Inspeção e ausculta abdominal

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Inspeção e ausculta abdominal
Inspeção e ausculta da cavidade abdominal onde 70% dos diagnósticos de doenças gastroenterológicas são feitos com a história clínica. E 90% quando associamos o exame físico fechamos o diagnóstico. Sendo que exames subsidiários são desnecessários e podem confundir.
Quando falamos de semiologia abdominal teremos uma sequência de exames, onde primeiramente faremos a inspeção que é dividida em duas partes (inspeção estática e inspeção dinâmica) e depois entramos na ausculta, e por fim faremos a percussão e a palpação. Portanto SEMPRE a ausculta abdominal vem antes da palpação (em todas as regiões). Palpa-se após auscultar por que com a palpação pode aumentar os ruídos hidroaéreos.
A inspeção é visual.
O abdome é dividido em 4 regiões principais (regiões topográficas), são essas regiões: Quadrante Superior Esquerdo, Quadrante Superior Direito, Quadrante Inferior Esquerdo e Quadrante Inferior Direito, sendo que esses quadrantes são divididos com uma linha passando perpendicular a cicatriz umbilical, e outra passando pela cicatriz umbilical saindo do processo xifoide e indo ao púbis. Isso é para identificar alguns órgãos associados a essas regiões, sendo que pensaremos em patologias desses órgãos para começar a fazer diagnóstico. 
Além dessas 4 regiões o abdome é dividido em 9 outras regiões, são elas: Hipocôndrio Direito, Epigastro, Hipocôndrio Esquerdo, Lateral Direita (ou flanco), Mesogastro ou Umbilical, Lateral Esquerda, Inguinal Direita, Hipogastro, Inguinal Esquerda (ou fossa ilíaca). São as subdivisões dos quadrantes, é importante ser bem claro por que dentro dessas regiões teremos as projeções das vísceras. Começaremos a pensar em doença em determinada região, pois o paciente chegará com dor em alguma delas, associaremos com algum órgão dessa região. No hipocôndrio direito podemos associar o fígado, vesícula biliar, flexura cólica direita, porção do rim, parte do duodeno. Patologias associadas ao diafragma e infecção do lobo inferior do pulmão podem dar repercussão na região de hipocôndrio direito, fugindo um pouco da região abdominal. Quando falamos no Epigastro principalmente lembramos do estômago, que é a queixa principal, antigamente havia muita úlcera perfurada por falta de métodos de tratamento, sendo que o paciente chegava com dor súbita com irradiação para fossa ilíaca direita (região inguinal direita) podendo simular uma apendicite,; pode haver alguma patologia esofágica como Tumor, esofagite por refluxo (que vai ser causada por problemas no esfíncter esôfago-gástrico; duodeno, colo transverso e pâncreas. No hipocôndrio esquerdo pensamos em corpo do estômago, flexura cólica esquerda, baço (órgão que mais sofre em traumas automobilísticos) e a cauda do pâncreas, podendo ser também uma infecção no Rim. No mesogastro teremos as alças intestinais (intestino delgado), o pâncreas pode estar relacionado a essa região também, com característica diferenciada, a dor é irradiada em faixa para a região lombar. Nas regiões lombares temos os colos ascendente (direita) e descendente (esquerda) sem esquecermos é claro dos rins, a cólica renal irradia para a região lombar e irradiação para o testículo ou vagina, sendo essa dor causada principalmente por litíase (pedra ou cálculo), assim como doenças ureterais. Fossa ilíaca direita a principal estrutura é o apêndice (que é uma evaginação intestinal perto do íleo terminal, pouco abaixo da valva íleo cólica, onde podem se armazenar resíduos de alimento, caroço de alimentação podendo levar a uma inflamação tornando-se uma apendicite, e se perfurar pode levar a uma peritonite. Geralmente a apendicite tem dor característica, pois na maioria dos casos começa com uma dor periumbilical, e algumas coisas acompanham como inapetência, vômitos, perda de apetite, febre. Complementação com exame diagnóstico. Além do apêndice podemos pensar também no ceco, ovário e trompa nas mulheres, podendo ser um cisto ovariano e gravidez ectópica podem provocar dor, como várias outras doenças ginecológicas. Na região hipogástrica temos a bexiga, o reto, o útero nas mulheres, no homem a próstata, e JUV (Junção uretérico vesical). Na inguinal esquerda temos o colo sigmoide, que tem uma doença denominada de diverticulite, onde divertículos que saem do IG (Intestino Grosso) e inflamam por má alimentação e ausência de fibras, podendo romper, é semelhante a apendicite, porém a apendicite é mais aguda e emergencial. Com tratamento clínico e remédio consegue-se tratar, a não ser que tenha havido supuração (rompimento), que é o caso mais emergencial; nas mulheres ainda há ovários e trompa. No canal inguinal é comum haver hérnias.
