Micoses Superficiais

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MICOSES SUPERFICIAIS
Introdução
As micoses superficiais são processos não invasivos, ou seja, se restringem ao tecido queratinizado, não havendo disseminação para outros tecidos. Têm caráter praticamente assintomático e envolvem as camadas externas da pele e suprafolicular dos pelos. Em função disso, o interesse acerca desse tema é praticamente estético, pois há alteração na pigmentação da pele e aparecimento de nódulos.
PITIRÍASE VERSICOLOR
Agente: Malassezia sp
A pitiríase versicolor é uma doença crônica, que causa principalmente lesões hipocrômicas, que começam como pequenas máculas perifoliculares de bordos delimitados e posteriormente crescem e confluem, formando grandes placas irregulares. A superfície das lesões pode ser lisa ou levemente descamativa. Raramente, ocorrem lesões hipercrômicas, eritematosas ou acrômicas.
Lesões hipocrômicas – lesão com tonalidade mais clara que a pele do indivíduo;
Lesões hipercrômicas – lesão com tonalidade mais acentuada que a pele;
Lesões acrômicas – não tem alteração de pigmentação da pele. Há apenas leve descamação furfurácea. É a forma mais rara da doença, que ocorre mais frequentemente em crianças.
As lesões ocorrem no tronco, colo e membros superiores. Em crianças, podem ocorrer lesões no pescoço e na face, próximas ao couro cabeludo. Pode haver prurido relacionado ao excesso de sudorese, porém, não é comum.
Malassezia sp
O gênero Malassezia sp agrupa 9 espécies diferentes, sendo que 6 causam pitiríase versicolor em humanos e 3 causam outras doenças.
Esses fungos do gênero Malassezia são leveduras lipofílicas, que se alimentam dos ácidos graxos produzidos nas glândulas sebáceas e por isso, só colonizam áreas seborreicas (couro cabeludo e pele). Estão presentes na microbiota normal do corpo em forma de levedura, mas na presença de fatores predisponentes, desenvolve-se o estado invasivo com hifas, gerando a doença. É importante destacar que indivíduos que não possuem colonização normal de Malassezia sp dificilmente desenvolverão a doença, uma vez que a transmissão da levedura só ocorre durante o processo de formação da microbiota (infância) ou em imunossuprimdos.
Epidemiologia
A oclusão da pele predispõe a doença, sendo comum o desenvolvimento dela no inverno. Porém, a pitiríase versicolor é conhecida como “micose de praia”, pois as pessoas costumam perceber a presença da doença no verão, com os banhos de Sol, por exemplo.  
A doença é mais frequente em regiões tropicais e subtropicais, por haver relação com a atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas. 
A incidência é maior em adolescentes e adultos, ocorrendo principalmente na região do colo, uma vez que o reservatório é no couro cabeludo (caem no colo após passar a mão no cabelo), além de pelos e flora normal pele. Pode ocorrer em ambos os sexos, mas há uma leve tendência ao sexo feminino. Além disso, a doença é menos frequente em crianças e idosos. 
Estudos recentes demonstraram que a M. globosa é mais frequente em indivíduos com menos de 14 anos e a M. sympodialis, em adolescentes e adultos jovens.
Patogênese
As lesões hipocrômicas são causadas pela redução da produção de melanina e, ocasionalmente, pela destruição dos melanócitos, o que acarreta na permanência da lesão após a cura da doença. Essa destruição ocorre porque o fungo do gênero Malassezia produz ácido azelaico ao metabolizar ácidos graxos, o que inibe a enzima dopa-tirosinase (necessária para conversão de tirosina em melanina) e destrói os melanócitos. 
O mecanismo de patogênese das lesões hipercrômicas ainda não está bem esclarecido. Entretanto, existem duas teorias para a causa do aumento da pigmentação cutânea:
Espessamento da camada de queratina – causa intensificação da cor sem interação com a melanina;
Intenso infiltrado inflamatório celular – o parasitismo leva à inflamação, o que serve de estímulo pra que melanócitos produzam mais melanina.
