento; aumento da intensidade da dispnéia. 
-BRONCODILATADORES Os broncodilatadores são os medicamentos mais importantes na terapêutica da DPOC, podendo ser usados tanto na doença estável quanto na exacerbada.
-CORTICÓIDES Os corticóides sistêmicos são recomendados nas exacerbações da DPOC, e os corticóides inalados na doença estável, em algumas situações.
-OXIGÊNIO Constituem indicação para a prescrição de oxigenoterapia prolongada domiciliar a baixos fluxos os seguintes achados laboratoriais e de exame físico: PaO2 ≤ 55 mmHg ou saturação ≤ 88% em repouso; PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia.
-VACINAÇÃO Considerando que a principal causa de exacerbações de DPOC é de natureza infecciosa, a prevenção, através de imunização, é um princí- pio recomendável em todo portador dessa doença. São recomendadas as seguintes vacinas: vacina antiinfluenza, anualmente; e vacina antipneumocócica, a cada 5 anos.
A vacinação não é eficaz contra o H. influenzae não tipável, que não tem cápsula polissacarídea, e que é o principal responsável pelas agudizações nos pacientes com DPOC. Não tem, portanto, indicação nestes pacientes.
FISIOPATOLOGIA DA DPOC
Bronquite crônica
Enfisema Pulmonar
-tipos de enfisema pulmonar
FATORES DE RISCO