Inspeção do Abdome
Devemos ter uma visão crítica sobre o abdome do paciente, para ver se há alteração. Para isso faremos dois tipos de inspeção, a Inspeção Estática e a Inspeção Dinâmica. Na inspeção estática estaremos observando alguns tipos de abdome, são eles: se está normal levemente abaulado, simétrico, se tem ventre em batráquio, abdome distendido e globoso, em avental (abdome que desce – mais comum em paciente ex-obesos que emagreceram muito), abdome escabado (arco postal bem definida – é mais comum em pacientes emagrecidos, pacientes caquéticos, em faze terminal de câncer, desnutrido), abdome gravídico (cresce da região hipogástrica), abdome em tábua (normalmente ocorre irritação peritoneal), abdome atípico. Lembrar de ver spbre a cicatriz umbilical, onde pode haver uma herniação (que é uma falha da aponeurose que envolver todo o abdome, “é um buraquinho” que por algum motivo se abre e causa herniação. Podendo sair epipo (gordura pré-intestinal), e se for muito grande pode sair toda uma alça intestinal. Nodulações na região umbilical devemos ficar atentos.
Ainda na inspeção estática podemos ver algum tipo de abaulamento, que chama manobra de Smith-bates ou Carnet, fazemos para diferenciar abaulamentos intra-abdominais ou abaulamentos de nodulações de parede intestinal. O paciente está deitado e pedimos para ele levantar a cabeça para haver contração dos músculos (mm.) abdominais (manobra de Carnet), e o paciente deitado pedimos para elevar a cabeça e os membros inferiores sem flexionar os joelhos havendo um aumento da pressão abdominal (protusão do abdome) podendo diferenciar se é intra ou extra-abdominal. Se o abaulamento aumentar quer dizer que é da parede, e se for interno ele irá diminuir (faz parte da inspeção dinâmica também). Podemos observar além dos abaulamentos, vibrações, cicatrizes (principalmente cirúrgicas), distribuição dos pelos, turgência venosa (veias “saindo” do umbigo) e fístulas enterocutâneas. Em abdome gorduroso é possível ver a movimentação intestinal (ondas peristálticas) principalmente em região epigástrica. O tumor simula um abdome gravídico, que é diferenciado desse através da percussão. Abdome ascítico é mais mole, pode aparecer movimentos de vai e vem, e para percutir esse abdome é visto ondas, que são decorrentes de líquidos nessa região, é principalmente ocasionado por doenças hepatoportais, pois as veias hepáticas não drenam o sangue para a veia porta acumulando no 3° espaço que é a cavidade abdominal (cavidade peritoneal). Os principais tipos de cicatrizes são Cicatriz de Kocher (retirada da vesícula), cicatriz epigástrica mediana, indo do processo xifoide até o púbis (normalmente por trauma por arma de fogo, esfaqueado, acidentado – o médico não pode perder tempo, faz uma laparostomia total exploratória onde o cirurgião procurará a hemorragia e tentará contê-la – pode ser supra ou infra umbilical, separadamente, quando é somente na região superior é por úlcera perfurada e inferior por algum trauma ovariano, ou apendicite supurada para ter uma limpeza melhor), cicatriz paramediana esquerda ou direita (é utilizada para apêndice ou cirurgia ovariana – é lateral ao reto, e paralela a linha alba), cicatriz de McBurney (cicatriz presente no início do terço distal de uma linha imaginária traçada entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca antero superior direita – conhecido por ponto apendicular),cicatriz de Pfannenstiel (é onde é realizado o corte de uma cesária – formando um arco abaixo do púbis), cicatriz de flanco direito ou esquerdo (é decorrente de transplante renal, cirurgia para retirada de litíase renal).