Infecções associadas a M. furfur
Foliculite: em pacientes que fazem uso prolongado de antibióticos, anticonvulsivantes e corticosteroides, ou que têm diabetes mellitus e/ou AIDS.
Infecções sistêmicas: pacientes que fazem nutrição parenteral a base de emulsões lipídicas devem tomar cuidado na assepsia do material, pois a infecção com M. furfur pode levar à sepse (fungemia).
Dermatite seborreica: há controvérsia, pois há estudos que defendem que a dermatite seborreica é um fator predisponente para infecção por Malassezia. Porém, algumas pesquisas questionam essa afirmação. Dentro disso, a primeira teoria é sustentada por três fatos: 
Aumento no número de leveduras no couro cabeludo durante a dermatite seborreica;
Maior número de IgG anti-Malassezia durante a dermatite seborreica;
Resposta ao tratamento com antifúngicos (trata dermatite seborreica). 
Acromia parasitária de Jeanselme: por muitos anos, essa doença foi confundida com pitiríase versicolor. Porém, é uma doença causada pelo fungo Cladosporium fontoynonti, que gera placas acrômicas pequenas, brilhantes e com contornos geográficos na pele glabra do rosto e pescoço, principalmente em pessoas de pele escura e negra.
Fatores predisponentes à doença
Endógenos: aumento da atividade de glândulas sebáceas que irão produzir ácidos graxos (principalmente na adolescência), dermatite seborreica, desnutrição, hiperidrose e predisposição genética.
Exógenos: calor, umidade, utilização de óleos e cremes oleosos, utilização de roupas sintéticas (que impedem a circulação de ar, a retirada de secreção oleosa da pele e a exposição à luminosidade), exposição solar excessiva (acelera o metabolismo da levedura que está na microbiota normal e causa maior produção de ácido azelaico), utilização de corticoides e/ou imunossupressores.
Diagnóstico Laboratorial
Exame Direto: feito através de escamas da pele retiradas por raspagem ou com fita gomada transparente. Adiciona-se KOH 10% ou 20% ou branco de calco flúor/fenol-azul de metileno-glicerol, para a observação em microscópio das células leveduriformes ovais (em “cacho de uvas”), além de hifas curtas, angulares, largas e ramificadas.
Cultura: padrão ouro para identificar gênero e espécie (por provas bioquímicas e métodos moleculares), porém, demanda mais tempo. A cultura é feita em ágar Sabouraud com cloranfenicol-cicloheximida e adição de óleo de oliva. Necessita de cultura por 10 a 15 dias à 37ºC. Esse ágar é usado para evitar o crescimento de outros seres vivos que podem alterar o pH. A colônia que se desenvolve é de cor creme, brilhante e elevada.
Tratamento 
Tópico (usado quando há poucas lesões ou em crianças):
Hipossulfito de sódio 25 a 40% (solução aquosa);
Tolciclato (creme/loção 1%);
Sulfeto de selênio;
Enxofre precipitado (7%) e ácido salicílico (2 a 5%);
Ácido tartárico;
Griseofulvina 3% (pomada em uso prolongado);
Peróxido de benzoila.
Sistêmico (pacientes com muitas lesões ou reincidentes):
Fluconazol; Cetoconazol; Itraconazol.
TINEA NIGRA
Agente: Hortaea werneckii
Há poucos casos relatados de tinea nigra. É uma doença que se caracteriza pelo desenvolvimento de lesões papulosas de cor escura, por ser causada por um fungo demácio filamentoso (devido à presença de pigmento melanoide na parede celular). É uma doença crônica, que evolui de forma lenta, passando de lesões papulosas para placas e depois para manchas fuliginosas.
Tem preferência por palma das mãos, mas também pode se apresentar na planta dos pés e na axila, o que possibilita o diagnóstico diferencial com pitiríase (também se faz diagnóstico diferencial com melanoma maligno e pigmentação exógena).
Epidemiologia
A doença ocorre no mundo todo, mas é mais prevalente nas áreas tropicais. Já foi relatada na América, África e Ásia. No Brasil, o primeiro caso ocorreu em 1891, na Bahia. É mais frequente em mulheres com menos de vinte anos, apesar de ocorrer em todas as idades. Os fatores predisponentes para o desenvolvimento da doença são desconhecidos.
Diagnóstico Laboratorial
Exame direto: raspagem de escamas epidérmicas.Adiciona-se KOH 10% e observam-se hifas septadas, ramificadas, demáceas e blastoconídios ovalados com gemulação unipolar.
Cultura: ágar Sabouraud dextrose com cultivo em 2 a 3 semanas a 25 a 30ºC. Cresce uma colônia leveduriforme, verde-olivácea, que posteriormente se transforma em micélio filamentoso, velutíneo, cinza/preto com reverso negro. Analisando a cultura são encontradas hifas septadas, demáceas e aneloconídios.
Tratamento
Tópico (usados para descamar a pele e retirar o agente etiológico): 
Ácido salicílico;
Ácido benzoico;
Enxofre precipitado;
Resorcina.
PIEDRA PRETA
Agente: Piedraia hortae
A doença afeta a porção extrafolicular dos pelos, mas não atinge a pele. Ocorre a firme adesão do ascocarpo (estrutura de reprodução sexuada do fungo) no pelo, formando nódulos duros castanho-escuros. É mais frequente no couro cabeludo, barba e bigode, mas pode ocorrer também nos pelos pubianos e axilares. Não apresenta sintomas clínicos, apenas causa incômodo pela concreção no pelo. 
O agente etiológico é um fungo filamentoso demáceo da classe dos ascomicetos.
Epidemiologia
Estão presentes na África, Ásia, Américas do Sul e Central. No Brasil, é endêmica na Amazônia.
É contagiosa e ocorre em ambos os sexos e em todas as idades. Os fatores predisponentes são desconhecidos, embora estejam relacionados com o calor e a umidade.
Diagnóstico Laboratorial
Exame direto: análise do pelo com nódulos associado ao KOH 20%, no qual percebe-se o estroma compacto do nódulo, composto de ascos e ascósporos. 
Cultura: em ágar Sabouraud-cloranfenicol por um período de 10 a 15 dias (25ºC). A colônia é marrom a preta com periferia plana. As colônias apresentam pigmento ferrugem e seu reverso é negro. Observa-se hifas septadas, demáceas e clamidoconídios intercalares.
Tratamento
Tópico: corte dos fios e uso de loções à base de antimicóticos (xampus).
Piedra branca
Agente: Trichosporon sp
A piedra branca é uma doença causada por uma levedura blasto-artrosporada, que afeta a porção extrafolicular dos pelos, sem invasão desses. Forma nódulos macios, de coloração que varia do branco ao marrom-claro, constituídos de um aglomerado de hifas e artroconídios. São frequentes em pelos axilares e pubianos e mais raros na barba, bigode e couro cabeludo. Em função disso, é importante fazer o diagnóstico diferencial com piolhos e lêndeas.
Por muitos anos, acreditou-se que a piedra branca era causada por Trichosporon beigelii. Porém, houve uma reclassificação e essa denominação caiu em desuso. Atualmente, consideram-se sete espécies de Trichosporon:
T. ovoides (couro cabeludo);
T. inkin (pelos pubianos);
T. cutaneum;
T. asteroides;
T. asahii e T. mucoides (relacionados com fungemia);
T. montevidense (relacionado com lesões ungueais);
Além da piedra branca, as espécies de Trichosporon podem causar lesões cutâneas, vaginite, estomatite, esofagite e fungemia.  A tricosporonose disseminada (fungemia) é uma doença rara, mas está se tornando cada vez mais comum em pacientes imunocomprometidos (transplantados, usuários de drogas e portadores de AIDS), frequentemente levando à morte. A letalidade se dá devido à refratariedade ao tratamento com anfotericina.