Inspeção dinâmica manobra de Smith-Bates ou Carnet, utilizadas para diferenciar se são abaulamentos intra ou de parede abdominal. As hérnias normalmente são visíveis, se não forem utilizaremos da respiração para promover um aumento da pressão intra-abdominal, o médico pede para o paciente assoprar a mão (dorso) e distender o abdome com muita força sem o ar sair, promovendo um aumento da pressão intra-abdominal e qualquer falha da aponeurose irá aparecer. Movimentos peristálticos (localização e sentido). Pulsações abdominal, na região infrarenal, ou suprarrenal (massa tumoral pulsátil), se o paciente for magro é normal, se à palpação a massa for pulsátil deve-se pensar em aneurisma.
Cicatrizes quando não bem fechadas, ou em pacientes DPOCiticos (que tossem muito) elas podem herniar.
Hérnia incisional -> é toda hérnia sobre uma cicatriz, podendo ser por fechamento errado, ou por muita tosse no pós-operatório com rompimento de pontos.
Hérnia epigástria é comum e pode ser chamada de diastese de reto não chega a ser uma hérnia mas é um afastamento da aponeurose do reto (direita e esquerda) que forma essa saliência. Pode ocorrer quando o paciente flexiona os membros inferiores e a cabeça aumentando a pressão intra-abdominal.
Outros tipos de doenças visualizadas são lipomas (nodulações gordurosas móveis).
Ausculta
Depois de visualizar o abdome e todas as regiões, na sequência semiológica vamos para a ausculta. Será feita a ausculta nos 4 quadrantes abdominais, em pelo menos 3 minutos em cada quadrante, para identificar se há ou não abolição dos ruídos hidroaéreos. A ausculta serve para dizer se os ruídos estão normais ou aumentados ou diminuídos. É importante por que algumas doenças podem aumentar ou diminuir esses ruídos. Pensamos que os ruídos são normais quando são de 5-15 ruídos por minuto, se em 3 minutos não auscultar nada pode considerar abolido, e se auscultar 1-3 nos três minutos estará diminuído. Se auscultar mais de 15 num minuto quer dizer que estão aumentados. Ruídos normais (5-15).
Quando temos os ruídos aumentados a peristalse de luta ocorre, pois o intestino está trabalhando com maior intensidade, mais rápido. Quando pensamos em doenças pensaríamos em obstrução, portanto o aumento dos ruídos é para vencer a resistência da obstrução, quando falamos da intensidade desse ruído pode estar alta, podendo chegar a um timbre metálico (agudo). Massas tumorais, cirurgias anteriores que fazem aderência, pode causar uma obstrução dinâmica do intestino podendo causar aumento pré-intestinal. É passageiro, e o paciente chega no Pronto Socorro (PS) queixando-se de abdome destendido, vômito (as vezes vômitos de fezes se a obstrução for alta), ausência de evacuação, fazemos o diagnóstico de uma suboclusão intestinal (oclusão intestinal), os ruídos estarão altos. Se demorar para retirar a obstrução a alça intestinal pode acabar entrando em falência devido a obstrução, podendo levar a isquemia. A primeira fase da obstrução intestinal portanto seria o aumento do peristaltismo, seguida da segunda fase que seria a sua diminuição por falência.
Quando o paciente fica muito tempo em UTI desenvolve a Síndrome metabólica do paciente internado onde o paciente evolui com um intestino muito silencioso, normalmente relacionado ao potássio.
Outra causa de aumento da peristalse é a desinteria, intoxicação alimentar (por bactérias vírus com produção de toxinas), sendo mais comum em crianças, enquanto houver a toxina haverá uma peristalse aumentada.
Existem alguns outros ruídos de ausculta (pouco comuns). Como o ruído da ausculta de atrito hepático que é semelhante ao ruído do pericárdio (timbre um pouco metálico, como uma roupa tocando a outra), é bem relacionado a doenças hepáticas como fibrose, neoplasias hepáticas. Sopro hepático relacionado por cirrose e neoplasia, gerado pela neovascularização. Sopro contínuo venoso periumbilical é quando há circulação colateral e o hiperfluxo na veia umbilical
Ausculta arterial algum sopro nessas regiões, sendo que a aorta é melhor auscultada na região epigástrica, a renal é pendendo um pouco para os hipocôndrios, a artéria ilíaca na região de McBurney do lado direito e simetricamente do lado esquerdo, e as femorais na região inguinal (trígono femoral). Quando há aneurisma (pseudo aneurisma) á um sopro nessa região após um cateterismo. 
 Sopro = passagem do sangue por alguma superfície que causa estrangulamento ou estenose que pode causar esse tipo de sopro.