Epidemiologia
É uma afecção cosmopolita. A doença ocorre esporadicamente na América do Norte e Europa, mas é frequente na América do Sul e Oriente. No Brasil, ocorre mais em Manaus. Ocorre em ambos os sexos e em todas as idades, mas no Brasil há mais incidência da doença em homens, em função da cultura feminina em relação à depilação. 
Os fatores predisponentes são desconhecidos, mas há relação com umidade, calor, promiscuidade e HIV.
Diagnóstico Laboratorial
Exame direto: exame dos pelos com nódulos em associação ao KOH 10% ou com NaOH 25 a 50% com glicerina. Observa-se hifas septadas hialinas, artroconídios e ocasionalmente, blastoconídios. 
Cultura: em ágar Sabouraud-cloranfenicol por 7 dias a 25ºC. Observa-se a formação de colônia de coloração branca a creme, formada por pseudohifas, hifas septadas e artroconídios.
Tratamento
Tópico:
Raspagem dos pelos;
Loções e xampus;
Cetoconazol para pacientes aidéticos ou que não querem raspar os pelos.
ERITRASMA
Agente: Corynebacterium minutissimum
O Eritrasma e a Tricobacteriose nodular são doenças causadas por bactérias, mas que provocam lesões muito semelhantes àquelas feitas por fungos. Em função disso, continuam sendo classificadas como micoses.
É uma doença bastante frequente, em que ocorre uma infecção do extrato córneo da pele, com formação de placas planas, secas, lisas, uniformes e de cor avermelhada/acastanhada. Essas placas se localizam nas regiões inguinocrural e interdigital, além de ocorrerem nas axilas e região submamária com menor frequência. 
Diagnóstico Laboratorial
Exame direto: retiram-se escamas de pele, faz-se a fixação e a coloração com albumina de Mayer / álcool metílico + Gram. Encontram-se formas cocoides e bacilares (pleomórficos). 
Cultura: em ágar chocolate-telurito a 37ºC. É possível observar colônias difteroides convexas, translúcidas e pastosas, contendo formas cocoides e bacilares com granulações metacromáticas.
Tratamento
Tópico (dermatose superficial): 
Pomada de Whietfield;
Propionato de sódio ou cálcio (solução alcoólica 10%);
Hipossulfito de sódio (solução aquosa 20%);
Clotrimazol (solução 2%);
Eritromicina (solução 2%);
Ácido salicílico;
Sistêmico (não aderência ao tratamento tópico ou em reincidência):
Eritromicina (500 mg/6h durante 10 dias).
Tricobacteriose Nodular
Agente: Corynebacterium tenuis
A Tricomicose ou tricobacteriose nodular afeta pelos axilares e raramente, os pelos pubianos. Forma nódulos fusiformes ao longo do pelo, com consistência gelatinosa e várias pigmentações:
Flava – Amarela;
Rubra – Avermelhada;
Nigra – Negra;
Alba – Branca (fazer diagnóstico diferencial com piedra branca);
O principal fator predisponente é a transpiração excessiva. No Brasil, é mais comum em homens, uma vez que há o hábito da depilação nas mulheres. 
Diagnóstico Laboratorial
Exame direto: analisa-se os pelos em associação ao KOH, observando uma bainha de elementos cocoides e bacilares curtos (material mucilaginoso).
Cultura: em ágar infusão-cérebro a 37ºC. As colônias são aderentes, brancas, rugosas e opacas, com aspecto cocoide e difteroide (Gram positivas).
Tratamento
Tópico:
Raspagem das camadas externas da pele ou corte dos pelos;
Álcool-iodado;
Creme/sabão antibacteriano.